Introdução

Os recursos humanos em enfermagem devem ser gerenciados de acordo com um plano de necessidades, com o objetivo de planejamento, considerando os recursos econômicos e materiais existentes e os critérios de saúde que serão essenciais para determiná-lo, como pode ser visto atualmente na situação de pandemia da COVID-19 que vivemos.⁽¹⁾

A análise e interpretação desses critérios causam as variações que podemos ver em nosso mapa de saúde, ao relacionar as diferentes necessidades de recursos humanos, demonstrando que o que Domínguez Alcón disse em 1984 sobre gestão, estratégias e provisão de profissionais de saúde ainda é muito relevante hoje.⁽²⁾

Determinar o número adequado de pessoal de enfermagem de acordo com as necessidades dos pacientes, e a consequente carga de trabalho que essas necessidades geram, é essencial para fornecer cuidados de qualidade, segurança do paciente e equilíbrio na gestão econômica de custo-benefício em qualquer sistema de saúde.⁽³⁾

Na Espanha, as escalas NEMS e NAS são os instrumentos mais utilizados para medir as cargas de trabalho, em Unidades de Cuidados Intensivos e de Ressuscitação de Cuidados Críticos, e as Intervenções de Enfermagem não estão devidamente incluídas nestas escalas. Isto permitiria uma avaliação adequada das cargas de trabalho e do tempo investido em tais intervenções, o que facilitaria a determinação da necessidade de recursos humanos.^(4,5)

Em referência ao uso adequado desses recursos de enfermagem, tratamos de dois aspectos fundamentais, a qualificação dos profissionais e sua correta quantificação.⁽⁵⁾ A “Qualificação”, referente às competências profissionais que permitem a aplicação da assistência à saúde com base em uma metodologia e taxonomia com um quadro próprio de conhecimentos, e “Quantificação”, com respeito à discussão permanente sobre a demanda de profissionais e políticas de contenção de custos, resultando em fórmulas que se baseiam mais em fatores quantitativos do que qualitativos.^(6,7)

Portanto, são necessários instrumentos para medir e quantificar a carga de trabalho, adaptados às necessidades e demandas reais do atendimento ao paciente e, por sua vez, expressos em uma terminologia padronizada semelhante à fornecida pelas intervenções de enfermagem, de modo que a linguagem utilizada seja reconhecida internacionalmente e habitualmente aplicada por todos os profissionais de saúde.^(8,9)

A mensuração da carga de trabalho é uma ferramenta útil para conhecer as tarefas do “cuidar”, e o tempo necessário para cada uma delas. Estudos realizados sobre este assunto demonstram que as cargas de trabalho incluem a identificação, listagem de atividades e mensuração do tempo gasto,⁽⁹⁾ destacando as numerosas consequências negativas, quando há um desequilíbrio entre a carga de trabalho e a quantidade de recursos humanos disponíveis (erros na assistência médica, distúrbios psicossomáticos e baixa qualidade de vida do profissional enfermeiro, aumento da morbidade e mortalidade do cliente-paciente...).^(4,7-14)

Em Enfermagem, a segurança do paciente está associada à incorporação de planos de cuidados individualizados para cada paciente, de acordo com a taxonomia de enfermagem da NANDA I(NANDA International),⁽¹⁵⁾ aceita internacionalmente. Torna-se indispensável que o trabalho de enfermagem seja definido por meio da NIC (Nursing Interventions Classification),⁽¹⁶⁾ como recomendado em nosso país pelo Ministério da Saúde.⁽¹⁷⁾

As escalas de avaliação da carga de trabalho de enfermagem fornecem a classificação do paciente de acordo com suas necessidades de atendimento, promovendo o controle de qualidade e a comparação entre unidades com características similares, bem como objetivando a carga de trabalho e as necessidades específicas da equipe exigidas pela unidade ou serviço. Isto otimiza os recursos humanos de enfermagem e a gestão dos gastos com a saúde, como demonstram diversos estudos, a maioria focada em unidades especiais no ambiente hospitalar.^(18-20)

Nossa pesquisa focou na necessidade de uma ferramenta que mensure a carga de trabalho de acordo com as intervenções realizadas pelos enfermeiros nas unidades de hospitalização, com uma linguagem padronizada e adaptada ao atendimento de saúde real. O objetivo desta pesquisa foi desenvolver e validar uma escala para medir a carga de trabalho de enfermagem em Unidades de Hospitalização de Adultos, com base nas intervenções NIC.

