Comparação das taxas de infecção cirúrgica após implantação do checklist de segurança

Comparison of surgical infection rates after implementation of a safety checklist

Comparación de las tasas de infección quirúrgica luego de implantación del checklist de seguridad

As Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) são reconhecidas mundialmente como um grave problema de saúde pública por serem os eventos adversos mais frequentes relacionados à assistência ao paciente e estarem associadas a uma alta morbimortalidade, aumento do tempo de permanência e dos custos hospitalares.^(1,2)

Entre as IRAS, a Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC) tem papel de destaque podendo manifestar-se até 30 dias após a cirurgia ou em até 90 se houver colocação de implantes sendo classificadas de acordo com o grau de acometimento, a saber: incisional superficial, incisional profunda ou infecção de órgão e/ou cavidade.^(3,4)

A ISC é um dos principais alvos da vigilância epidemiológica nas instituições de saúde. Nos países subdesenvolvidos e em desenvolvimento, estima-se que a ISC possa acometer até um terço dos pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos e, embora menos frequente nos países industrializados, ocupa o segundo lugar dentre as IRAS na Europa e nos Estados Unidos, sendo que neste último, acomete 2 a 5% dos pacientes, totalizando 160.000 a 300.000 episódios anualmente.^(2,5) No Brasil a ISC é considerada um dos principais riscos relacionados a segurança do paciente nos serviços de saúde e dentre todas as IRAS, ocupa a terceira posição, compreendendo 14 a 16% daquelas identificadas em pacientes hospitalizados.^(1,4)

Cada episódio de ISC prolonga o tempo de internação em média sete a 11 dias, o risco de mortalidade é de duas a 11 vezes maior comparando pacientes com e sem infecção, o custo é extremamente oneroso variando de acordo com o tipo de procedimento e ainda, impacta negativamente na qualidade de vida dos pacientes e na imagem da instituição.^(5,6) Estima-se que aproximadamente 50 a 60% das ISC são evitáveis por meio da implementação de estratégias baseadas em evidências.⁽³⁾

As cirurgias são classificadas de acordo com o potencial de contaminação do sitio manipulado em limpas, potencialmente contaminadas, contaminadas e infectadas.⁽⁴⁾ Cirurgias limpas são aquelas realizadas em tecidos estéreis ou passíveis de descontaminação, na ausência de processo infeccioso e inflamatório local ou falhas técnicas grosseiras, cirurgias eletivas e traumáticas com cicatrização de primeira intenção e sem drenagem ou cirurgias em que não ocorrem penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário.⁽³⁾ São estes os procedimentos recomendados e priorizados para vigilância cirúrgica e, de modo geral, os índices de ISC aceitáveis variam de 1 até 5%. O monitoramento deste indicador permite uma avaliação indireta de itens potencialmente relacionados à infecção.

Minimizar o risco de infecção e complicações perioperatórias tornou-se uma prioridade mundial a partir do movimento em prol da segurança do paciente, quando a Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu a assistência cirúrgica tema do segundo desafio global intitulado “Cirurgias Seguras Salvam Vidas”⁽⁷⁾ como parte da Aliança Mundial para Segurança do Paciente.⁽⁸⁾

O desafio visa melhorar a segurança por meio da adoção de uma ferramenta, idealizada para ser prática e de fácil aplicação por profissionais interessados na redução do número de mortes e danos desnecessários. Trata-se de uma lista de verificação cirúrgica ou checklist de itens a serem conferidos pelos profissionais em três momentos distintos do ato cirúrgico: antes da indução anestésica, antes da incisão cirúrgica e antes do paciente sair da sala de operação.⁽⁷⁾ Dos 19 itens a serem conferidos, dois estão diretamente relacionados a prevenção da ISC: administração da antibioticoprofilaxia cirúrgica (previamente a incisão da pele) e esterilização dos materiais/equipamentos a serem utilizados no ato cirúrgico.⁽⁷⁾ Sua implantação requer envolvimento e apoio diretivo das organizações, tendo como resultado a melhoria da qualidade nos processos assistenciais a partir da redução de morbimortalidade, melhoria da comunicação e trabalho em equipe, otimização de tempo cirúrgico e redução de custos.^(9-11)

O Brasil, como país membro da OMS, aderiu a Aliança Mundial pela Segurança do Paciente e recomendou por meio da Resolução Ministerial RDC nº 36⁽¹²⁾ a implantação de estratégias para segurança do paciente e dentre estas, um Protocolo para Cirurgia Segura nos estabelecimentos de saúde através da aplicação deste checklist.

