Descripción contingencial deprácticas formalesde atención plena “mindfulness”

El interés por adaptar culturalmente las intervenciones y los tratamientos psicológicos en general ha aumentado considerablemente en los últimos años (American Psychological Association Task Force on Evidence-Based Practice, 2006), y es considerado como un elemento crucial para la competencia en la práctica psicológica. Además de lo anterior, numerosas voces han contribuido para hacer visible a la cultura como una variable importante a considerar en la investigación aplicada (Bernal, Jiménez-Chafey & Domenech, 2009). Esto es particularmente importante en el campo de las intervenciones basadas en atención plena (mindfulness en inglés), cuya popularidad se ha incrementado de forma exponencial en la última década, principalmente en Europa y en Estados Unidos. La puesta en marcha de dichas intervenciones en países latinoamericanos se ha realizado a través de versiones de su traducción creadas específicamente para poblaciones diferentes a la latina, lo cual puede representar una amenaza para su relevancia cultural, debido a que las condiciones de vida de los latinoamericanos, y por lo tanto su visión del mundo, lenguaje y del significado de los tratamientos psicológicos, tiende a ser diferente a la de aquellos países donde se diseñaron y concibieron dichos tratamientos.

En este sentido, el lenguaje constituye un hecho cultural en sí mismo, por lo tanto, debe tomarse en cuenta a la hora de expresarse en otros aspectos, tales como el estatus de las personas que intervienen en el proceso de comunicación, las diferentes convenciones sociales, así como el papel de cada uno de los participantes en el proceso comunicativo (Mateo, 2010). Estos ángulos todavía no han sido explorados dentro del contexto de adaptar la práctica de atención plena en Latinoamérica, por lo cual resulta necesario partir de una base unificadora, a través de un lenguaje simbólico común, desde la cual sea posible detectar elementos en las intervenciones, mismos que puedan ser aplicados independientemente de factores culturales, así como particularidades que sean exclusivas de cada cultura.

El programa MBSR es una intervención psico-educativa que se basa en el desarrollo y en el entrenamiento sistemático en atención plena a través de prácticas formales (principalmente yoga y meditación) e informales (actividades cotidianas realizadas durante el día con atención plena), las cuales tienen el objetivo de ayudar a los participantes a reducir síntomas físicos y psicológicos asociados al estrés, así como a incrementar su bienestar subjetivo.

Este programa fue creado en 1979 por el Dr. Jon Kabat-Zinn (1990) en el Centro Médico de la Universidad de Massachusetts. Desde entonces, han sido publicados numerosos estudios con resultados positivos para poblaciones diversas y condiciones diferentes, tanto clínicas como no clínicas (por ejemplo, Bohlmeijer, Prenger, Taal & Cuijpers, 2010; Chiesa & Serreti, 2009; Grossman, Niemann, Schmidt & Walach, 2004). Incluso, se han propuesto algunas alternativas terapéuticas, también basadas en atención plena, como la terapia cognitiva basada en atención plena (Segal, Williams & Teasdale, 2002) o la terapia de aceptación y compromiso (Hayes, Strosahl & Wilson, 2003), por mencionar algunas.

En algunos trabajos previos (por ejemplo Goldstein, 1998 y Suzuki, 1970) se han descrito instrucciones para la práctica formal de atención plena (meditación) con cierto nivel de especificidad, aunque la mayoría de ellas se han hecho en lenguaje coloquial, lo que dificulta su implementación de forma estandarizada, ya que estas instrucciones pueden ser interpretadas de manera diferente por distintos instructores dependiendo de sus condiciones socioculturales y de formación profesional, lo cual puede propiciar ambigüedad en la dirección de las prácticas, convirtiéndose en una amenaza a la validez interna de los experimentos en términos de problemas de inestabilidad e instrumentación. Por ello, Chiesa, Callati y Serreti (2011) recomiendan el desarrollo de instrucciones específicas con respecto a cómo se desarrolla y mantiene un estado de atención plena.

A pesar de la creciente popularidad de las intervenciones basadas en atención plena, existen algunas debilidades metodológicas que han sido señaladas, particularmente en el programa MBSR, entre las que se encuentran: diseños inadecuados y falta de descripción de las intervenciones (Grossman, et al., 2004) y reducidos tamaños del efecto encontrados en estudios de meta-análisis (Bohlmeijer, et al., 2010). Además de lo anterior, los estudios revisados para este trabajo que aplican el programa MBSR, no cuentan con una descripción exhaustiva, clara y con lenguaje estandarizado de las prácticas y de los ejercicios realizados durante la intervención, aunque con frecuencia hacen referencia a las descripciones en lenguaje coloquial acerca de las sesiones y sus ejercicios creados por Jon Kabat-Zinn (Kabat-Zinn, 1990; Kabat-Zinn & Santorelli, 2003).

