INVESTIMENTO EM SANEAMENTO BÁSICO E A MELHORIA DAS CONDIÇÕES DE SAÚDE DAS CAPITAIS ESTADUAIS BRASILEIRAS

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O serviço público de saneamento básico, por suas características, pode ser considerado como essencial para a saúde, no sentido de que sua ausência implica uma série de consequências que podem prejudicar o bem-estar, a qualidade e a expectativa de vida de cada cidadão (LAHOZ; DUARTE, 2015). Apesar disso, a área de saneamento ainda carece de aproximação com as perspectivas da saúde pública. O aprofundamento da compreensão dessa relação pode ter importante efeito sobre as práticas de ambas as áreas (HELLER, 1998).

Um aumento nos investimentos em saneamento pode ser considerado como parte de uma estratégia de desenvolvimento econômico e social (MADEIRA, 2010), mas mesmo com esse reconhecimento, e a despeito das carências observadas, os recursos financeiros disponíveis para o setor são escassos no Brasil (TEIXEIRA; GUILHERMINO, 2006). Além disso, o crescimento desordenado das cidades, aliado ao emprego inadequado das operações com o saneamento básico, têm gerado a piora no quadro epidemiológico e causado sérios danos ao meio ambiente (MACIEL et al., 2015).

O que pode se perceber é que em países subdesenvolvidos os recursos são escassos para o atendimento das políticas públicas, dentre elas, a política pública de saneamento básico que acaba sendo um serviço precário, favorecendo o agravamento de doenças e deixando a saúde pública em más condições (FERREIRA et al., 2016). No Brasil, a Lei Nacional do Saneamento básico já prevê a priorização dos investimentos em política pública específica abrangendo os aspectos social, de saúde e ambiental (BORJA, 2014). Mesmo assim, as regras que definem direitos e deveres não garantem o acesso universal e de qualidade a todos os brasileiros.

Nesse campo, uma das lacunas que merece mais investigações é a análise dos efeitos específicos de intervenções de saneamento sobre distintos agravos à saúde (HELLER, 1998). Estudos existentes costumam se concentrar em identificar os impactos do saneamento em um aspecto específico da saúde, como a mortalidade infantil (BARBIERI et al. 2015) ou óbitos causados por doenças relacionadas à falta de saneamento (TEIXEIRA et al., 2014). Percebe-se que tais pesquisas utilizam apenas casos extremos (mortes) para avaliar as condições de saúde, deixando de considerar outros efeitos dessa relação. Deste modo, fatores como urbanização, infraestrutura básica, desenvolvimento industrial, conservação ambiental (qualidade da água e controle da poluição), educação sanitária e serviços de saúde pública conduzem às ações de saneamento básico e representam importantes pontos para discussão e desenvolvimento de pesquisas, como de Soareset al. (2002), Ferreira et al.(2016), Melo et al. (2017) e Borja(2014), envolvendo ainda os aspectos econômico, social, político, financeiro e institucional de maior complexidade.

A construção teórica mais fundamentada sobre as políticas públicas de saneamento e para a avaliação de experiências empíricas, com consistência metodológica, pode contribuir para uma maior qualificação da formulação na área, para maior qualidade das reflexões e dos debates que envolvem esse campo, o que, no longo prazo, pode resultar em políticas públicas mais orientadas para os interesses da população, aumentando a efetividade e a eficiência das iniciativas. (HELLER; CASTRO, 2007)

Assim, o presente estudo avalia o impacto dos investimentos e ações de saneamento básico na melhoria das condições de saúde das 27 capitais das unidades da federação do Brasil, utilizando como variável de análise das condições de saúde o indicador FIRJAN de saúde dos municípios, que é composto por elementos adicionais, como internações sensíveis à atenção básica (FIRJAN, 2018).

O conteúdo está organizado da seguinte forma: após esta introdução há uma revisão da literatura científica sobre a relação entre o saneamento básico e a saúde, seguida da apresentação dos procedimentos metodológicos utilizados, da análise dos dados e discussão dos resultados e das considerações finais.

Os dados históricos expõem que o saneamento básico está presente há muito na história da humanidade, assumindo conteúdos diferenciados, em virtude de fatores culturais que refletem a relação do homem com a natureza. A origem da palavra saneamento vem do latim sanus, com vários significados. Dentre eles, temos como exemplo a expressão tornar são, que representa de forma precisa a relação com a saúde (MORAES; BORJA, 2014). Além disso, essa expressão reproduz um conjunto de ações com o propósito de prevenir doenças e melhorar a qualidade de vida da população (MACIEL; FELIPE; LIMA, 2015), impedindo que doenças de veiculação sanitária ou hídrica sejam constantes no meio social (MOURA; TROLEI; SILVA, 2016).

