DEMANDAS E DIFICULDADES RELACIONADAS À DIMENSÃO DA RELIGIOSIDADE/ESPIRITUALIDADE NO CUIDADO EM ENFERMAGEM ONCOLÓGICA

Demands and Difficulties Related to Religiosity/Spirituality in Oncology Nursing Care

Demandas y Dificultades Relacionadas con la Religiosidad/Espiritualidad en la Atención de Enfermería Oncológica

Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional.

O câncer é uma doença de relevância global que está relacionada com um sexto das mortes no mundo e acarreta diferentes reações e consequências, incluindo a necessidade de se olhar para o processo de adoecimento de maneira articulada, considerando o paciente/usuário um ser com demandas bio-psico-socio-espirituais (Rossato; Ullán; Scorsolini-Comin, 2021; World Health Organization, 1998). Um recurso que vem se mostrando efetivo e de relevância na atenção e cuidado de pacientes com câncer é a religiosidade/espiritualidade (R/E).

Pesquisas revelam que a R/E pode influenciar as decisões médicas e apresentam melhores resultados de saúde, não necessariamente curando, mas passando pelo processo com melhor qualidade de vida e significado (Kelly et al., 2020; Mishra et al., 2017; Puchalski; King; Ferrell, 2018). Especificamente, o câncer reflete uma proximidade com a finitude e o significado da vida, o que pode gerar angústia religiosa/espiritual, em que a R/E pode contribuir para lidar com o sofrimento e o estresse provocado, por meio de estratégias de coping e no alívio e prevenção de efeitos colaterais (Silva et al., 2019).

Destaca-se que os termos religião, religiosidade e espiritualidade possuem semelhanças e distanciamentos que são assinalados pela literatura da área (Koenig; King; Carson, 2012). Levando em conta a complexidade e sobreposição que esses conceitos podem apresentar entre si, mas não negando suas diferenças, no contexto de saúde tem sido frequente a adoção do termo combinado R/E (Cunha et al., 2020).

O campo da Enfermagem tem investido esforços na pesquisa em R/E (Damiano et al., 2016). De fato, o enfermeiro pode se beneficiar desses estudos porque se destaca na promoção da assistência ao paciente/usuário, possibilitando um cuidado ampliado, sistematizado, dinâmico e integrado, ocupando um espaço privilegiado dos demais profissionais da saúde (Piexak et al., 2017). No cuidado ao paciente com o câncer, se mostra essencial que o enfermeiro seja capaz de proporcionar um cuidado que vá além de ações pontuais e fragmentadas e passe a considerar o sujeito em sua totalidade, especialmente pela complexidade da doença, incluindo nesse escopo os elementos da R/E (Caldeira; Carvalho; Vieira, 2014; Silva et al., 2019).

Um ponto consistente na literatura é que apesar da R/E ser uma dimensão importante para o paciente e na leitura dos profissionais, a temática da R/E é relatada como ausente ou deficitária no campo de formação dos enfermeiros no cenário brasileiro e internacional, o que implica em dificuldades e barreiras para que se faça mais presente e priorizada no contexto de atenção (Cone; Giske, 2016; Tavares et al., 2018). O Brasil é um país eminentemente religioso e diverso na expressão dessa R/E, o que pode ser um desafio maior aos profissionais da saúde ou até ser um fator positivo. Algumas pesquisas relatam que o profissional que possui uma R/E pode ter maior chance de reconhecer e considerar essa dimensão no cuidado em saúde porque reconhece a importância dessa dimensão para si mesmo (Cordero et al., 2016).