En este sentido, se han publicado textos intentando formalizar a nivel académico el proceso de enseñanza de intervenciones basadas en atención plena. En su libro Teaching Mindfulness – A Practical Guide for Clinicians and Educators, McCown, Reibel y Micozzi (2010) describen y analizan dicho proceso con un gran nivel de detalle, sin embargo, no describen los elementos que participan en las prácticas de atención plena desde un modelo conceptual y operativo unificado. Asimismo, tampoco toman en consideración ninguna adaptación cultural para poblaciones específicas.

Algo similar ha sucedido con algunos intentos por definir conceptualmente el constructo de atención plena. Por ejemplo, Baer (2003) propone varios mecanismos por medio de los cuales la atención plena puede producir una reducción de síntomas y cambios conductuales:

1. Exposición: Al practicar atención plena, los participantes procuran atender a sus sensaciones físicas sin tratar de modificarlas ni juzgarlas, lo cual puede llevar a la desensibilización;

2. Cambio cognitivo: La observación sin juzgar de pensamientos que generan ansiedad puede llevar al entendimiento de que son “sólo pensamientos”, más que representaciones fidedignas de la realidad;

3. Habilidades de afrontamiento : La mejora en la capacidad de auto-observación resultante del entrenamiento en atención plena puede promover y mejorar el uso de una serie de habilidades de afrontamiento;

4. Relajación : Practicar atención plena puede inducir estados de relajación, aunque paradójicamente su objetivo es observar sin juicios la experiencia interna, incluyendo estados de activación autónoma, tensión muscular y otros fenómenos incompatibles con la relajación.

Asimismo, Hölzel et al. (2011) proponen un modelo que explicaría los componentes a través de los cuales funciona la práctica de atención plena, los cuales son: regulación de la atención, conciencia corporal, regulación de la emoción y cambio en la perspectiva del yo. Los autores postulan que tales mecanismos actúan de manera sinérgica estableciendo un proceso de auto-regulación.

A pesar de que se ha intentado definir, explicar y proponer de manera rigurosa los mecanismos de acción ligados a la práctica formal de atención plena, no existe un modelo unificado para describir estas prácticas, y por lo tanto no se cuenta con los beneficios derivados del uso de un lenguaje o modelo común e inequívoco, el cual podría ayudar a mantener intacta la esencia de su práctica mientras abriría la posibilidad de alterar elementos de la misma para adaptarse a las condiciones culturales específicas de la población en cuestión, en términos de duración de los ejercicios, uso del lenguaje, entre otros. En este sentido, consideramos que un primer paso para avanzar en el análisis comparativo y en la adaptación cultural de diferentes estudios sobre atención plena sería describir sus componentes mediante una herramienta conceptual común, por lo que resulta necesario complementar las descripciones existentes de las prácticas de atención plena con una propuesta de lenguaje unificado. El lenguaje contingencial creado por Mechner es un buen ejemplo en este sentido.

Contingencias conductuales y lenguaje contingencial

La propuesta del presente trabajo gira en torno a describir las prácticas del programa MBSR en términos de un lenguaje de contingencias conductuales.

De acuerdo con Mechner (2008), las contingencias conductuales son: “relaciones de condicionalidad del tipo ‘si…, entonces…’ que influyen sobre lo que la gente hace o deja de hacer”.

El lenguaje formal propuesto por Mechner cuenta con su propio vocabulario, gramática y sintaxis para codificar y analizar cualquier contingencia conductual. De acuerdo con el autor, los lenguajes simbólicos, incluido el de contingencias conductuales, tienen la ventaja de ser universales, con codificaciones concisas que evitan la ambigüedad, además de revelar relaciones entre elementos que no podrían ser percibidas fácilmente en descripciones con lenguaje natural. En la ciencia, los lenguajes simbólicos pueden ayudar al desarrollo de sistemas de clasificación y de teorías (Mechner, 2010).