Estudos^(10,13) que relatam a implantação deste desafio global e o impacto na redução de complicações, eventos adversos e mortalidade relacionados à assistência cirúrgica tem sido publicados nos últimos anos. No Brasil, os estudos^(14-16) realizados são principalmente relatos de experiência da sua implantação e avaliação de adesão ao checklist sendo restritos os estudos conduzidos que demonstraram efetividade em desfechos clínicos com a implantação deste desafio global.

Diante da necessidade de conduzir estudos que avaliem os resultados da aplicação do checklist no cenário brasileiro, definiu-se como problema de pesquisa a investigar: existe diferença na incidência de ISC nas cirurgias limpas antes e após a implantação do checklist?” e traçou-se como objetivo, comparar as taxas de infecção de sítio cirúrgico em cirurgia limpa antes e após a implantação do checklist proposto pela Organização Mundial de Saúde.

Estudo observacional, descritivo, retrospectivo do tipo correlacional, comparando a taxa de ISC das cirurgias limpas antes e após a implantação do checklist de segurança cirúrgica proposto pela OMS.⁽¹⁷⁾

O campo de ação foi um hospital geral de grande porte privado localizado no Rio Grande do Sul, Brasil. Este dispõe de 12 salas operatórias realizando anualmente aproximadamente 16.000 procedimentos cirúrgicos de baixa a alta complexidade nas mais diversas especialidades, exceto transplantes.

A amostra foi intencional e constituída por 15.319 cirurgias limpas monitoradas pelo Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH). Anualmente, este serviço monitora aproximadamente 2.600 cirurgias das especialidades geral, urologia, cardíaca, neurocirurgia, torácica, vascular, plástica e traumato-ortopedia, sendo que cerca de 80% destas, correspondem a cirurgias limpas. O critério de inclusão foram aqueles procedimentos monitorados ao longo de todo o período do estudo, sendo excluídos os procedimentos da neurocirurgia e da cirurgia torácica por terem iniciado a monitorização pelo SCIH a partir de 2010.

O período antes da implantação do checklist considerado foi de primeiro de janeiro de 2006 até 31 de dezembro de 2009, sendo neste período analisados 5.481 procedimentos. Após implantação, o período estudado foi de primeiro de janeiro de 2011 até 31 de dezembro de 2014, sendo analisados 9.838 procedimentos. O ano de 2010 foi excluído por ser considerado o ano da implantação do checklist na instituição, esta ocorreu de forma gradual ao longo dos 12 meses conforme plano estabelecido pelo hospital.

O checklist de segurança cirúrgica implantado na instituição do estudo não sofreu modificação, sendo fiel ao proposto pela OMS onde itens de segurança são checados em três momentos distintos: antes da indução anestésica, antes da incisão e antes de o paciente sair da sala cirúrgica. Dos 19 itens checados, dois deles relacionam-se diretamente a prevenção da ISC, conferidos antes da incisão, a saber: revisão da esterilização dos materiais pela equipe de enfermagem e realização da profilaxia antimicrobiana 60 min antes da incisão.⁽⁷⁾ Na instituição do estudo, compete à técnica de enfermagem circulante de sala a conferência dos itens com as equipes envolvidas no procedimento cirúrgico e a enfermeira assistencial tem como responsabilidade a supervisão e orientação do processo.

Os dados secundários foram obtidos a partir do banco de informações do SCIH. A metodologia de vigilância epidemiológica utilizada por este serviço foi a de busca ativa das ISC que consiste no acompanhamento diário dos pacientes através da análise dos prontuários durante o período de internação buscando-se por pistas para o diagnóstico da ISC (febre, uso de antimicrobiano, secreção, culturas positivas, além de exames laboratoriais e radiológicos) e de busca pós-alta, por contato telefônico ou e-mail com as equipes cirúrgicas em até 30 dias após a alta hospitalar, onde as mesmas são questionadas quanto a ocorrência de infecção nos seus pacientes. O critério diagnóstico para classificação da infecção segue aquele estabelecido pela ANVISA.⁽⁴⁾

A análise estatística foi conduzida pelo programa SPSS versão 22.0. As variáveis categóricas foram descritas em frequência e proporções, as taxas de infecção, por paciente e procedimento. Para comparação, utilizou-se o teste qui-quadrado de Pearson considerando valores estatisticamente significativos quando p<0,05.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição sob o nº CAAE 32829814.5.0000.5304 e anuência da instituição foi obtida para uso das informações do banco de dados do SCIH.