Um cuidado que inclua atenção às questões religiosas/espirituais dos pacientes faz parte das atribuições do enfermeiro (International Council Of Nurses, 2012). No entanto, ainda é incipiente para a enfermagem a presença desse cuidado, configurando um desafio para o planejamento e oferta de uma assistência religiosa/espiritual (Rocha et al., 2018). A fim de contribuir para o cenário de produção de conhecimento sobre R/E e saúde, este estudo teve como objetivo investigar as demandas, a assistência e as dificuldades relacionadas à R/E no cuidado em enfermagem oncológica. A proposta de uma investigação qualitativa e que permita a inclusão da subjetividade desses profissionais, superando as perspectivas que apenas avaliam conhecimentos ou protocolos para uma atuação referenciada do ponto de vista da religiosidade/integralidade pode permitir a emergência de sentidos importantes tanto para o cuidado ao paciente como a esses próprios profissionais.

Trata-se de um estudo descritivo e qualitativo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição de origem dos autores (CAAE 99977018.8.0000.5393). Para a composição do manuscrito, foram seguidas as recomendações do COREQ (Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research).

Todos os enfermeiros do setor de oncologia clínica e oncologia cirúrgica de um Hospital Geral foram convidados a participar do estudo, seguindo o critério de uma amostra intencional (Fontanella et al., 2011). O hospital destacado é localizado em uma cidade de médio porte do interior do Estado de São Paulo (Brasil), atuando como referência para região, atendendo cerca de 34 municípios e pouco mais de 1.700.000 habitantes. Do total de 14 enfermeiros que compõem os dois setores, 12 deles aceitaram participar da pesquisa. Um enfermeiro se recusou a participar e outro, depois de várias tentativas, foi excluído automaticamente com o encerramento da coleta de dados, que culminou com o início da quarentena em função da pandemia da COVID-19 no país, em março de 2020.

A coleta de dados foi realizada por meio de entrevista realizada face a face, no período de fevereiro de 2019 a março de 2020 e se deu nas dependências do hospital, em dias e turnos alternados. As entrevistas foram conduzidas por duas pesquisadoras: uma psicóloga com experiência em pesquisa qualitativa e em entrevista e uma assistente de pesquisa, graduanda em Enfermagem, que foi treinada e acompanhou todo o processo, realizando algumas das entrevistas também. Para a entrevista foi utilizado um roteiro semiestruturado que abordava questões sobre a R/E na vida pessoal e profissional, buscando identificar experiências, demandas observadas por parte dos pacientes e dificuldades em relação a esse domínio.

Além do consentimento dado pelo hospital, antes de abordar os enfermeiros, foi solicitada autorização do chefe de enfermagem desses setores para que as pesquisadoras pudessem frequentar o espaço, convidando os enfermeiros a participarem da entrevista em um momento oportuno, que não atrapalhasse suas atividades, de maneira a respeitar a rotina das enfermarias. Concedida a autorização, as pesquisadoras percorreram em diversos momentos os setores, convidando os enfermeiros para participar da pesquisa. Em um primeiro momento foram apresentadas as credencias das pesquisadoras, o tema de investigação e o convite para entrevista. Após se disponibilizarem para entrevista, informações adicionais como o objetivo e importância da pesquisa, o tempo médio de duração e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foram apresentados. A entrevista começou somente depois da leitura e anuência dos voluntários ao TCLE.

Todas as entrevistas foram gravadas em equipamento de áudio e transcritas na íntegra, compondo o corpus da pesquisa. Para a análise dos dados utilizou-se os procedimentos propostos por Bardin (2011): pré-análise, exploração do material e tratamento dos resultados, inferência e interpretação. Na pré-análise foi realizada uma leitura flutuante, organização e sistematização do corpus para a próxima etapa. Na exploração do material foram identificados e construídas categorias temáticas a partir da classificação do conteúdo. Na inferência e interpretação dos dados foram elencando os pontos de semelhança e os de diferenças entre as falas dos participantes, permitindo um retrato das visões compartilhadas e não compartilhadas entre eles, que foram interpretadas por meio da literatura científica da área da R/E.

