1 INTRODUÇÃO

No Brasil, a saúde é direito de cidadania fundado nos princípios da universalidade, integralidade e equidade (BRASIL, 2006). A equidade é evocada especialmente para reduzir as disparidades em saúde entre grupos sociais e regiões mediante as políticas públicas (RIZZOTTO; BORTOLOTO, 2011). No Sistema Único de Saúde (SUS), a equidade é categoria central do contexto normativo, mas as persistentes desigualdades socioeconômicas ainda existentes no Brasil representam uma barreira à concretização do direito à saúde (COMISSÃO NACIONAL SOBRE DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE, 2008; MIQUILIN et al., 2013; GOES; DO NASCIMENTO, 2013; WORLD HEALTH ORGANIZATION, [20--?]).

Nesse contexto, os avanços na ampliação do acesso da população à Atenção Primária à Saúde (APS) (LIMA-COSTA; LOYOLA FILHO; MATOS, 2007) implicam o reconhecimento de que as políticas de saúde têm produzido equidade horizontal, segundo a qual populações com necessidades semelhantes tem obtido acesso análogo aos serviços e ações de saúde (MACINKO; LIMA- COSTA, 2012). No enfrentamento das disparidades em saúde, que também requer dos governos a atuação sobre os determinantes sociais da saúde (DSS) (PEARCY; KEPPEL, 2002; MARMOT, 2005), é oportuno discutir o potencial do impacto que os sistemas de saúde podem produzir, especialmente em contextos de persistente desigualdade social (SEN, 2002).

A iniquidade em saúde decorre de características sociodemográficas que determinam o acesso diferenciado aos serviços de saúde ou quando diferenças nas condições de saúde decorrem das restrições de escolhas ou de acesso, caracterizando desigualdades injustas (CENTRE FOR HEALTH EQUITY TRAINING RESEARCH AND EVALUATION, 2000). Nesse contexto, a APS é o modelo mais efetivo para a universalização do acesso à saúde com equidade, garantindo também a integralidade, continuidade e qualidade da atenção (STARFIELD, 2004; 2004a).

No Brasil, o Ministério da Saúde (MS) buscou a universalização da APS e instituiu, em março de 2006, a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), mediante a Portaria do Ministro da Saúde nº 648/2006, onde a APS foi denominada Atenção Básica (AB) e a equidade foi incorporada como fundamento dos cuidados primários e promoção da saúde, juntamente com a integralidade, a longitudinalidade e a participação social, dentre outros. Na PNAB, a AB é análoga à definição internacional de APS, representando a operacionalização de um conjunto de ações, no âmbito individual e coletivo, para a promoção e proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico precoce de doenças, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde (BRASIL, 2006a).

A implementação da PNAB tem financiamento tripartite, mas o suporte federal é realizado pelo Fundo Nacional de Saúde (FNS), mediante os repasses dos recursos do Bloco da Atenção Básica (BLATB), de forma regular e automática para os municípios e Distrito Federal. O BLATB é composto pelo Piso da Atenção Básica Fixo (PAB Fixo), de caráter per capita, e o Piso da Atenção Básica Variável (PAB Variável), cujo volume e composição estão condicionados à adesão formal dos municípios e do Distrito Federal aos programas e ações incentivados pelo Ministério da Saúde, no âmbito da PNAB, funcionando como ferramenta de estímulo e coordenação para a implantação das estratégias nacionais de reorganização do modelo de atenção à saúde (BRASIL, 2006a; 2011).

A Estratégia Saúde da Família (ESF) foi consagrada na PNAB como o principal modelo de APS/AB no Brasil. A Saúde da Família foi criada em 1994 pelo MS como um programa de incentivos descentralizados dirigido à esfera municipal de governo. Seu objetivo inicial foi favorecer a estruturação/reorganização dos sistemas locais de saúde para a superação do modelo assistencialista vigente centrado na atividade médico-hospitalar (BRASIL, 1998; VIANA; DAL POZ, 1998).

A ESF consolidou-se como modelo de AB e ampliou sua abrangência no país, alcançando em 2011 a 95% dos municípios brasileiros e 53% da população (BRASIL, 2014). No Nordeste brasileiro a presença da ESF é superior às outras regiões, sendo que o Piauí apresenta a maior estimativa de cobertura populacional do modelo (99%) (BRASIL, 2014), sugerindo elevada importância da PNAB para o avanço do acesso à saúde naquele Estado, especialmente para os grupos mais afetados pelas desigualdades socioeconômicas.

