Introdução

O câncer de mama é o mais incidente e a principal causa de morte por câncer entre as mulheres no Brasil. Estimou-se o número de casos novos de câncer para todos os estados brasileiros e respectivas capitais para o biênio 2016/2017, sendo esperados aproximadamente 58.000 novos casos de câncer de mama no Brasil e 5.160 novos casos em Minas Gerais⁽¹⁾.

Dentre os tratamentos do câncer de mama, o cirúrgico ainda é considerado a primeira escolha para o câncer de mama. Dependendo das características clínico-patológicas do tumor, a cirurgia envolve a ressecção de linfonodos axilares e o rompimento de vias linfáticas, o que compromete a drenagem linfática da região e ocasiona o acúmulo de fluido ao longo do tempo, causando linfedema⁽²⁾.

O linfedema, caracterizado pelo aumento do volume do membro superior devido ao acúmulo de linfa no interstício, é uma grave morbidade que, se não prevenida ou tratada adequadamente, resulta em importante comprometimento do membro afetado. Ainda, o linfedema traz limitação de movimento e coordenação motora, depressão, ansiedade e isolamento social^(3-4). Como o linfedema é causado pela disfunção linfática que leva ao acúmulo anormal de fluido intersticial contendo proteínas de alto peso molecular, a radioterapia aumenta o risco de linfedema devido à possibilidade do agravamento da obstrução linfática⁽⁵⁾.

No mundo, a prevalência do linfedema é desconhecida. A taxa de prevalência do linfedema secundário ao câncer de mama varia de 5 a 60,0%^(6-7).

Nos últimos anos, a mastectomia radical foi trocada por técnicas mais conservadoras e o esvaziamento axilar pela biópsia do linfonodo sentinela para os tumores em estádios iniciais, resultando em melhoria da sobrevida com menos complicações associadas⁽⁸⁾.

A prevenção do linfedema engloba o conhecimento da mulher sobre esta sequela. A obtenção de informações sobre o linfedema aliado à prática de comportamentos podem reduzir sua ocorrência⁽⁹⁾. No que concerne à prática clínica do enfermeiro, é sua competência a prevenção e reabilitação de morbidades relacionadas à terapia do câncer, prevenindo complicações, aliviando sintomas, e promovendo a qualidade de vida⁽¹⁰⁾.

O controle do linfedema inclui o conhecimento das mulheres para adesão às medidas de proteção com práticas de vida saudáveis, roupas de compressão e controle de peso⁽¹¹⁾. Trabalhos que avaliam o conhecimento de mulheres sobre a prevalência do linfedema e o conhecimento de mulheres podem trazer subsídios para a modificação da prática clínica⁽¹²⁾.

Assim, este estudo objetivou estimar a prevalência e identificar possíveis fatores associados à ocorrência do linfedema em mulheres submetidas a tratamento para câncer de mama.

Métodos

Trata-se de um estudo de prevalência, desenvolvido no ambulatório de atendimento do Sistema Único de Saúde, de um hospital de grande porte de Belo Horizonte, MG, Brasil. A amostra de 125 mulheres foi obtida por amostragem probabilística aleatória simples. O cálculo da amostra considerou a prevalência de 10,0%, confiabilidade de 95,0% e um erro de 5,0%⁽⁶⁾. Critérios de inclusão foram: sexo feminino e tratamento cirúrgico para câncer de mama há pelo menos seis meses. Foi considerado caso, mulheres, com diagnóstico de linfedema realizado pelo médico e registrado em prontuário.

Os dados foram coletados no período de janeiro a março de 2012, por meio de entrevistas individuais utilizando-se questionário semiestruturado e consulta ao prontuário com instrumento de coleta que continha dados sociodemográficos e clínicos das pacientes. Ambos instrumentos foram desenvolvidos pela pesquisadora.

Considerou-se como variável resposta a presença ou ausência de linfedema. Foram analisadas as seguintes variáveis possivelmente associadas a ocorrência de linfedema: idade (em anos), estado civil (casada, solteira, divorciada/viúva), nível de escolaridade (menos de 4 anos, entre 5 e 8 anos e mais de 9 anos de estudo), renda familiar ( menor que um salário mínimo, entre 1 e 3 salários e mais de 3 salário mínimos), índice de massa corporal (normal, sobrepeso e obesidade), biópsia de linfonodo sentinela (sim e não), linfadenectomia axilar (sim e não), abordagem cirúrgica (mastectomia total, mastectomia parcial e tumorectomia), reconstrução da mama (sim e não), tratamento complementar (quimioterapia e radioterapia), complicações do tratamento (sim, não e quais), nível de conhecimento a cerca do linfedema (alto, baixo e fraco), receber informação a cerca de como prevenir o linfedema (sim e não).