Na apresentação dos resultados, visando à garantia do anonimato, os participantes serão nomeados pela letra P, seguido por numeração de 1 a 12. Para garantir a confiabilidade, credibilidade e transferibilidade da pesquisa alguns cuidados foram tomados (Graneheim; Lundman, 2004). Todos os dados foram coletados com a participação de pesquisadora com experiência nesse tipo de pesquisa e um roteiro de entrevista semelhante foi aplicado e testado previamente em outros profissionais da saúde. Teve-se o cuidado de abordar os participantes em um momento oportuno, em que pudessem se sentir confortáveis para parar e refletir sobre as questões da entrevista.

Os participantes do estudo foram 12 enfermeiros do setor de oncologia adulto, sendo metade da oncologia clínica (n=6) e metade da oncologia cirúrgica (n=6). A média de idade foi 36 anos, sendo dez mulheres e dois homens. Seis participantes cursaram enfermagem em instituição pública do país e os outros seis em instituição privada de ensino. O tempo de experiência profissional entre os enfermeiros entrevistados variou entre oito meses e 25 anos. Pelo processo de análise dos dados e diante dos objetivos dessa pesquisa, foram identificadas e construídas quatro categorias: Demandas religiosas/espirituais dos pacientes; Assistências religiosas/espirituais promovidas; Dificuldades envolvendo a R/E; Recomendações a partir da experiência. A seguir, essas categorias serão apresentadas.

3. 1 Demandas religiosas/espirituais dos pacientes

A Tabela 1 ilustra o processo de categorização produzido como Demandas religiosas/espirituais dos pacientes. Nessa categoria as evidências apontam que as demandas dos pacientes estão relacionadas, principalmente, às suas religiões. Entre as demandas mencionadas pelos participantes estão a necessidade de visitação do membro representante do dogma e a necessidade de manter rituais simbólicos atrelados a sua crença, o que proporciona o contato e o vínculo com essa dimensão. Tais demandas indicam uma tentativa de transformar o espaço hospital mais acolhedor a sua R/E, sendo que a experiência religiosa/espiritual vivenciada em outros espaços é transportada para instituição.

Tabela 1
Categorização de Demandas religiosas/espirituais dos pacientes

elaboração própria.

3. 2 Assistências religiosas/espirituais promovidas

A Tabela 2 ilustra o processo de categorização empreendido em Assistências religiosas/espirituais promovidas. Nessa categoria são identificadas duas maneiras disponíveis de assistência. Existe a assistência que é promovida pela e com o apoio da instituição hospitalar, através do acesso e disponibilização de um Grupo de Apoio Espiritual (GAE), em que a demanda religiosa/espiritual é atendida de maneira terceirizada, que conta com diversos tipos de representantes, aptos a atenderem às necessidades religiosas/espirituais. Outra maneira para assistência religiosa/espiritual é identificada como sendo promovida pelo próprio enfermeiro, em que são consideradas atitudes como se colocar à disposição do paciente para suas necessidades, a promoção de oração como reflexão e acolhimento para significação em momentos de fim da vida e palavras de conforto, como de esperança e compreensão, na tentativa de amenizar as dificuldades nesse processo.

Tabela 2
Categorização de Assistências religiosas/espirituais promovidas

elaboração própria.

3. 3 Dificuldades envolvendo a R/E

A Tabela 3 ilustra o processo de categorização empreendido como Dificuldades envolvendo a R/E. Nessa categoria são identificadas dificuldades que envolvem o manejo técnico de como abordar a temática, sendo que abordar a R/E se mostra delicado por si só, mas especialmente quando existe uma resistência por parte do paciente, sendo difícil para os enfermeiros conversarem sobre o assunto. Além disso, são encontradas dificuldades de ordem pessoal relacionadas a religiões que possuem restrições que limitam o cuidado biomédico disponível. Observa-se que as restrições religiosas por vezes entram em conflito com os aprendizados tidos como científicos e que embasam a profissão. E que esses aprendizados se chocam com os saberes tradicionais que embasam as crenças religiosas/espirituais.