Durante o período do estudo foram realizadas na instituição 131.053 cirurgias, das mais diversas especialidades e porte cirúrgico. Destas, 26.225 (20,0%) foram monitoradas pelo SCIH sendo que 20.373 (77,7%) corresponderam a cirurgias limpas conforme demonstrado na tabela 1.

No período pré-intervenção (2006-2009) foram incluídas 5.481 cirurgias limpas e no pós (2011-2014) 9.838 procedimentos. A taxa de ISC em cirurgia limpa foi de 4,17% e 1,10%, respectivamente (p<0.05) com um RR de 0,25 (0,20-0,32).

A estratificação por especialidades cirúrgicas comparando período pré e pós implantação do checklist de segurança cirúrgica são apresentadas na figura 1.

Na especialidade traumato-ortopedia no período pré-implantação foram acompanhados 1.463 cirurgias com 4,85% de ISC; no pós implementação dos 2.353 procedimentos 2,43% tiveram ISC (p<0,001). Na cardiovascular foram avaliados 528 procedimentos pré-implantação e 666 pós implantação e a taxa de ISC relacionada, 7,01% e 3,30% respectivamente (p<0,003). Na cirurgia plástica estética, o volume cirúrgico foi de 1.759 cirurgias e a taxa de ISC 1,02% no período pré implantação e 4.731 procedimentos pós implantação sendo a taxa de ISC, 0,06% (p<0,001).

Na estratificação por procedimento cirúrgico ( Tabela 2), redução estatisticamente significativa na taxa de ISC foi observada nas cirurgias de coluna (5,91 x 2,43), aneurisma e by pass (8,15 x 1,35), abdominoplastia (1,46 x 0,15), mamoplastia (0,77 x 0,00), herniorrafia (5,07 x 1,17) e prostatectomia (7,94 x 2,01).

Nos demais procedimentos traumato-ortopédicos (prótese de quadril e de joelho), cirurgias cardíacas e procedimentos estéticos de lipoaspiração não foi observada diferença significativa na taxa de ISC ( Tabela 2).

Importantes avanços no âmbito da qualidade e da segurança do paciente foram evidenciados nos últimos anos, porém de forma mais lenta do que a prevista. O complexo segmento da área da saúde segue operando com um baixo grau de confiabilidade e os pacientes sofrendo danos preveníveis durante o seu processo assistencial.⁽¹⁸⁾

Vigiar e implementar estratégias efetivas para prevenção das IRAS nos estabelecimentos de saúde tem sido estimuladas e impulsionadas por movimentos mundiais pela segurança do paciente.⁽⁸⁾ As ISC configuram-se como eventos adversos preveníveis e marcadores de baixa qualidade assistencial, demandando esforços dos profissionais e instituições de saúde para sua redução.⁽²⁾

Neste estudo ao analisar a incidência de ISC em cirurgia limpa antes e após a implantação do checklist, estratégia de segurança do paciente proposta pela OMS,⁽⁷⁾ evidenciou-se uma redução significativa na comparação dos dois períodos.

O estudo piloto de Haynes⁽⁹⁾ validou os 19 itens que comporiam o checklist de segurança cirúrgica proposto pela OMS⁽⁷⁾ e demonstrou uma redução de 6.2% para 3.4% (p<0.001) nas taxas de ISC após implantação do checklist em uma amostra com 7.688 pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos e potencial de contaminação variados (exceto cirurgia cardíaca) em oito centros ao redor do mundo. A redução observada neste estudo foi de 4,17% para 1,10% (p<0,05) em uma amostra de 15.319 pacientes e, diferente do estudo piloto, selecionou àqueles procedimentos classificados como cirurgias limpas monitoradas em um único centro, seguindo uma mesma metodologia de vigilância epidemiológica ao longo dos anos do estudo. A redução de risco identificada, incluindo todos os procedimentos analisados foi de 75% quando aplicado o checklist (RR 0,25; IC 0,20-0,32).

Na sequência do estudo de Haynes,⁽⁹⁾ outros foram publicados^(19-21) demonstrando melhorias em desfechos assistenciais, culminando com uma meta-análise que demonstrou uma redução de 43% do risco de infecção cirúrgica (RR 0,57; IC 0,41-0,79) com a aplicação do checklist.⁽¹⁰⁾ Em 2016, uma revisão sistemática⁽¹³⁾ envolvendo 25 estudos foi publicada demonstrando redução de complicações principalmente nos países em desenvolvimento.

No sentido oposto a estas evidências, o estudo canadense que avaliou a implantação do checklist em 130 hospitais com 109.341 procedimentos analisados pré-implantação e 106.370 pós-implantação, não evidenciou redução significativa no risco de complicações, readmissões e mortalidade relacionadas ao procedimento operatório.⁽²²⁾ Assim como o estudo de Boaz⁽²³⁾ que objetivou analisar os efeitos da implementação do checklist em cirurgias ortopédicas, não demonstrou redução significativa na taxa de infecção cirúrgica e outras complicações pós operatórias.

A patogênese da ISC é multifatorial, dependente de fatores relacionados ao paciente, à equipe cirúrgica, ao procedimento e a contaminação do sítio cirúrgico por microorganismo durante a cirurgia, sendo este último o fator determinante. Medidas de prevenção estão estabelecidas na literatura e há fortes evidências para utilizar adequadamente antibioticoprofilaxia, não realizar tricotomia, controlar glicemia no pré e pós operatório imediato e normotermia em todo o período perioperatório, otimizar oxigenação tecidual perioperatória, preparar a pele com soluções alcóolicas e vigiar infecção por busca ativa.^(1-3)

Embora as evidências sejam bem definidas, na prática hospitalar a adesão a estas medidas torna-se um desafio em virtude da complexidade do sistema, limitação de recursos humanos, materiais e equipamentos, carga de trabalho, falta de conhecimento, gestão ineficiente dentre outros fatores.

A administração do antimicrobiano no momento certo é um fator impactante para prevenção da ISC e a baixa adesão ao horário recomendado pode contribuir para este desfecho, como demonstrado previamente.^(24,25) A utilização do checklist pode auxiliar na adesão e infere-se que, neste estudo, o fator impactante para a redução da ISC foi a adequação ao horário da administração do antibiótico a partir da conferência deste item no segundo momento da aplicação do checklist, antes da incisão da pele. Cabe salientar que no período anterior à implantação do checklist não havia um controle institucional do horário da administração da profilaxia cirúrgica.

O número de pacientes acompanhados no período pós intervenção neste estudo foi superior, isto se deve, principalmente, ao aumento das cirurgias plásticas (estéticas) realizadas na instituição, que foi uma definição estratégica para otimizar o Centro Cirúrgico, podendo ser um fator limitante. Contudo, mesmo excluindo os procedimentos desta especialidade, a taxa de infecção pré implantação seria 5.7% e pós, 2.1% (p<0,001), mantendo a significância estatística.

Pode-se considerar outra limitação ser um estudo retrospectivo. A redução significativa nas taxas de infecção pode ter sido influenciada por heterogeneidade nos grupos avaliados e características demográficas e de gravidade dos pacientes não mensuradas.

Em contrapartida das limitações, ressalta-se que o rigor na manutenção das condições pré e pós intervenção, ou seja, os critérios diagnósticos de infecção e a metodologia de vigilância epidemiológica realizada pelo SCIH foram iguais nos dois períodos, não houve incremento de recursos tecnológicos ou mudança nas equipes cirúrgicas e anestésicas ao longo deste período e nenhuma mudança nas rotinas de esterilização dos materiais foi incorporada. A única intervenção realizada foi a implantação do checklist, o qual realiza a conferência da administração da profilaxia cirúrgica antes da incisão cirúrgica, inferindo-se ser este o fator impactante para a redução da taxa de ISC.

Este estudo comparou a incidência de ISC em cirurgias limpas de algumas especialidades no período pré e pós-implantação do checklist de segurança cirúrgica proposto pela OMS e evidenciou redução significativa pós-intervenção. Acredita-se que a incorporação do checklist nas rotinas assistenciais cirúrgicas tenha contribuído para a redução da ISC, conferindo maior segurança para o paciente.

Ao Hospital Ernesto Dornelles que apoiou e incentivou a realização desta pesquisa.