A legislação brasileira, referente à população idosa, reforça o papel construído socialmente de cuidado primário como de responsabilidade da família. O artigo 3º do Estatuto do Idoso estabelece como obrigação da família, da comunidade, da sociedade e do poder público que seja assegurado ao idoso, com prioridade, “a efetivação do direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, à cultura, ao esporte, ao lazer, ao trabalho, à cidadania, à liberdade, à dignidade, ao respeito e à convivência familiar e comunitária” (BRASIL, 2003, p. 01).

Não existe no Brasil uma política específica para pessoas dependentes de cuidados e/ou de cuidados de longa duração formalizada, o que se vê é uma previsão de estratégias de saúde e de assistência social que se propõem a ofertar ações com vistas a assegurar proteção social aos idosos com dependência e suas famílias (Atenção Domiciliar, Instituição de Longa Permanência para Idosos-ILPI, Centros-Dias). No entanto, a Política de Assistência Social tem como objetivo assegurar benefícios, serviços, programas e projetos de proteção social para indivíduos e famílias em situação de vulnerabilidade ou risco social ou pessoal. Contudo, conforme afirmaram Camarano e Mello (2010a, p.16), “as políticas de cuidado são de responsabilidade da assistência social, mas elas se concentram no abrigamento de idosos carentes”, não se destinam aos idosos dependentes de cuidados.

Os idosos requerem um olhar diferenciado dos profissionais e serviços de saúde, devido a maior suscetibilidade ao agravamento das doenças crônicas que desenvolvem e em decorrência da idade avançada. Quando ocorre a hospitalização do idoso, as demandas de cuidados aumentam e surge a necessidade de ter alguém para auxiliá-lo, que é o cuidador. O cuidador do idoso, para o presente estudo, foi considerado algum familiar, amigo ou vizinho que, devido ao vínculo com ele, acompanha-o durante a hospitalização e é responsável pela organização da alta hospitalar do idoso.

A organização da alta hospitalar do idoso dependente de cuidados gera preocupação para os pacientes e familiares, pois geralmente quando ele retorna ao domicílio os cuidados não cessam. Nesse sentido, Brondani (2015) refere que o cuidado do paciente dependente de tecnologia começa durante a hospitalização, quando o cuidador percebe a gravidade da doença e as implicações dessa na vida do familiar. Ele precisa aceitar a doença e a dependência tecnológica de seu familiar e dar continuidade ao tratamento e as demandas de cuidado no domicílio.

Muitos profissionais percebem as dificuldades enfrentadas pelos cuidadores na organização da alta hospitalar dos idosos, os relatos de familiares revelam que eles não têm condições de cuidar do idoso em casa pelos mais diversos motivos: falta de alguém com disponibilidade para realizar os cuidados, pois todos trabalhavam; falta de condições financeiras para pagar um cuidador; estrutura física do domicílio não comporta a acomodação do idoso; idoso sem vínculos afetivos com a família; medo e insegurança quanto à capacidade de realizar adequadamente os cuidados, entre outros, e têm dúvidas de como proceder. Nessas situações, é solicitado o apoio e a intervenção do Assistente Social para auxiliar os cuidadores na organização da alta desses idosos.

Diante deste contexto, este trabalho busca ampliar a compreensão da organização dos cuidadores, familiares ou não, frente a alta hospitalar do idoso dependente, no sentido de trazer novos elementos que ajudem os profissionais a enfrentar esta situação.

Trata-se de um estudo de campo de abordagem qualitativa, de caráter descritivo. Os participantes do estudo foram 11 cuidadores, familiares ou não, de idosos dependentes de cuidados durante a hospitalização. O local da pesquisa foi em um hospital público, considerado um centro de referência em saúde da região centro do Estado, que atende exclusivamente pelo SUS e possui serviços de emergência, internação, cirúrgicos e ambulatoriais.