Tabela 3
Categorização de Dificuldades envolvendo a R/E

elaboração própria.

3.4 Recomendações a partir da experiência

Na Tabela 4 está ilustrado o processo de categorização intitulado de Recomendações a partir da experiência. Nessa categoria, com base em suas práticas profissionais e experiências, são identificadas recomendações/orientações para profissionais que chegam ao setor de trabalho e para abordagem do tema da R/E durante a formação. Entre as recomendações para os profissionais que vão para prática são destacadas a importância de se colocar disponível e ofertar o apoio e serviço promovido pelo hospital que é o GAE. Além disso, o respeito e a necessidade de identificar a crença do paciente/família, ressaltando o aspecto individual e particular, sem imposição também são recomendados. Já para a presença do tema na formação do enfermeiro, os entrevistados destacam que o tema deve estar presente no currículo através de conteúdos já existentes em disciplinas que possam ter ligação ou até mesmo em disciplinas especificas que tragam subsídios que preparem melhor para o tema. Além disso, é ressaltada a importância de o conteúdo abordar elementos da prática, direcionando melhor ações de como fazer.

Tabela 4
Categorização de Recomendações a partir da experiência

elaboração própria.

Olhando para o Brasil e sua condição histórica, um país com uma colonização católica, formado pela diversidade e porosidade de crenças que se reflete em um contexto eminentemente religioso, em que 92% da população declara pertencer a uma religião (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, 2012), é provável, e até esperado, que os profissionais de saúde venham a cuidar de pacientes/usuários que possuem uma R/E. De fato, foi possível identificar que, além dos pacientes/usuários possuírem uma R/E, existe uma demanda identificada pelos entrevistados de que o cuidado religioso/espiritual venha representado a partir de uma aproximação com o credo professado. A demanda por visitas de representantes religiosos/espirituais e práticas de rituais simbólicos explicitam a necessidade que os pacientes/usuários apresentam de aproximar a sua religião ao contexto hospitalar e de adoecimento.

Os autores Cunha et al. (2020) consideram que esse contexto cria a necessidade de pensar o cuidado religioso/espiritual em saúde a partir de uma visão que também considere uma formação que proporcione um espaço de acolhimento e discussão de aspectos religiosos e não, somente, espirituais. Dessa maneira, os autores acreditam que além de proporcionar um espaço de formação que forneça competências para o lidar com esse tipo de cuidado, pode proporcionar um espaço de tolerância e respeito, ampliando compreensões sobre o cuidado em saúde e noções mais próximas da realidade nacional.

Em outros países considerados menos religiosos, a noção de cuidado religioso/espiritual pode perpassar uma compreensão mais ampla de R/E, em que envolva aspectos mais transcendentais e características humanistas, do que religiosa (Cordero et al., 2016). Identificar essa demanda expressada através dos entrevistados permite pensar estratégias de ensino sobre a R/E que sejam mais próximas da realidade cultural de cada país, refletindo sobre protocolos e diretrizes internacionais, mas considerando as particularidades da sua população. Desenvolver esse olhar para a cultura faz parte de ampliar uma compreensão da R/E no cuidado em saúde.

Na categoria Assistências religiosas/espirituais promovidas foi possível identificar que os participantes já promovem uma assistência que é da ordem religioso/espiritual. Nesse sentido, eles expressam estratégias e ações de atenção religiosa/espiritual que são desenvolvidas pelo GAE, pela instituição e pelo próprio enfermeiro. Por ser um hospital de referência da região, o serviço de capelania existe em consonância com a regulamentação da Lei n. 9.982 de 14 de julho de 2000 que regulariza a prestação de assistência religiosa em hospitais (Brasil, 2000), oferecendo esse suporte de maneira sistematizada e programada, mas também a partir da solicitação do paciente/usuário. A presença do GAE não diminui a importância de que o enfermeiro também tenha ações de assistência que sejam da ordem religiosa/espiritual e, ainda, pode ser um fator que estimule os profissionais a se sentirem mais confortáveis para entrar em contato com essa dimensão por perceberem a atenção da instituição com essa dimensão (Taylor et al., 2018).

