Decidí partir el book review sobre el libro Sociedad y Adulto Mayor en América Latina. Estudios sobre envejecimiento en la región, cuyo organizador es Enrique Peláez, con lo que me sugiere el subtítulo. Relaciono la expresión “estudios sobre envejecimiento” con tres posibles enfoques: a) el envejecimiento biológico del individuo, que comienza con el nacimiento y es irreversible, incluyendo también la prolongación de la vida (Bourgeois, 1985), b) el envejecimiento de la población visto como el cambio en la estructura por edades en toda su extensión, como consecuencia de la transición demográfica, ¹ y c) el estudio de la población mayor a una edad umbral determinada (60 o 65 años), es decir, los adultos mayores. Los dos últimos enfoques son los que abundan más en los estudios demográficos, y los nueve documentos que integran el libro son una muestra de ellos en la región latinoamericana, ya sea sobre trabajos comparativos de países o sobre ciertas naciones en particular.

Los capítulos fueron seleccionados de las contribuciones en varias conferencias internacionales, y agrupados en tres partes: la primera es sobre Estudios de Envejecimiento Sociodemográfico, la segunda sobre Envejecimiento y Salud y la tercera sobre Transferencias Intergeneracionales. Su contenido se enmarca, en gran medida, en los objetivos que se fijara la Red de ALAP sobre el tema, que en síntesis plantea promover estudios comparativos sobre el envejecimiento y la situación de los adultos mayores, así como fomentar proyectos que lo relacionen con seguridad social, salud, género, familia, situación económica, redes de apoyo, políticas y programas, y transferencias intergeneracionales. El agrupamiento de los trabajos siempre tiene algo de arbitrario, pues depende del criterio que se adopte, ya que la mayoría de los estudios son sobre temas interrelacionados. Así, puede destacarse que los cuatro últimos capítulos son sobre redes de apoyo, que es un tema cada vez más relevante en la medida que aumenta el peso de adultos mayores longevos. En la reseña que presento a continuación, salvo la primera parte, se respeta el orden establecido en el volumen publicado.

Los trabajos de la primera parte, sobre el envejecimiento sociodemográfico, definen este término como el aumento del porcentaje de adultos mayores de 60 o 65 años y más. Esto podría ser pertinente cuando la finalidad es analizar la población de adultos mayores; sin embargo, esa visión sería limitada para comprender la relación entre el cambio en la estructura por edades como consecuencia de la transición demográfica, y su impacto sobre la demanda de las distintas generaciones. En todo caso no es una crítica, pues me parece legítima y de suma importancia la preocupación por las condiciones de vida del adulto mayor. Simplemente, parece conveniente precisar este hecho, ateniéndonos a que el proceso de envejecimiento se produce desde etapas tempranas de la transición demográfica, luego del rejuvenecimiento que le precede, provocado por la disminución de la mortalidad en la niñez.

Un elemento absolutamente necesario en América Latina es —previo al uso de la información— la evaluación de los datos censales sobre la población por sexo y edades, particularmente la calidad de la declaración de la edad de la población adulta mayor. En ese sentido, el capítulo de Dalia Romero y Anitza Freitez² muestra con datos de países de la región y de algunas naciones desarrolladas, de las últimas tres rondas de censos, la presencia de irregularidades en la estructura por edades proveniente de los censos latinoamericanos. En primer lugar, las autoras analizan la composición de la población por sexo y edad; destacan el rápido aumento de la proporción del grupo 60 y más y las irregularidades observadas para ciertos países. Un aporte importante del estudio es el análisis de la estructura por edades al interior del grupo de edad 50 y más, lo que conduce a resultados compatibles con una posible exageración de la edad declarada en los censos, hecho que ya habría sido advertido, al menos desde la década de 1980 (Ortega y García, 1986). Por otra parte, y a pesar de las limitaciones para captar las edades de tres dígitos en los censos, examinan lo que sucede con la magnitud y estructura de los centenarios, encontrándose nuevamente indicios de exageración de la edad y otras irregularidades. La última parte está dedicada al análisis de la preferencia de dígitos y de edades específicas, lo que corrobora que estas irregularidades son más acentuadas en las edades superiores, sobresaliendo la preferencia por las edades 60, 80 y 100. La polémica que persiste es si la región tiene una baja mortalidad relativa de adultos mayores, causada por selección natural, que explica los altos porcentajes en edades avanzadas, o aceptamos que hay un patrón de error en los censos tendiente a exagerar la edad de ese sector o una mezcla de ambas cosas.

