Artigo Original
Ocorrência de eventos hemorrágicos relacionados aos dispositivos invasivos manipulados pela enfermagem em pacientes anticoagulados*
Ocorrência de eventos hemorrágicos relacionados aos dispositivos invasivos manipulados pela enfermagem em pacientes anticoagulados*
Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste, vol. 18, núm. 4, pp. 437-444, 2017
Universidade Federal do Ceará
Recepção: 28 Junho 2017
Aprovação: 24 Julho 2017
Objetivo: verificar a ocorrência de eventos hemorrágicos relacionados aos dispositivos invasivos manipulados pela enfermagem em pacientes anticoagulados.
Métodos: estudo de coorte retrospectivo, com análise em prontuário. Foram investigados 867 prontuários, encontrando-se uma amostra de 79 pacientes que fizeram uso de heparina sódica em infusão contínua. Os tipos de eventos hemorrágicos e os diferentes dispositivos invasivos foram submetidos aos tratamentos estatísticos não paramétricos e às medidas de associação.
Resultados: os tipos de eventos hemorrágicos mais comuns foram na pele (47,4%); sítio de punção (15,8%); nas vias aéreas (15,8%); no sistema geniturinário (15,8%) e no sistema gastrointestinal (10,5%). Pacientes com cateter nasoenteral têm 15,8 vezes mais risco de sangramento do trato gastrointestinal (p=0,032)
Conclusão: a taxa de eventos hemorrágicos (21,5%) foi elevada e mais frequente na pele. Pacientes com cateter nasoenteral têm maior risco de sangramento gastrointestinal e com cateter vesical de demora têm sete vezes mais risco de hematúria.
Palavras chave: Cuidados de Enfermagem+ Hemorragia+ Anticoagulantes.
Introdução
Eventos hemorrágicos nos pacientes críticos preocupam, pois em função da sua origem e do volume de sangue comprometido podem potencializar a instabilidade hemodinâmica e ventilatória, aumentar a mortalidade, o tempo de permanência na unidade de terapia intensiva, além de requerer medidas de intervenção(1).
A literatura reconhece que a ocorrência de hemorragia é um risco conhecido da terapia com infusão contínua de heparina sódica. Estima-se que os eventos hemorrágicos associados à utilização de anticoagulantes podem ocorrer em qualquer parte do organismo e incidem em uma frequência entre 5,0% e 14,2% dos pacientes que fazem uso deste medicamento(2-3).
De forma geral, pacientes críticos anticoagulados são submetidos a múltiplos procedimentos invasivos como punção venosa e arterial, passagem de sonda enteral entre outros. A maioria dos dispositivos invasivos utilizados na terapia intensiva são inseridos e manipulados pela enfermagem diariamente. Nesse sentido, torna-se necessário que o enfermeiro busque soluções que possam contribuir para reduzir a ocorrência desses eventos adversos, aumentando a segurança e minimizando o impacto negativo para o paciente, equipe de enfermagem e instituição(1,4).
Esta pesquisa tem relevância na prática clínica, pois estima-se que em Unidade de Terapia Intensiva de 5 a 10,0% destes pacientes internados apresentam algum tipo de sangramento importante. Associado a isso, apesar de o risco hemorrágico de pacientes em terapêutica da heparina sódica não parecer muito elevado (5-14,2%), o impacto que este sangramento tem sobre o prognóstico torna necessário procurar soluções que possam contribuir para reduzir a ocorrência deste evento(4-5).
A contribuição desta publicação se fundamenta no fato de que cabe ao enfermeiro a inserção e a manutenção de diversos dispositivos invasivos, portanto, conhecer quais dispositivos estão mais associados à ocorrência de sangramento poderá contribuir para um planejamento de cuidados específicos e mais seguros ao paciente anticoagulado. Além disso, possibilita aumentar a autonomia do enfermeiro na tomada de decisão, visando prevenir eventos hemorrágicos que possam comprometer a evolução clínica do paciente.