Na assistência religiosa/espiritual promovida pelo próprio enfermeiro, observa-se a importância de estar disponível para escutar e identificar sua demanda para poder oportunizar um suporte dessa ordem. As palavras de conforto são estratégias que encontram para amenizar alguma situação, pedindo que próprio paciente/usuário encontre sua ligação com o religioso/espiritual, sem que os enfermeiros se aprofundem. E a oração também foi reconhecida como uma maneira de assistir o paciente/usuário. De acordo com Guilherme e Carvalho (2011), a oração está presente na lista de intervenções que consta na Classificação de Intervenções de Enfermagem para angustia espiritual. No entanto, estudos apontam a importância do enfermeiro de se conscientizar e avaliar como a sua própria R/E pode influenciar no trabalho, pois a tendência do profissional iniciar uma conversa religiosa/espiritual, revelar a sua crença e oferecer uma oração vem sendo associada à condição religiosa/espiritual do profissional (Taylor et al., 2018).

Estar atento às próprias questões que envolvem a R/E é importante para reconhecer os limites e dificuldades em relação a essa dimensão. Para os entrevistados, as dificuldades em relação à temática são de ordem técnica e pessoal. No âmbito técnico, o receio de provocar um desconforto no paciente e a falta de conhecimento sobre como se aprofundar no assunto também são identificadas em outras literaturas (Nascimento et al., 2016). Na dimensão pessoal, o que se observa é o confronto de uma visão biomédica em relação a algumas crenças. Especificamente, no caso de pacientes que são Testemunhas de Jeová, Azambuja e Garrafa (2010) mostram que há equívocos e desconhecimentos de quais as recusas dos pacientes/usuário, retratando que o entendimento de recusa da transfusão de sangue é uma maneira simplista de assumir que a religião Testemunha de Jeová é impeditiva para o tratamento, já que são vários os hemocomponentes e hemoderivados que podem ser utilizados por eles. Além disso, mostra uma visão hegemônica e pouco integrativa do cuidado em saúde, considerando que há somente determinadas formas, que seriam biológicas, de tratar e assistir o paciente/usuário.

As evidências na literatura nacional e internacional apontam que a lacuna na formação e o pouco aprofundamento dessas questões no currículo profissional são os maiores impeditivos para que a temática da R/E possa se fazer presente na prática (Cone; Giske, 2018; Cordero et al., 2016; Nascimento et al., 2016). Um cuidado que considera a R/E deve ser articulado de maneira integral e não uma ação isolada e protocolada para quando todos os outros recursos estiverem esgotados. Ao trazer e fazer recomendações/orientações sobre como abordar o tema na formação evidencia-se que essa lacuna também se dá por limitações curriculares em que outros conteúdos são priorizados diante da demanda e quantidade de conteúdo (Marques, 2017). Não se nega a importância do cuidado de todas as ordens e a gama de conteúdo exigido para formar um enfermeiro, mas se mostra pertinente repensar como se dá a criação desses currículos e como eles ainda evidenciam um viés médico-centrista.

De acordo com os entrevistados, o ensino da R/E deve ser mais presente na formação e incluir situações que envolvem mais a prática. Por ser uma formação mais técnica, conteúdos que envolvem maior abstração podem ser mais difíceis de serem compreendidos, em que o role-play, um mostrar como fazer, apresentando cenários com níveis crescentes de complexidade (Cone; Giske, 2018) revelam-se convidativos diante da experiência desses profissionais. Já na prática, as recomendações dos enfermeiros se pautam em contar com o apoio da instituição hospitalar para que a assistência da R/E possa se fazer presente a partir de pessoal mais capacitado para o assunto.