Os dados foram coletados por meio de entrevista semiestruturada com os cuidadores de idosos dependentes de cuidados, no período de setembro de 2015 a fevereiro de 2016. Os critérios para selecionar os participantes foram: ser cuidador, familiar ou não, de idoso dependente de cuidados que necessitaram da intervenção do Assistente Social para a organização da alta hospitalar desse idoso, e ser maior de 18 anos. A pesquisadora identificava a intervenção do assistente social com os profissionais da unidade, enfermeiro ou com o próprio assistente social, questionando sobre idosos com alta que estavam demandando a intervenção deste profissional para a organização da alta hospitalar.

Após o levantamento dos possíveis participantes, realizou-se o contato inicial com os cuidadores dos idosos por meio da apresentação da pesquisadora, explicando o objetivo e o desenvolvimento do projeto, sendo que todos que atendiam aos critérios de seleção eram convidados a participar da pesquisa. Com o aceite, eram agendados, de acordo com a disponibilidade do entrevistado, a data e o horário para a realização da entrevista. No momento da entrevista, os participantes eram novamente esclarecidos sobre os objetivos da pesquisa e era solicitado que assinassem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

A entrevista foi orientada por um roteiro pré-estruturado organizado em duas partes: a primeira com o objetivo de caracterizar o perfil sociodemográfico dos idosos dependentes de cuidados e dos cuidadores entrevistados; e a segunda com perguntas abertas para orientar a coleta dos dados sobre a temática – organização para alta, tipos de cuidados, dificuldades enfrentadas.

Para determinar se o idoso era dependente de cuidados, foram aplicadas a escala de Katz e a de Lawton e Brody. A Escala de Katz é um dos instrumentos mais utilizados para avaliar o desempenho nas Atividades da Vida Diária (AVD). Foi desenvolvida para avaliação de idosos e predizer o diagnóstico nos doentes crônicos. É composta por seis itens que avaliam o desempenho do indivíduo nas atividades de autocuidado, os quais obedecem a uma hierarquia de complexidade, da seguinte forma: alimentação, controle dos esfíncteres, transferência, higiene pessoal, capacidade para se vestir e tomar banho (LINO et al., 2008). A Escala de Lawton e Brody, que avalia as Atividades Instrumentais de Vida Diária (AIVD), é amplamente utilizada na prática clínica e na pesquisa. Ela avalia sete atividades: uso do telefone, locomoção usando um meio de transporte, fazer compras, realizar trabalhos domésticos, preparo de refeições, uso dos medicamentos e manejo das finanças (LAWTON; BRODY, 1969; PEREZ; LOURENÇO, 2013). Esses dados contribuíram para verificar o nível de dependência para as AVD e AIVD.

Os dados obtidos nas entrevistas foram analisados com base na proposta operativa de Minayo (2014), que compreende dois níveis de interpretação. O primeiro, diz respeito ao contexto sócio-histórico do grupo social em questão, constituindo o marco teórico-fundamental para a análise. O segundo momento interpretativo é constituído de duas fases: a ordenação e a classificação dos dados.

A ordenação dos dados envolveu a transcrição das informações das entrevistas em arquivos de texto Word, releitura desses materiais e organização dos relatos. Para a classificação dos dados, foi realizada a leitura horizontal, a leitura transversal e a análise final. Na leitura horizontal, pontuaram-se as ideias centrais dos depoimentos. Na leitura transversal, esses depoimentos foram separados por temas, agrupando os conteúdos semelhantes Na análise final, os dados foram discutidos com base nos referenciais teóricos.

A pesquisa obedeceu aos preceitos da ética vigente e foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Maria, sob o Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) nº 46880315.6.0000.5346. Para garantir o anonimato dos sujeitos da pesquisa, as entrevistas foram identificadas pela letra maiúscula “S” (representa a letra inicial de sujeito), seguida de número ordinal, em ordem crescente (S1, S2, S3… S11).