Assim, esta pesquisa teve como objetivo verificar a ocorrência de eventos hemorrágicos relacionados aos dispositivos invasivos manipulados pela enfermagem em pacientes anticoagulados
Métodos
Trata-se de um estudo de coorte retrospectivo, realizado a partir da análise documental em prontuário. A coleta de dados ocorreu em 2013 e foram investigados 867 prontuários, dos anos de 2011 e 2012. Devido à inexistência de dados prévios referentes à utilização de heparina e à ocorrência de eventos hemorrágicos, optou-se por investigar todos os prontuários que atendiam aos critérios de seleção, em um recorte de dois anos.
Foram aplicados os critérios de seleção propostos pelo Institute for Healthcare Improvement(6) para rastreamento de Eventos Adversos com Medicamento, a saber: pacientes maiores de 18 anos; tempo de internação maior ou igual a dois dias; o registro da alta ou do óbito preenchido; e terem recebido heparina sódica por infusão contínua intravenosa. Foram excluídos pacientes que utilizavam anticoagulante prévio ao uso de heparina intravenosa. Após a aplicação dos critérios de seleção a amostra final do estudo foi de 79 pacientes.
O estudo foi desenvolvido em um hospital público de grande porte, localizado no município do Rio de Janeiro, pertencente à Rede Sentinela. Foram rastreados prontuários de duas unidades intensivas (uma com perfil cardiológico e outra generalista) e uma semi-intensiva (cirúrgica). Optou-se por utilizar todas as unidades do hospital que recebem pacientes críticos, pois acredita-se que a gravidade clínica dos pacientes no universo estudado permitiria a ampliação dos dados coletados, garantindo amostra razoável e aumentando a confiabilidade e validade dos resultados.
A técnica de coleta de dados foi a análise documental, baseada em documentos originais que ainda não receberam tratamento analítico, sendo então considerados fontes primárias. O instrumento de coleta de dados foi construído para contemplar todos os objetivos da tese, da qual esse artigo foi originado. Porém, para responder aos objetivos em questão, foram utilizados dados referentes aos tipos de dispositivos, à ocorrência e ao tipo de sangramento. Os dados foram coletados das evoluções clínicas, folhas de balanço hídrico, exames laboratoriais, prescrição médica, além de dados de identificação do paciente.
A coleta de dados ocorreu em duas etapas: no primeiro momento, foram rastreados de forma re- trospectiva todos os prontuários (n=867) dos pacientes internados no período do estudo; entre esses prontuários, foram selecionados aqueles que apresentavam prescrição de heparina sódica em infusão contínua (n=87). Em um segundo momento, todos os prontuários de pacientes que fizeram uso de heparina foram lidos e analisados de forma sistematizada.
Durante a coleta dos dados ocorreram oito perdas insubstituíveis, a maior parte decorrente de registro incompleto (n=7) e uma devido a não localização do prontuário no setor de arquivo (n=1). Dessa forma, foram analisados setenta e nove prontuários de pacientes que fizeram uso de heparina sódica em infusão contínua.
Os dados obtidos foram organizados em planilhas no Microsoft Excel® e, posteriormente, transferidas para o programa Statistical Package for the Social Sciences® utilizado na realização de testes estatísticos. Com objetivo de garantir o controle de qualidade dos dados digitados, utilizou-se o processo da dupla digitação, contando com dois digitadores independentes.
As variáveis do estudo (dispositivo invasivo e tipo de sangramento) foram submetidas aos tratamentos estatísticos não paramétricos e às medidas de associação. Para quantificar o quão mais provável é a ocorrência do evento hemorrágico ocorrer nos pacientes com dispositivos invasivos, foi calculado o risco relativo, que é uma medida de associação entre a ocorrência de doença nos expostos e nos não expostos (valores menores do que um sugerem proteção da exposição e valores maiores do que um sugerem um efeito deletério da exposição)(7). Todos os cálculos de risco relativo foram feitos em tabela 2x2, por meio do programa OpenEpi® disponibilizado gratuitamente na internet.
No cálculo do risco relativo foi obtido o p valor, pelo teste exato de Fisher, usado para analisar dados discretos (nominais ou ordinais) e não paramétricos(8). Para todas as análises foi adotado nível de confiança de 95,0% (p<0,05).
O estudo respeitou as exigências formais contidas nas normas nacionais e internacionais regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos.