É uma política pública essencial para a sociedade por ter como ações o suprimento de água potável, o tratamento da rede de esgoto, a coleta e o tratamento dos resíduos sólidos e orgânicos (lixo) em aterros sanitários e a realização do manejo de águas pluviais. Essas ações estão diretamente associadas à promoção da saúde pública e, consecutivamente, à segurança e duração da vida, além da conservação ambiental (FERREIRA et al., 2016). Entretanto, mesmo com ações promissoras propostas pelo governo brasileiro até 2015, o abastecimento de água supria cerca de 83,3% da população brasileira e apenas 50,3% dos brasileiros tinham acesso ao tratamento de esgoto (SNIS, 2015). Como se vê, a garantia aos direitos básicos, como o acesso à água e ao destino seguro dos dejetos e resíduos sólidos, é interrompida à medida que surgem outros serviços públicos considerados, também, essenciais, não havendo recursos suficientes para atender as diversas necessidades da sociedade (BORJA, 2014) pela falta de um bom planejamento.

A relação do saneamento com a saúde é percebida quando notamos que as ações pertinentes a essa política pública tendem a reparar a transmissão das doenças provenientes de categorias ambientais ou da falta de infraestrutura adequada (SOARES; BERNARDES; CORDEIRO NETTO, 2002). Outrossim, as mudanças climáticas agregadas à ausência de um bom saneamento podem agravar a incidência de doenças infecciosas, acarretar perdas na agricultura de subsistência, gerando a desnutrição e, ainda, mais problemas para as comunidades locais (MELO et al., 2017). Ademais, o uso de soluções técnicas universais relacionadas ao saneamento básico, para impedir o alastramento de doenças de origem sanitária, desconsiderando as particularidades locais, pode privilegiar alguns grupos em detrimento de outros (MENDES; BARCELLOS, 2018).

De certa forma, é notável que o Brasil ainda não superou alguns traços coloniais, concentrando o poder nas mãos de poucos e com isso reproduzindo reflexos para as populações mais carentes, que ficam expostas a uma série de infortúnios socioambientais (MARICATO apud DIAS et al., 2017). É o caso das populações rurais como as indígenas, os assentados, os quilombolas, que são excluídos das tecnologias de saneamento convencionais consideradas caras, deixando esses grupos com problemas de saúde em suas comunidades (MOTA; SOUSA; SILVA, 2015) à mercê da própria sorte e de um futuro incerto. Decorrente disso, é perceptível que as ofertas dos serviços pelo poder público são comuns em grandes aglomerações, tendo em vista a redução dos custos à medida que aumenta a população, tornando pública a motivação do emprego de recursos mais pelo retorno econômico do que pelo retorno social (SAIANI; TONETO JR., 2010). Esse fenômeno é percebido em outros estudos que exploram regiões menores, apresentando diversas vulnerabilidades na saúde pública resultantes da falta de saneamento básico.

Nesse sentido, o saneamento básico tem forte relação com a saúde quando nos deparamos com diversas pesquisas que confirmam os efeitos gerados pela má aplicação de recursos ou pela forma inadequada de conduzir as ações de saneamento em prol da sociedade, tais como Silva et al. (2017), Soares; Bernardes; Cordeiro Netto (2002), Dias; Raiol; Nonato(2017); Teixeira; Guilhermino (2006); Lima; Santos; Medeiros (2017); Lahos; Duarte (2015); Heller (1998); Barcellos et al. (2009); Rosa; Becerra; Lunkes (2016); entre outros. Partindo desse pressuposto, constatamos que as doenças mais comuns procedentes da implantação de um mau saneamento básico ou pela falta dele são: malária, dengue, febre amarela, leptospirose, cólera, esquistossomose, febre tifoide, diarreia, hepatites, desinteria bacilar, verminoses, doença de Chagas, conjuntivite, doenças de pele, entre outras, que estão presentes em todas as regiões brasileiras aliadas às mudanças ambientais e climáticas.

Em síntese, o saneamento básico, se não planejado de forma eficaz para atender as comunidades, pode acarretar iminentes riscos de saúde, principalmente para os grupos desprovidos de condições mínimas de existência. As mudanças climáticas e fatores associados, como a globalização, as transformações ambientais e a precarização de sistemas de governosão agravantes deste quadro (BARCELLOS et al., 2009). Sendo assim, enquanto não houver a universalização do saneamento, como um direito fundamental para a sociedade, o acesso à saúde não se concretizará de forma absoluta, exigindo mais esforços dos sistemas de governo para solucionar tal problema (LAHOS; DUARTE, 2015).

A pesquisa é do tipo descritiva, que visa a identificação, registro e análise das características, fatores ou variáveis que se relacionam com o fenômeno em processo. Descrever significa dizer como se comporta um sistema em análise (JUNG, 2004).

