Assédio moral entre trabalhadores brasileiros da atenção primária e hospitalar em saúde

Moral harassment among Brazilian primary health care and hospital workers

Acoso moral entre trabajadores brasileños de la atención primaria y hospitalaria de salud

Letícia de Lima Trindade

Universidade do Estado de Santa Catarina, Brasil

Maiara Daís Schoeninger

Universidade do Estado de Santa Catarina, Brasil

Elisabete Maria das Neves Borges

Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal

Maiara Bordignon

Universidade Federal da Fronteira Sul, Brasil

Universidade do Contestado, Brasil

Kaciane Boff Bauermann

Universidade do Estado de Santa Catarina, Brasil

Grasiele Fátima Busnello

Universidade do Estado de Santa Catarina, Brasil

Daiane Dal Pai

Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brasil

A violência no local de trabalho é considerada um problema de saúde pública global, devido à sua prevalência e graves consequências para os trabalhadores envolvidos nesse processo. ^{( 1, 2)} Sua ocorrência é significativa na área da saúde, onde se destaca o assédio moral como uma forma de violência. ^{( 1, 3, 4)} Pesquisas indicam que a prevalência de assédio moral no local de trabalho foi de 28,4% e 30% entre profissionais de enfermagem. ^{( 5, 6)} Pesquisadores também apontam para a prevalência de assédio moral no trabalho entre outras categorias profissionais no setor saúde, a exemplo de médicos e farmacêuticos. ^{( 7)} Dessa forma, os profissionais de saúde podem estar expostos a diversos riscos à saúde e segurança no trabalho, incluindo exposição à violência. ^{( 3)}

Na literatura, o assédio moral, também denominado Bullying por diferentes investigadores, tem sido identificado como condutas repetidas de caráter vingativo, cruel ou malicioso com a intenção de humilhar ou desestabilizar um indivíduo ou grupo de trabalhadores, como a crítica constante ao trabalho e a exposição a situações de humilhação e constrangimento. ^{( 4, 8, 9)} Os comportamentos agressivos podem ser direcionados intencionalmente aos funcionários da instituição, aos colegas de trabalho e aos gestores, ^{( 8, 9)} afetando o indivíduo-alvo em sua integridade biológica e psicológica, além de violar os direitos e afetar negativamente as relações de trabalho. ^{( 10- 12)}

Além disso, as vítimas de bullying no local de trabalho podem expressar sentimentos como desamparo, dúvidas sobre si mesmas e suas competências e habilidades para o exercício da profissão, desgaste emocional e diminuição da autoconfiança, contribuindo para o aumento da rotatividade, presenteísmo, absenteísmo e erros relacionados ao atendimento. ^{( 13- 15)}

Estudos indicam que a exposição a comportamentos de assédio moral gera consequências para o indivíduo e sua profissão como um todo. ^{( 16, 17)} Os resultados revelam o impacto do fenômeno na saúde dos trabalhadores e no desempenho profissional, bem como no atendimento ao paciente. ^{( 16, 17)} Dessa forma, o assédio moral no local de trabalho é um fenômeno a ser considerado pelos gestores e equipes de saúde ocupacional. ^{( 1)} A identificação de comportamentos negativos nas relações interpessoais no trabalho pode subsidiar iniciativas para prevenir o assédio moral no local de trabalho. ^{( 16)}

Portanto, o objetivo deste estudo foi analisar a ocorrência e os fatores relacionados ao assédio moral no local de trabalho entre trabalhadores de saúde brasileiros.

Trata-se de um estudo quantitativo com delineamento transversal.

O contexto da pesquisa foram as unidades de saúde da Atenção Primária à Saúde (APS) de 23 municípios das regiões Oeste e Extremo Oeste do Estado de Santa Catarina, Região Sul do Brasil, e o hospital público de referência para esses municípios (Atenção Hospitalar – AH). Este hospital é referência para cerca de 1,3 milhão de pessoas, além de contribuir substancialmente para a formação dos profissionais de saúde da região.