A prevalência do linfedema foi calculada para o período do estudo. Na análise descritiva dos dados foram utilizadas frequência simples, medidas de tendência central (média e mediana) e medidas da variabilidade (desvio padrão).

As análises bivariada e multivariada foram realizadas utilizando-se a Regressão Logística. As variáveis que apresentaram um valor-p menor que 0,25 foram selecionadas para o modelo multivariado logistico. Na análise multivariada, as variáveis selecionadas foram retiradas uma a uma pelo método stepwise backward, considerando valor de “p” menor que 0,05, Teste de Hosmer-Lemeshow e o pseudo R² de Nagelkerke indicando a contribuição da variável para melhor ajuste do modelo.

O estudo respeitou as exigências formais contidas nas normas nacionais e internacionais regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos.

Resultados

A idade média das 125 participantes do estudo foi de 54,4 anos (±10,5). Predominantemente, as mulheres eram casadas (72;57,6%), apresentaram grau de escolaridade até quatro anos de estudo (77;61,6%), e renda familiar de um a três salários mínimos (64;51,2%).

Mais da metade das mulheres (65;52,8%) realizou biópsia do linfonodo sentinela e os linfonodos axilares foram removidos em 114 (91,2%). Foram submetidas à mastectomia radical 96 (77,4%) mulheres, à radioterapia 80 (64,0%) e a quimioterapia 120 (96,0%), sendo que 91 (72,8%) apresentaram alguma complicação relacionada ao tratamento, tal como retração da ferida operatória, seroma e infecção.

Das 125 mulheres, 43 (34,4%) desenvolveram linfedema, com diagnostico médico registrado em prontuário. Observou-se, neste estudo, que a idade média dessas mulheres com câncer de mama que desenvolveram linfedema foi de 53,5 anos ±10,3.

Durante o período de estudo, dentre as 125 mulheres mastectomizadas, 43 tiveram linfedema, portanto a prevalência no período foi de 34,4%.

A análise bivariada mostrou associação da maioria das covariáveis com a variável resposta linfedema (p<0,25), conforme apresentado na Tabela 1. As variáveis relacionadas às características clínicas das participantes que tiveram linfedema (índice de massa corporal, a realização de biópsia de linfonodo sentinela, a mastectomia total, a tumorectomia, a realização de radioterapia e quimioterapia e a presença de complicações do tratamento) foram levadas para a análise multivariada. A variável quimioterapia que apresentou zero em uma das caselas, não foi levada para o modelo multivariado.

Na Tabela 2 é apresentado o modelo logístico final. As variáveis mastectomia total e tumorectomia não permaneceram no modelo final da análise multivariada.

Houve diferença estatisticamente significativa (p=0,013) em relação a ocorrência de linfedema entre os pacientes que tinham peso normal e os pacientes que eram obesos. Os pacientes que eram obesos apresentaram uma chance de ter linfedema 3,79 [1,32; 10,88] vezes maior que os pacientes que tinham o peso normal. Não houve diferença significativa (p=0,241) entre os pacientes que tinham peso normal e os pacientes que tinham sobrepeso.

Houve influência significativa (p=0,002) da biopsia de linfonodo sentinela sobre o linfedema, sendo que os pacientes que tinham feito biopsia apresentaram uma chance de ter linfedema 4,08 [1,69; 9,82] vezes maior que dos pacientes que não tinham feito biopsia.

Também houve influência significativa (p=0,023) da radioterapia sobre o linfedema, sendo que os pacientes que tinham feito radioterapia apresentaram uma chance de ter linfedema 2,89 [1,16; 7,20] vezes maior que dos pacientes que não tinham feito radioterapia.

As complicações relacionadas ao tratamento de câncer de mama foram descritas no prontuário de 35 (81,4%) das mulheres com linfedema. As complicações mais frequentes foram: retração, parestesia, aderência, seroma e fibrose. Houve influência significativa (p=0,043) na ocorrência de complicações do tratamento sobre o linfedema, sendo que os pacientes que tiveram complicação apresentaram uma chance de ter linfedema 2,77 [1,03; 7,40] vezes maior que dos pacientes que não tiveram complicação.

O Índice de Massa Corporal, a biopsia de linfonodo sentinela, a radioterapia e a complicação do tratamento foram capazes de explicar 23,8% da ocorrência de linfedema.

Pelo teste de Hosmer-Lemeshow o modelo final com as variáveis índice de massa corporal, biópsia de linfonodo sentinela, radioterapia e complicação do tratamento, apresentou um bom ajuste (p=0,322).