A implementação da PNAB no Piauí e a evolução do acesso à AB no contexto dos seus municípios são os temas abordados neste estudo, que analisou os anos de 2006 a 2011 com o objetivo de discutir aspectos relacionados com a equidade em saúde no Piauí, tendo como referência empírica a evolução de indicadores relacionados com a alocação dos recursos federais para a saúde e o acesso às ações da PNAB, em especial as consultas médicas para a população geral, infantil e de gestantes.

Espera-se contribuir com a identificação de elementos que subsidiem a discussão nacional sobre o papel e a importância da AB no contexto brasileiro, bem como para a tomada de decisão relacionada com a PNAB em diferentes níveis, especialmente para alcançar a efetivação da universalização do acesso à saúde com equidade.

2 MÉTODOS

Este estudo adotou enfoques complementares para subsidiar a discussão sobre a PNAB e a equidade em saúde no Piauí. Primeiro foram comparadas as estimativas oficiais das coberturas populacionais dos principais programas relacionados com a PNAB, a ESF e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), e suas variações percentuais, no período de 2006 a 2011, para o Piauí, Nordeste e Brasil.

Em seguida, foram calculados indicadores municipais de alocação dos recursos federais da saúde e acesso às ações da PNAB para os anos de 2006 e 2011. Os resultados foram agregados em quintis de renda média domiciliar per capita municipal, segundo o Censo Populacional de 2010 (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2011), e foram calculadas as médias e desvios-padrão para cada estrato, acrescentando-se as médias de população residente e de renda familiar per capita em cada estrato de municípios, para fins de comparação. Foi verificada a significância estatística para cada indicador da série, mediante a aplicação do Teste T de Student bicaudal, pressupondo-se variâncias equivalentes para os anos de 2006 e 2011. Os resultados foram dispostos em uma tabela comparativa para os anos considerados.

Os indicadores selecionados para esta análise foram: i) cobertura populacional estimada da ESF - Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB); ii) valor per capita anual transferido pelo Fundo Nacional de Saúde – Fundo Nacional de Saúde; iii) média de consultas médicas na Atenção Básica por habitante/ano – Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIASUS); iv) média de consultas na Atenção Básica na população de 0-4 anos, por habitante na faixa etária/ano - SIAB (BRASIL, 2014); e, v) percentual de cobertura de assistência pré-natal com 7 ou mais consultas – Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC).

Analisou-se a composição das transferências financeiras federais do BLATB no Estado do Piauí, iniciando pela comparação dos valores anuais per capita médios para este estado e para o Nordeste e Brasil. Na etapa seguinte, se desagregaram os componentes do BLATB dos municípios do Piauí, para verificar e comparar sua composição, valores monetariamente atualizados e suas proporções, nos anos de 2006 e 2011. Os resultados foram dispostos em uma tabela.

Por fim, testou-se a hipótese de que as transferências federais, representadas pelos valores per capita do BLATB, têm caráter equitativo, considerando parâmetros socioeconômicos médios municipais. Para isso, utilizou-se modelo de regressão linear múltipla (nível de confiança de 95%) dos valores per capita anuais do BLATB dos municípios piauienses, sobre os fatores socioeconômicos municipais selecionados. Nesta etapa incluíram-se apenas os dados dos anos de 2007 a 2010, em face da indisponibilidade dos anos de 2006 e 2011 no momento da coleta. O modelo de regressão incluiu como variáveis explicativas os seguintes aspectos socioeconômicos, definidos e obtidos a partir do Censo Demográfico de 2010 (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2011): i) renda média domiciliary per capita mensal; ii) taxa de analfabetismo; e, iii) proporção de pessoas com baixa renda.

Foi realizada a plotagem dos resíduos da regressão, a fim de avaliar a linearidade das relações entre variável independente e explicativas, bem como se os erros foram estatisticamente independentes e distribuídos normalmente. Os resultados foram dispostos em tabelas sintéticas com os resumos dos resultados da regressão.

A coleta de dados foi realizada no período de outubro de 2013 a abril de 2014, junto às bases do Departamento de Informática do Ministério da Saúde (DATASUS) e IBGE e a análise dos dados foi realizada com apoio nos softwares Microsoft Excel® (2010), Stata MP 10 for Windows® (2009) e Datasus-TabWin 3.6© (2011).

