Barreiras de acesso à profilaxia pós-exposição ao HIV: estudo de caso

Barriers to access HIV post-exposure prophylaxis: a case study

Barreras de acceso a la profilaxis post exposición al VIH: estudio de caso

Artur Acelino Francisco Luz Queiroz

Universidade de São Paulo, Brasil

Universidade Nova de Lisboa, Portugal

Isabel Amélia Costa Mendes

Universidade de São Paulo, Brasil

Sonia Dias

Universidade Nova de Lisboa, Portugal

Em 2014, em uma ação conjunta para combater a aids como ameaça à saúde pública até 2030, o Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/Aids (UNAIDS) lançou as metas 90-90-90, de modo que, até 2020, 90% das pessoas vivendo com o Vírus da Imunodeficiência Humana (do inglês HIV) conheçam seu estado sorológico positivo para o vírus, 90% dos diagnosticados com HIV tenham acesso ao tratamento antirretroviral, e que 90% das pessoas em tratamento tenham carga viral indetectável. ^{( 1)}

Ao analisar a completude da meta, ^{( 2)} percebemos na Profilaxia Pós-Exposição ao HIV (PEP) um ponto de encontro desses indicadores: ao atenderem o protocolo da PEP os usuários (muitos deles de alta vulnerabilidade) são aderidos ao sistema de saúde e encaminhados para tratamento, se necessário. ^{( 3)}

A implantação da PEP no Sistema Único de Saúde (SUS) como parte da cascata de cuidado para a prevenção da infecção pelo HIV aconteceu em 2015. No entanto, desde 1990 essa tecnologia já é utilizada de forma pontual, principalmente em caso de acidentes com materiais contaminados ou potencialmente contaminados. Posteriormente, foi gradualmente sendo expandida para casos de violência sexual (1998) e depois para qualquer tipo de exposição sexual (2011). ^{( 3)}

Apesar disso, ainda é registrado uma falta de conhecimento a respeito da PEP pela população e profissionais. Populações vulneráveis para o controle da infecção são aqueles potencialmente enfocados nessa estratégia, mas para isso devem ser devidamente instruídos pelo serviço de saúde. Pesquisas recentes apontam que casais soro-discordantes em tratamento desconhecem a opção de aderir a PEP como opção de prevenção ^{( 4)} e homens que fazem sexo com homens (HSH) não identificam situações de risco para a exposição ao vírus. ^{( 5)}

Desse modo, esse estudo tem por objetivo explorar as barreiras de acesso à Profilaxia Pós Exposição ao HIV percebidas por usuários e profissionais.

Pesquisa exploratória, de abordagem qualitativa fundamentada no método do Discurso do Sujeito Coletivo, onde as falas foram organizadas e tabuladas por meio de expressões-chave que permitiram a identificação das ideias centrais, para que o pensamento coletivo fosse apreendido e agrupado em categorias. ^{( 6)}

O estudo foi realizado com profissionais da Unidade Básica de Saúde que desenvolviam atividades junto ao e o Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) ou Unidades de Pronto Atendimento (UPA) com atuação há pelo menos um ano. Excluíram-se profissionais que estavam de licença, férias e que não atuavam com o protocolo da PEP.

Entre os usuários, foram convidados os que, em algum momento, já utilizaram o serviço para acessar a PEP, estivessem usando a profilaxia nesse período ou no seguimento posterior. Foram excluídas pessoas privadas de liberdades, devido às diferenças intrínsecas de atendimento dentro do sistema prisional.

As entrevistas ocorreram, após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, entre junho e agosto de 2019, nos dois serviços que disponibilizam a PEP em Ribeirão Preto (SP): a UPA e o CTA em sala reservada da instituição, guiada por um roteiro semiestruturado, composto de três questões abertas, que abordavam: a experiência prévia com a PEP, as dificuldades percebidas para seu acesso e quais seriam as formas de diminuir ou eliminar essas dificuldades. A amostra foi composta por 6 usuários e 4 profissionais. As entrevistas tiveram duração média de 30 minutos, foram gravadas e transcritas na íntegra para análise, os participantes foram entrevistados até atingir a saturação dos dados.

