Una de las consecuencias más notorias del envejecimiento poblacional es el incremento de la discapacidad y la dependencia funcional (OMS, 2015). A la necesidad de asistencia para desarrollar actividades de la vida diaria como comer, bañarse o caminar se la conoce como dependencia funcional(Palmer y Harley, 2011). Si bien originalmente la evaluación de la dependencia física se empleaba como medida clínica, en las últimas décadas se ha utilizado como una forma de evaluar la salud de los adultos mayores en estudios epidemiológicos (Guralnik, Pattel y Ferrucci, 2012).

Para estimar la dependencia funcional se emplean una serie de medidas subjetivas basadas en autorreporte o medidas estandarizadas del rendimiento físico (Guralnik, Pattel y Ferrucci, 2012). La evaluación de la dependencia funcional mediante el autorreporte de dificultades para el desarrollo de abvd es uno de los enfoques más utilizados (Palmer y Harley, 2011). Las abvd son una escala basada en el rol personal y las tareas de autocuidado mediante la evaluación de la independencia en la realización de seis actividades: alimentarse, vestirse, bañarse, control de la incontinencia, acostarse y levantarse de la cama y caminar de un cuarto a otro (Katz et al., 1963). Existen otras medidas o índices desarrollados para evaluar la dependencia funcional basados en la autoidentificación como persona con discapacidad, o en el autorreporte de determinadas condiciones (poliomielitis, epilepsia, parálisis) (Palmer y Harley, 2011; Guralnik, Pattel y Ferrucci, 2012). Por ejemplo, el enfoque de las actividades instrumentales de la vida diaria (aivd) considera actividades del rol personal y el autocuidado como: mantenimiento del hogar, administración del dinero, preparación de alimentos, salidas a compras, toma de medicamentos, uso del teléfono, lavandería o uso del transporte (Lawton y Brody, 1969).

En esta investigación se utiliza el término dependencia funcional como una forma de referirse a la existencia de limitaciones, incapacidad o necesidad de asistencia para realizar las actividades básicas de autocuidado o las abvd según el índice de Katz et al. (1963).

La vulnerabilidad social[7] se refiere a la susceptibilidad de las personas y grupos desfavorecidos a distintos eventos negativos resultado de las desigualdades sociales, así como la capacidad de respuesta a estos según la disponibilidad de recursos, resiliencia, capital social y redes de apoyo institucionales y no institucionales (Birkmann, 2006; Sánchez-González y Egea-Jiménez, 2011; Singh, Eghdami y Singh, 2014). Se trata de un proceso dinámico, multidimensional y diferenciable entre grupos sociales que se relaciona con la estructura social y económica imperante, así como con las acciones y atributos de las redes y los actores sociales (Wheeler y Haddad, 2005).

Uno de los factores más relacionados con la vulnerabilidad social es la pobreza.[8] Sin embargo, esta asociación es compleja debido a que la vulnerabilidad se manifiesta como parte de los procesos sociales que mantienen y reproducen las diferencias entre personas y grupos sociales (Wheeler y Haddad, 2005; Singh, Eghdami y Singh, 2014), mientras la pobreza se asocia con la falta de acceso a bienes materiales, capacidades básicas e ingreso adecuado para satisfacer necesidades en educación, salud, seguridad y derechos básicos (Coneval, 2012). De hecho, la vulnerabilidad social no se refiere a la pobreza como carencia de recursos materiales, sino que esta contribuye a que las personas experimenten desventajas sociales con efectos negativos sobre la calidad de vida, la educación, el desarrollo de habilidades o la salud (Rogers, 1997; Zaidi, 2014). En el mismo sentido, se considera que entre los elementos que más contribuyen a la vulnerabilidad social se encuentran variables relacionadas con las desigualdades sociales como la precariedad o la falta de empleo (Kaztman, 2000; Leal, 2010), la baja escolaridad (Grundy, 2006; Martin, 2015) y la etnicidad (Flanagan et al., 2011), así como el sexo biológico, dado que se considera que las mujeres son más propensas a experimentar vulnerabilidad social (Toksanbaeva, 2001; Grundy, 2006). Adicionalmente, las personas o los hogares son vulnerables a condiciones sociales o políticas, a los procesos migratorios o los cambios en la estructura familiar o económica (Sánchez-González y Egea-Jiménez, 2011), así como a procesos de acumulación de riesgos relacionados con la salud (Nunes, 2016), entre otros.