Os participantes foram 647 trabalhadores de saúde que atuavam em serviços de APS e AH, sendo incluídos em ambos os contextos: enfermeiros (ENF), técnicos de enfermagem (TE) e auxiliares de enfermagem (AE). Na APS foram também incluídos: médicos (MED), cirurgiões-dentistas (CD), auxiliares de saúde bucal (ASB), técnicos em saúde bucal (TSB) e agentes comunitários de saúde (ACS). Para o cálculo amostral foram considerados nível de confiança de 95% e erro amostral de 5%, resultando em uma amostra de 647 trabalhadores de saúde (449 atuando na APS e 198, no hospital).

Os critérios de inclusão foram: (i) ser trabalhador de saúde nas categorias mencionadas e nos serviços pesquisados e (ii) estar trabalhando há pelo menos 12 meses nos serviços. Foram excluídos do estudo os trabalhadores que durante o período de coleta de dados se encontravam em férias ou licenças de qualquer natureza.

O convite para participação no estudo foi feito de forma presencial, momento em que foi apresentado e assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, em duas vias impressas.

Após o aceite, a coleta de dados foi realizada por membros de um Grupo de Pesquisa, por meio de treinamento e protocolo único, no período de janeiro de 2016 a março de 2019. A coleta foi concluída pelos profissionais após o acesso dos pesquisadores aos serviços de saúde e o convite para participar do estudo.

Um questionário de dados sociolaboral com 32 itens foi elaborado pelos pesquisadores para avaliar características demográficas da amostra, hábitos de vida e saúde, e aspectos relacionados ao trabalho. Também foi utilizado o questionário Workplace Violence in the Health Sector, traduzido e adaptado para a língua portuguesa brasileira. ^{( 18)} Esse questionário inclui itens sobre a ocorrência de violência física e psicológica no trabalho nos últimos 12 meses e é aplicado mundialmente para avaliar a violência no trabalho. Neste estudo, foram considerados os 13 itens relacionados ao assédio moral no local de trabalho. Esses itens avaliaram a frequência autorreferida de assédio moral no local de trabalho no ano anterior (sim ou não) e suas características, informações sobre o agressor, reações da vítima e medidas de enfrentamento.

A análise dos dados foi realizada por meio do Statistical Package for the Social Sciences (SPSS®), versão 21.0. As características da amostra e dos casos de assédio moral no local de trabalho foram descritas por meio de medidas descritivas, tais como média, mediana, mínimo, máximo, desvio padrão (DP), frequência absoluta (n) e proporção (%). Um modelo de regressão de Poisson identificou os fatores relacionados ao assédio moral no local de trabalho, sendo consideradas variáveis com valor inferior a 0,20. O nível de significância adotado foi inferior a 0,05.

O estudo respeitou as considerações éticas recomendadas pelo Conselho Nacional de Saúde e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Estado de Santa Catarina, via Plataforma Brasil, CAAE nº. 90136718.6.0000.018. Os profissionais que aceitaram participar voluntariamente da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, garantindo sigilo e anonimato no uso das informações.

Participaram do estudo 647 profissionais de saúde, sendo 69,4% da APS e 30,6% da AH. As características da amostra estão apresentadas na tabela 1.

Tabela 1
Caracterização dos participantes do estudo

n = 647; *Média; †Desvio padrão

Os resultados demonstram que 22,41% (n=145) dos profissionais relataram ter sofrido assédio moral no trabalho no último ano. A tabela 2 evidencia as características dos casos de bullying relatados pelos trabalhadores, bem como seu impacto sobre as vítimas e as medidas adotadas frente aos eventos violentos.