Adotamos a abordagem quantitativa, que testa teorias objetivas examinando relações entre variáveis de forma numérica ou quantitativa. O corte aplicado foi longitudinal, com dados coletados no decorrer do tempo (CRESWELL, 2010).

A amostra da pesquisa adotada por conveniência (CRESWELL, 2010) é composta pelas 27 capitais das Unidades de Federação e do Distrito Federal do Brasil. Essa amostra foi escolhida considerando-se que as capitais possuem maior volume de dados disponíveis para análise, além de concentraram significativa parcela da população residente em cada unidade da federação, tornando a investigação conduzida relevante do ponto de vista de sua abrangência.

Foram coletados dados secundários entre os anos de 2005 a 2016 no sistema SNIS (Sistema Nacional de Informações sobre Saneamento) e no índice FIRJAN (Federação das Indústrias do Rio de Janeiro) de Saúde dos municípios. Os dados obtidos no SNIS buscam refletir políticas públicas de saneamento aplicadas nas capitais, tanto em relação a investimentos quanto à população beneficiada. Já o índice FIRJAN foi escolhido por ser uma boa representação das condições de saúde de cada município. Este índice é composto a partir de quatro informações: proporção de atendimento adequado no pré-natal, óbitos por causas mal definidas, óbitos infantis por causas evitáveis e internação sensível à atenção básica (FIRJAN, 2018).

O Quadro 1 detalha os dados levantados:

Quadro 1
Dados levantados no SNIS e Índice FIRJAN

Os autores.

Os dados permitiram a formulação das variáveis utilizadas no modelo de regressão linear elaborado, visando testar a hipótese do estudo. O quadro 2 destaca as variáveis e a forma como foram calculadas:

Quadro 2
Variáveis utilizadas no modelo de regressão linear

Os autores.

Para análise utilizamos a técnica de análise de dados em painel com auxílio do software IBM SPSS Statistics versão 22. Foi adotado o mesmo procedimento utilizado por Toigo, Wrubel e Hein (2014).

Os resultados estão divididos em duas partes, abrangendo as estatísticas descritivas e multivariadas dos dados. Ao final da seção discutimos as descobertas do estudo.

4. 1 Estatística descritiva

Como foram coletados dados das 27 capitais de estados e do Distrito Federal no intervalo de 12 anos, existem 324 observações para cada uma das variáveis. A Tabela 1 apresenta as estatísticas descritivas das três variáveis independentes utilizadas.

Tabela 1
Estatísticas descritivas para as variáveis independentes

Dados da pesquisa.

As informações da Tabela 1 necessitam ser contextualizadas, em especial no que diz respeito ao percentual de investimento em saneamento básico, uma vez que o valor máximo é superior a 100%, o que parece representar inconsistência nos dados. Para esclarecer este ponto é importante reforçar que esta variável é formada a partir dos somatórios dos investimentos realizados pelo município, pelo estado e pelo prestador de serviços, portanto os dados precisam ser entendidos como um montante, o que justifica o elevado percentual em alguns casos.

Já quanto a população atendida por serviços de água e saneamento,foi observada a elevada amplitude entre os valores mínimo e máximo destes dois serviços, o que evidencia diferenças significativas no seu alcance nas diferentes capitais ao longo do tempo. Paralelamente, a média da cobertura do abastecimento de água aproxima-se de 90%, evidenciando que este é um serviço que apresenta elevada disponibilidade nas capitais brasileiras, ao contrário da cobertura da rede de esgotos, que não alcança sequer 50% da população, em média.

4. 2 Estatística multivariada

Inicialmente obtivemos a matriz de correlação entre as variáveis dependentes e independentes.

Tabela 2
Correlação de Pearson entre as variáveis

Dados da pesquisa

Foi observado que a variável independente (Saúde_Firjan) está correlacionada de forma positiva e significativa ao nível .< 0,01 com as variáveis "%Água" e "%Esgoto". Este resultado indica que no período analisado o aumento nos percentuais de cobertura das redes de água e de esgoto tiveram impacto positivo no índice FIRJAN, o que em última instância significa uma influência positiva dos serviços sobre as condições de saúde da população, corroborando a principal premissa que fundamenta o desenvolvimento do estudo.

Além de ter sido possível constatar na Tabela 2, que a maior correlação entre as variáveis independentes foi de pouco mais de 60%, este resultado é relevante para indicar que o modelo não apresentou multicolinearidade, que segundo Hair Jr. (2005) é a extensão em que uma variável pode ser explicada pelas outras variáveis da análise. Para Field (2004), uma das condições para que seja possível tirar conclusões sobre uma população em um modelo de regressão é que as variáveis previsoras não apresentem correlações muito altas, indicando não existir multicolinearidade.

Com isso, foi utilizada a análise de regressão com dados em painel com as informações de todas as variáveis (TOIGO; WRUBEL; HEIN, 2014). A Tabela 3 apresenta o resumo do modelo.