Para que se efetive a alta hospitalar do idoso com dependência, é necessário que alguém assuma os cuidados no domicílio. Muitos idosos vivem sozinhos, sem vínculos familiares, autônomos e independentes, mas, em determinado momento, se deparam com a necessidade de cuidados, os quais podem ser em decorrência de um agravo de doença crônica ou acidente, que desencadeia uma internação hospitalar. Nesta condição, precisam contar com o auxílio de um cuidador, que poderá ser um familiar, um amigo ou vizinho, conforme o relato a seguir: “Ver se ele concorda, em colocar alguém para ajudar e pagar, nem que seja para fazer os curativos. Alguma coisa tem que ser resolvido. Como ele vai ficar lá, sozinho?” (S3).

O cuidador que vivencia pela primeira vez a dependência do idoso, e se depara com a organização da alta hospitalar, pode enfrentar algumas dificuldades e inseguranças. Nesses casos, pode-se pensar na possibilidade de contratar alguém para auxiliar nos cuidados, mas é importante considerar a opinião e a vontade do idoso, atitude que foi observada pelo cuidador do idoso hospitalizado. O fato de o idoso precisar de auxílio para realizar algumas atividades não significa que ele seja incapaz de tomar decisões.

Segundo Duarte e Lebrão (2005), a questão preponderante em relação à velhice, estendendo-se aos arranjos domiciliares e demandas de cuidados, está relacionada ao equilíbrio entre as necessidades e as exigências mínimas dos idosos e a capacidade assistencial disponível para atendê-los, em nível familiar ou coletivo. Assim, muitos cuidadores enfrentam dificuldades em efetivar um cuidado adequado ao idoso, por não contarem com uma estrutura satisfatória e também por não disporem de suporte de pessoas para auxiliá-los.

A situação torna-se mais difícil quando a dependência é grave e juntamente a isso se apresenta a falta de recursos humanos, dificuldade de acesso a serviços de saúde especializados e problemas relacionados à história familiar. Assim, os cuidadores de idosos são desafiados por múltiplas demandas, algumas previsíveis e outras imprevisíveis, mas todas geradoras de esforço físico, psicológico e social. Geralmente, a demanda de cuidados recai sobre um único membro da família, o cuidador primário, entendido como o principal responsável pelo idoso, pelo cuidado e pela maior parte das tarefas, tendo que se dividir entre as responsabilidades profissionais, conjugais, sociais e familiares. Outros membros da família podem ajudar, porém isso raramente ocorre de maneira contínua (PERRACINI; NERI, 2012). Esta situação irá interferir diretamente na dinâmica familiar dos idosos, ocasionando alteração dos papéis sociais, estabelecendo-se uma nova relação dos familiares entre si e com a pessoa idosa (NARDI et al., 2012).

Nesse sentido, a alta hospitalar é uma transição que exige a continuidade dos cuidados com a saúde, requer um planejamento sobre as necessidades do paciente e uma logística destinada à educação do paciente e da família, que precisa ser atendida pelos profissionais de saúde envolvidos em articulação com os serviços comunitários (FLESCH; ARAUJO, 2014).

O Serviço Social deve estar atento às hospitalizações dos idosos, a fim de identificar as relações sociais que dizem respeito ao indivíduo, pois estas influenciam nas condições de saúde e se refletem nas situações em que o idoso necessitar de cuidados mais específicos. Também é preciso conhecer a rede de apoio existente no que se refere às relações familiares, às condições econômicas e à própria fragilidade da rede, que podem provocar o prolongamento da internação hospitalar. Nesse sentido, o profissional contribui para atender as demandas referentes às necessidades dos idosos, realizando encaminhamentos qualificados e acompanhando a sua efetividade.