Resultados
Entre todos os pacientes que receberam infusão contínua de heparina, a ocorrência de evento hemorrágico apresentou uma taxa de 21,5% (n=17). Com intervalo de confiança variando de 13,5% a 31,5%. Destaca-se que alguns pacientes apresentaram mais de um tipo de sangramento, totalizando 20 eventos hemorrágicos, entre os 17 pacientes.
Os tipos de eventos hemorrágicos mais comuns foram localizados na pele (47,4%), correspondendo a hematoma e equimoses, seguidos por sangramento no sítio de punção, nas vias aéreas e sistema geniturinário (15,8%). O local que apresentou menor ocorrência de sangramento foi no sistema gastrointestinal (10,5%).
Durante a coleta de dados foi evidenciado que todos os pacientes estudados, além da infusão contínua de heparina sódica, foram submetidos a alguns procedimentos invasivos de enfermagem. Uma vez que os procedimentos invasivos aumentam o risco de eventos hemorrágicos considerou-se necessário identificar o procedimento de enfermagem realizado e o dispositivo utilizado, o que se demonstra na Tabela 1.
Na Tabela 1, evidencia-se que 77,8% (n=7) dos pacientes com evento hemorrágico na pele (hematoma/equimose) tinham acesso venoso periférico. Mais da metade (66,7%) dos pacientes com sangramento no sistema geniturinário utilizava cateter vesical de demora. Dois pacientes (66,7%) com sangramento do sítio de punção tinham acesso periférico. Todos os pacientes com sangramento de via aérea ou do sistema gastrointestinal utilizavam cateter nasoenteral.
A fim de identificar se há associação entre o dispositivo utilizado no paciente e o tipo de evento hemorrágico, foi calculado o risco relativo, obtido através da razão entre o local do evento hemorrágico nos expostos e nos não expostos aos dispositivos. O p valor expressa a significância estatística relacionada à exposição (uso do dispositivo) e ao local de sangramento (Tabela 2).
*IC=Intervalo de confiança
Os pacientes que utilizaram cateter nasoenteral apresentam uma relação estatística significante relacionada à ocorrência de sangramento do trato gastrointestinal. Evidencia-se que pacientes com cateter nasoenteral têm 15,8 vezes mais risco de sangramento gastrointestinal quando comparados aos pacientes sem cateter nasoenteral. Apesar de não apresentar um p valor significativo entre a ocorrência de sangramento em via aérea e a utilização de cateter nasoenteral, o risco relativo entre a exposição e a ocorrência de sangramento foi maior do que 1, o que sugere um efeito deletério à exposição, ou seja, pacientes com cateter nasoenteral têm 1,3 vezes mais risco de sangramento de via aérea, quando comparados aos pacientes sem cateter nasoenteral.
A utilização de cateter vesical de demora, ao ser relacionada à ocorrência de sangramento genitourinário, demonstra que pacientes com cateter vesical de demora têm sete vezes mais risco de hematúria quando comparados aos pacientes sem esse dispositivo.
A utilização de acesso venoso periférico relacionada à ocorrência de sangramento de sítio de punção apresenta um risco relativo menor que um, o que sugere uma proteção do evento relacionada ao dispositivo, ou seja, pacientes com acesso periférico têm menos risco de sangramento de sítio de punção (o risco nos não expostos é maior do que nos expostos).
A ocorrência de sangramento de pele tem associação positiva com a utilização de acesso venoso pe- riférico, ou seja, pacientes com acesso periférico têm 1,4 vezes mais risco de hematoma/equimose, quando comparados aos pacientes com acesso venoso central.
Ao contrário do dispositivo periférico, pacientes com acesso venoso central têm associação positiva com a ocorrência de sangramento de sítio de punção e sugere uma proteção relacionada à ocorrência de sangramento de pele. Ou seja, pacientes com acesso venoso periférico apresentam mais risco de sangramento de pele quando comparados ao pacientes com acesso venoso central.
Apesar das associações apontarem um intervalo de confiança amplo, entende-se que os eventos hemorrágicos são raros, além de apresentarem difícil detecção e controle em função de todos os fatores de confundimento inerentes à sua ocorrência. Assim, a possibilidade de viés na associação do evento (desfecho) com a presença dos dispositivos (exposição) não pode ser descartada.