Discussão

Os estudos seccionais possuem limitações metodológicas, pois não separam causa e efeito. Neste estudo utilizou-se de amostragem aleatória simples, o que aumenta a validade interna, e a validade externa, possibilitando a extrapolação dos resultados. Apesar da limitação do método quanto impossibilidade de estabelecer relação de causa e efeito, estudos de prevalência são importantes para o conhecimento do problema. Não foram encontrados trabalhos publicados que avaliassem a prevalência de linfedema em mulheres sobreviventes para câncer de mama em Minas Gerais.

O câncer de mama é o mais incidente entre as mulheres no Brasil e no Mundo, sendo que as mulheres mais acometidas possuem idade acima de 50 anos. Pode-se explicar este fato devido características oncogenéticas que se acumulam durante a vida. A idade superior a 50 anos está em concordância com este estudo^(11-14).

O nível de instrução das mulheres sobreviventes do câncer de mama é relevante para a realização de práticas de prevenção do linfedema⁽¹³⁾. Apesar de a maioria das participantes desta pesquisa possuírem quatro ou menos anos de estudo, não foi encontrado significância estatística entre escolaridade e linfedema.

Não foram encontrados estudos que associassem renda familiar e a ocorrência de linfedema. O linfedema é uma morbidade que pode levar a limitações físicas, funcionais, psicológicas e sociais gerando um grande impacto na qualidade de vida dessas mulheres^(11-15). Neste trabalho, nota-se uma relação significativa entre mulheres com renda familiar entre um e três salários mínimos e o desenvolvimento de linfedema.

A prevalência de linfedema varia muito na literatura, de 6,0% a 49,0%, dependendo dos critérios adotados para mensuração e definição de linfedema, do tempo transcorrido da cirurgia até a avaliação e das características da população estudada, sendo que as diferentes metodologias utilizadas podem impactar nos resultados⁽¹⁶⁾. O conhecimento dos fatores de risco para o desenvolvimento do linfedema é importante para o planejamento e execução de condutas preventivas durante todas as etapas do transoperatório⁽¹³⁾. Neste estudo a prevalência foi elevada e, ainda, pode estar subestimada, uma vez que, foi considerado caso de linfedema apenas o relato médico em prontuário. Desta maneira, podem ter sido incluídas somente as mulheres com linfedema em estágio mais avançado ou com sintomas referidos, uma vez que a avaliação não era conduta padronizada⁽⁶⁾.

Em relação ao índice de massa corporal, 33 (76,7%) das mulheres com linfedema tem o índice de massa corporal >25 (34,9% tem sobrepeso e 41,9% são obesas). Houve diferença significativa (p=0,013) da ocorrência de linfedema entre os pacientes com índice de massa corporal normal e os obesos, sendo que os obesos apresentam uma chance de ter linfedema 3,79 vezes maior. Autores consideram o aumento do peso corporal um fator de risco para o linfedema, apesar do mecanismo biológico desta relação ainda não está claro^(13-17).

A biópsia de linfonodo sentinela é uma técnica pouco invasiva e constitui-se uma alternativa potencial para evitar a linfadenectomia axilar. Pesquisas mostram que o linfedema é menos incidente em mulheres submetidas à biópsia de linfonodo sentinela do que nas que realizaram linfadenectomia radical. Diversas morbidades estão relacionadas à não realização da biópsia de linfonodo sentinela, entre elas, seroma, desordens sensoriais e linfedema, redução do movimento do braço, fraqueza do membro ipsilateral à mama tratada e dor^(18-20).

No presente estudo as mulheres submetidas à biópsia de linfonodo sentinela, que tinham o linfonodo positivo, também foram submetidas à linfadenectomia e radioterapia. Somente uma mulher foi submetida apenas à biópsia de linfonodo e esta não teve diagnóstico de linfedema até a data da entrevista. Não foi encontrada relação estatisticamente significativa para linfadenectomia axilar (p=0,32), número de linfonodos removidos (p=0,79) e positividade dos linfonodos retirados (p=0,75) com linfedema. No grupo de pacientes com diagnóstico de linfedema 41 (95,3%) das mulheres foram submetidas à linfadenectomia, tiveram uma média de 15 linfonodos retirados e destes quatro, em média, eram positivos. A linfadenectomia é fator de risco de grande importância para o desenvolvimento de linfedema conforme literatura^(4-14). Porém, diante dos resultados obtidos, entende-se que os mecanismos compensatórios que ocorrem pós linfadenectomia axilar e também fatores individuais que envolvem as mulheres estudadas podem ter interferido nos resultados obtidos.