Lenguaje contingencial en intervenciones basadas en atención plena

A pesar de que existe una descripción detallada del contenido temático de cada una de las sesiones del programa MBSR, así como descripciones más coloquiales y abstractas de prácticas de atención plena, no existen esfuerzos para describir las relaciones contingenciales, es decir, de las variables independientes en las prácticas formales, en términos de explicar de una manera sistemática las relaciones entre los diferentes elementos funcionales de la meditación como práctica formal.

El lenguaje contingencial creado por Francis Mechner (2008) utiliza una simbología y sintaxis comprensibles para cualquier persona con relativamente poco entrenamiento, siendo al mismo tiempo lo suficientemente riguroso como para describir detalladamente contingencias conductuales de cualquier tipo, incluyendo las del programa MBSR.

En este lenguaje, las contingencias y sus parámetros se visualizan con el fin de contar con una representación gráfica de las mismas. Así, la contingencia operante más simple: “Si A, entonces C”, se visualiza como AC, en donde A es cualquier acto, respuesta o conducta; y C es una consecuencia, situación, circunstancia o evento. Por otro lado, los parámetros de la contingencia que pueden ser manipulados y ajustados se visualizan de acuerdo a los siguientes criterios:

a) Posibles parámetros de las consecuencias: probabilidad, magnitud y valencia, la cual puede ser positiva, negativa o neutral;

b) Posibles parámetros de los actos o respuestas: tasa, duración y magnitud (Mechner, 2010).

El objetivo del presente trabajo es describir cada una de las prácticas formales utilizadas en el programa MBSR, utilizando el lenguaje contingencial propuesto por Mechner (2008), con el fin de promover la precisión en la enseñanza de intervenciones basadas en atención plena, mejorar la comunicación entre los especialistas y aumentar la calidad de los estudios publicados. Para la presente traducción se utilizó la descripción de prácticas formales de atención plena de Kabat-Zinn (1990, 2003), que es la más citada en la literatura.

Prácticas formales de atención plena en el programa MBSR descritas en lenguaje contingencial

A pesar de que existen numerosas definiciones de atención plena, el presente trabajo utiliza la conceptualización creada por Jon Kabat-Zinn, la cual es la base de todas las prácticas en el programa MBSR. Kabat-Zinn define a la práctica de atención plena como: “Poner atención al momento presente de manera intencional, de manera no reactiva y sin juicios” (Kabat-Zinn, 1990). A continuación se presenta una descripción de las prácticas formales de atención plena del programa MBSR, y por lo tanto basadas en la anterior conceptualización.

Condiciones iniciales

Independientemente del tipo de práctica en particular, uno de los elementos centrales en las instrucciones de la práctica de la meditación de atención plena implica que el practicante regrese su atención al momento presente cada vez que note que ésta se distrae (con un pensamiento, por ejemplo), lo cual queda ilustrado en la siguiente figura:

Figura 1
Distracciones durante la práctica

b= denominación para el agente de la acción

d= distracción

ap= atención plena

En esta figura la contingencia representa la distracción, cuyo agente es el sujeto b (cuadrante inferior izquierdo); mientras que la consecuencia C tiene una valencia negativa para la práctica (cuadrante superior derecho). Cuando el sujeto toma conciencia de su distracción y regresa al objeto de atención, entra en operación el acto que se encuentra en la parte inferior de la figura, acompañado de la flecha que atraviesa la contingencia A --> C, que representa la interrupción de la distracción. La flecha de iteración representa su repetición cada vez que se detecte una distracción. El acto tiene una valencia positiva (cuadrante superior derecho).

Además de la capacidad de reenfocar la atención ante las distracciones, de acuerdo con Kabat-Zinn (1990) existen una serie de condiciones para la práctica que son aplicables a todas las prácticas formales del programa MBSR y que por su importancia se describen en la Figura 2. Dichas condiciones son: enfocar la atención en el momento presente de manera intencional (1); momento a momento (2); sin emitir juicios acerca de la experiencia (3); y de manera no-reactiva (4). Se entiende que dichas condiciones deben ser llevadas a la práctica por el participante para que cumpla con los requisitos de la práctica formal de atención plena. Su representación en el lenguaje contingencial se muestra en la siguiente figura:

Figura 2
Condiciones iniciales para la práctica

En donde el símbolo ∩ representa a la conjunción “y” por lo cual denota que los actos A1 hasta A4 deben estar presentes para que la consecuencia C (práctica de atención plena) se manifieste.

Una vez cumplidas las condiciones iniciales, el practicante puede iniciar la práctica en cuestión. A continuación se describen las 3 principales prácticas formales del programa MBSR.