Outra situação que se apresenta na organização do cuidador é quando estão envolvidos vários membros da família, como companheira, filhos, irmãos dos idosos e estes precisam chegar a um acordo para prestar o cuidado adequado: “Vou precisar de mais pessoas para cuidar. Eles (filhos) acham que eu sozinha não consigo. Um monte de coisa que precisa fazer” (S4).

No atendimento ao idoso, os cuidadores vão percebendo o quanto será necessário de envolvimento para viabilizar a continuidade do cuidado, e isso, muitas vezes, pode causar divergências no momento de se organizarem, pois a perda da capacidade funcional é fator preocupante para os cuidadores, visto que requer uma (re)organização para enfrentar a situação.

As atividades de cuidado envolvem diversas tarefas no dia a dia, que estão relacionadas com as atividades da vida diária, como: auxiliar na higiene, vestir, levar ao banheiro, auxiliar na locomoção, dentre outras. Essas tarefas, segundo Floriano et al. (2012), provocam importantes mudanças no cotidiano dos cuidadores, podendo gerar sobrecarga física, emocional ou social, pois, além dessas atividades, o cuidador precisa sair para fazer compras e/ou pagar contas.

O atendimento às necessidades cotidianas do idoso, geralmente, é realizado por um cuidador familiar, as quais vão além das atividades diárias, envolvendo também o compromisso de levar ao médico, acompanhar na realização de exames e providenciar a aquisição dos medicamentos.

Idosos em condição de dependência de cuidados, ao serem hospitalizados, tendem a aumentar essa demanda de cuidados, situação que pode ser acentuada em função do agravo das patologias que já possuíam. O cuidador, atento a esses sinais, percebe que terá que reorganizar a dinâmica de cuidados após a alta hospitalar. Essa nova realidade o desafia a enfrentar múltiplas demandas, algumas previsíveis e outras imprevisíveis, o que, para Perracini e Neri (2012), acabam sendo geradoras de ônus físico, psicológico e social, e o cuidador precisa se adaptar aos novos cuidados que o idoso passa a demandar.

Nesse sentido, Vieira (2011) salienta que os profissionais, ao planejarem a alta, devem eleger estratégias para abordar o cuidador, considerando que cada família tem suas prioridades, sejam socioeconômicas, educacionais ou culturais. O planejamento deve ser previsto e realizado em conjunto com os envolvidos na dinâmica do cuidado.

Os profissionais do Serviço Social devem atuar diretamente com o idoso e seus cuidadores, mediante escuta e olhar atento sobre a realidade, efetuando encaminhamentos qualificados à rede de proteção e de atendimento socioassistencial, no sentido de garantir o suprimento das necessidades dos idosos.

Quando as condições financeiras da família são precárias ou inexistentes e a rede de proteção e de atendimento socioassistencial é ineficaz para atender as necessidades do idoso, a estratégia adotada pelos profissionais é a judicialização da demanda. Nesses casos, cabe ao Assistente Social a emissão de um relatório social que tem por objetivo comunicar as entidades competentes, como o Ministério Público e a Promotoria de Direitos Humanos, sobre toda a situação vivenciada para a realização de encaminhamentos e acompanhamento das demandas.

Alguns cuidadores, quando informados sobre a provável alta do idoso, já se organizaram no sentido de promover o cuidado adequado no domicílio, tomando algumas providências necessárias: “Já consegui uma guria lá, que vai me ajudar e o meu esposo me ajuda muito também” (S10).

O cuidador que consegue visualizar, durante a internação, as demandas de cuidados ao idoso, já vai tomando a iniciativa de organizar o domicílio para atender as necessidades deste, muitas vezes até contratando profissionais para auxiliar nos cuidados.

Estudo realizado por Santos e Pavarini (2010) mostrou que, em contexto de pobreza, quem realiza os cuidados ao idoso é um familiar, geralmente filha ou cônjuge. Já em famílias com condições socioeconômicas melhores eles podem contar com o apoio de um cuidador contratado. Mesmo que os idosos dos estratos mais pobres contribuam com sua renda para o sustento da família, nem sempre este auxílio possibilita a contratação de um cuidador.