El capítulo de Enrique Peláez y Bruno Ribotta³ tiene la característica de un documento de referencia sobre el tema de esta primera parte, al integrar una descripción del proceso de envejecimiento en tres países en distinta etapa de la transición demográfica con diversos aspectos de las condiciones de vida de los adultos mayores. En cuanto al envejecimiento demográfico los autores recurren a las pirámides de población, al porcentaje de 60 y más, y a indicadores, como el índice de envejecimiento y la edad mediana. Subyace en los valores presentados, que a mediados de la década de 1970, salvo Uruguay y en menor medida Argentina, el envejecimiento aún no era percibido como un tema de preocupación, sino que éste era el alto crecimiento de la población y las políticas estaban dirigidas a reducir la fecundidad y la mortalidad. En las últimas décadas hay un giro en los temas de población prioritarios: las migraciones internacionales y el envejecimiento. Los autores, además de mostrar la heterogeneidad en la región, señalan un desfase con respecto a países desarrollados. Sintetizando, Argentina, de transición temprana, presenta una velocidad del proceso más lenta, mientras que las más aceleradas ocurren en países como México, que profundizaron la transición en poco tiempo. Lo que sigue del trabajo está dedicado a presentar los impactos que produce el envejecimiento, como la mayor longevidad femenina, cambios en la familia y la sociedad y las condiciones de vida de los adultos mayores. Además, se refiere a la relación de dependencia favorable, llamada bono demográfico, que atraviesan o atravesarán los países de la región cuando se concentre su población en las edades de trabajar, que resulta de las etapas de envejecimiento por la base de la pirámide y luego por el centro de ésta, de acuerdo con lo descrito por Chesnais.

El documento de Nidia Formiga y María Belén Prieto⁴ sobre Bahía Blanca, Argentina, inicia con aspectos conceptuales del envejecimiento y calidad de vida del adulto mayor, concepto difícil de definir y operacionalizarlo. Para ello se consideran como elementos esenciales la especificidad propia del contexto, el carácter multidimensional y la subjetividad. Se construye un índice único de calidad de vida de los adultos mayores, que cubre dimensiones socioeconómicas y ambientales como una primera aproximación. Queda pendiente la consideración de variables subjetivas (como percepción y estado emocional y afectivo), de las cuales los censos de población no dan cuenta. Cabría destacar el aporte del Sistema de Información Geográfica, que permite ver la distribución territorial de la población objeto de estudio, sus características y la distribución espacial de las desigualdades. En cada mapa temático, que considera entre otras, las dimensiones salud, vivienda, educación y ambiental, se aprecia un patrón de localización de las personas mayores. Resulta evidente la precariedad de las condiciones de vida de los adultos mayores, lo que es más notorio a medida que se consideran zonas periféricas más lejanas del área céntrica. Se plantea brevemente que el aumento de la esperanza de vida, no siempre se acompaña de mejoras en la calidad de vida, lo que tiene su correlato con los esfuerzos que se han hecho para generar metodologías dirigidas a estimar la esperanza de vida sin discapacidades o en buena salud (Robine, 1992). Esto podría relacionarse con el hecho de que la prolongación de la vida se da mediante la sobrevivencia de los más débiles, que luego requerirán un monitoreo constante de sus enfermedades crónicas y en muchos casos con serias discapacidades.

Raúl Hernández Castellón aporta un estudio sobre el estado conyugal de los adultos mayores en Cuba,⁵ lo que siempre es de interés por el hecho de que este país está más avanzado en la transición demográfica de la región, y por lo tanto es muy probable que anticipe muchos de los efectos de este proceso en torno a la vida de las personas de edad. La prolongación de la vida y la baja notable de la fecundidad han traído cambios en la estructura de las familias, y uno de ellos se refiere a la situación conyugal de hombres y mujeres. Otro de los cambios importantes, vinculado a lo anterior, se refiere a la feminización de las personas mayores, producto de que las mujeres viven más y tienen una vida reproductiva más breve, y también de los cambios de roles de la mujer en el hogar y la sociedad, así como en la estructura del estado conyugal femenino. En ese sentido, hay más proporción de viudas que antes debido a la sobremortalidad masculina, y siempre más mujeres casadas, pues los hombres declaran menos el estar unidos o casados. El caso cubano presenta un desafío adicional, el de ser el único país de la región que estaría atravesando la segunda transición demográfica, que según el autor explicaría por ejemplo el aumento de divorciados en edades más jóvenes. Con la información limitada de los censos, Hernández analiza la dinámica de los adultos mayores en sus hogares, como una forma de acercarse al entorno que los rodea, tema que es de gran importancia para evitar la soledad y tener mejores condiciones de vida.