Una parte importante del análisis de la vulnerabilidad social son los grupos vulnerables,[9] que se definen en función de diversas características demográficas, sociales, económicas y políticas que incrementan la susceptibilidad al daño, resultado de la combinación de cambios en el curso de vida de las personas, hogares o comunidades y la disponibilidad de recursos para enfrentar tales condiciones (Grundy, 2006; Mechanic y Tanner, 2007). Es decir, un grupo vulnerable es resultado de la articulación entre el riesgo de experimentar resultados negativos y la población en riesgo de padecer condiciones de salud, psicológicas o socioeconómicas adversas (Rogers, 1997; Wheeler y Haddad, 2005; Schröder-Butterfill y Marianti, 2006). Una de las características adicionales de las personas o los grupos vulnerables es que estas carecen de las capacidades para mantener la autonomía y tomar decisiones personales, por lo que son más propensas a experimentar daños reales o potenciales (Moore y Miller, 1999).

En general, los grupos poblacionales que se consideran vulnerables son los niños, las mujeres, los adultos mayores, las personas con poca o nula escolaridad, los indígenas, los habitantes de las zonas rurales, los individuos con bajos ingresos o desempleados, los inmigrantes, los hogares con jefatura femenina, las personas con enfermedades crónicas (ec), con vih-sida o con problemas mentales severos (Rogers, 1997; Shi y Stevens, 2005; Ayres et al., 2006). Particularmente, se considera que los adultos mayores son vulnerables si perdieron o disminuyeron sus recursos para hacer frente a los desafíos sociales, económicos y de la salud que se les presenten (Grundy, 2006; Schröder-Butterfill y Marianti, 2006).

En la salud influyen una multiplicidad de factores como el nivel socioeconómico (nse), el apoyo o la exclusión social, el acceso a los servicios de salud o el capital y las redes sociales (Diderichsen, Evans y Whitehead, 2001; Andrew, Mitnitski y Rockwood, 2008). En este sentido, la influencia de tales factores se expresa en los niveles individual, familiar o comunal, por lo cual se espera que la situación social general, particularmente la vulnerabilidad social, impacte en resultados adversos en la salud (Nunes, 2016).

El estado de salud es un factor que puede determinar el bienestar social y económico de la población, pues representa una fuente de desarrollo de capacidades o mecanismos para enfrentar desventajas sociales (Zaidi, 2014). Cuando una persona o grupo social experimenta disparidades significativas en la morbilidad y la mortalidad, e incluso en la esperanza de vida, se considera que es resultado de la acumulación de condiciones sociales y económicas adversas (Andrew et al., 2008).

Entre los factores que se considera que intervienen o reducen los riesgos de que las personas o los grupos sociales experimenten malos estados de salud se encuentra la derechohabiencia a servicios de salud, el nse y el sexo (Shi et al., 2008). Adicionalmente, las personas pobres suelen ser más vulnerables en sus estados de salud como resultado de la exposición a entornos insalubres y contaminados, por lo que suelen presentar mayores dificultades en la recuperación de enfermedades dada la carencia de medios para hacer frente a los padecimientos (Chambers, 1989; Grundy, 2006). Es decir, una persona con determinada condición de salud o enfermedad no es en sí vulnerable: lo que lo hace vulnerable es la carencia de recursos y las capacidades para mantener la autonomía y la independencia resultado de la condición de salud (Moore y Miller, 1999;Straehle, 2016).

A propósito de lo anterior, una perspectiva analítica propuesta por la Organización Mundial de la Salud (oms) denominada determinantes sociales de la salud (dss) plantea que las condiciones sociales y económicas influyen en el estado de salud de las personas, pues los «determinantes estructurales y las condiciones de vida en su conjunto constituyen los determinantes sociales de la salud, que son la causa de la mayor parte de las desigualdades sanitarias entre los países y dentro de cada país» (oms, 2008: 2). Se trata de una de las propuestas analíticas más empleadas, ya que considera factores relacionados con el mejoramiento de las condiciones de vida, la inequitativa distribución de la riqueza, así como la medición del problema con el objetivo de desarrollar intervenciones.

