Es fundamental hacer claridad en algunas definiciones que nos permiten acercar varios de los conceptos que discutiremos más adelante. El dolor agudo es indiscutiblemente diferente al dolor crónico, y se debe saber la diferencia entre estos antes de decidir el tratamiento. Mientras el dolor agudo es síntoma de un daño tisular y una enfermedad subyacente, el dolor crónico se convierte, por sí mismo, en un diagnóstico y una enfermedad. Por lo menos 116 millones de adultos en Estados Unidos sufren de dolor crónico y ese número es superior al número de pacientes que tienen hipertensión arterial, diabetes mellitus y cáncer juntos. Por lo tanto, el dolor crónico tiene inmensos efectos no solo en la calidad de vida de las pacientes sino también en los sistemas de salud y la prestación asistencial^(1,2).

A pesar de que no hay consenso definitivo con respecto a la definición, podemos decir que el dolor pélvico crónico (DPC) es el dolor no cíclico de más de tres meses de duración que se localiza en la zona anatómica de la pelvis, la pared abdominal anterior por debajo del ombligo, el periné, el área genital, la región lumbosacra o la cadera y que tiene una severidad que causa discapacidad funcional y/o lleva a buscar atención médica. Como vemos, en esta definición se excluye el dolor cíclico^(3,4).

El impacto real que tiene el dolor pélvico crónico es muy importante. Se dice que aproximadamente el 30% de todas las consultas ambulatorias de ginecología, 15 a 20% de todas las consultas de urgencias de ginecología y casi la mitad de todas las laparoscopias ginecológicas se realizan por cuenta de diagnósticos relacionados con el dolor pélvico crónico. Y, además, 60% de las pacientes viven sin un diagnóstico preciso o un tratamiento adecuado. También se ha dicho que 75% de la incapacidad y discapacidad por causa ginecológica en Estados Unidos se debe a DPC.

Y el impacto que tiene el DPC en la calidad de vida de las pacientes también es abrumador. Estas pacientes no pueden hacer ejercicio, tienen trastornos del sueño, dificultad para disfrutar tiempo libre, pobre socialización, dificultades en la marcha, impacto negativo en su sexualidad y dificultades en la concentración. Entre otros, 41% de ellas tiene además imposibilidad para trabajar y tiene faltas laborales de 2 a 7 días por mes. Se calcula que el DPC genera en Estados Unidos un costo médico de aproximadamente US$1.200 millones al año y pérdidas por productividad laboral de más de US$ 15.000 millones al año^(5-12).

Es claro que la endometriosis es una muy importante causa de DPC. Además, también está claro en la literatura que la endometriosis es un hallazgo frecuente en las pacientes con DPC y que es un generador primario de dolor. Pero, también está demostrado que el dolor puede persistir incluso después de tratamiento quirúrgico y médico adecuados y que la endometriosis puede ser el origen de otros generadores de dolor. Pero no todas las pacientes con DPC tienen endometriosis y no todas las pacientes con endometriosis tienen DPC. Incluso, hasta 30% de pacientes asintomáticas llevadas a ligadura de trompas, la endometriosis puede ser un hallazgo incidental^(13-14,15).

La severidad del dolor y el estadio de la endometriosis no están relacionados. Inclusive se ha demostrado que el porcentaje de pacientes con dolor asociado a endometriosis mínima y leve (estados I-II de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva - ASRM) es superior al de pacientes con endometriosis severa o infiltrativa profunda, como se muestra en la figura 1 ^(16,17,18).

Figura 1. Figura 1. Relación entre la severidad de la endometriosis y la severidad del dolor. Gráfica propia basada en las referencias indicadas

Las tasas de falla luego del manejo del DPC asociado a endometriosis dependen de haber realizado un diagnóstico equivocado antes de empela intervención, de tratamientos incompletos o insuficientes o de haber pasado por alto otros diagnósticos que contribuyen al dolor. En la figura 2 se puede ver cómo el origen reproductivo (donde la endometriosis es una de las más importantes) solo representa alrededor de 20% de causas de DPC^(16,17,18).

Figura 2. Figura 2. Dolor pélvico crónico según sistema causa involucrado. Gráfica propia basada en las referencias indicadas

Asimismo, numerosos estudios ya demostraron que el diagnóstico de endometriosis se sobrepone a varias otras patologías y tener un diagnóstico confirmado de endometriosis no excluye la presencia de otros generadores dolorosos. En el año 2002, el doctor Maurice Chung publicó su estudio referente al llamado evil twins syndrome (síndrome de los gemelos malvados), donde demostró que las pacientes con endometriosis tienen además el componente vesical doloroso en 65% de los casos^(19,20).

Lo mismo sucede con la relación de endometriosis e intestino irritable (presentes simultáneamente en aproximadamente 50% de los casos) y la relación entre endometriosis y síndrome miozar a pensar de otra manera al evaluar y tratar pacientes con DPC. Se debe empezar a manejar a las pacientes partiendo de la base de que un porcentaje muy elevado de ellas tiene múltiples generadores dolorosos. Se aplicará en estas pacientes las teorías generales de dolor crónico, hablar de generadores dolorosos primarios y secundarios y tener clara las ‘asociaciones malvadas’ de patologías, pues, es clara la relación entre los generadores dolorosos primarios y secundarios, incluyendo entre otros a la endometriosis, el síndrome miofascial, la fibromialgia, el síndrome de intestino irritable, las causas músculo esqueléticas, la disfunción del piso pélvico, el síndrome vesical doloroso y las neuropatías periféricas^{(19,22,21,22,23,24,32,33,34)}.

