Introdução

A sepse é uma síndrome complexa causada pela resposta inflamatória sistêmica, de origem infecciosa, caracterizada por manifestações múltiplas, que pode determinar disfunção ou falência de um ou mais órgãos, ou mesmo a morte⁽¹⁾.

Nos últimos 20 anos, ainda que a taxa de mortalidade geral entre os pacientes tenha sido reduzida, houve aumento da incidência e das mortes relacionadas à sepse⁽¹⁾, considerada a segunda causa de mortalidade em unidades de terapia intensiva não cardiológicas em todo mundo⁽²⁾.

Fatores como foco infeccioso, pneumonia como causa de choque séptico, mais de três órgãos em falência, oligúria e lactato elevado, detectados no momento da admissão na Unidade de Terapia Intensiva apresentam relação com o prognóstico da sepse, que representa grande desafio para os sistemas de saúde em todo o mundo, especialmente no aspecto socioeconômico⁽³⁾.

No Brasil, os índices de mortalidade por sepse são superiores ao de países como Argentina e Índia, colocando-a como importante problema de saúde pública^(3-5).

Vários fatores contribuem para o surgimento desse panorama, os mais importantes são: aumento da população de idosos; maior sobrevida frente a diversas doenças debilitantes; emprego mais frequentes de técnicas invasivas, como cateteres vesicais e intravasculares, tubos endotraqueais, dentre outros; maior número de pacientes imunossuprimidos e as infecções hospitalares^(2,4).

A hiperglicemia no paciente crítico, mesmo na ausência de Diabetes Mellitus, também é um problema frequente e está associada ao aumento de morbidade e mortalidade⁽⁶⁾. Comprovado o benefício de se realizar o controle glicêmico intensivo em pacientes críticos, estudos foram realizados com o objetivo de se replicar esses achados em pacientes críticos com hiperglicemia em diferentes situações^(7-8).

A hiperglicemia, por si só, poderia ter papel etiológico no prognóstico dos pacientes críticos, ou ser apenas um marcador de gravidade do paciente. Os mecanismos para desenvolvimento de hiperglicemia nesses pacientes incluem a liberação de hormônios contra o estresse (corticóides e catecolaminas), de mediadores da inflamação, além de vasopressores e glicose em soluções parenterais⁽⁷⁾. Como consequência dessa resposta ao estresse ocorre a inibição da liberação de insulina e de sua ação, intensificando a glicogenólise e inibindo a captação tecidual de glicose dependente de insulina⁽⁷⁾.

Acredita-se que a hiperglicemia causa desequilíbrio do sistema imune e da resposta inflamatória, que se torna inespecífica, resultando em estresse oxidativo, disfunção mitocondrial, morte celular e injúria tecidual com consequente falência de órgãos⁽⁹⁾.

Pacientes gravemente enfermos frequentemente apresentam hiperglicemia persistente. É provável que a hiperglicemia perpetue a resposta inflamatória e interfira com os mecanismos de coagulação, resultando em falências orgânicas⁽⁸⁾. Em pacientes cirúrgicos com hiperglicemia ocorrem alterações na estrutura mitocondrial e na função dos seus complexos oxidativos⁽¹⁰⁾.

Ante o exposto, este artigo objetivou estimar o risco de mortalidade associado aos níveis glicêmicos em pacientes com septicemia em uma Unidade de Terapia Intensiva.

Métodos

Trata-se de um estudo de coorte retrospectivo realizado com 263 pacientes com septicemia internados em uma Unidade de Terapia Intensiva de um hospital de referência de um município do Noroeste paulista. O período do estudo definido pelos pesquisadores foi de janeiro de 2010 a dezembro de 2014.

Foram incluídos no estudo os pacientes clínicos e cirúrgicos com diagnóstico de septicemia (CID A41 – outras septicemias; CID A41.9 – septicemias não especificadas), internados na Unidade de Terapia Intensiva por mais de 24 horas.

Os dados foram coletados do prontuário eletrônico do paciente. Após a identificação do registro do diagnóstico médico de septicemia, procedeu-se à coleta das variáveis do estudo para o período entre a internação e o desfecho clínico, ou seja, alta para o quarto ou óbito. Para a coleta dos dados foi elaborado um formulário contendo variáveis sociodemográficas (faixa etária; sexo; cor) e clínicas (unidade de internação - clínica ou cirúrgica; diabetes mellitus; valores glicêmicos nas primeiras 24 horas de internação; período de internação na Unidade de Terapia Intensiva – em dias; desfecho da internação – alta para o quarto, óbito).