Este estudo corresponde à primeira fase de um projeto de pesquisa apoiado financeiramente pelo Instituto de Saúde Carlos III, em relação ao Plano Nacional Espanhol de Pesquisa Científica e Técnica e Inovação 2017/2020, destinado a projetos e iniciativas de pesquisa em serviços de saúde, como prioridade de pesquisa no desafio “Saúde, mudanças demográficas e bem-estar”, e inserido no “Programa Operacional Multirregional Espanhol FEDER (POPE) 2014-2020” (PI18/00950).

Métodos

Este projeto foi elaborado para garantir o intercambio de conceitos entre as diferentes ações profissionais dos enfermeiros, tais como gerenciamento, ensino, pesquisa e atendimento ao paciente, no qual podemos incluir as intervenções NIC. Estas refletem a carga de trabalho de enfermagem realizada nas unidades de hospitalização, de acordo com as exigências dos pacientes em situações reais.

A primeira fase da pesquisa consistiu na elaboração e validação de uma escala para mensurar a carga de trabalho de enfermagem para unidades de hospitalização de adultos. Os itens foram definidos de acordo com terminologia de enfermagem das intervenções NIC,⁽¹³⁾ e uma primeira validação foi realizada por meio de metodologia qualitativa que consiste em: grupos focais, entrevistas individuais e um comitê de especialistas, até obtenção de uma escala que seria submetida a uma próxima fase de validação piloto, quantitativa e de estudo multicêntrico, a ser realizada posteriormente.

Desenho do estudo: Estudo analítico-descritivo, observacional e prospectivo, utilizando metodologia de pesquisa descritiva, qualitativa e quantitativa.

Metodologia: Foi realizada uma revisão documental descritiva, que consistiu de uma pesquisa bibliográfica sobre os principais instrumentos desenvolvidos para mensurar a carga de trabalho de enfermagem, baseada em intervenções de enfermagem no campo hospitalar, como um indicador das necessidades de recursos humanos, publicada em espanhol e inglês nos últimos dez anos

A pesquisa foi realizada em bancos de dados científicos e repositórios digitais e sites credenciados utilizando operadores booleanos e palavras-chave dos descritores das ciências da saúde.

Após esta revisão bibliográfica, foi efetuada a análise da literatura. Assim, foi elaborado um esboço de escala para mensurar a carga de trabalho de enfermagem pela equipe de pesquisa, com a colaboração de um psicometrista - um especialista em escalas de medição. Esta escala incluiu as quatro funções da profissão de enfermagem: atendimento ao paciente, ensino, administração e pesquisa, cujos itens foram baseados em uma seleção de intervenções NIC mais apropriadas para cada ação de enfermagem de acordo com as atividades e tarefas a serem realizadas nas diferentes Unidades de Internação.

Esta escala foi submetida a uma validação qualitativa, por meio de grupos focais, entrevistas individuais e um comitê de especialistas, reconhecidos nacional e internacionalmente nesta área. Também foi realizada uma análise descritiva quantitativa para complementar a qualitativa. A análise psicométrica concentrou-se em garantir a reprodutibilidade e validade da escala, descrevendo a confiabilidade no teste-reteste e interobservadores, a consistência interna e o poder discriminatório, com respeito à reprodutibilidade, bem como a validade de critério, aparência e conteúdo.

Descrição detalhada das seguintes etapas e dos procedimentos metodológicos e análises realizadas, amostra e escopo do estudo:

• Grupo focal: Técnica qualitativa, destinada a recolher as opiniões, contribuições e propostas dos profissionais sobre a escala a ser validada. Foram constituídos dois grupos focais. O primeiro grupo com oito enfermeiros de unidades de hospitalização e, um segundo grupo com oito enfermeiros que não só realizam suas tarefas de saúde nestas unidades em um hospital de nível terciário, mas também são referências de qualidade. Foram realizadas entrevistas estruturadas e abertas nos dois grupos representativos dos enfermeiros, fornecendo suas experiências profissionais e pessoais e conhecimento sobre o tema da pesquisa para melhorar o desenho inicial da escala desenvolvida pela equipe de pesquisa. Cada entrevista durou aproximadamente duas horas e foi gravada em áudio e vídeo. Os dados foram analisados utilizando um software específico para metodologia qualitativa, Atlas.ti8.

• Entrevistas individuais: Dez entrevistas individuais semiestruturadas foram realizadas com enfermeiros e supervisores de unidades de hospitalização. Estas foram gravadas em áudio para posterior análise utilizando o programa Atlas.ti8.

