Defecto septal postinfarto agudo de miocardio causado por hematoma disecante. A propósito de un caso

Septal defect after acute myocardial infarction caused by dissecting hematoma. About a case

Defeito septal após infarto agudo do miocárdio causado por hematoma dissecante. Sobre um caso.

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El defecto septal interventricular (DSIV) post infarto de miocardio es una complicación rara (1/1000), y la disección del septum interventricular (SIV) es una complicación aún menos común con solo cuatro informes de casos descritos previamente, el primero ocurrió en 1988^1,2,3,4. La ruptura del SIV es reconocida como una complicación grave del infarto agudo de miocardio (IAM)..

Figura 1
Electrocardiograma que muestra supradesnivel del ST en cara inferior.

Paciente de 76 años, sexo masculino, tabaquista. Ingresa por dolor precordial y disnea clase funcional II (CF II) según NYHA (New York Heart Association). El electrocardiograma (ECG) reveló supradesnivel del segmento ST en cara inferior e infradesnivel del ST de V1 a V5, con una frecuencia cardíaca de 110 lpm aproximadamente, mostrando el compromiso ínfero-dorsal (Figura 1). Se realizó una cinecoronariografía que evidenció oclusión de arteria coronaria derecha (Figura 2), decidiéndose la realización de una angioplastia con colocación de stent BMS (Bare-Metal Stent).

El ecocardiograma bidimensional transtorácico reveló disfunción sistólica moderada (fracción de eyección estimada en 35%), una cavidad rodeada de endocardio y un pequeño DSIV que comunicaba el ventrículo izquierdo con la cavidad disecada en el SIV infartado, interpretándose como un seudoaneurisma septal (Figuras 3 y 4).

Después de 10 horas, el paciente desarrolló hipotensión severa y disnea de reposo (CF IV-NYHA).

El ecocardiograma transtorácico Doppler color mostró un gran defecto septal serpiginoso a nivel del septum interventricular posterior, que comunicaba el ventrículo izquierdo con el derecho (Figuras 5 y 6).

Figura 2
Cinecoronariografía que muestra oclusión aguda de coronaria derecha a nivel proximal.

Figura 3
Ecocardiograma, vista paraesternal en eje corto: se observa seudoaneurisma en el septum interventricular en comunicación con el ventrículo izquierdo.

Figura 4
Ecocardiograma, vista paraesternal en eje corto: Doppler color donde se observa la comunicación interventricular con el seudoaneurisma.

Se decidió derivarlo a nuestro departamento de cirugía cardiovascular.

El paciente falleció durante el acto quirúrgico.

Se han demostrado 2 tipos de ruptura cardíaca en el contexto de un IAM, éstas pueden afectar la pared libre y/o el SIV. Se las clasifica en: simple y compleja. Esta última, también, es llamada disección hemorrágica o hematoma disecante intramiocárdico.

Figura 5
Ecocardiograma, vista subcostal en cuatro cámaras: se observa defecto del septum interventricular serpiginoso.

Figura 6
Ecocardiograma, vista subcostal en cuatro cámaras: se observa con Doppler color la comunicación interventricular con shunt de izquierda a derecha.

La ruptura simple, la cual es la forma más frecuente de presentación, es una ruptura lineal que se presenta a través de la pared libre del miocardio y se dirige al espacio pericárdico o a través del septum al ventrículo derecho. La ruptura simple del SIV se presenta en el 79% de los casos, ocurre principalmente en infartos anteriores, afectando el septum anterior apical. Es definida como una ruptura directa que conecta ambos ventrículos en el mismo nivel del SIV, ésta es horizontal y no presenta hemorragia, ni laceración del tejido miocárdico adyacente al defecto septal.

La ruptura compleja se presenta en el 9% de los casos y exhibe una trayectoria serpiginosa dentro del miocardio con disección hemorrágica de las fibras intramiocárdicas. Presenta zonas de disrupción de tejido miocárdico y hemorragia, afectando con mayor frecuencia al SIV que a la pared libre. En el caso del SIV, la ruptura ocurre en diferentes planos⁶. En el 69% de los casos, se presentan en el contexto de un IAM inferior, siendo afectado en el 80% el SIV basal póstero-inferior. En el 12% restante, hay una combinación de ambas^5,6,7. Ocasionalmente, en la ruptura compleja también están comprometidos la pared libre y los músculos papilares. La ruptura cardíaca asociada a IAM inferior, generalmente, está asociada a un IAM del ventrículo derecho⁸.

La disección hemorrágica está causada tanto por la ruptura de los vasos sanguíneos intramiocárdicos como por una disminución de la fuerza de tensión del miocardio infartado, esto genera un hematoma que va disecando las fibras miocárdicas espiraladas de la pared ocasionado por la presión intracavitaria, similar a lo que ocurre en un hematoma disecante de aorta^6,7.

Si la disección ocurre fuera de la pared, la neocavidad estará formada por pericardio y miocardio, mientras que si permanece dentro de la pared estará contenida por el miocardio y el endocardio. Esta puede resolverse espontáneamente, con la formación de un trombo o puede expandirse de la pared libre del ventrículo derecho o izquierdo hacia el SIV o viceversa. En otros casos, puede romperse hacia estructuras vecinas; generando, en el caso de estar comprometido el SIV, un seudoaneurisma y comunicar ambos ventrículos con una comunicación interventricular (CIV); presentando así, una puerta de entrada y otra salida^6,7,9,10. En algunos casos la comunicación a través de ambos ventrículos ocurre a través de su pared inferior sin necesidad de ruptura septal.. El proceso patogénico de la ruptura cambia en relación al tiempo, durante las primeras 24 horas hay necrosis coagulativa y pocos neutrófilos en la zona infartada. Esta ruptura temprana ocurre en infartos con grandes hematomas intramurales. En la ruptura tardía, que se presenta a partir del 3° a 5° día, se produce un infiltrado inflamatorio de neutrófilos y muerte celular por apoptosis, liberando enzimas proteolíticas, las cuales lisan el miocardio dañado y tejido extracelular..

Antes de la terapia de reperfusión, la ruptura septal complicaba los infartos en un 1-3%^8,10. Entre los 41.021 pacientes de estudio GUSTO-1 (Global Utilization at Streptokinase and tissue plasminogen Activador for Ocludded Coronary Arteries), la ruptura septal ocurrió en 140 pacientes y confirmados en una revisión retrospectiva en 82 (0,2%). Por lo tanto, la terapia de reperfusión ha disminuido la incidencia de ruptura septal.

Estas complicaciones mecánicas asociadas a un IAM tienen una elevada mortalidad y necesitan una cirugía de urgencia¹¹.

Existen 2 tipos de ruptura cardíaca en el contexto de un IAM: simple y compleja, esta última también es llamada disección hemorrágica o hematoma disecante intramiocárdico.

El hematoma disecante intramiocárdico puede resolverse espontáneamente, con la formación de un trombo o puede expandirse de la pared libre del ventrículo derecho o izquierdo hacia el SIV o viceversa. En otros casos, puede romper a estructura vecinas, generando en el caso de estar comprometido el SIV un seudoaneurisma y comunicar ambos ventrículos con una CIV, presentando una puerta de entrada y otra salida.

Si bien la terapia de reperfusión ha disminuido la incidencia de ruptura septal, la mortalidad continúa siendo elevada, por tal motivo es de suma importancia su diagnóstico precoz para una pronta reparación quirúrgica.

Los autores no recibieron ningún apoyo económico para la investigación.

Los autores declararon no tener conflicto de intereses.