Tabela 3
Resumo do modelo

Dados da pesquisa.

O coeficiente de determinação (R.) fornece uma medida de quanto a variabilidade da saída pode ser debitada dos previsores. Assim, conforme demonstra a tabela 3, o R. = ,543 indica que o modelo é eficaz para identificar a influência das variáveis em 54,3%, ou seja, o modelo evidencia que as variáveis independentes são responsáveis por 54,3% da variação do índice FIRJAN. Já o O R² ajustado fornece uma noção de quão bem o modelo generaliza, sendo que, quanto mais próximo o valor do R², melhor é o poder explicativo do modelo. A diferença encontrada no modelo, de 0,004 é pequena, indicando que se o modelo fosse aplicado à população em vez da amostra, quase não existiriam diferenças.

Já o teste de Durbin-Watson verifica a presença de autocorrelação entre os resíduos. Quanto mais próximo de 2 for o valor encontrado, melhor (MAROCO, 2007). O resultado obtido foi de 1,594. Em relação ao resultado dos coeficientes da regressão, os valores são apresentados na Tabela 4.

Considerando que o valor encontrado da estatística VIF foi menor do que 10, reforçamos a conclusão de que não há presença de multicolinearidade nos dados (FIELD, 200). Ainda, todos os valores encontrados foram significativos no nível . < 0,05.

Tabela 4
Coeficientes

Dados da pesquisa

A partir dos resultados encontrados é possível construir a equação preditora do impacto das políticas de saneamento sobre a o índice FIRJAN de saúde:

Esses valores apontam que o fator de maior impacto para o aumento do índice FIRJAN, que representa as condições de saúde dos municípios, é o percentual da população atendida por rede de esgotos, seguido do percentual da população atendida por abastecimento de água e pelo investimento em saneamento básico.

Uma interpretação possível para essa descoberta é que indicadores de atendimento da população devem receber maior atenção por parte dos executores de políticas públicas de saneamento nas capitais estaduais, em detrimento de preocupações puramente econômicas, como o volume de recursos investidos. Observamos, pelos resultados encontrados no estudo, que o maior impacto nas condições de saúde da população se dá pela ampliação da cobertura da rede de esgoto, logo, melhorar este indicador deveria ser a preocupação primária em ações de saneamento básico.

Finalmente, esta constatação reforça a importância da eficaz aplicação dos limitados recursos disponíveis para o saneamento básico no país. Mesmo altos investimentos, se não resultarem na ampliação da cobertura do abastecimento de água e, principalmente, da rede de esgotos, podem trazer resultados de pouco impacto naquilo que seria a sua principal finalidade: a melhoria das condições de saúde da população.

O objetivo do estudo foi avaliar o impacto dos investimentos e ações de saneamento básico na melhoria das condições de saúde das 27 capitais das unidades da federação do Brasil. Para tanto, foram realizadas análises de estatística descritiva e multivariada de dados. Obteve-se um modelo de regressão por dados em painel capaz de explicar 54,3% da variabilidade das condições de saúde da população a partir das variáveis preditoras, percentual de investimentos em saneamento básico em relação à arrecadação total do município, percentual da população do município atendida com abastecimento de água e percentual da população do município atendida com esgotamento sanitário.

Como resultado, identificamos que o fator de maior impacto para o aumento do índice FIRJAN, que representa as condições de saúde dos municípios, é o percentual da população atendida por rede de esgotos. Tal descoberta aponta para a necessidade dos responsáveis por políticas públicas de saneamento priorizarem a melhoria deste indicador no planejamento de ações na área. Considerando ainda que os dados demonstram um nível médio de atendimento da população por esgotamento sanitário nas capitais federais inferior a 50%, observamos que o aspecto do saneamento básico de maior importância para a saúde é justamente aquele mais negligenciado e de menor disponibilidade para a população. Corrigir tal distorção deveria ser prioridade para a administração municipal nas capitais estaduais brasileiras.

Algumas limitações estão presentes neste estudo. Primeiro, como foram utilizados apenas dados das capitais estaduais, não é possível utilizar o modelo para analisar a relação entre condições de saúde e investimentos e ações de saneamento básico em outros municípios. Além disso, devemos considerar que o Brasil, por possuir enormes diferenças socioeconômicas entre as suas unidades da federação, pode discutir se um modelo que agregue todas as capitais, como o adotado aqui, é o mais adequado ou se análises regionalizadas representariam melhor as particularidades de cada parte do país.

Nesse sentido, futuros estudos podem ampliar a investigação sobre o impacto dos investimentos e ações de saneamento sobre a saúde para outros municípios, bem como realizar análises regionais ou de unidades da federação. Também é possível investigar na literatura científica, evidências que apontem quais outras variáveis preditoras poderiam ser incorporadas ao modelo visando aumentar seu poder de explicação.