Fica mais uma vez evidente que há um despreparo do profissional de integrar a R/E, o que mostra que o cuidado ainda é realizado de maneira fragmentada, em que cada um dá conta das partes. Os entrevistados também apontam que identificar e reconhecer a crença é parte do trabalho para poder fazer a oferta da assistência religiosa/espiritual, tendo como destaque o respeitar o que o outro acredita e não querer impor. Essas recomendações/orientações são encontradas na literatura como fundamentais para lidar com a R/E (Nascimento et al., 2016). Realizar uma anamnese completa e detalhada sobre questões psicoespirituais pode prevenir obstáculos futuros no tratamento e evitar generalizações equivocadas sobre os credos (Azambuja; Garrafa, 2010), pois mesmo diante da mesma religião sua vivência é íntima e particular.

De acordo com os participantes, observa-se que a R/E está presente no setor de oncologia, mas confirma-se a importância de colocar em discussão a temática da R/E na graduação e formação continuada. O olhar para a dimensão da R/E que é apresentado como proposta articulada da compreensão em saúde deve ser evocado a partir de uma perspectiva de cuidado religioso/espiritual desde o início do tratamento, compreendendo o uso que o paciente/usuário faz dessa dimensão em sua vida.

No Brasil, o teor religioso é latente e as demandas de cuidado religioso/espiritual estão fortemente ligadas à vivência de dogmas e credos específicos. Com isso, é mister que o profissional reconheça a sua própria R/E e como esta o afeta em sua atuação. O espaço de formação profissional também existe para que preconceitos e modelos hegemônicos possam ser revistos e desconstruídos, oferecendo condições para que o processo de humanização na saúde seja cada vez mais forte. No entanto, observa-se que a R/E já ocupa um espaço de acolhimento nesse serviço, o que é reconhecido através do suporte da instituição e também por ações de manejo no próprio enfermeiro. Esse suporte institucional se mostra como uma alternativa para que os próprios enfermeiros tenham a quem recorrer diante de suas limitações na formação ou pela própria demanda de atribuições que são exigentes na sua profissão. Não foram relatadas especificidades em relação ao cuidado oncológico, assim como observado na literatura, mas aventa-se que esse cenário possa potencializar a expressão da R/E devido às próprias características dos tratamentos e dos itinerários nesse adoecimento crônico. Por ser um contexto em que a dimensão da R/E possui uma concretude, por exemplo, no serviço de capelania, talvez esse elemento possa ser difundido nos diversos setores do hospital sem marcadores típicos de cada atuação.

Observa-se como limitações deste estudo a escolha de uma única técnica de coleta de dados, haja vista que a observação de campo poderia acompanhar como a assistência da R/E é empregada, identificando se há outras formas que a R/E está presente nesse setor, mas não são registradas como dessa ordem pelos enfermeiros. Além disso, a localização que se encontra o hospital pode ser um limite, pois além de contar com um serviço de referência da região, também concentra marcadores religiosos/espirituais que configuram o público e seus trabalhadores.

Sugere-se que outros estudos averiguem sobre as manifestações religiosas/espirituais em outros setores, para além da oncologia, mapeando como a R/E pode se fazer presente por todo o hospital. Estudos com os pacientes/usuários e sua satisfação com a assistência religiosa/espiritual podem ser importantes para que a instituição avalie o serviço que tem praticado e identificar se existem outros para serem propostos. Acredita-se que a partir da escuta detalhada de como isso acontece na prática, como realizado no presente estudo, pode-se dessensibilizar para que a R/E seja um tópico com maior evidência/enfoque, quebrando preconceitos e realçando as implicações que essa dimensão apresenta no enfrentamento, prevenção e tratamento da saúde. Além disso, acompanha o movimento que busca a integralidade tanto no cuidado/assistência em saúde como na formação em Enfermagem.