Tabela 2
Características dos casos de assédio moral no trabalho

n=145; *Nesta questão os participantes poderiam assinalar mais de uma resposta

As principais reações dos profissionais frente à ocorrência de assédio moral no local de trabalho foram: 1) contar a um colega (n = 90; 62,07%); 2) contar a um chefe (n = 79; 54,48%); 3) contar a amigos e família (n = 47; 32,41%); 4) pedir para a pessoa parar (n = 45; 31,03%); e 5) 24,14% (n = 35) dos profissionais não tiveram reação. Apenas 14,48% (n = 21) das vítimas registraram o evento violento. Os principais problemas vivenciados pelos profissionais após a ocorrência da violência foram: 1) permanecer muito/extremamente “superalertas” (n = 80; 55,17%); 2) sentimentos extremos/frequentes de que as atividades se tornaram mais dolorosas (n = 69; 47,58%); 3) evitar pensar e falar sobre o episódio (n = 69; 47,58%); e 4) apresentar memórias, pensamentos, lembranças ou imagens do ocorrido (n = 68; 46,89%).

Os resultados demonstram que, entre os enfermeiros e auxiliares de enfermagem, a probabilidade de sofrer assédio moral no local de trabalho foi 177% e 173% maior, respectivamente, quando comparados aos Agentes Comunitários de Saúde. Os profissionais com doenças crônicas autorreferidas estavam 43% mais propensos ao assédio moral no local de trabalho comparando-se ao grupo sem essas doenças. Os resultados também indicam que, para cada hora adicional de sono, a probabilidade de sofrer bullying no local de trabalho diminuiu 11% ( Tabela 3).

Tabela 3
Modelo de regressão de Poisson sobre os fatores associados ao assédio moral no trabalho

n = 647; *RP - Razão de Prevalência; ^†Não foi possível a análise para as funções de auxiliar em saúde bucal e técnico em saúde bucal pela ausência de relatos de assédio moral no trabalho nestas categorias profissionais

Além disso, os trabalhadores que se sentiram menos reconhecidos no trabalho, ou seja, “pouco” a “nem um pouco” reconhecidos, apresentaram 52% mais probabilidade de sofrer assédio moral do que aqueles que se sentiam reconhecidos ou muito reconhecidos. O estudo também evidenciou que os profissionais de saúde que avaliaram as relações interpessoais no trabalho como indiferentes tiveram 116% mais chances de vivenciar a violência do que os profissionais satisfeitos ou muito satisfeitos com seus relacionamentos. Já a probabilidade de sofrer assédio moral no local de trabalho foi 76% maior entre os trabalhadores que referiram estarem preocupados ou muito preocupados com a violência no trabalho, em comparação com os não preocupados ou pouco preocupados ( Tabela 3).

Neste estudo, a maioria da amostra (90,10%) foi composta por profissionais de saúde do sexo feminino. Outros estudos também demonstram que nos serviços de saúde a força de trabalho é composta principalmente por mulheres que, muitas vezes, são alvo ou testemunhas de situações de violência no local de trabalho, incluindo assédio moral. ^{( 6, 9, 19- 21)}

Os achados indicaram que 22,41% dos profissionais relataram terem sido vítimas de assédio moral no local de trabalho no último ano. Estudos demonstraram taxas semelhantes em serviços de saúde no Brasil, que variaram de 24,9% a 27%. ^{( 3, 21)} Em outros países, 15,3% dos enfermeiros italianos de um hospital foram expostos ao incidente ^{( 22)} e, na Turquia, uma pesquisa revelou que a maioria dos gerentes de enfermagem foi exposta a comportamentos repetidos e hostis em seu ambiente de trabalho. ^{( 23)}

Os colegas de trabalho estiveram entre os agressores mais frequentes neste estudo, sendo 92,68% da categoria médica. Um estudo americano corrobora com esses achados, demonstrando que aproximadamente 42% dos enfermeiros foram vítimas de abuso verbal por parte da categoria médica e 5,2% destes relataram o incidente violento uma ou mais vezes por semana, o que representa um processo repetitivo e sistemático. ^{( 24)} Esses resultados sugerem a importância de abordar o tema na formação de estudantes de medicina, buscando evitar a incorporação de comportamentos negativos na prática médica profissional. ^{( 19)}