Otro enfoque analítico que relaciona determinados factores de riesgo, individuales y de la comunidad, que tienen efectos sobre los resultados en salud al incrementar la vulnerabilidad social de las personas, los hogares o las comunidades es el modelo de vulnerabilidad social y resultados en salud. Se trata de un modelo que sostiene la existencia de una gama de factores de riesgo que contribuyen a la vulnerabilidad social y que tienen efectos sobre los resultados en salud (Shi et al., 2008). Tales factores se consideran predisponentes, habilitantes o necesidades percibidas.[10]

Otra propuesta de análisis de los efectos de la salud de la vulnerabilidad social plantea que esta se expresa en tres dimensiones: individual, social y programática (Ayres et al., 2006). Desde este enfoque, la dimensión individual comprende aspectos individuales, biológicos, del comportamiento y las prácticas de la salud, y cognitivo-emocionales. La dimensión social se asocia con los aspectos económicos, sociales y culturales que permiten el acceso a bienes y servicios. En tanto, la dimensión programática se refiere a los recursos sociales necesarios para la protección de los individuos en contra de riesgos sociales, físicos y psicológicos (Ayres et al., 2006). En conjunto, las tres dimensiones determinan la vulnerabilidad social. Se trata de una propuesta analítica que asocia las experiencias en etapas anteriores del curso de vida con las experiencias de la persona en el momento de evaluación (Rodrigues y Neri, 2012).

La vulnerabilidad social es uno de los principales temas de investigación en los países en desarrollo, y particularmente lo es el estudio de sus efectos en la salud de las personas de edades avanzadas. En las personas de edades avanzadas, los componentes de la vulnerabilidad social y el riesgo, la capacidad de afrontamiento y los resultados de la vulnerabilidad social se relacionan con el curso de vida de estos (Grundy, 2006;Zaidi, 2014). Es decir, las vulnerabilidades adquiridas en etapas anteriores se combinan con factores contextuales y temporales, tanto a nivel individual como familiar o comunal y determinan las vulnerabilidades sociales en las edades avanzadas (Schröder-Butterfill, y Marianti, 2006; Andrew et al., 2008). Si bien la vejez suele asociarse con una mayor vulnerabilidad social, la realidad es que se trata de un proceso heterogéneo que se manifiesta en diversos niveles (Schröeder y Marianti, 2006; Sánchez-González y Egea-Jimenez, 2011; Zaidi, 2014).

Adicionalmente, la vulnerabilidad social entre las personas mayores es resultado de la interacción de diversos elementos, entre los que destaca la carencia de mecanismos, recursos, habilidades o medios para enfrentar las dinámicas sociales que se presentan de manera individual y grupal (Chambers, 1989; Grundy, 2006). Entre los factores relacionados con la vulnerabilidad social en las personas mayores se encuentran la pobreza, la fragilidad,[11] el aislamiento social (Schröder-Butterfill y Marianti, 2006; Andrew, Mitnitski y Rockwood, 2008; Sarvimäki y Stenbock-Hult, 2016), el deterioro de la capacidad funcional y la dependencia laboral y económica (Aranibar, 2001; Manrique-Espinoza et al., 2016). Factores como los anteriores se conjugan con las pérdidas físicas e intelectuales del envejecimiento, incrementando los riesgos de discapacidad y de mortalidad (Andrew, Mitnitski y Rockwood, 2008; Wallace et al., 2015; Sarvimäki y Stenbock-Hult, 2016).

Sin embargo, la vulnerabilidad social entre las personas mayores varía en función de los ingresos, del estado de salud, de la composición familiar, del sexo, de la etnicidad, del historial laboral, del apoyo y los recursos sociales (Grundy, 2006; Manrique-Espinoza et al., 2016; Nunes, 2016), así como de la prevención de lesiones, la actividad física, la nutrición saludable, el abuso o consumo de sustancias (alcohol, drogas, tabaco, medicación) o del entorno físico (Mechanic y Tanner, 2007; Shi et al., 2008; Doubova et al., 2010).

El grupo de los adultos mayores es objeto de múltiples investigaciones en torno a la vulnerabilidad social y sus efectos en la salud (Andrew, Mitnitski y Rockwood, 2008; Armstrong et al., 2015). En este sentido, los efectos de la vulnerabilidad social en los resultados en salud de los adultos mayores suelen evaluarse mediante la determinación de fragilidad (Armstrong et al., 2015; Manrique-Espinoza et al., 2016), el cálculo de la supervivencia (Andrew, Mitnitski y Rockwood, 2008; Wallace et al., 2015), la presencia de deterioro cognitivo y demencia (Andrew y Rockwood, 2010), la percepción del estado de salud (Barradas Barata et al., 2011; Neri et al., 2014) o mediante la presencia de discapacidad o dependencia funcional (Dos Santos y Iost Pavarini, 2011; Sánchez-González, 2009).