• Os participantes de cada parte desta validação passaram por uma seleção aleatória. O princípio da saturação foi aplicado para determinar o número de entrevistas e o número de grupos focais necessários de tal forma que a amostra fosse representativa da maioria dos tipos de unidades de hospitalização (em termos de pacientes e especialidade médica).

• Comitê de Especialistas. Foi realizada uma dupla análise das contribuições dos especialistas reconhecidos nacional e internacionalmente em cada item da escala:

  1. -A análise quantitativa concentrou-se na avaliação da validade do conteúdo de cada item, e de toda a escala através das 12 sugestões desses especialistas. Cada especialista avaliou individualmente cada item da escala, aplicando diferentes tipos de avaliação. Os dois primeiros analisaram itens relacionados ao construto, um avaliou os itens correspondentes à relevância que dão ao item para sua exploração, por meio de uma escala Likert que vai de um a quatro sendo: 1=não relevante, 2=substancialmente relevante; 3=muito relevante e 4=elevada relevância, e o outro especialista analisou sua consistência, avaliando-a como “consistente” ou “não consistente”.

  2. Além disso, expressaram sua opinião sobre a redação e compreensão do item, avaliando-o como: “pobre”, “aceitável” ou “bom”, e qual seria sua ação a seguir com cada um deles, de acordo com as avaliações anteriores: “manter”, “mudar” ou “remover”. Esta análise foi realizada utilizando o SPSS Statitics program.

  3. -Para a análise qualitativa, foi incluída uma seção no final de cada bloco. Um espaço, a ser preenchido individualmente, para “comentários” sobre a escala em geral e sobre cada item, e também um local onde cada decisão deveria ser esclarecida, em casos de avaliação negativa para qualquer um dos aspectos em avaliação. Havia também um espaço para “sugestões”, na qual eles poderiam expor suas propostas relacionadas a avaliação geral da escala e avaliação individual de cada item, expressando se consideravam apropriado incorporar novos itens, ou funções de enfermagem que ainda estavam por serem exploradas ou incompletas.

  4. Para o comitê de especialistas, foi elaborado um modelo da escala inicial, incorporando as modificações propostas pelos grupos focais e entrevistas individuais e, incluindo as escalas de Likert com a pontuação codificada explicada acima. Estas informações foram enviadas por e-mail, juntamente com uma carta-convite agradecendo sua participação no comitê. Elas foram registradas no Escritório de Propriedade Intelectual (Intellectual Property Office).

• Linha do tempo: Esta fase do projeto foi realizada nos últimos três meses de 2018, para o projeto inicial e grupos focal, e durante os primeiros quatro meses de 2019 para as entrevistas individuais e o comitê de especialistas.

• Aspectos éticos: As permissões correspondentes foram solicitadas ao Comitê de Ética, mantendo a confidencialidade, conforme estabelecido na Lei 15/1999, de 13 de dezembro, relativa a Proteção de Dados Pessoais (PDCP, siglas em espanhol), e o Regulamento Geral sobre a Proteção de Dados (RGPD) (UE) 2016/679, de 27 de abril.

Resultados

Após realização dos grupos de discussão e entrevistas individuais, pudemos observar concordância entre as declarações, opiniões e sugestões dos participantes. Após analisados com o Altlas.ti8, estes dados foram esquematizados por meio de uma rede de códigos atribuídos a cada tópico comum discutido nas diferentes metodologias, e ao qual associamos uma citação textual proposta pelos participantes, representativa daquele código, e que identificava a opinião comum, após identificar a saturação dos resultados.

Sua inter-relação pode ser observada, demonstrando como os participantes valorizaram a escala, seus itens, as funções dos profissionais envolvidas, sua visão da profissão, gestão de recursos humanos e a importância de mensurar a carga de trabalho para melhorar a qualidade dos cuidados prestados pelos enfermeiros aos seus pacientes (Figura 1).

Figura 1
Análise de grupos focal e entrevistas individuais com enfermeiros

Com base na escala para medir cargas de trabalho, algumas questões importantes para a enfermagem, como a gestão, se destacam, demonstrando a importância de ser esta uma competência de enfermagem, onde a medida de cargas de trabalho desempenha um papel fundamental, bem como sua relação com as possíveis repercussões que poderia ter nos pacientes e profissionais (Figura 1).