Prácticas formales

Las prácticas formales más importantes del programa MBSR son: escaneo corporal, meditación sentado y yoga con atención plena. A continuación se presenta una breve descripción de cada una de ellas, tomando como base el manual de entrenamiento del programa MBSR publicado por el Center for Mindfulness de la Universidad de Massachusetts (Kabat-Zinn & Santorelli, 2003).

Escaneo corporal

El escaneo corporal es una práctica que se realiza en posición decúbito supino, en la cual la tarea para el participante consiste en enfocar la atención secuencialmente en cada una de las partes del cuerpo, en un orden que normalmente implica iniciar percibiendo las sensaciones corporales de cada pierna progresando hacia las partes superiores del cuerpo, terminando por la cabeza. En la primera clase del programa MBSR el instructor dirige la práctica, mientras que el resto de la semana el participante lleva a cabo el escaneo con un grabación que se le entrega en clase (disco compacto). Traducido al lenguaje contingencial de Mechner, su representación sería la siguiente:

Figura 3
Descripción del escaneo corporal

a = instructor (agente)

e = escaneo corporal

d= disco de audio

t = tiempo

b= denominación para el agente de la acción

En donde la condición 1 representa la contingencia implicada en la práctica durante la primera sesión (primera vez); mientras que la condición 2 representa la contingencia que se genera cuando el practicante realiza el ejercicio utilizando la grabación (subsecuentes). De esta manera, puede observarse que la letra A con la flecha --> se lee como: “si el acto A (escaneo corporal) ocurre, entonces…”. El agente del acto A está representado en el cuadrante inferior izquierdo (letra a), que en la condición 1 es el instructor y en la condición 2 es el disco compacto (letra d). Los atributos (en este caso la duración) del acto se representan en el cuadrante superior derecho (tiempo t) y el cuadrante inferior derecho es una denominación arbitraria utilizado para identificar en este caso el tipo de ejercicio (escaneo corporal, letra e).

La letra C es la consecuencia de A, cuyo agente es el mismo sujeto b, con una valencia positiva representada por el signo “+”.

La letra C es la consecuencia de A, cuyo agente es el mismo sujeto b, con una valencia positiva representada por el signo “+”.

En cuanto a la condición 2, la flecha de iteración que circula al acto A representa la práctica diaria del escaneo corporal.

Meditación sentado

La meditación sentado se lleva a cabo con el participante sentado sobre un cojín, silla o un banquito de meditación con la espalda recta, sin estar rígida y con los ojos preferentemente cerrados. El participante debe enfocar su atención en las sensaciones físicas asociadas a la respiración (en el abdomen, pecho o punta de la nariz), aunque en otros momentos del programa la práctica implica enfocarse en otros aspectos de la experiencia presente como la sensación global interna del cuerpo (interocepción); la sensación de la posición del cuerpo en el espacio (propiocepción); los sonidos; las emociones y pensamientos; así como lo que se conoce como “conciencia sin elección”, en donde la atención no se enfoca en un objeto en particular, sino en la experiencia misma del momento presente, independientemente de su contenido. La siguiente figura representa a esta práctica:

Figura 4
Representación de la meditación sentado

a = instructor (agente)

d = disco de audio (agente)

m = meditación sentado

t = tiempo

b= denominación para el agente de la acción

Igual que en el caso del escaneo corporal, la condición 1 representa la práctica dirigida en grupo por el instructor y la condición 2 representa las prácticas subsecuentes llevadas a cabo con el disco compacto o grabación.

Yoga con atención plena

Las posturas de yoga en el programa MBSR son practicadas tradicionalmente siguiendo la secuencia propuesta por Kabat-Zinn (1990), aunque también pueden hacerse modificaciones en el orden y tipo de posturas. La siguiente figura ilustra la representación en lenguaje contingencial de la práctica de yoga del programa MBSR:

Como puede observarse, todos los diagramas son fácilmente comprensibles y permiten hacer modificaciones en cada uno de los elementos de la arquitectura, lo que a su vez abre paso a posibles modificaciones y adaptaciones que serán discutidas en la siguiente sección.

Figura 5
Representación de la práctica de yoga

a = instructor (agente)

d = disco (agente)

y = yoga

t = tiempo

b= denominación para el objetivo

Discusión

El propósito de este trabajo ha sido proponer una tentativa inicial de unificación y descripción de las prácticas formales del programa MBSR, a través del lenguaje contingencial de Francis Mechner, dada la necesidad de contar con un lenguaje unificado que permita tomar en cuenta elementos transculturales comunes en las intervenciones basadas en atención plena.