Como resultado de la rápida disminución de las tasas de mortalidad y de fecundidad la estructura por edades de México se ha envejecido (Partida, 2005): para 2015, habitaban el país 12.436.321 personas de sesenta años y más (53,8% mujeres y 46,2% hombres) (Inegi, 2015). El envejecimiento de la estructura demográfica en México continuará en las próximas décadas, ya que la edad mediana de la población en 2015 era 27,9 años y se espera sea 42 años en 2050 (Angel, Vega y López Ortega, 2017).

Los adultos mayores en México suelen enfrentarse a condiciones adversas en lo social y lo económico. Diversos trabajos de investigación muestran que las personas mayores de sesenta años experimentan pobreza y desigualdad social (Vergara González, 2011) así como procesos de violencia, discriminación y exclusión social (Damián, 2016; Angel, Vega y López-Ortega, 2017).

Entre los factores que más contribuyen a la vulnerabilidad social de los adultos mayores mexicanos se encuentra la falta de pensión y los altos porcentajes de pobreza. Por ejemplo, para 2014, entre adultos mayores mexicanos, 44,3% no contaba con pensión (57,9% eran mujeres y 42,1%, hombres) (Damián, 2016). En el mismo sentido, datos de la Encuesta Nacional de Ingreso y Gasto en los Hogares (enigh) de 2014 muestran que 77,2% de las personas con 65 y más años son pobres (Inegi, 2015). Factores como los anteriores, junto con el aislamiento o la falta de apoyo social, incrementan la vulnerabilidad social entre los adultos mayores (Montes de Oca y Hebrero, 2006; Doubova et al., 2010). En el mismo sentido, la baja escolaridad se relaciona con una mayor probabilidad de ser socialmente vulnerado (Hirmas et al., 2016). En México, para el año 2010, el promedio de años de escolaridad de las personas con sesenta a 64 años era 5,8, específicamente de 4,1 años para las edades 65 a 84, y 2,7 años de escolaridad para personas de 85 y más años (Inegi, 2010). Asimismo, según datos de la Encuesta Intercensal de 2015, 21,1% de las personas con 65 años y más era analfabeta.

Adicionalmente a las características de vulnerabilidad social, los adultos mayores en México presentan elevados perfiles de morbilidad y de mortalidad por ec así como de dependencia funcional y discapacidad (Barrantes-Monge et al., 2007; Hung et al., 2012). Por ejemplo, en 2016, entre adultos de 65 y más años, la tasa de morbilidad por diabetes mellitus era de 999,1 por cada 100.000 habitantes, mientras que la tasa de morbilidad por hipertensión arterial era de 1351,5 por cada 100.000 personas. En el mismo sentido, la tasa de mortalidad por diabetes mellitus en 2013 fue de 75,6 defunciones por cada 100.000 personas (Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, Secretaría de Salud, 2016a y 2016b). En cuanto a la dependencia funcional, datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (Ensanut) de 2012 indican que hasta 26,4% de los adultos mexicanos con sesenta años y más presentaban al menos una limitación en las actividades de la vida diaria (Manrique-Espinoza et al., 2013). También se ha asociado la dependencia funcional con el aislamiento social o con la falta de redes y apoyo social entre los adultos mayores mexicanos (Doubova et al., 2010).

Las personas de edades avanzadas se encuentran en mayor riesgo de presentar resultados adversos a la salud por su falta de acceso a los servicios de salud (Shi y Stevens, 2005; Shi et al., 2008). En México, según datos de la Encuesta Intercensal de 2015, 13,7% de las personas con sesenta años y más no cuentan con afiliación a servicios de salud (Inegi, 2015). Como puede verificarse, aún persiste un porcentaje considerable de adultos mayores mexicanos sin acceso a servicios de salud.

Como se ha demostrado en distintas investigaciones (Arzate et al., 2007; Sánchez- González y Egea-Jiménez, 2011; Vergara González, 2011; Montoya et al., 2016), los adultos mayores mexicanos presentan una alta vulnerabilidad social, así como elevados porcentajes de dependencia funcional (Barrantes-Monge et al., 2007; Manrique-Espinoza et al., 2011, 2013). Sin embargo, existe escasa evidencia sobre la asociación entre la vulnerabilidad social y los resultados en salud como la dependencia funcional. En este sentido, la presencia de dependencia funcional se asocia con una mayor la vulnerabilidad social, pues la vulnerabilidad social relacionada con la salud es «el acumulado de riesgos tanto a nivel individual como comunitario que determinan el estado de salud de [las personas y] los grupos poblacionales» (Shi et al., 2008: 45-46).