La segunda parte trata sobre envejecimiento y salud, que es una de las dimensiones sociales más relevantes de la Red, tanto por sus consecuencias en términos de reformulación de políticas como en los costos involucrados. En general, se atribuye a los cambios de la estructura por edades, propios de la transición demográfica, una importante modificación en los perfiles de morbimortalidad de la población, denominado transición epidemiológica, que comúnmente se trata de explicar como consecuencia del mayor peso relativo de la población adulta mayor. Sin embargo, los datos de mortalidad por edades y causas mostrarían que la transición epidemiológica sería consecuencia principalmente de la reducción de las tasas de mortalidad de enfermedades transmisibles y de la primera infancia, debido a los adelantos en la medicina y las mejoras de los programas de salud. En esta relación se basa la mayoría de los trabajos que plantean la existencia de un aumento de la demanda de atención en salud de la población en las edades mayores, lo que acarrearía un aumento de costos importantes para el sector salud. Además, dado que hay países que están iniciando ambas transiciones, se presenta el desafío de una demanda creciente de atención a enfermedades crónicas y degenerativas, cuando aún se tiene una fuerte incidencia de enfermedades infecciosas y de la primera infancia. Sin embargo, esa visión escéptica no tomaría en consideración que en la etapa de envejecimiento por el centro de la pirámide habría un período favorable por una mayor concentración de población adolescente y en edades adultas jóvenes, de menor demanda de atención en salud. Ello sería la expresión en el sector salud del llamado bono demográfico (CEPAL, 2008).

Pero no todo se reduce al vínculo entre transición demográfica y epidemiológica, sino que hay otros cambios, como ciertos estilos de vida, que están operando sobre la salud y mortalidad de la población; así, el trabajo de Luis Rosero, Gilbert Brenes y Ericka Méndez⁶ analiza la incidencia de la obesidad en relación con las enfermedades degenerativas, el envejecimiento y mortalidad en Costa Rica. Según los autores este aspecto se relaciona con la teoría de la transición nutricional, que consiste en un aumento de la obesidad y las enfermedades debidas al mayor sedentarismo, el consumo de grasas saturadas y carbohidratos refinados, como consecuencia de la globalización. Si bien los autores se plantearon la hipótesis de que aumentaría la incidencia de la obesidad y las enfermedades degenerativas entre los adultos mayores, los resultados del estudio longitudinal (CRELES) de una muestra cercana a 3 000 personas nacidas en 1945 o antes, no lo confirmaron. Se encontró que las mujeres tienen una mayor prevalencia de obesidad, que ésta es menor en los mayores de 80 años, y más alta en los adultos mayores de estratos socioeconómicos altos. Rosero et al. concluyen que la obesidad es nociva para los adultos mayores de menos de 75 años y, además, tendría que ver más con la morbilidad y las discapacidades, que con los años de vida. Entre los más viejos, la obesidad sería un factor protector y se mantendría cierta incidencia de la desnutrición que es más riesgosa. Los dos principales hallazgos según los autores serían: la pérdida de peso a medida que aumenta la edad de los viejos y la inversión de la asociación entre masa corporal y riesgo de muerte.