Discussão
Entende-se que esse estudo apresenta limitações que merecem destaque. A primeira inerente à técnica de coleta de dados, pois a qualidade dos dados depende diretamente da qualidade dos registros dos prontuários. O tamanho da população também se apresenta como uma limitação, pois apesar de terem sido coletados dados de dois anos de internação, o número de pacientes que receberam heparina sódica é reduzido (n=79), o que talvez se justifique pela heparina ser um medicamento potencialmente perigoso e seu uso se restringir a uma pequena população com indicações bem definidas.
Estima-se que os eventos hemorrágicos associados à utilização de anticoagulantes incidem em uma frequência entre 5,0% e 14,2% dos pacientes críticos(2-3,9). A taxa de eventos hemorrágicos relacionada à infusão contínua de heparina neste estudo apresenta-se elevada quando comprada à taxa descrita na literatura. Porém, deve-se levar em consideração que esta pesquisa teve como cenário um ambiente hospitalar, com setores de alta complexidade que atendem pacientes críticos, o que pode ter aumentado a taxa de eventos hemorrágicos, pois pacientes críticos apresentam características que os tornam mais suscetíveis à ocorrência de eventos hemorrágicos, tais como idade avançada e outros fatores de risco(10-12).
Com relação ao tipo de sangramento, a maioria dos eventos hemorrágicos identificados na pele (35,0%) foram sangramentos pequenos que não necessitaram de intervenção. Porém, os sangramentos de pele podem variar de pequenas equimoses, de pouca relevância clínica, até hematoma extensos com repercussão hemodinâmica. Com isso, quando há hematoma, pode ocorrer formação de solução de continuidade, que, apesar de não serem prováveis fonte de mortalidade, podem provocar morbidade, pelo aumento do risco de infecção(13-14).
Os eventos hemorrágicos localizados nos sítios de punção se caracterizaram pela presença de sangramento em acesso profundo e periférico. Todos os pacientes que fazem uso de heparina sódica intravenosa devem ter um acesso venoso periférico ou central exclusivo para o uso deste medicamento. O uso de anticoagulante, principalmente do tipo heparina, associado à presença de uma via venosa aumenta o risco de sangramento de sítio de punção; logo, o enfermeiro tem autonomia e deve realizar os cuidados específicos, como por exemplo, escolha de cateter venoso de menor calibre, para a prevenção desse evento indesejável(15).
Foi identificado que a utilização de acesso venoso periférico tem uma associação positiva com a ocorrência de sangramento de pele e que a utilização de acesso venoso central tem associação positiva com sangramento em sítio de punção. Portanto, evidencia-se que pacientes com acesso venoso central têm mais risco de sangramento de sítio de punção e pacientes com acesso venoso periférico têm mais risco de sangramento de pele (hematoma e equimoses).
Neste sentido, sugere-se que a heparina seja prioritariamente infundida em acesso venoso periférico, pois baseado na classificação de Bleeding Academic Reserch Consortium (BARC)(16), as complicações decorrentes de eventos hemorrágicos no sítio de punção são mais graves (BARC=2) quando comparadas aos eventos hemorrágicos de pele (BARC=1). Além disso, para evitar sangramento no sítio de punção em cateter periférico, o enfermeiro tem autonomia e deve realizar a escolha adequada do local de punção, optar por cateter de menor calibre e realizar a estabilização correta do cateter(15).
A ocorrência dos eventos hemorrágicos localizados nas vias aéreas apresentou uma taxa menor comparada a um estudo realizado com pacientes anestesiados, 15,7% e 20,0%, respectivamente(17). Entre os inúmeros tipo de sangramento de vias aéreas, identificou-se apenas a presença de epistaxe e hemoptise. A passagem do cateter nasoenteral apresentou uma taxa de ocorrência de epistaxe de 17,0%. A literatura aponta que pacientes anticoagulados com heparina sódica estão mais sujeitos a epistaxes, mas a suspensão do tratamento e a reversão da anticoagulação são controversas no controle da epistaxe.