A pesar de que dicho programa ha sido extensamente investigado, no existe una codificación simbólica de sus prácticas como variable independiente, lo cual es la norma en otras ciencias, sobre todo exactas (por ejemplo, las matemáticas), es decir, los manuales y libros sobre el tema no utilizan un lenguaje que pueda ser comprendido por cualquier persona, y por lo tanto se presta a una potencial confusión y mala interpretación en términos de la comprensión del material y de la enseñanza del programa.

Como menciona Mechner (2010), una de las ventajas principales de contar con una notación simbólica es acelerar los avances en la disciplina en cuestión, a través de una visualización más fácil de las unidades y parámetros, permitiendo que el diagrama de contingencias actúe como un panel de control, ya que éste no altera la estructura de la contingencia. Este punto es particularmente importante en las intervenciones basadas en atención plena, ya que el crecimiento exponencial de las investigaciones en los últimos años ha dado lugar a una gran variedad de intervenciones, muchas de las cuales cuentan con diferencias significativas en cuanto a sus prácticas, aunque todas suelen reportarse genéricamente como atención plena, a pesar de que sus características fundamentales pueden variar entre sí. Un ejemplo en este sentido es la noción que se tiene en el Budismo con respecto a la atención plena, término que ha sido traducido de la palabra sati en lengua Pali, cuyos principales significados asociados son: recordar, recolectar, pensar acerca de algo o de alguien y traer algo a la mente (Gethin, 2011). Por otro lado, como se ha revisado en el presente trabajo, la definición de atención plena en el programa MBSR tiene que ver más con una práctica atencional, que si bien guarda similitudes con las nociones budistas del término, está más bien enfocado hacia la práctica de ciertos ejercicios o incluso una cierta actitud ante la vida (Kabat-Zinn, 1990).

Consideramos que la traducción de las prácticas formales de atención plena del programa MBSR al lenguaje contingencial permitirá que las instrucciones puedan ser aplicadas y entendidas de la misma manera por instructores con distintas formaciones y antecedentes tanto personales como profesionales, aumentando de esta manera el rigor de la enseñanza, con fines tanto de investigación como clínicos e informales, además de entender las relaciones condicionales entre las variables independientes involucradas. Contar con investigación y enseñanza culturalmente relevante permitirá diseñar intervenciones basadas en atención plena o adaptar las ya existentes, con el fin de considerar la efectividad de las investigaciones no sólo en términos de un protocolo estándar, sino también tomando en cuenta el contexto más amplio bajo el cual se desempeñan dichas actividades, lo cual generalmente no ha sido tomado en cuenta en las investigaciones en atención plena, debido a que la mayoría de participantes tienden a ser personas caucásicas con un nivel socioeconómico, cultural y educativo relativamente alto. En este sentido, es posible que los factores desencadenantes del estrés en las culturas donde se desarrollaron las principales intervenciones basadas en atención plena sean muy diferentes de aquellos que se presentan en las poblaciones latinas. Un ejemplo general en este sentido, y que este autor ha podido constatar, es que los participantes latinoamericanos del programa MBSR tienden a reportar a los problemas económicos o las emociones relacionadas con éstos como la causa de su estrés, mientras que en países desarrollados la causa reportada de estrés está más relacionada con el trabajar en exceso o sentimientos de ansiedad generalizada.

Así, Chiesa y Malinowski (2011) afirman que la decisión de considerar a las intervenciones basadas en atención plena como fenómenos unitarios o diferentes probablemente influya en la dirección futura de las investigaciones, por lo que la incorporación de un lenguaje simbólico unificado podría permitir distinguir con mayor claridad similitudes y diferencias entre intervenciones basadas en atención plena.

Una dirección futura promisoria apunta a la traducción de todas las principales intervenciones basadas en atención plena, no sólo para detectar similitudes y diferencias, sino para modificar de una manera estructurada los parámetros de intervención, generando así nuevas intervenciones basadas en las contingencias originales asociadas a la atención plena. Las investigaciones futuras en este sentido deberán tomar en cuenta los factores culturales que pueden afectar el resultado de las intervenciones y la investigación, de tal manera que exista congruencia con los patrones, los valores y los significados culturales de los participantes.

Referencias

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Notas de autor