El cuidado de los adultos mayores, principalmente de los más viejos, constituye un componente esencial de atención a sus problemas de salud y condiciones de vida, lo que explica el papel protagónico que tiene el tema en los eventos sobre envejecimiento, y por lo tanto en la publicación. El aumento en la proporción de adultos mayores de edades superiores y la prolongación de la esperanza de vida, implican un deterioro de la salud y la posible limitación a la autovalencia. Como consecuencia, conducen a un aumento en la demanda de cuidadores a largo plazo, ya sea formales, públicos o privados, o informales que pueden ser o no familiares. Sin embargo, habría una contracción de la oferta por la disminución del tamaño de la familia, considerando que en esta tarea tienen una mayor participación que el Estado y el mercado privado. Además, es común que la labor de cuidadores la desempeñen mujeres, que ahora participarían menos. Estos hechos tienen implicaciones sobre los costos de los cuidadores, lo que constituye una parte importante del aumento de los costos en salud. Así, Malena Monteverde, Kenya Noronha, Alberto Palloni y Karina Angeletti, en el segundo trabajo de esta parte,⁷ estiman los costos individuales de cuidados de larga duración en tres países de América Latina, con fuentes de estimación de la prevalencia de dependencia y costos unitarios de servicios. Ello hace necesario definir la severidad de las discapacidades, para lo que se usan agrupamientos según las actividades de la vida diaria (AVD) y las actividades instrumentales de la vida diaria (AIDV). Además, se plantean los costos individuales comparativos y los ahorros necesarios para financiar privadamente las alternativas de respuesta a esta demanda, considerando si es formal o informal y si tiene lugar en el domicilio o en residencias por la severidad de la dependencia. Los autores, que serían pioneros en este tipo de trabajos dentro de la región, culminan el capítulo con una mención a las limitaciones de las fuentes e indicadores utilizados en el trabajo y entregan pautas para lograr estimaciones más precisas de los costos de dependencia mediante trabajos de campo que cumplan los requisitos que se explicitan.

Aarón Salinas, Betty Manrique y Martha Ma. Téllez Rojo,⁸ al igual que en el caso anterior, se refieren a un tema que va más allá del proceso de envejecimiento y salud, por su importancia en las condiciones de vida del adulto mayor: las redes de apoyo social. En particular, se estudian las redes informales familiares con base en una muestra de los hogares del Programa Oportunidades en México con miembros mayores de 70 años que viven en localidades de más de 2 500 habitantes. Podría decirse que se analizan las redes informales de quienes pertenecen a una red formal pública por la cual el hogar recibe una ayuda bimestral en dinero por cada adulto mayor (http://www.oportunidades.gob.mx). Los resultados indican que las redes familiares son más bien pequeñas y compuestas mayoritariamente por mujeres y generalmente por hijos (as) y sus cónyuges lo que, según los autores, torna de mucha importancia el apoyo monetario del Programa Oportunidades y la asistencia a los servicios de salud que éste ofrece. Considerando los tipos de apoyo, estas redes pequeñas y poco diversificadas, pueden ser un inconveniente para el logro de apoyos económicos e instrumentales, por el grado de presión que ejerce sobre los que los suministran. Finalmente, los autores destacan la confirmación de otros estudios, como el perfil del adulto mayor menos favorecido con apoyos, como aquellos que viven solos y pertenecen a redes pequeñas o nulas.

Como hemos destacado se asiste a una modificación importante del tamaño y la estructura familiar, que si bien tiene un menor número de hijos, de todas maneras por el aumento de la prolongación de la vida coexisten varias generaciones en la misma familia. Los dos estudios que se presentan en la tercera parte del libro abordan la temática de las transferencias intergeneracionales, en este caso de los más jóvenes hacia los adultos mayores, que se conocen como ascendentes, pero también han sido objeto de estudio las transferencias descendentes ya sea de padres a hijos o abuelos a nietos. Estas transferencias tendrían como propósito financiar las demandas de protección social con el objeto de lograr una equidad entre las generaciones. Jacques Verón (2005) nos propone que hablemos de “sistema de edades”, que busca la solidaridad para el logro de la equidad intergeneracional, en lugar de grupos de edad, aislados unos de otros.

