Efeito do programa educativo na qualidade do registro do Processo de Enfermagem

Efecto de programas educativos en la calidad del registro del proceso de enfermería

O Processo de Enfermagem representa a organização sistemática do cuidado de enfermeiros e é constituído por Diagnósticos, Resultados e Intervenções de Enfermagem. ¹ Sua implementação é assegurada pelas resoluções do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) 358/2009 e 429/2012. ^{2, 3}

Os sistemas de linguagens padronizadas são ferramentas importantes para o registro do Processo de Enfermagem, pois garantem a documentação, a comunicação entre profissionais e o uso de prontuários eletrônicos. Entende-se por sistemas de linguagens padronizadas uma estrutura que organiza terminologias acordadas entre enfermeiros para descrever Diagnósticos, Intervenções e Resultados de Enfermagem. ^{4, 5} O uso do Processo de Enfermagem com sistemas de linguagens padronizadas exige dos enfermeiros experiência profissional e embasamento científico, para o raciocínio diagnóstico e a tomada de decisão clínica. A qualidade dos registros do Processo de Enfermagem pode ficar comprometida na ausência de habilidades para o pensamento crítico do enfermeiro. Neste contexto, estudos prévios têm discutido a qualidade dos registros do Processo de Enfermagem. ^{6, 7}

Um estudo avaliou, por meio da auditoria, a qualidade dos registros de enfermagem em 424 prontuários de pacientes de um hospital universitário. Destes, 26,7% foram considerados ruins; 64,6% eram regulares e 8,7%, bons. Os autores salientam a necessidade de um comprometimento da segurança e da perspectiva de cuidado do paciente, além da dificuldade para mensurar os resultados assistenciais advindos da prática da equipe de enfermagem. ⁶

Outro estudo analisou 124 registros de enfermagem de prontuários de pacientes internados na unidade de terapia intensiva adulto e que posteriormente foram encaminhados para a clínica médica ou cirúrgica. Os dados indicam redação não sistemática, comprometendo a funcionalidade e a utilidade do registro como instrumento de comunicação e de efetivação da qualidade do cuidado. ⁷

Programas educativos têm sido desenvolvidos por instituições de ensino, para capacitar enfermeiros e melhorar a qualidade dos registros. ^{5, 8 - 11} Estes programas apresentam estratégias de raciocínio clínico, como discussão de casos clínicos reais para a indução de pensamento crítico, além do uso de ferramenta para avaliar a qualidade. O Quality of Nursing Diagnoses, Interventions and Outcomes (Q-DIO) é um questionário desenvolvido e validado por pesquisadores da Suíça, Holanda e Estados Unidos, ⁵ adaptado e validado no Brasil. ¹² Desde então, estudos têm avaliado o efeito de estratégias educativas em diferentes cenários na Região Sul do Brasil, na Suíça e nos Estados Unidos, valorizando a criação de evidências sobre intervenções efetivas para melhoria da qualidade de registros de enfermeiros.

Um ensaio clínico randomizado, no qual o grupo intervenção participou de discussões clínicas guiadas e o grupo controle de discussões clínicas clássicas, evidenciou que o primeiro teve mais facilidade para desenvolver pensamento crítico e elaboração de diagnósticos, intervenções e resultados inter-relacionados. Houve melhora significativa global na qualidade dos registros no grupo intervenção, verificado pelo Q-DIO. ¹⁰

Para avaliar o impacto de uma intervenção educativa na qualidade dos registros de enfermeiros de unidade de terapia intensiva cardiológica foi utilizado o Q-DIO em dois momentos, o basal e após intervenção, em estudo quase-experimental na Região Sul do Brasil. A intervenção educativa teve efeito na melhora da qualidade dos registros de enfermagem, bem como foi verificada a falta de qualidade dos registros avaliados, revelada pelos baixos valores de média. ⁵

Embora existam publicações ^{5, 10} que tenham comprovado o efeito de programas educativos na qualidade dos registros de enfermeiros, ainda são escassos os estudos acerca desta temática, bem como a necessidade de geração de evidências que possam impactar na prática clínica e no cuidado com os pacientes. Assim, a questão que norteou este estudo foi: Qual o efeito de um programa educativo embasado na utilização de sistemas de linguagens padronizadas, na qualidade de registros do Processo de Enfermagem de um hospital em Niterói (RJ)?