Também, a relação da escala em estudo com a importância da participação dos profissionais de saúde, tanto em seu desenho quanto em sua validação, a fim de facilitar e melhorar sua aplicabilidade futura, par que possa ser globalmente representativa de todo o trabalho realizado pelos enfermeiros nas unidades de hospitalização de adultos, considerando os aspectos de elaboracao da escala, tais como a escolha dos itens mais apropriados com base nas intervenções NICs, e o tempo atribuído para realizá-los, bem como as diferentes ações de enfermagem incluídas (Figura 1).

Todas estas avaliações estão relacionadas à importância deste estudo, para que os profissionais de saúde sejam inovadores e para a escala proposta pelo grupo de pesquisa, uma vez que não foram encontrados estudos ou pesquisas que mostrem escalas para medir cargas de trabalho, associadas a intervenções NIC, para unidades de hospitalização, como apresentado neste artigo.

Com relação aos resultados obtidos com o comitê de especialistas, na análise descritiva quantitativa, podemos notar que os itens mais valorizados em termos de relevância e, referidos com “relevância alta” (91,67%) foram Prevenção e Educação em Saúde e Coleta e Manejo de amostras com menor relevância (Figura 2).

Figura 2
Relevância dos itens referidos pelos especialistas como “relevância alta “e” muito relevante”

Os seguintes itens obtiveram uma taxa de 100% de consistência com o constructo: Ajuda para o autocuidado, Prevenção, Medicação, Educação em saúde, Gestão da nutrição, Cuidados com dispositivos, Mudança de posição, Gestão ambiental: conforto, Apoio emocional-escuta ativa, Incentivo ao envolvimento familiar, Cuidados no final da vida e Ensino durante o turno de trabalho. Todos os itens com consistência mínima de 83,33% foram avaliados (Figura 3).

Figura 3
Consistência dos itens de acordo com o comitê de especialistas

Com relação à redação, os itens mais valorizados foram: Educação em saúde com uma taxa de avaliação de 83,33%, considerada aceitável, seguido por Mudança de posição com 75%.

O avaliador decidiu manter o item proposto com uma taxa de 100%: Ajuda para o autocuidado, Prevenção, Monitoramento, Mudança de posição e Cuidados em fim de vida.

Quanto à análise qualitativa obtida a partir das contribuições e comentários dos especialistas consultados, estas coincidem com as declarações emitidas tanto nos grupos de discussão como nas entrevistas em profundidade, destacando as coincidências nos seguintes tópicos:

• A dificuldade em compreender alguns itens devido à falta de familiaridade com a terminologia NIC.

• A controvérsia sobre os tempos atribuídos a cada um dos itens a serem realizados, (tempos padronizados pela NANDA I), que na maioria das vezes não estão de acordo com o cuidado real do paciente, seja em excesso ou por padrão.

• A importância de obter uma ferramenta de medição da carga de trabalho para unidades de hospitalização que facilite a gestão de recursos humanos de enfermagem de acordo com as reais demandas de cuidado ao paciente.

• O sucesso de se ter uma ferramenta de medição que inclua todas as intervenções realizadas pelos enfermeiros, desde a assistência à saúde até a função de gerenciamento, incluindo o ensino que é realizado continuamente com pacientes e colegas, assim como a pesquisa.

Discussão

A medida da carga de trabalho de enfermagem requer ferramentas adaptadas às características das unidades a serem avaliadas. Por esta razão, se tivermos que medir a carga de trabalho de enfermagem em unidades de internação, não podemos utilizar outras ferramentas existentes criadas para outros tipos de unidades, como as utilizadas para Cuidados Intensivos,^(4,10,18) mas devem ser instrumentos adaptados à própria atividade de enfermagem realizada na internação, incluindo todas as funções da profissão de enfermagem.

Esta reflexão também aparece em outros estudos,⁽²¹⁾ nos quais se destaca o potencial das ferramentas de medição da carga de trabalho para ajudar na tomada de decisões relacionadas à equipe de enfermagem, mas uma abordagem mais holística é necessária para considerar fatores adicionais para garantir que modelos sólidos de planejamento sejam desenvolvidos.