Álida Rosária Silva Ferreira y Laura Rodríguez Wong, autoras del primer capítulo de esta parte,⁹ abordan el tema de las transferencias de cuidadores informales sin pago, que en su mayoría son familiares. Cabe reiterar que el libro tiene una dedicación importante a las redes de apoyo social, pues tal como se dijo antes, los cuatro últimos trabajos analizan esa temática, y principalmente las redes informales, entre las que se encuentran la de los cuidadores. El objetivo de este estudio comparativo de Brasil y México es cuantificar el perfil del cuidador informal y diseñar los escenarios futuros de interacción con los adultos mayores que demandan crecientemente su asistencia, a la vez que se está en presencia de una reducción de las edades más jóvenes. En ese sentido, los cuidadores se hacen más necesarios, sobre todo los familiares, que por la reducción del número de hijos dan espacio a otros no familiares, ya sea vecinos o amigos, y también las redes estatales y las instituciones privadas. Para el estudio se definieron los conceptos “adulto mayor potencialmente demandante de asistencia” y los “potenciales cuidadores informale”, que serían las personas entre 18 y 79 años no dependientes y que viven en domicilios con alguien que demanda asistencia. Los potenciales cuidadores son en su mayoría mujeres, principalmente hijas y esposas, lo que se vincula a la mayor longevidad de ellas y a la mayor dependencia de hombres por las diferencias de edades con sus cónyuges. Finalmente, resulta muy sugerente la comparación de la evolución de la razón entre viejos que potencialmente necesitan asistencia y potenciales cuidadores, que muestra que cada vez se separan más la demanda y la oferta de esta prestación de apoyo.

El trabajo que acabamos de reseñar ponía su acento en las transferencias de cuidadores informales, en el entendido de que en su mayoría son familiares. Por otra parte, en los trabajos anteriores, también ha quedado en evidencia que el envejecimiento de la población no solamente tiene como consecuencia un aumento en el porcentaje de adultos mayores, y de la demanda de recursos para su asistencia, sino que entre otras cosas implica una transformación radical de la composición familiar y de los roles de sus integrantes. En ese sentido, el artículo de Regiane Lucinda de Carvalho y Laura Rodríguez Wong¹⁰ retoma el aspecto de los roles de los miembros de la familia, en particular el relacionado con las transferencias de hijos a padres como cuidadores, lo que cobra importancia por la menor participación de adultos en esta tarea, sobre todo de mujeres. El trabajo consiste en cuantificar el número medio de hijos sobrevivientes por mujeres de 60-69 y 70 años y más y su proyección hasta el 2025 para Chile, Brasil y Ecuador, tres países en distintas etapas de la transición. Los datos para ello son los censos de la ronda 2000 y las proyecciones de población por sexo y edad. De esta manera, el número potencial de hijos cuidadores, depende no solamente de la fecundidad, sino también de la mortalidad. El único supuesto que podría sobrestimar en cierta medida el valor final sería el de población cerrada, considerando los países con emigración importante. Los resultados son muy elocuentes, por ejemplo las mujeres de 70 y más tienen más hijos sobrevivientes que el grupo 60-69, probablemente por haber tenido la fecundidad más alta. Chile y Brasil, con transición más rápida, aunque con diferencias, muestran cómo cobra importancia la proporción de mujeres con dos y luego tres hijos sobrevivientes, en desmedro de cuatro y más hijos. En cambio, Ecuador refleja una tendencia menos concentrada y la máxima proporción de mujeres es con tres sobrevivientes.

Para finalizar, creo que vale la pena rescatar la idea central de la última frase del último documento y del libro: dada la reducción irreversible de la fecundidad y el incremento de los adultos mayores, que conduce a lo que Chesnais llama inversión de la pirámide, se apela a la formulación de políticas públicas que promuevan el envejecimiento activo, y que los dependientes a edades mayores dispongan de un sistema de cuidados apropiado con todo tipo de apoyo, incluyendo el emocional.

Bibliografía

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CEPAL (2008). Transformaciones demográficas y su influencia en el desarrollo en América Latina y el Caribe. LC/G.2378(SES.32/14). Santiago, Chile.

Chesnais, J. C. (1990). El proceso de envejecimiento de la población. LC/DEM/G.87, CELADE, Santiago, Chile.

Dechter, A. y Preston, S. (1991); “Age misreporting and its effects on adult mortality estimates in Latin America”, en Population Bulletin of the United Nations. 31-32. New York, USA

Ortega, A. y García, V. (1986). Estudio experimental sobre la mortalidad y algunas características socioeconómicas de las personas de la tercera edad. Serie A, núm. 1048 CELADE, Santiago, Chile.

Robine, J. M. (1992). L’espérance de vie sans incapacité, en Robine, J. M., Blanchet, M. y Dowd, J. E; Espérance de santé. INSERM, París, Francia.

Verón, J. (2005). “Esperanza de vida y dinámica de las sociedades”, en Notas de Población No. 80. CEPAL/CELADE, Santiago, Chile.

Notas