Diante dos achados avaliou-se em conjunto os seguintes fatores associados, biópsia de linfonodo sentinela, linfadenectomia axilar e radioterapia. Somente 20 (16,0%) mulheres foram submetidas a um desses fatores, e destas, somente dois (12,5%) mulheres desenvolveram linfedema, ambas submetidas a linfadenectomia axilar. Do total da amostra, 105 (84,0%) foram submetidas a pelo menos dois destes fatores de risco, sendo que 41 (48,8%) desenvolveram linfedema. Em concordância com a literatura, entende-se que a etiologia e os fatores de risco para o desenvolvimento do linfedema em pacientes submetidas à cirurgia por câncer de mama parecem ser multifatoriais e ainda não completamente compreendidos⁽¹⁷⁾.

Estudo anterior demonstra que o tipo de cirurgia realizada e reconstrução mamária não possui associação com linfedema. Neste estudo não foi encontrada relação significativa entre tipo de cirurgia mastectomia total (p=0,17); mastectomia parcial (p=0,37); tumorectomia (p=0,23) e reconstrução da mama (p=0,42) com a ocorrência de linfedema⁽¹³⁾.

Em relação à radioterapia a literatura é unanime em afirmar que se trata de um fator de risco para o linfedema^(14-17). No presente estudo 33 (76,7%) mulheres com linfedema e 47 (57,3%) das mulheres sem diagnóstico de linfedema foram submetidas à radioterapia. Submeter-se à radioterapia aumentou em 2,89 vezes a chance da mulher de desenvolver linfedema (p=0,023).

Em acordo com a literatura, não foi encontrada relação entre realizar quimioterapia com o desenvolvimento de linfedema, odds ratio (p=0,16) (0,33–114,34)⁽¹³⁾.

Foi encontrado no presente estudo associação estatisticamente significativa entre a ocorrência de linfedema e a presença de complicação relacionada ao tratamento para câncer de mama (p=0,043). Ter algum tipo de complicação aumenta em 2,77 vezes a chance do aparecimento do linfedema. Em estudo de prevalência que avaliou complicações relacionadas ao tratamento cirúrgico encontrou-se com maior frequência o seroma, edema precoce e a infecção, corroborando com os achados neste estudo⁽⁶⁾.

Neste estudo, foi avaliado o nível de conhecimento das mulheres sobre linfedema e esta variável não apresentou relação estatisticamente significativa entre o linfedema e o surgimento deste (p=0,26). Segundo estudo realizado em hospital de ensino Nova York prover informação acerca de como prevenir linfedema é fator de proteção⁽¹²⁾.

Os profissionais de enfermagem devem propor programas de cuidado com orientações adequadas a essas pacientes, no que se refere aos cuidados com o membro superior homolateral à cirurgia, com o sítio cirúrgico, dreno aspirativo, proteção a área exposta durante a radioterapia, realização de exercício com o braço, proceder a avaliação e diagnóstico de sinais de edema, além de fornecer apoio emocional e serviço para reabilitação^(15-16).

Entende-se que os fatores de risco para o desenvolvimento do linfedema em pacientes submetidas à cirurgia por câncer de mama ainda não estão completamente compreendidos na literatura, pois há carência de pesquisa na área, sendo esta a primeira realizada no estado de Minas Gerais, Brasil.

Este estudo é importante para embasar a prática clínica dos profissionais na assistência prestada às mulheres com câncer de mama sobreviventes, considerando que trata-se de uma morbidade crônica, de alta prevalência e incapacitante. Assim, pondera-se que os profissionais envolvidos necessitam de subsídios teóricos e clínicos, tanto para documentação do problema, como para se sensibilizarem quanto à relevância do linfedema para a mulher no que se refere a sua posição na sociedade, família e indivíduo. Desta maneira, este estudo traz ferramentas de aplicabilidade prática, no que tange à identificação dos fatores associados e a alta prevalência de linfedema em mulheres sobreviventes em um serviço de tratamento oncológico.

Conclusão

A prevalência de linfedema neste estudo foi alta. As variáveis positivamente relacionadas ao linfedema, consideradas como fatores associados, foram: obesidade, biópsia de linfonodo sentinela, radioterapia e ter alguma complicação relacionada ao tratamento (aderência, retração, parestesia, seroma, fibrose, infecção e deiscência).

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Autor notes

Autor correspondente: Giovana Paula Rezende Simino. Av Alfredo Balena, 190 - CEP: 30.130.100. Belo Horizonte, MG, Brasil. Email: gsimino@yahoo.com.br