Para processamento de dados, empregou-se a técnica de análise do tipo lexical, com o auxílio do software IRaMuTeQ .^{( 7, 8)} Para a análise textual, definiu-se o método da Classificação Hierárquica Descendente (CHD), em que os textos são classificados em função de seus respectivos vocábulos e o conjunto deles se divide pela frequência das formas reduzidas. ^{( 9)} Posteriormente, procedeu-se a organização das expressões-chave retiradas dos discursos dos entrevistados e identificação das ideias centrais as quais complementaram os achados da CHD e permitiram a delimitação dos depoimentos em classes definitivas. ^{( 8)}

Complementarmente a isso, foi utilizada a análise de similitude, representando graficamente a estrutura de um conjunto de elementos com os quais a pesquisa linguística se relaciona, distinguindo as partes comuns das especificidades das variáveis codificadas. ^{( 10)}

Foram atendidas as recomendações para o desenvolvimento de pesquisas com seres humanos, sendo o projeto aprovado pelo Comitê de Ética da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (CAAE: 08198819.2.0000.5393) (parecer nº 3.280.490).

O IRaMuTeQ reconheceu a separação do corpus em 791 unidades de texto elementares, a partir de 110 segmentos de textos. Foram registradas 3794 ocorrências, com aproveitamento de 60.91% do corpus total, valor que permite sua avaliação, mas indica um baixo nível de conteúdo por parte dos entrevistados, que mesmo inseridos nesta realidade tinham pouca propriedade sobre a problemática ( Figura 1).

Figura 1
Dendrograma

Classe 5: Dificuldades e Barreiras

Esta classe se forma a partir de uma bifurcação da anterior, revelando como aspectos básicos (informação) influenciam toda a experiência de acesso a PEP e apresenta-se como sua principal dificuldade. Os profissionais enxergam como detalhes estruturais acabam por afastar as pessoas. Ao buscar evitar o estigma de ir a um centro de tratamento para doenças infecciosas, os indivíduos se dirigem a Unidade de Pronto atendimento e não conseguem acesso, sendo encaminhados para os CTAs. Esse percurso, mediado pelo estigma ao HIV e aos seus serviços, torna o processo mais demorado e põe em risco a eficácia da PEP. Ao serem questionados sobre como esse processo poderia ser melhorado, usuários e profissionais convergiram ao apontar o auxílio de tecnologias para disseminar informação e mediar o primeiro acesso ao serviço de saúde, focando na agilidade da troca de informação e privacidade.

Na análise de similitude ( Figura 2) conseguimos perceber núcleos de ideias formados a partir das experiências compartilhadas. O primeiro desses núcleos, no quadrante superior esquerdo, aponta como primeira barreira de acesso a dificuldade em conhecer a PEP, e a partir dela vemos seus desdobramentos. A Unidade de Pronto Atendimento aparece nos relatos como uma alternativa para horários fora do ordinário (termo: período e feriado) não como uma solução para a busca, mas como uma etapa do processo, em que as pessoas são informadas (termo: saber) onde buscar atendimento e a PEP (termo: medicação).

Figura 2
Análise de similitude

A partir daí o corpus converge para um ponto que trata de dois assuntos: a preocupação de a PEP ser uma situação de urgência e como estratégias tecnológicas poderiam ajudar a solucionar as dificuldades apontadas (termo: aplicativo).

Procurando superar essas dificuldades, os participantes apontam rotas de melhorias: aumentar a agilidade e assim diminuir o tempo de acesso a PEP, como destacado pelos termos: mais, rápido, hora e prazo. Informar os locais de acesso à PEP, priorizando aqueles mais próximos às pessoas, tornando seu acesso mais fácil (termos: local, perto e casa). Por fim, mesmo após chegar ao serviço de saúde o atendimento ainda representa uma barreira e reflete necessidade de orientação e acolhimento (termo: atendimento, médico e conversar).

Existem diversas barreiras no acesso a PEP, percebidas por seus usuários e os profissionais, que perpassam conhecimento, acolhimento e divulgação da informação. Com a Pandemia de COVID-19, muitos desses problemas se agravam e aumentam a vulnerabilidade de possíveis utilizadores.

Nos serviços de saúde, as considerações relativas à resiliência e capacidade adaptativa do ambiente construído são centrais para gerenciar os desafios de restrições de oferta, formas alternativas de prestação de serviços e continuidade ampla das operações. Anteriormente ligados aos impactos das mudanças climáticas, os conceitos são recentemente reatribuídos ao COVID-19, o que revela a necessidade de maturidade nos setores de saúde para o desenvolvimento progressivo de práticas e estratégias essenciais associadas à resiliência organizacional. ^{( 11)}

Em tempos de crise, reconheça-se que o futuro da pesquisa e da prática em vários domínios da resiliência e adaptação será definido pelas quantificações dos indicadores socioeconômicos e também pela qualificação da experiência humana em todas as suas capacidades de engenhosidade, empatia e responsabilidade moral. ^{( 12)} Assim como demonstrado em nossos resultados, ainda que a PEP possua protocolos claros e bem estabelecidos na rede de atenção, o fator humano se apresenta como uma barreira ainda maior.