Lo mismo sucede con la relación de endometriosis e intestino irritable (presentes simultáneamente en aproximadamente 50% de los casos) y la relación entre endometriosis y síndrome miofacial/mialgia por tensión del piso pélvico, entre 21 y 31% de los casos^{(19,21,22,23,24)}.

Una consideración fundamental al enfrentar pacientes con DPC y sospecha de endometriosis es la forma de realizar el diagnóstico. Está claro que el diagnóstico visual de endometriosis es inadecuado y lleva a muchos errores. Actualmente, el diagnóstico de endometriosis tiene que, necesariamente, estar confirmado por anatomía patológica. La tabla 1 demuestra la pobre exactitud del diagnóstico visual de endometriosis comparado con el diagnóstico histológico^(25,26).

Tabla 1. Tabla 1. Correlación entre el diagnóstico visual y la confirmación histopatológica en pacientes con sospecha de endometriosis. Gráfica propia basada en las referencias indicadas.

La correlación entre los hallazgos laparoscópicos y el resultado positivo de patología depende del sitio de la lesión y el estadio de la endometriosis. Y, sabiendo que la endometriosis no es usualmente un diagnóstico aislado en las pacientes con DPC y que suele acompañarse de otros varios generadores dolorosos, en estas pacientes siempre debe incluirse una búsqueda sistemática de todas las otras causas viscerales o somáticas de dolor, ya que las pacientes con DPC asociado o no a endometriosis suelen tener síntomas idénticos^{(14,27,28,29,30,31)}.

Debemos alejarnos de la visión antigua del dolor pélvico crónico, donde el único diagnóstico era la endometriosis, cuando era muy frecuente la laparoscopia negativa y se ofrecía a las pacientes un enfoque disperso y poco claro. Y empelazar a pensar de otra manera al evaluar y tratar pacientes con DPC. Se debe empezar a manejar a las pacientes partiendo de la base de que un porcentaje muy elevado de ellas tiene múltiples generadores dolorosos. Se aplicará en estas pacientes las teorías generales de dolor crónico, hablar de generadores dolorosos primarios y secundarios y tener clara las ‘asociaciones malvadas’ de patologías, pues, es clara la relación entre los generadores dolorosos primarios y secundarios, incluyendo entre otros a la endometriosis, el síndrome miofascial, la fibromialgia, el síndrome de intestino irritable, las causas músculo esqueléticas, la disfunción del piso pélvico, el síndrome vesical doloroso y las neuropatías periféricas^{(19,22,23,24,32,33,34)}.

Cuando una paciente tiene un generador doloroso primario que produce un estímulo doloroso y prolongado, se desencadena un fenómeno de sub regulación en el cuerno dorsal de la médula espinal que es responsable de procesamiento anormal y respuestas inadecuadas centrales y periféricas que, finalmente, dan origen generadores secundarios de dolor como lo muestra la figura 3 ⁽³⁵⁾ .

Figura 3. Figura 3. Correlación entre los generadores dolorosos primarios y secundarios y la perpetuación del dolor. Adaptado de(35).

El dolor crónico está asociado a múltiples modificaciones del sistema nervioso central y periférico que generan la persistencia del dolor y dificultan su adecuado manejo. Los mecanismos exactos involucrados en la fisiopatología del dolor crónico no son aún totalmente entendidos. Sin embargo, se cree que tanto en el sistema nervioso central como en el periférico se producen cambios agudos y de largo plazo que generan alteraciones en las vías dolorosas, y terminan por generar respuestas anormales que perduran en el tiempo y perpetúan los síntomas. Las pacientes que caminan el trayecto desde el dolor agudo hasta el dolor crónico y que están involucradas en el círculo vicioso de dolor-discapacidad-dolor generalmente tienen una serie de cambios neuro-fisiopatológicos tanto centrales como periféricos que son responsables de su condición crónica. En el DPC, todas estas teorías se aplican de manera efectiva. Dentro de los varios mecanismos de dolor involucrados en estas pacientes podremos nombrar los siguientes:

En conclusión, hay que hacer un cambio profundo en la forma de enfrentarse a pacientes con DPC, sobre todo dejando de pensar en que la endometriosis es la única causa de dolor. La clave para el tratamiento es manejar al DPC como la enfermedad compleja que es. La evidencia actual demuestra que diagnosticar solo un componente de esta condición (como la endometriosis o las adherencias pélvicas) y tratar únicamente ese componente probablemente no tenga éxito. Dada la actual comprensión de la neuropatología de dolor pélvico crónico, el fracaso de la terapia tradicional es esperable. En la actualidad el enfoque integrado de tratamiento tiene la mayor posibilidad de resultado exitoso. El objetivo del manejo del dolor pélvico crónico es identificar y tratar cada uno de los múltiples generadores de dolor.