Esta pesquisa utilizou bases de dados secundários de domínio público, em face do que não se considerou a necessidade de submissão a comitê de ética, no entanto, buscou-se seguir os princípios éticos e de confidencialidade de informações recomendados pela Resolução n. 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde.

3 RESULTADOS

A Tabela 1 apresenta as estimativas de coberturas médias dos programas ESF e PACS para o Piauí, Nordeste e Brasil, e sua variação no período de 2006 a 2011, mostrando que no Piauí estas foram muito superiores às encontradas na região e país. Observa-se também que a expansão dos programas no Piauí foi proporcionalmente menor em comparação com os outros dois níveis geográficos.

A Tabela 2 mostra a estatística descritiva (média e desvio padrão (DP)) das variáveis selecionadas, considerando-se a estratificação de municípios por quintis de renda familiar per capita média. Também mostra o valor de p, comparando as séries dos anos de 2006 e 2011.

A Tabela 3 apresenta a comparação entre os valores per capita médios das transferências federais do BLATB para o Piauí, Nordeste e Brasil, bem como sua variação percentual no período de 2006 a 2011.

A Tabela 4 apresenta os resultados da desagregação do BLATB transferido aos municípios piauienses nos anos de 2006 e 2011. Verifica-se que a parte fixa correspondeu a 24,27%, em 2006, e a 20,02%, em 2011, com uma redução da participação proporcional de 8%, enquanto os recursos variáveis e de investimento/manutenção, corresponderam à parcela restante. A mais importante fonte de recursos para a Atenção Básica nos dois anos analisados foi a ESF, correspondendo a 47,2%, em 2006, e a 35,8%, em 2011, do montante global do financiamento federal da AB transferido aos municípios piauienses.

A Figura 1 mostra a proporção dos sub-blocos integrantes da parte fixa e variável na composição do BLATB, comparando os anos de 2006 e 2011, onde se observa o crescimento da importância relativa do componente variável do BLATB.

A Tabela 5 mostra o resumo dos resultados do modelo de regressão linear que teve como variável dependente o logaritmo do valor per capita das transferências federais do BLATB para os municípios do Piauí, que testou a hipótese de que estes valores podem ser explicados pela variação das médias municipais das variáveis socioeconômicas incluídas, considerando os anos de 2007 a 2010.

4 DISCUSSÃO

Quando da criação da PNAB, em 2006, o Piauí já contava com ampla cobertura do PSF e PACS, programas precursores da política, os quais se encontravam presentes em 99% dos municípios piauienses. Assim, o Piauí encontrou-se, em comparação com o cenário regional e nacional, em situação bastante avançada quanto à implementação formal do modelo assistencial previsto na PNAB. Isso representa que o PSF fora amplamente aceito como modelo a ser praticado no estado, especialmente se comparado com a região Nordeste e o Brasil, que apresentavam coberturas bem menores, em 2006. Note-se que a expansão das equipes de saúde da ESF requer manifestação expressa dos gestores municipais e suas instâncias de participação comunitária, os conselhos municipais de saúde, para atender aos fluxos burocráticos para o credenciamento e recebimento dos recursos relativos à PNAB (BRASIL, 2006a, 2011). Assim, considerando o ano de 2006, já havia pouca margem para uma expansão contínua após a instituição da PNAB, explicando-se assim a pequena variação percentual observada nas coberturas populacionais do estado, entre os anos de 2006 e 2011.

A fim de reduzir os efeitos da heterogeneidade da amostra, julgou-se interessante a estratificação dos municípios piauienses em grupos socioeconômicos, mediante a alocação destes por quintis de renda familiar per capita, para a determinação de indicadores representativos para a PNAB nos diferentes cenários.

Os resultados mostraram que essa abordagem apresenta diferenças importantes no comportamento das variáveis de interesse ao longo do tempo para os diferentes estratos de municípios. A primeira diferença exposta é o limiar de renda no Piauí entre os quintis analisados, estratificados com base nos dados da renda familiar média per capita do Censo Populacional de 2010 (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2011). O primeiro quintil foi limitado por uma renda equivalente a ¼ do limite do quintil mais rico, representando um distanciamento entre os grupos, muito embora os patamares de renda média em todos os quintis se encontrarem abaixo mesmo da renda média nacional (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2011).