A pesquisa mostrou que a maioria dos profissionais assediados acreditava que o incidente poderia ter sido evitado. Além disso, na maior parte dos casos, nenhuma ação foi tomada e não houve consequências para o perpetrador. Há também o fato de que a maioria das vítimas expressou insatisfação com a forma como o incidente foi tratado. Sabe-se que a subnotificação contribui para a ausência de decisões que levem a mudanças e, muitas vezes, implica na ausência de estratégias que desafiem a natureza cíclica do assédio moral no local de trabalho, favorecendo um caminho que pode transformar aqueles que são intimidados em futuros agressores. ^{( 19, 25)}

Evidenciou-se também na pesquisa que os principais problemas vivenciados pelos profissionais após a ocorrência do assédio moral no trabalho incluíram: permanecer muito / extremamente “superalertas”, apresentar sentimentos de que as atividades se tornaram mais penosas; evitar pensar e falar sobre o episódio; e experimentar memórias, pensamentos e lembranças da violência. A literatura identifica amplas consequências negativas do incidente violento para as vítimas, como sintomas físicos e psicológicos, prejuízos no bem-estar individual e nas relações sociais, além da intenção em abandonar o emprego, ressaltando a importância de políticas de prevenção do assédio moral no trabalho. ^{( 9, 10, 14, 16, 23, 25, 26)}

Neste estudo, a maioria das vítimas que não relatou o incidente e considerou que nenhuma ação seria tomada, de qualquer forma, ou relatou medo de ser punida, com consequências negativas. Em pesquisa realizada nos EUA, foi identificado, na visão dos enfermeiros, que realizar uma denúncia de assédio envolve muito tempo e investimentos financeiros, sem trazer os resultados esperados. ^{( 27)} A frequente ausência de incentivo / formas de registro e denúncia no contexto de trabalho ^{( 28)} também pode estar relacionada aos resultados encontrados.

Evidenciou-se que as principais reações dos participantes em relação ao ocorrido incluíram relatar aos colegas, superiores, amigos e familiares; alguns informaram ter pedido à pessoa/agressor que parasse, e um número significativo não reagiu. Uma pesquisa realizada na Turquia demonstrou que o silêncio estava entre os métodos de enfrentamento utilizados pelos enfermeiros gerentes diante de situações de assédio moral no trabalho. ^{( 23)} Em relação à violência psicológica e seus subtipos, a literatura indica que um percentual significativo de trabalhadores “tenta fingir que nada aconteceu” e um baixo percentual registra o ocorrido para que seja movida uma ação contra o agressor. ^{( 21)}

Estudos apontam para a necessidade de estruturar planos de monitoramento da violência nas instituições de saúde, destacando a importância de uma cultura organizacional que incentive o registro de casos e processos de capacitação sobre o tema. ^{( 6, 21, 29, 30)} Além disso, é importante que as vítimas e testemunhas de violência sejam acolhidas e amparadas para enfrentar o assédio, reduzindo os efeitos sobre o indivíduo e seu trabalho. ^{( 30)}

Os resultados também indicaram que enfermeiros(as) e auxiliares de enfermagem estavam mais propensos ao assédio moral no trabalho do que os ACS. Diversas publicações analisam o incidente e sua ocorrência entre profissionais de enfermagem. ^{( 9, 16, 27, 31, 32)} Tais estudos apontam que essas profissões são frequentemente assediadas no cotidiano de trabalho, elencam possíveis fatores intervenientes, entre os quais a exposição a críticas duras e arbitrárias ao seu desempenho durante a formação, fatores organizacionais que dificultam a colegialidade e a confiança nas relações de trabalho e o ritmo intenso de trabalho. ^{( 26, 27, 32)}