Além da situação financeira, a organização para a alta hospitalar envolve outras questões como: aquisição de materiais/insumos (cama hospitalar), adequação de espaço físico para facilitar os cuidados e dar sequência à reabilitação do idoso.

Os cuidadores procuraram se organizar para a alta hospitalar do idoso negociando com os demais membros da família, para viabilizar a aquisição equipamentos que poderiam facilitar a execução do cuidado no domicílio. Também verbalizaram a necessidade de realizar adaptações na residência para receber o idoso com dificuldades de deambulação em casa.

Um estudo realizado por Veras et al. (2009), sobre gastos financeiros de idosos com demência, demonstrou que o aumento dessas despesas com o cuidado pode ser uma das dimensões que contribuem para as alterações na saúde física e mental dos cuidadores. Afirmam que esses gastos podem ser considerados um indicador de estresse e sobrecarga para os cuidadores, principalmente emocional.

Os Assistentes Sociais, quando percebem a dificuldade na aquisição de algum equipamento ou insumo por parte da família para viabilizar a alta hospitalar, realizam encaminhamentos e orientações para atender as necessidades dos cuidadores e, muitas vezes, mediam esses encaminhamentos.

A atuação profissional do Assistente Social é permeada de desafios e possibilidades nos espaços sócio-ocupacionais, assim como suas ações devem estar baseadas em finalidades e objetivos que irão orientar o rumo da prática profissional e definir as ações a serem realizadas como: encaminhamentos a rede de suporte social (Centro de Referência de Assistência Social – CRAS, Centro de Referência Especializado de Assistências Social – CREAS; Coordenadorias de Saúde; Farmácia Municipal; Unidade Básica de Saúde - UBS; Estratégia de Saúde da Família – ESF; Instituto Nacional de Seguro Social; Ministério Público; Defensoria Pública), todas levando em consideração as demandas dos usuários e também da instituição.

Além disso, destaca-se que, na abordagem com os cuidadores sobre a organização para o período pós-alta hospitalar, deve-se considerar a história de vida dos sujeitos, a socialização de informações que fortaleçam os usuários sobre a sua realidade vivida, entrevistas e visitas domiciliares, a fim de dar sequência aos encaminhamentos realizados que podem desencadear mudanças na vida dos sujeitos.

A orientação a sujeitos e grupos de diferentes segmentos sociais, com o intuito de identificar os recursos, o planejamento e a execução de pesquisas que contribuem para a compreensão acerca da realidade social representam competências profissionais presentes na Lei de Regulamentação da Profissão (BRASIL, 1993).

Outra questão que envolve a organização dos cuidados se refere à adequação dos espaços físicos e à administração das despesas financeiras, para prestar um cuidado adequado e permitir que o idoso consiga, dentro de suas possibilidades, manter sua autonomia e independência. Quando esta organização se efetiva, isso irá se refletir diretamente no bem-estar do cuidador que não se sentirá tão sobrecarregado.

Segundo Perracini (2013), os idosos podem ser dependentes em determinados domínios e independentes em outros, assim, os ambientes devem favorecer essa diversidade em relação às áreas de incapacidade, preferências e habilidades de cada um. As modificações ambientais devem proporcionar que as tarefas sejam facilitadas, diminuindo acidentes e riscos para o idoso, contribuindo na realização dos cuidados pelo cuidador.