Outro aspecto importante é a homogeneidade da variável de renda dentro de cada estrato analisado. Os desvios padrão observados para as médias municipais podem ser considerados baixos, conduzindo à constatação de que os municípios alocados nos diferentes estratos guardam entre si semelhança quanto a este indicador. Como exemplo, o desvio padrão dentro do grupo de municípios de menor renda familiar per capita foi de 15,68 e as maiores diversidades foram observadas no quintil de maior renda (DP de 86,65 para média de 356,54).

Feita essa digressão sobre as características da renda nos estratos municipais analisados, é preciso se debruçar sobre os achados da comparação dos anos de 2006 e 2011 para as diferentes variáveis estudadas relativas à implementação da PNAB.

Observou-se que duas variáveis apresentaram significância estatística em todos os estratos, as transferências federais do SUS e a cobertura de pré-natal com 7 ou mais consultas. Em nenhum dos estratos a média da população residente variou significativamente, apesar disso foram encontradas diferenças em termos absolutos entre as populações médias dos municípios dos três primeiros quintis e dos dois últimos. A cobertura da ESF, dado estimado com base na população, provavelmente foi influenciada pela atualização populacional do Censo de 2010 (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2011) e apresentou variações negativas, exceto no primeiro e terceiro estratos. Já os valores médios das transferências federais do SUS foram ampliados em 49,2% no terceiro e 44,2% no quarto estrato, ao passo que nos três primeiros grupos as variações neste indicador ficaram em torno de 28%. Por seu turno, a cobertura de pré-natal com 7 ou mais consultas cresceu 44% na média dos municípios integrantes do estrato com menor e 19,3% no grupo com maior renda média familiar per capita.

O comparativo da população residente média nos estratos municipais mostrou grande a diferença entre o quintil de renda mais elevada e os demais. A diferença parece ser influenciada pelos municípios com maior população residente, que também apresentam maior renda média per capita domiciliar. A cobertura estimada da ESF apresentou redução nos quintis 2, 4 e 5, se comparados os anos de 2006 e 2011. Importante anotar que apenas no quarto estrato de municípios verificou-se significância estatística da variação desse indicador (p=0,039).

As transferências federais do SUS, por seu turno, cresceram em todos os estratos de municípios no Piauí, no entanto, as maiores variações se deram nos estratos com maior renda per capita familiar. A variação entre os recursos federais do SUS entre 2006 e 2011 indicou que os municípios com maior renda familiar per capita média tiveram maior aumento de recursos, mas é importante ressaltar que esse indicador apresentou significância estatística em todos os estratos analisados. A média de consultas médicas por habitante apresentou pouca mudança e nenhuma significância estatística nos estratos e anos analisados, mas o primeiro e segundo grupo por quintis de renda apresentaram maior crescimento, em termos proporcionais. Já nas consultas médicas na população infantil (0 a 4 anos), os quintis inferiores de renda apresentaram vantagens proporcionais aos grupos com renda mais alta. No entanto, essa variação não se mostrou estatisticamente significante nem nos grupos com menor renda per capita, nem naqueles mais favorecidos economicamente.

O indicador relacionado ao pré- natal mostrou significância estatística e efetivo aumento de acesso ao serviço de acompanhamento das gestantes, especialmente nos municípios integrantes do grupo com menor renda, onde se verificou o maior avanço, 43,9% de ampliação da cobertura, comparando-se 2006 e 2011. O crescimento nos demais estratos também foi relevante, variando 28,2%, no segundo grupo, 20,6%, no terceiro, 36,8% no quarto estrato e 19,3%, no grupo dos municípios com maior renda familiar per capita. A cobertura do acompanhamento pré-natal com 7 ou mais consultas cresceu no Piauí no período analisado, alcançando médias aproximadas a 42% nos diferentes estratos de municípios, refletindo uma ação estritamente relacionada com a PNAB, mas a alta cobertura populacional estimada para a ESF e do PACS pode ensejar que esses resultados sejam considerados como parcialmente satisfatórios, dado que quase a integralidade da população estaria coberta pelas ações da ESF no Estado.