A pesquisa mostrou ainda que a probabilidade de vivenciar o assédio moral no local de trabalho foi maior entre os trabalhadores com doenças crônicas em relação aos sem essas doenças. Um estudo sobre assédio moral com enfermeiros americanos corrobora com esse resultado, pois revelou a existência de preconceitos pessoais ou preconceitos relacionados à questões de saúde. ^{( 27)}

Cabe destacar a evidência de que, para cada hora adicional de sono, a probabilidade de sofrer bullying no local de trabalho diminuiu 11%. Esse achado é consistente com um estudo anterior que demonstrou associação entre essa forma de violência e problemas de sono. ^{( 12)} Os trabalhadores que se sentiam pouco ou nem um pouco reconhecidos no trabalho eram mais propensos a sofrer esse tipo de violência no local de trabalho do que aqueles que se sentiam reconhecidos ou muito reconhecidos. Sendo assim, é especialmente importante uma rede viva que apoie ações coletivas para facilitar as relações interpessoais, favorecer a convivência pacífica e estimular o diálogo e o respeito no ambiente de trabalho. ^{( 33)}

Finalmente, os trabalhadores que estavam preocupados ou muito preocupados com a violência no trabalho estavam mais propensos a sofrerem assédio moral, a compreensão e preocupação dos profissionais com a violência podem ser fatores que os tornam mais sensíveis à problemática, bem como aos seus efeitos sobre sua saúde e ao ambiente. Autores também mencionam que a violência nos serviços de saúde muitas vezes é naturalizada, raramente medida e combatida, ^{( 3)} o que acaba contribuindo para que a preocupação seja maior entre as vítimas. É necessário que os profissionais de saúde percebam que nenhum tipo de violência pode fazer parte do trabalho, ^{( 28)} sendo a preocupação com a mesma um indício da sua existência.

Este estudo tem limitações: 1) o desenho transversal adotado restringe a análise de causalidade; 2) o uso de dados quantitativos isoladamente dificulta o acesso à subjetividade, o que poderia favorecer a compreensão do fenômeno estudado; e 3) a possibilidade de viés de memória, visto que os profissionais de saúde foram convidados a relatar experiências de bullying relacionadas ao último ano.

O contexto de saúde necessita de inovações, especialmente no que se refere à proteção e segurança de seus trabalhadores e à preservação dos direitos e da cidadania das pessoas. Apesar das limitações, o estudo revela e caracteriza a ocorrência de assédio moral no trabalho em serviços de saúde e suas consequências para os trabalhadores, contribuindo para a visibilidade dos casos de assédio e com iniciativas para a sua prevenção.

O estudo demonstrou que 22,41% dos profissionais de saúde relataram terem sido vítimas de assédio moral no local de trabalho no último ano. Nenhuma ação foi tomada frente ao incidente violento na maioria dos casos, frequentemente observando a isenção do agressor. Esse fato pode gerar um processo cíclico, pouco visível e sem estratégias de prevenção. Além disso, foram identificados como fatores associados ao assédio moral no local de trabalho aspectos relacionados ao trabalho, questões de saúde e percepções individuais sobre o trabalho e a violência. Esses fatores incluem ser enfermeiro ou auxiliar de enfermagem, ter doença crônica, ter percepções negativas quanto ao reconhecimento no trabalho, relacionamento interpessoal no trabalho avaliado como indiferente, horas de sono e maior preocupação com a violência. Os resultados apoiam intervenções intersetoriais e multidisciplinares que reduzem, previnem e enfrentam o assédio moral no local de trabalho nos serviços de saúde.

Os autores agradecem a todos os profissionais e trabalhadores dos serviços de saúde que participaram do estudo. Agradecem também a Fundação de Amparo à Pesquisa e Inovação do Estado de Santa Catarina (FAPESC) pelo incentivo financeiro para a realização desta pesquisa, processo nº 2019TR1157, e a todos os integrantes do Grupo de Estudos Sobre Saúde e Trabalho pelas contribuições.