La fuente de datos fue la Ensanut de 2012, una encuesta con diseño probabilístico, estratificado y por conglomerados con representatividad nacional, por localidades urbanas y rurales y por entidades federativas.[12] Es una encuesta que permite conocer parte de las condiciones generales de salud de la población, de los factores de riesgo asociados así como el uso de los servicios de salud públicos y privados.

La muestra analítica se compone de casos con datos completos en las variables de análisis. El tamaño de la muestra es de 6116 adultos con sesenta años y más en 2012 (3349 mujeres y 2767 hombres).

Actividades básicas de la vida diaria: la dependencia funcional se evalúa mediante el reporte de dificultades o necesidad de asistencia para realizar cuatro abvd en Ensanut 2012: caminar de un cuarto a otro, acostarse y levantarse de la cama, bañarse, vestirse[13] (Katz et al., 1963). Se construyó una variable categórica según la severidad en la limitación en las abvd (0= sin limitación en las abvd, 1= una limitación en las abvd, 2= dos o más limitaciones en las abvd).

Inicialmente se consideraron como variables predictoras de la dimensión individual: grupo etario, hablar lengua indígena, estado marital, multimorbilidad,[14] índice de masa corporal —imc—[15] y consumo de tabaco; para la dimensión social: acceso a servicios de salud, propiedad de la vivienda, aporte al gasto del hogar, escolaridad, tipo de localidad, y para la dimensión programática: considerarse una persona valiosa, satisfacción con la salud, valoración del vecindario, satisfacción general, satisfacción con las relaciones sociales y satisfacción con la relación con los hijos.

Para lograr un modelo saturado parsimónico que reduzca el número de variables en cada dimensión se realizó un procedimiento de regresión paso a paso (stepwise). Se consideró un nivel de significancia estadística del 10% en la permanencia de las variables.

Las variables seleccionadas para evaluar las dimensiones individual, social y programática de la vulnerabilidad social y su correspondiente operacionalización son:

La investigación tiene un diseño transversal por las características de la fuente de datos. El análisis se estratifica por sexo, pues se hipotetiza que la vulnerabilidad social se expresa diferencialmente entre mujeres y hombres (Toksanbaeva, 2001). Además, existen diferencias en la dependencia funcional entre sexos (Manrique-Espinoza et al., 2011).

En una primera parte, el análisis estadístico incluye la distribución porcentual de las categorías de las variables de estudio y pruebas estadísticas de diferencias de proporciones entre mujeres y hombres mediante el estadístico chi-cuadrado (χ²). En una segunda parte, el análisis estadístico estima la asociación entre tres dimensiones de la vulnerabilidad social consideradas y tres categorías de dependencia funcional. Dadas las características de la variable dependiente, en la que se asume un orden entre las categorías de dependencia funcional a evaluar, el modelo estadístico elegido es la regresión logística ordinal que se define como,

Donde:

• χ representa el vector de variables predictoras x1, x2,..,xk,

• β representa los efectos de las x₁, x₂,.., x_k variables predictoras,

• k -1 representa las categorías de la variable dependiente, excluyendo la categoría de referencia.

Un supuesto básico de los modelos logísticos ordinales consiste en verificar la proporcionalidad de curvas de probabilidad de las variables predictoras según las categorías de la variable predicha. Mediante el estadístico de Brant (1990) se probó la proporcionalidad de las probabilidades de las dimensiones de la vulnerabilidad social con un nivel de significancia del 5% (ic 95%). (Error 6: La referencia: 1990 está ligada a un elemento que ya no existe)

De acuerdo con las dimensiones de la vulnerabilidad social propuestas, los modelos a estimar son los siguientes: modelo 1= dimensión individual, modelo 2= dimensión social, y modelo 3= dimensión programática. Adicionalmente, se evaluó la bondad de ajuste de los modelos según los valores de los criterios bayesianos de Akaike (aic) y de Schwarz (bic). Se utilizan rm en la interpretación de las asociaciones de las variables de la vulnerabilidad social y las categorías de dependencia funcional considerados. Finalmente, se estiman las probabilidades de presentar diversos grados de dependencia funcional entre mujeres y hombres ajustando por las variables de las dimensiones de la vulnerabilidad social. El análisis estadístico se realizó con la versión 14.2 del software Stata.