Após a coleta, os dados foram digitados em uma planilha do Microsoft Excel^® e importados para o Programa Statistical Package for the Social Sciences, versão 17.0. Realizaram-se análises descritivas de frequência simples para variáveis nominais ou categóricas, e análise de tendência central (média e mediana) e dispersão (desvio-padrão) para as variáveis contínuas. O teste exato de Fisher foi utilizado para verificar possíveis associações entre as variáveis sociodemográficas e clínicas e as variáveis desfecho (alta para o quarto ou óbito). O cálculo do Risco Relativo foi utilizado para verificar o risco de mortalidade associado aos níveis glicêmicos.

O estudo respeitou as exigências formais contidas nas normas nacionais e internacionais regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos.

Resultados

Foram avaliados 263 pacientes, dos quais 147(55,9%) eram do sexo masculino, 226(85,9%) brancos e 216(82,1%) não portadores de Diabetes Mellitus.

A faixa etária variou de 14 a 98 anos, com idade média de 55,85 anos (DP: ±19,28), sendo que 137(52,1%) tinham entre 14 e 59 anos, e 126(47,9%) tinham 60 anos ou mais.

Em relação à unidade de internação, observou-se que 173(65,8%) pacientes eram clínicos. O tempo total de internação variou entre dois e 132 dias, com média de 28,5 dias (DP: ±1,3).

Ocorreram 37(14,1%) óbitos, sendo 24(64,9%) clínicos e 13(35,1%) cirúrgicos. Os resultados mostraram que 241(91,6%) pacientes apresentaram hiperglicemia e houve maior ocorrência de óbitos entre esses pacientes (36 - 97,3%).

Os resultados evidenciaram maior mortalidade entre pacientes com hiperglicemia no momento da internação na Unidade de Terapia Intensiva (1,49 óbitos/1000 pacientes). Conforme observado na Tabela 2, presença de hiperglicemia no momento a internação na Unidade de Terapia Intensiva triplicou o risco de mortalidade destes pacientes (RR=3,31).

Discussão

Este estudo apresenta como limitação a amostra de pacientes sépticos obtida de um único hospital, não permitindo a generalização dos resultados para outros serviços. Entretanto, ao estimar o risco de mortalidade associado aos níveis glicêmicos, contribui para que os profissionais de saúde envolvidos no cuidado destes pacientes direcionem as ações assistenciais para o controle dos níveis glicêmicos, evitando complicações clínicas e reduzindo a mortalidade.

A idade média dos pacientes deste estudo foi semelhante à encontrada em estudos realizados com população semelhante, em Campinas/SP e Teresina/PI, cuja média de idade observada foi de 53,8 e 51,5 anos, respectivamente^(3,11). Os resultados corroboram com a literatura que aponta que a sepse é mais frequente na população idosa, em virtude da maior suscetibilidade^(4,7).

Os resultados deste mostraram prevalência de pacientes do sexo masculino, corroborando com outros autores que também encontraram prevalência do sexo masculino com sepse, internados em Unidades de Terapia Intensiva em Salvador (55,2%)⁽⁵⁾, Campinas (59,6%)⁽¹¹⁾ e no sul de Minas Gerais (56,2%)⁽¹²⁾. Estudos anteriores evidenciaram que as maiores incidências de sepse e piores desfechos no sexo masculino podem ser causados pelas diferenças hormonais entre os sexos e níveis mais elevados de mediadores antiinflamatórios nas mulheres^(5,13-14).

Em relação ao tempo de internação na Unidade de Terapia Intensiva, os resultados deste estudo foram superiores aos observados em estudos realizados em Salvador e Campinas, nos quais o período médio de internação foi de 9,3 e 8,2 dias, respectivamente^(5,11). Esta diferença pode ter ocorrido pela gravidade dos pacientes avaliados neste estudo, visto que o hospital em questão é um hospital de referência regional que atende pacientes de alta complexidade.