Os resultados da análise das variáveis selecionadas confirmaram que apesar do reduzido potencial de expansão da ESF no estado, alguns aspectos relacionados com a PNAB avançaram de forma importante no período de 2006 a 2011, especialmente quanto às transferências de recursos federais para a saúde e ações de melhoria do acesso das gestantes ao cuidado pré-natal. Os diferentes estratos mostraram resultados heterogêneos, pois as maiores variações positivas de insumos ocorreram nos estratos com maior renda média, ao passo que o acesso cresceu mais nos grupos com menores patamares de renda familiar.

Especificamente quanto à evolução dos repasses federais do BLATB, a evolução dos valores per capita para o Estado do Piauí, no período de 2006 a 2011, apontou o crescimento do volume das transferências federais do SUS. O Piauí, efetivamente apresentou valores médios mais elevados, quando comparado à região Nordeste e ao país. Embora o crescimento proporcional destes recursos no estado seja similar aos observado nos níveis regional e nacional, os valores per capita dos repasses, corrigidos pela inflação no período, para o Piauí chegaram a representar até três vezes, em 2006 e 2011, os valores encontrados para o Brasil.

Se os recursos federais per capita do BLATB do Piauí foram proporcionalmente maiores que aqueles valores encontrados no Nordeste e Brasil no período analisado, a participação do estado no montante nacional dos recursos deste bloco de financiamento federal foi de 4,5%, ao longo do período de 2006 a 2011, representando ao final da série o montante de 335 milhões de reais, em valores corrigidos, transferidos pelo governo federal aos municípios piauienses. Neste mesmo período, 2006 a 2011, a parte fixa do BLATB variou em percentuais menores que os recursos da ESF, por exemplo, no montante global do bloco de financiamento federal. Isso mostra a importância que a expansão do PSF teve para que a PNAB encontrasse no Piauí o cenário inicial da sua implementação, especialmente quanto ao aumento da disponibilidade de recursos financeiros federais para os municípios desenvolverem as ações de AB.

Na questão sobre a dinâmica das transferências federais do BLATB e sua relação com fatores socioeconômicos, os resultados da regressão mostraram que, para os anos de 2007 a 2010, a distribuição dos recursos do BLATB aos municípios piauienses não foi associada com as variáveis socioeconômicas selecionadas, refutando a hipótese de que houve priorização de alocação de recursos federais em cenários com maior carência socioeconômica.

As limitações desta análise residiram no aspecto de que a mesma teve como foco apenas as transferências federais para o nível municipal, sendo esta uma percepção parcial até mesmo do financiamento da AB no Estado, uma vez que os municípios provavelmente ampliaram por meio de recursos próprios a disponibilidade de insumos para as ações da PNAB. Outra questão é que a gestão destes recursos na implementação da PNAB não pode ser considerada homogênea a priori, de modo que as observações direcionadas a comportamentos médios podem não traduzir de forma completa o desenvolvimento real da política nos municípios.

Por fim, a ideia de equidade aplicada a esta análise, pode ser considerada como uma limitação conceitual do estudo, uma vez que considerou que a noção estaria representada in concreto na PNAB mediante a identificação do uso de parâmetros distributivos para orientar a alocação dos recursos federais da AB por condições socioeconômicas, proporcionando maiores aportes nos cenários onde estes recursos potencialmente fossem mais necessários e poderiam proporcionar maiores impactos.

5 CONCLUSÃO

Os principais aspectos deste estudo podem ser sintetizados em alguns tópicos especialmente relacionados com os recursos financeiros para a implementação das ações da PNAB no âmbito dos sistemas municipais de saúde. Em primeiro lugar, no Piauí, a PNAB representou uma continuidade do PSF e do PACS, cuja expansão se deu de forma ampla nos anos anteriores à instituição da PNAB. Segundo, apesar da melhoria em alguns indicadores de acesso, como o aumento da cobertura do acompanhamento pré-natal com 7 ou mais consultas, a principal mudança observada se deu no âmbito das transferências de recursos federais que cresceram de modo importante, melhorando a disponibilidade de recursos para os municípios. Terceiro ponto, o componente variável do BLATB, em especial os recursos relacionados com a ESF, foi mais importante no contexto da PNAB que o componente fixo, apesar do crescimento da disponibilidade de recursos para a saúde. Por fim, não foi possível identificar associação entre as transferências de recursos federais do BLATB e critérios de alocação equitativa, com base nos indicadores socioeconômicos analisados.

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