Assim, durante o exame físico, é importante que o enfermeiro tenha autonomia e tente quantificar a intensidade e frequência da epistaxe: se é um episódio único e isolado ou recorrente; se é uni ou bilateral; qual a dosagem de heparina; e se há associação com algum outro medicamento anticoagulante. Além de avaliar o quadro geral do paciente, verificar a coloração de mucosas, hidratação, pulso e pressão arterial(18).
Foi evidenciado que todos os pacientes com sangramento de via aérea tinham cateter nasoentérico e que a utilização deste dispositivo, associada ao uso de heparina em infusão contínua aumenta em 1,3 vezes o risco de sangramento de via aérea. De acordo com a literatura a epistaxe geralmente é uma complicação pouco frequente associada aos cateteres de alimentação; porém, pode tornar-se altamente significativa em pacientes com distúrbios hemorrágicos(17-18).
Na ocorrência de sangramento do trato gastrointestinal não foi possível investigar o tipo de sangramento na coleta de dados, porém sabe-se que os principais eventos hemorrágicos deste sistema, são caracterizados pela hemorragia digestiva alta e pela hemorragia digestiva baixa(19). O enfermeiro, ao cuidar do paciente com cateter nasoenteral e em uso de anticoagulante, deve saber que esse paciente tem risco aumentado de sangramento, o que requer uma atenção maior nos sinais precoces de sangramento que podem ser evidenciados no exame físico, como distensão ou dor abdominal, frequência e velocidade intestinal, característica e odor das fezes, anemia e instabilidade hemodinâmica.
Com relação ao evento hemorrágico identificado no sistema geniturinário, sugere-se que as hematúrias nos pacientes que utilizavam heparina sódica foram provocadas por ureterorragias decorrentes de lesão no meato uretral. Apesar dos pacientes estudados serem anticoagulados com heparina, a taxa de hematúria encontrada (15,7%) foi próxima à evidenciada em outro estudo realizado com adolescentes, com 14,7% (IC95,%14.67-14.73)(20).
Para reduzir a ocorrência de eventos hemorrágicos no sistema geniturinário em pacientes com infusão contínua de heparina, recomenda-se evitar a instalação do cateter vesical de demora e mensurar o débito urinário pelo uso de comadres ou através da pesagem das fraldas. Porém, em casos de maior gravidade, no qual a mensuração do débito urinário rigorosa é indicada, o enfermeiro deve optar por sondas de menor calibre, observar rotineiramente os sinais precoces de hematúria, fixar de forma adequada o cateter vesical (na coxa em mulheres e na região suprapúbica nos homens) e, em caso da hematúria já instalada, deve-se promover a remoção de coágulos por meio da lavagem do dispositivo com soro fisiológico aquecido, a fim de evitar obstruções(14).
Diante do exposto, fica evidente a aplicabilidade prática do estudo, uma vez que demonstra uma relação de causalidade dos dispositivos com a ocorrência de sangramento. Entende-se que essas associações norteiam e contribuem com a assistência de enfermagem, pois sugerem que o enfermeiro, objetivando prevenir a ocorrência de evento hemorrágico, seja cauteloso ao realizar esses procedimentos invasivos nos pacientes com heparina sódica.
Conclusão
A taxa de eventos hemorrágicos (21,5%) se mostrou elevada. Os tipos de eventos hemorrágicos mais comuns foram identificados na pele (47,4%); e em sítio de punção, nas vias aéreas, no sistema geniturinário (15,8%) e no sistema gastrointestinal (10,5%). Ao associar o dispositivo invasivo à ocorrência de sangramento, evidenciou-se que pacientes com cateter nasoenteral têm significativamente vezes mais risco de sangramento do trato gastrointestinal. Pacientes com cateter vesical de demora têm sete vezes mais risco de hematúria.
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Autor notes
Camerini FG e Silva LD contribuíram na concepção e projeto, análise e interpretação dos dados. Henrique DM, Andrade KBS e Almeida LF contribuíram na redação do artigo, revisão crítica relevante do conteúdo intelectual e aprovação final da versão a ser publicada.
Autor correspondente: Flavia Giron Camerini. Rua Marechal Raul de Albuquerque, 122. CEP: 24370-025. Charitas. Niterói, RJ, Brasil. E-mail: fcamerini@gmail.com