Observa-se neste estudo que o cuidador, familiar ou não, enfrenta desafios na organização da alta hospitalar do idoso dependente de cuidados, os quais podem estar relacionados às novas configurações familiares que acabam se refletindo no apoio familiar. Outros se dão em função das condições econômicas das famílias, das fragilidades das políticas públicas, que transferem para as famílias a responsabilidade pelos cuidados, e à escassez de serviços de apoio aos cuidadores frente a situação de dependência do idoso

Muitos idosos que até o evento da internação hospitalar eram independentes e autônomos, residiam sozinhos, não necessitavam do auxílio de familiares, passam a viver uma nova realidade. Nessa situação, geralmente, os idosos são acompanhados pelos familiares, amigos, ou vizinhos durante a internação hospitalar. Essas pessoas tornam-se referência na organização da alta hospitalar do idoso e precisam organizar os cuidados, buscando equilíbrio entre as necessidades do idoso e a sua própria rotina.

Nas situações em que a organização do cuidado recai sobre uma única pessoa, gerando sobrecarga e estresse, as alternativas encontradas pelos profissionais, como o Assistente Social, realizam-se através da abordagem com outros membros da família. Juntos procuram alternativas que atendam às demandas do idoso e favoreçam a rotina da família. O envolvimento da família é importante na organização do cuidado, pois possibilita que eles construam estratégias de cuidados ao idoso dependente com alta hospitalar.

A condição financeira é uma questão que interfere na organização dos cuidados; quando os idosos recebem um salário mínimo como aposentadoria, este valor é insuficiente para atender às suas necessidades. Além de, muitas vezes, esta renda auxiliar em outras despesas da casa ou ser a única renda da família.

Não se visualiza, no Brasil, uma política pública direcionada especificamente ao idoso dependente de cuidados; as direcionadas a esse público delegam à família como a primeira e quase única opção de cuidados. Em algumas situações, se percebe um descompasso entre as responsabilidades atribuídas às famílias e o suporte de serviços que deveriam ser ofertados pelas políticas públicas.

Este trabalho procura dar visibilidade à questão da dependência de cuidados e da responsabilização da família no cuidado com os seus. Salienta-se que a dependência não é um fenômeno novo, sempre existiram pessoas necessitando de cuidados, no entanto, atualmente, as famílias modificaram sua estrutura, com alteração do papel da mulher, que está inserida no mercado de trabalho não podendo mais assumir integralmente a função de cuidadora. Desse modo, ter um familiar que necessita de cuidados está se tornando um problema com implicações sociais, psicológicas, econômicas, políticas e financeiras, não só para a pessoa dependente, mas também para quem tem que assumir esses cuidados.

É importante avaliar, dada a centralidade das famílias nas políticas sociais e as mudanças demográficas em curso, quem terá condições de assumir os cuidados aos dependentes, visto que o estado não está fornecendo uma contrapartida de auxílio, muitas vezes, se eximindo desta responsabilidade. Ainda, não se visualiza a construção de sistemas de proteção sólidos para as futuras gerações. Essa questão precisa ser discutida e pensada como uma política própria, mesmo estando relacionada com outras como da saúde, assistência social, habitação, entre outras. Além disso, verifica-se que as famílias não se encontram nas mesmas condições materiais e culturais, e, com isso, a possibilidade de utilizar os serviços também se torna desigual. Segundo Duarte, Berzins e Giacomin (2016), seria necessário disponibilizar, nas comunidades, serviços de complexibilidades variáveis, principalmente para atender aos idosos mais dependentes e às famílias mais vulneráveis.

A alta hospitalar do idoso dependente é um desafio para os profissionais de saúde, pois se a família e/ou cuidador não conseguem se organizar e/ou não estão capacitados para realizar os cuidados no domicílio, a alta acaba se tornando um risco de agravo à saúde do idoso e, consequentemente, de reinternação hospitalar. Assim, torna-se relevante que os profissionais estejam atentos à dinâmica familiar, para prestar orientações adequadas ao cuidador.

Pelos relatos apresentados, percebe-se que esta é uma temática que precisa ser discutida e tenha maior visibilidade, pois, de acordo com a literatura apresentada, a revalorização da família nas políticas públicas pode significar um recuo das responsabilidades do Estado no atendimento às necessidades da população (TEIXEIRA, 2015).