Os profissionais e usuários concordam em que existe um distanciamento entre o serviço e a comunidade que visa atender, por vezes dependendo de conexões interpessoais para possibilitar esse acesso. A comunicação precisa e transparente dos serviços de saúde com a comunidade é essencial e desafiadora em emergências, porque determina a confiança do público nas autoridades em detrimento de rumores e desinformação.

A Pandemia de COVID-19 revela como problemas socio-estruturais são recorrentes nos serviços para HIV, devendo ser trabalhados continuamente para fortalecê-los e garantir um atendimento de qualidade que atenda as metas da UNAIDS.

Entre esses aspectos socio-estruturais destaca-se a homofobia estrutural que perpassa várias, senão todas, as instâncias do serviço. Esse fator não apenas afeta a vida de pessoas na comunidade LGBTQIA+, como fragiliza o serviço que falha em atender um dos seus públicos mais vulneráveis e, amplamente, contribui para uma sociedade desigual.

À luz das mudanças globais no financiamento de investimentos para as populações-chave mais afetadas pelo HIV (por exemplo, a ênfase do Fundo Global na orientação sexual e identidade de gênero em sua estratégia de investimento), a importância dos esforços paralelos para reduzir as barreiras ao acesso aos serviços relacionados ao HIV se mostra como uma tendência global com efeitos locais. Esforços direcionados para aliviar esta desigualdade no acesso a intervenções de prevenção do HIV baseadas em evidências para homens que fazem sexo com homens (HSH) são urgentemente necessários para conter com sucesso a epidemia de HIV nesta população. Por exemplo, campanhas de marketing social baseadas na comunidade direcionadas a redes sociais e estratégias de educação em saúde por pares têm se mostrado promissoras na expansão de testes de HIV, tratamento e conhecimento entre HSH mais jovens. ^{( 13)}

As poucas intervenções baseadas em evidências que são específicas para esses homens mostram-se inadequadas, e aumentar as intervenções existentes de HIV por si só provavelmente será insuficiente, pois fatores sociais como a homofobia impedem a aceitação dos serviços de prevenção do HIV, especialmente entre este grupo. As disparidades na incidência e no acesso aos serviços de prevenção entre os HSH ainda persistirão, a menos que os serviços de prevenção sejam adaptados às necessidades específicas, as estratégias que promovem a resiliência sejam apoiadas e os esforços para reduzir as barreiras ao acesso sejam desenvolvidos e financiados. Os esforços e metas para erradicar o HIV só serão possiveis por meio de intervenções estruturais que abordam a homofobia e a discriminação - incluindo políticas que descriminalizam a homossexualidade - devem ser implementadas e priorizadas. ^{( 13)}

A advocacia, visando a leis, políticas e práticas discriminatórias, também tem se mostrado eficaz para remover barreiras aos serviços de HIV, enquanto a evidência de garantir a aplicação da lei está aumentando. Existem evidências do impacto desses tipos de programas de direitos humanos para pessoas que vivem com HIV e populações-chave e vulneráveis ao HIV, variando desde a redução de comportamentos de risco até mesmo para uma incidência reduzida. Ademais, essas evidências apontam claramente para a necessidade de um melhor treinamento de profissionais de saúde reduzir o estigma e programas que promovam a educação legal e a defesa de direitos. ^{( 14)}

Mas são poucos os programas de direitos humanos com financiamento adequado que abordam a discriminação operando em escala nacional. Frequentemente os programas de “estigma e discriminação” são pequenos ou enfatizam o estigma, mas ignoram leis, políticas e práticas discriminatórias. Contam com mensagens que exortam todos a agirem juntos para acabar com o estigma, enquanto ignoram mecanismos sistemáticos, como o judiciário, que podem identificar e responsabilizar aqueles que cometem discriminação. ^{( 15)} Individualizar o problema, apontando como culpados os pacientes que buscam a PEP por se exporem, ou os profissionais por atitudes homofóbicas, é uma simplificação do problema que não alcança suas raízes e, consequentemente, se afasta de uma solução.