O objetivo do presente estudo foi avaliar o efeito do programa educativo Grupo de Estudos de Registro de Enfermagem na qualidade do registro de enfermeiros. Torna-se relevante por apontar, pela primeira vez, uma estratégia educativa neste cenário e utilizar um instrumento pautado nos sistemas de linguagens padronizadas de diagnósticos da North American Nursing Diagnosis Association International (NANDA-I), intervenções da Nursing Interventions Classification (NIC) e resultados da Nursing Outcomes Classification (NOC). ^{13 - 15}

Dentre os 15 enfermeiros participantes, a idade variou entre 30 e 64 anos (média: 37,8±9,1), tempo de profissão entre 8 e 32 anos (média: 16,3±7,3), e a maioria tinha especialização (75%), seguida por mestrado (12,5%). Em relação ao contato prévio (no ensino, em pesquisa ou no trabalho) com sistemas de linguagens padronizadas, apenas dois participantes utilizaram os sistemas em outros locais. Considerando a Sistematização da Assistência de Enfermagem em curso de atualização, apenas um participou, e em congressos, dois participantes tiveram contato. Nos últimos 12 meses, cinco participantes fizeram curso de atualização em temas diversos, e três participaram de congresso de temas diversos.

Foram avaliados pelo Q-DIO 14 prontuários antes e 14 prontuários após a intervenção. Nos resultados apresentados na tabela 1, há a comparação das dimensões do Q-DIO nos momentos antes e após o Grupo de Estudos de Registro de Enfermagem. Exceto na dimensão “Intervenções de Enfermagem”, houve melhora significativa dos escores após intervenção.

A tabela 2 apresenta as questões de cada dimensão do Q-DIO, demonstrando os valores que aumentaram e aqueles que se mantiveram antes e após a intervenção. Em “Diagnósticos de Enfermagem como Processo”, destaca-se que somente os itens dois e três apresentaram aumento estatisticamente significativo. Os itens 14, 15, 16 e 17 tiveram aumento estatisticamente significativo na dimensão “Diagnósticos de Enfermagem como Produto”, bem como os itens 27 e 28 da dimensão “Resultados de Enfermagem”. Não houve alteração nos resultados dos valores dos itens da dimensão “Intervenções de Enfermagem”.

Este estudo demonstrou que um programa educativo, por meio de grupo de estudos, foi efetivo para a qualidade dos registros de enfermeiros. Exceto na dimensão “Intervenções de Enfermagem”, houve melhora significativa dos escores após a intervenção, quando comparados com avaliação anterior à formação do grupo. No entanto, os valores continuaram com baixa qualidade, mesmo após a intervenção.

O Q-DIO avalia a dimensão “Diagnóstico de Enfermagem como Processo” (22 pontos), que reflete o registro completo do primeiro passo do Processo de Enfermagem, ou seja, o histórico de enfermagem, que é o roteiro sistematizado para o levantamento de dados, que torna possível a identificação dos Diagnósticos de Enfermagem. ¹⁹ Por ser o primeiro passo, neste momento, enfermeiros identificam os dados significativos para a condução dos demais passos do processo. Diante da não identificação destes dados, os demais poderão ser incoerentes e/ou inconsistentes para documentar o processo.

Foi considerado o registro de admissão para avaliação dos dados em questão. A pontuação dessa dimensão apresentou melhora significativa da mediana após a intervenção (p=0,012), no entanto, verifica-se a incompletude de dados básicos do histórico de enfermagem no registro de enfermeiros, o que impacta diretamente em sua qualidade e na assistência prestada por estes profissionais. Isso contradiz os conceitos do Processo de Enfermagem, que têm, desde a década de 1960, atribuído a enfermeiros a responsabilidade de levantar dados para identificar problemas. ¹⁹ Considera-se como mínimo indispensável registrar dados de identificação; percepção e expectativas; necessidades básicas; exame físico e padrões de comunicação. ¹⁷ Este passo do Processo de Enfermagem não utiliza sistemas de linguagens padronizadas e não foi destacado no Grupo de Estudos de Registro de Enfermagem como prioridade por parte dos enfermeiros e nem como necessidade para discussão durante as reuniões.

Um estudo brasileiro analisou a qualidade dos Registros de Enfermagem antes e depois do preparo para a acreditação hospitalar. Dentre os dados avaliados, foi possível identificar que o comportamento da dimensão “Diagnóstico de Enfermagem como Produto” não apresentou diferenças no antes e depois intervenção (p=0,002), ²⁰ porém, neste estudo, obteve melhora após a intervenção em todos os itens (p=0,006).

O escore referente à dimensão “Intervenções de Enfermagem” não apresentou alteração entre os períodos pré e pós-intervenção. Isso provavelmente deve-se à implementação anterior de um formulário no cenário do estudo, com plano de cuidados previamente estabelecido, o que já possibilitava aos enfermeiros a execução e o registro desta fase do processo. Apesar disso, os enfermeiros continuaram sem estabelecer relação entre os Diagnósticos e as Intervenções de Enfermagem. Um estudo analisou os registros de enfermagem realizados por enfermeiros e evidenciou que 88,4% apresentavam conformidade na prescrição de enfermagem, no entanto, somente 41,3% estiveram em conformidade com os Diagnósticos de Enfermagem, ¹¹ o que pode estar atrelado ao processo de adaptação do enfermeiro no registro sistematizado de suas ações.

A dimensão “Resultado de Enfermagem” (16 pontos) analisa o registro das reavaliações dos Diagnósticos e Resultados de Enfermagem. A pontuação apresentou melhora após a intervenção (p=0,027). Ao analisar os itens que não apresentaram melhora, observa-se predomínio dos relacionados ao uso da NOC.

O escore total (58 pontos) é igual ao somatório de todas as dimensões avaliadas. No presente estudo, a média aumentou após a intervenção, no entanto, manteve-se abaixo da metade da pontuação total do Q-DIO. Estudos prévios corroboram resultados do presente estudo e também alcançaram resultados positivos após intervenções educativas. ^{5, 10}

Um estudo realizado na Região Sul do Brasil avaliou o impacto de uma intervenção educativa na qualidade dos registros de enfermeiras da unidade de terapia intensiva cardiológica. A intervenção foi realizada semanalmente, durante 5 meses. Para avaliação da qualidade do registro, foi utilizado o Q-DIO na versão brasileira, antes e após a intervenção educativa em 30 prontuários. A intervenção teve efeito positivo na qualidade dos registros, e a maioria dos itens teve aumento significativo em seus valores, no entanto, os autores destacam a presença de escores ainda baixos. ⁵ Apenas oito das 29 perguntas do Q-DIO não alcançaram melhora em suas médias após a intervenção, reforçando que o tempo de intervenção pode impactar na melhora de resultados na qualidade dos registros.

Outro estudo realizado na Região Sul do Brasil analisou a qualidade dos registros de enfermagem, comparando o período antes e depois do preparo para a acreditação hospitalar em 112 prontuários, fazendo uso do Q-DIO na versão brasileira. Foi evidenciada melhora significativa da qualidade dos registros de enfermagem em 24 dos 29 itens (82,8%) do questionário. ²⁰ A instituição mantém o grupo de estudos como estratégia contínua para melhorar a qualidade dos registros de enfermeiros, bem como o Processo de Enfermagem e os sistemas de linguagens padronizadas em prontuário eletrônico.

Dois estudos internacionais também demonstraram melhora da qualidade de registros de enfermeiros após intervenções educativas pautadas em raciocínio clínico utilizando o Q-DIO. ^{10, 21} O presente estudo corrobora os resultados desses estudos, pois evidenciou melhora considerável na qualidade dos registros após a formação do Grupo de Estudos de Registro de Enfermagem. Ressalta-se a necessidade de programas educativos contínuos e da busca da melhor estratégia para impactar em cada cenário.

Dada a importância do registro do Processo de Enfermagem para documentação do paciente, a comunicação entre profissionais sobre decisões com raciocínio clínico, a promoção de cuidados de qualidade para pacientes, os resultados deste estudo são preocupantes. Identificar as implicações da baixa qualidade dos registros do Processo de Enfermagem na prática clínica torna-se imprescindível, assim como seus fatores causais.

Registros de enfermeiros com baixa qualidade podem apontar grave problema, que repercute diretamente na qualidade da assistência prestada e na segurança do paciente, e envolve não só os profissionais da prática assistencial, mas também gestores, órgãos de classe, pesquisadores e docentes. Ao implantar o Processo de Enfermagem com sistemas de linguagens padronizadas em hospitais, estes profissionais devem zelar para a manutenção de grupos de estudos que sustentem e fortaleçam encontros para discussão de casos clínicos, artigos científicos, solução de problemas clínicos e tomada de decisões, embasados em pesquisas com alto rigor metodológico.

Por ser uma intervenção pautada na problematização, a intervenção não teve um plano de ensino tradicional, rigoroso e replicável, dificultando a elaboração de protocolos para futuros estudos experimentais.

O Grupo de Estudos de Registro de Enfermagem foi efetivo na melhora da qualidade do registro de enfermeiros e, mesmo apresentando escores baixos após a intervenção, possibilitou a construção e a discussão de um instrumento para realização do Processo de Enfermagem com sistemas de linguagens padronizadas, baseado em situações clínicas reais. Apresenta-se como proposta factível a ser utilizada em instituições hospitalares, para melhoria do raciocínio diagnóstico e tomada de decisão focada em resultados de enfermagem, sustentando a prática clínica. Recomenda-se a realização de ensaios clínicos controlados e randomizados, com variadas metodologias de ensino-aprendizagem e amostras maiores, para avaliar a melhora da qualidade de registros de enfermeiros, reforçando a importância da documentação para comunicar resultados dos pacientes.