Neste processo de adaptação, é essencial utilizar a linguagem padronizada de enfermagem proposta pela NANDA I,⁽¹⁵⁾ e dentro deste sistema, as intervenções NIC,⁽¹⁶⁾ como um modelo para o desenvolvimento de medidas para a carga de trabalho de enfermagem.⁽²²⁾

Como em outros estudos,⁽⁹⁾ o uso das intervenções NIC⁽¹⁶⁾ também foram adotadas como referência para medir cargas de trabalho em equipes de enfermagem,^(9,13,22-24) mas não foram desenvolvidas de forma global e válida para qualquer unidade de hospitalização de adultos, mas focadas em unidades específicas classificadas por especialidades médicas.^(21,23,24)

Também encontramos estudos recentes que utilizaram metodologia qualitativa para validar ferramentas, de maneira semelhante ao estudo que apresentamos e apresentam uma análise crítica para melhorar a ferramenta inicialmente proposta.^(9,23) Entretanto, enfocam algumas especialidades médicas específicas, que definem um tipo de paciente com um perfil particular, que requer cuidados muito específicos tais como, unidades oncológicas^(9,23) ou unidades de saúde mental,⁽²¹⁾ no lugar de um instrumento que pode ser usado em qualquer unidade de hospitalização de adultos. Um instrumento que considere todas as funções de enfermagem, não apenas o atendimento ao paciente, embora este seja o mais comumente associado à profissão de enfermagem, mas também a função gerencial, como ensino e pesquisa, cada vez mais presentes na profissão.

Em nosso estudo, assim como em outros consultados,^(9,22,23,25) é importante equilibrar o conhecimento das intervenções NIC⁽¹⁶⁾ e a experiência prática dos cuidados das unidades que se deseja avaliar. É por isso que decidimos dar voz aos profissionais, por meio de diferentes metodologias, para conferir sua concordância de forma qualitativa, enriquecer o instrumento que resulta desta validação, refletir a real atenção à saúde deste tipo de unidade e, consequentemente, facilitar sua aplicabilidade e assimilação por profissionais que a necessitam, de acordo com suas próprias opiniões encontradas em outras publicações,⁽²⁰⁾ para melhorar a gestão de recursos humanos e melhorar a qualidade da atenção que prestam aos seus pacientes.

Conclusão

A realização deste estudo com metodologia qualitativa, como primeira fase de um projeto, constitui o início fundamental para projetar e validar uma escala destinada a medir a carga de trabalho dos enfermeiros que trabalham em unidades de internação. A adoção de uma escala validada (objetivo global do projeto) para medir a carga de trabalho em unidades de internação, associada às Intervenções NIC, dimensionada e validada a partir das opiniões, experiências e contribuições dos profissionais, por meio dos instrumentos de metodologia qualitativa utilizados, objetivo deste estudo, evidencia uma adaptação à situação real em que será utilizada, já que os próprios profissionais redesenham e validem a escala que poderiam utilizar. Este estudo confirma a necessidade existente nos profissionais de saúde em medir e quantificar a carga de trabalho que eles suportam associada às intervenções de enfermagem propriamente ditas realizadas em todas as unidades de hospitalização. Estas intervenções são sempre o indicador mais confiável para determinar a quantidade necessária de pessoal de enfermagem e esta escala uma ferramenta de gestão relevante por combinar os recursos humanos de enfermagem com as demandas e necessidades reais do paciente, visando melhorar a qualidade do atendimento, a segurança do paciente enquanto aperfeiçoam a atividade de enfermagem profissional. A originalidade e a importância desta pesquisa residem no fato de que foi realizada em unidades de internação hospitalares, serviços que, apesar de utilizarem terminologia de enfermagem, não aplicam ferramentas de mensuração da carga de trabalho relacionadas às intervenções reais de enfermagem utilizadas nestes serviços, já que tradicionalmente são mais desenvolvidas em unidades de terapia intensiva.

Agradecimentos

Nossos sinceros agradecimentos a todos os profissionais de enfermagem que participaram deste estudo, tanto nos grupos focal como nas entrevistas individuais e no comitê de especialistas. Sem eles nunca teríamos realizado o estudo. Agradecemos por todas as contribuições, opiniões e sugestões, que serão o elemento-chave para o desenvolvimento do nosso projeto de pesquisa no qual o estudo aqui apresentado está incluído. Também gostaríamos de agradecer ao Instituto de Saúde Carlos III, por ter selecionado nosso projeto em sua convocação - AES 2018, e por seu apoio financeiro dentro do “Programa Operativo FEDER Plurirregional de España (POPE) 2014-2020” (PI 18/00950).

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Autor notes

Autor correspondente: Fuensanta Hellín Gil Email: mfuensanta.hellin@carm.es

Declaração de interesses