A maior prevalência de internações clínicas observada entre os pacientes deste estudo, também foi identificada em estudo realizado em Salvador (89,7%)⁽⁵⁾. Destaca-se, contudo, que a sepse é um evento frequente em internações decorrentes de complicações cirúrgicas e, em pacientes obstétricos, é uma das cinco principais causas de mortalidade materna^(15-16).

A presença de comorbidades pode refletir a maior susceptibilidade da população com doenças crônicas em desenvolver sepse. Entre as comorbidades mais frequentes estão a insuficiência cardíaca, Diabetes Mellitus, neoplasia maligna, insuficiência renal crônica, hepatopatia crônica, hipertensão arterial e sequelas de doenças neurológicas^(6,10,16-17), porém o presente estudo evidenciou maior número de pacientes não diabéticos.

É descrito no Consenso Brasileiro de que a causa mais comum de morte em pacientes sépticos é a disfunção de múltiplos órgãos. A cada nova disfunção de um sistema orgânico adiciona aproximadamente 15 a 20,0% ao risco inicial de morte^(6,15). Os órgãos habitualmente mais acometidos são pulmões, rins, coração e fígado.

Portanto, apesar dos grandes avanços no suporte avançado de vida que contribuem para o aumento da sobrevida, a melhor compreensão dos complexos mecanismos fisiopatológicos que envolvem a sepse, especialmente pelos profissionais de enfermagem, permite estabelecer assistência de melhor qualidade, corroborando para a redução da mortalidade.

Os resultados deste estudo mostraram que a presença de hiperglicemia nas primeiras 24 horas de internação é um fator de risco para a mortalidade. Resultados semelhantes foram encontrados em um estudo com pacientes de um hospital do sul de Minas Gerais, que concluiu que a hiperglicemia está entre os fatores de risco relacionados ao aumento da mortalidade de pacientes com sepse⁽¹²⁾.

Assim, mesmo que as evidências clínicas tenham contribuído significativamente para o avanço do tratamento da sepse, o enfermeiro tem um papel primordial na identificação do paciente com sepse e otimização do tratamento⁽¹⁸⁾, o que exige a atuação de profissionais capacitados, com conhecimento aprofundado sobre esta temática.

Entretanto, um estudo sobre o conhecimento dos enfermeiros de uma Unidade de Terapia Intensiva acerca dos estágios da sepse, realizado em Rondônia, mostrou que os profissionais possuem conhecimento do conceito de sepse, mas apresentam déficit de conhecimento sobre Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica, Sepse, Sepse Grave, Choque Séptico e sobre as formas de tratamento⁽¹⁹⁾. Outra pesquisa sobre aplicação do algoritmo da sepse por enfermeiros em Unidade de Terapia Intensiva identificou dificuldades dos profissionais com algumas questões referentes ao tema e mostrou que é importante que os enfermeiros conheçam sobre a temática, para atuarem de maneira ágil e precisa, conforme padroniza a literatura científica⁽¹⁸⁾.

Esses estudos reforçam a necessidade de aprofundamento dos profissionais de enfermagem sobre o mecanismo de atuação da sepse, que é uma das principais causas de mortes na Unidade de Terapia Intensiva^(2-3). Portanto, a educação permanente é fundamental para melhorar o conhecimento dos profissionais, aumentando a qualidade da assistência e reduzindo a mortalidade por sepse.

Acredita-se, por fim, que a realização de novas pesquisas com amostras de pacientes de diferentes serviços poderá contribuir para a elucidação do perfil e a confirmação do risco da hiperglicemia para mortalidade destes pacientes.

Conclusão

A maioria dos pacientes deste estudo era homem, não idoso, branco, procedente da clínica e, embora não diabéticos, apresentaram hiperglicemia nas primeiras 24 horas de internação na Unidade de Terapia Intensiva. Em resposta ao objetivo do estudo, verificou-se que a hiperglicemia é fator de risco para mortalidade entre os pacientes com sepse, internados na Unidade de Terapia Intensiva.

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Autor notes

Autor ccorrespondente: Maria de Lourdes Sperli Geraldes Santos. Av. Brigadeiro Faria Lima, 5416. Vila São Pedro. CEP: 15090-000. São José do Rio Preto, SP, Brasil. E-mail: mlsperli@gmail.com