Para realmente alcançar a discriminação zero em ambientes de saúde, os governos e os ambientes de saúde precisam reconhecer os problemas, como aqueles apontados nesta pesquisa, e mudá-los com ações concretas. Integrar assistentes jurídicos em unidades de saúde, criar ouvidorias, combinado com monitoramento independente e defensores da sociedade civil, começaria a tornar concreto que os serviços sejam verdadeiramente Zero Discriminação. Alcançar o “fim da AIDS” é também atender aos objetivos de desenvolvimento sustentável relacionados à saúde, e exige um compromisso com cuidados disponíveis, acessíveis, aceitáveis e de qualidade para todos. ^{( 16)}

Nossos resultados, mesmo oriundos de uma realidade local, são reflexos de problemas maiores e estruturais, como mencionado anteriormente. A análise dessa realidade, e a exploração de como esta se conecta a diversas áreas de atuação, também permite refletir como a resposta a esses problemas não depende atitudes isoladas, mas de ações intersetoriais.

No contexto de saúde e direitos sexuais e reprodutivos e temáticas vinculadas ao HIV, atenção especial deve ser dada a pessoas vivendo com HIV, profissionais do sexo, pessoas trans, homens que fazem sexo com homens, pessoas que usam drogas e pessoas em prisões e ambientes fechados, com atenção adicional para adolescentes e jovens populações-chave. No entanto, na realidade brasileira essas são as pessoas com maior dificuldade de acesso aos serviços de saúde.

Em um material recente, a OMS ^{( 16)} recomenda que esferas nacionais trabalhem com o sistema de justiça criminal e parceiros da sociedade civil para emendar as leis e políticas nacionais que comprovadamente impedem as pessoas de acessar os serviços que precisam; reforçando que ações conjuntas e sinérgicas são necessárias para alcançar mudanças.

A maioria dos países da Região Europeia desenvolveu e começou a implementação de estratégias abrangentes de saúde sexual e reprodutiva. Foram introduzidas desde 1994, seguindo as recomendações e o Programa de Ação da Conferência Internacional para População e Desenvolvimento, organizada pelo UNFPA no Cairo, Egito. Geralmente incluem ações intersetoriais, especialmente com respeito a intervenções no setor educacional e juvenil, incluindo a prevenção da violência sexual. ^{( 16, 17)}

Um dos temas recorrentes das entrevistas foi a falta de automação do processo de acesso a PEP, ainda burocrático e analógico. Ao buscar por estratégias de eHealth ou mHealth sobre o tema, uma revisão ^{( 18)} recente mostrou que existem muito poucas iniciativas dedicadas exclusivamente ao PEP, pois a maioria dos aplicativos aborda aspectos genéricos do HIV. As análises de objetivo e conteúdo mostram que esses aplicativos são muito semelhantes às estratégias tradicionais (livretos e sites) por usarem pouco ou nada da ampla gama de ferramentas que um smartphone pode oferecer. ^{( 19)}

Em Singapura, ^{( 12)} autoridades governamentais fornecem informações diárias na grande mídia, usando grupos de Telegram e WhatsApp com médicos nos setores público e privado onde informações clínicas e logísticas mais detalhadas são compartilhadas e as autoridades usam sites para desmascarar a desinformação que circula.

A literatura sobre prevenção evidencia que a mudança de comportamentos individuais está articulada à mobilização comunitária e a transformações de contextos intersubjetivos. ^{( 20)} Na utilização de quaisquer dos métodos preventivos, seria importante – no âmbito da política de prevenção – o desenvolvimento de ações voltadas à mobilização comunitária e à promoção do debate público acerca da prevenção, dimensões ainda pouco exploradas.

O acesso à PEP é dificultado pelo desconhecimento sobre a profilaxia, o que impossibilita sua busca, a centralização dos serviços de saúde e estigmas que permeiam as estruturas dos serviços de saúde. Aspectos burocráticos, como a centralização da profilaxia em centros específicos, criam barreiras físicas que impedem que as pessoas possam iniciá-la em tempo, além de contribuir para barreiras intangíveis, como preconceitos difundidos entre profissionais e usuários do serviço e até mesmo políticas públicas. Esses achados apontam para problemas e, consequentemente, soluções que ultrapassam ações pontuais e individualistas. Ainda que sejam complementares e importantes, não abarcam os reais problemas. Alterar as estruturas dos serviços de HIV é necessário para combater o estigma que serviços carregam, agilizá-los e aproximá-los das comunidades.

Este estudo faz parte da tese de doutorado de Artur Acelino Francisco Luz Nunes Queiroz, que é financiada por meio de bolsa de pós-graduação do CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico).