Artigo Original
Relação entre fração de ejeção cardíaca e pressão arterial em pacientes coronariopatas*
Relação entre fração de ejeção cardíaca e pressão arterial em pacientes coronariopatas*
Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste, vol. 18, núm. 5, pp. 584-590, 2017
Universidade Federal do Ceará
Recepção: 13 Julho 2017
Aprovação: 20 Setembro 2017
Objetivo: analisar a existência de relação entre fração de ejeção cardíaca durante a internação com valores da pressão arterial obtidos antes e durante a internação em pacientes hospitalizados por doença coronariana.
Métodos: estudo correlacional, com 303 pacientes coronariopatas. Os dados sociodemográficos foram obtidos por meio de entrevista e os parâmetros clínicos consultados no prontuário.
Resultados: dos participantes com pressão arterial sistólica baixa, 54,0% possuíam fração de ejeção cardíaca diminuída, evidenciando-se associação (p<0,001). A pressão sistólica durante a hospitalização não esteve associada à fração de ejeção cardíaca (p=0,060). Durante a internação, a pressão arterial diastólica e a fração de ejeção cardíaca mostraram associação estatística significativa (p<0,001) diretamente proporcional no sexo feminino.
Conclusão: pressão arterial sistólica inferior a 120mmHg está associada à fração de ejeção cardíaca reduzida em coronariopatas. Houve relação entre aumento da pressão arterial diastólica e elevação da fração de ejeção do ventrículo esquerdo em mulheres com doença coronariana.
Descritores: Doença das Coronárias+ Doenças Cardiovasculares+ Pressão Arterial+ Volume Sistólico+ Enfermagem.
Introdução
Fração de ejeção do ventrículo esquerdo é o percentual de sangue que o ventrículo ejeta para a aorta durante a sístole. Seu valor é estimado no exame ecocardiograma por meio dos volumes sistólico e diastólico finais no ventrículo(1). Este parâmetro é um índice valioso para estimar o seguimento de pacien-tes(2), ainda que hajam opiniões conflitantes sobre a capacidade desse dado em predizer a sobrevida(3).
No entanto, a fração de ejeção do ventrículo esquerdo é amplamente considerada como importante preditor de mortalidade. Investigações apontam que os piores prognósticos estão relacionados à diminuição da fração de ejeção cardíaca, em comparação ao parâmetro preservado(4–5).
Entre os marcadores associados à ocorrência de eventos negativos em pacientes com fração de ejeção cardíaca diminuída incluem-se idade avançada, valores elevados de pressão arterial sistólica e pressão arterial diastólica na admissão hospitalar e níveis plasmáticos elevados de peptídeo natriurético cerebral(6). Já os fatores de risco tradicionais que elevam a mortalidade de pacientes com fração de ejeção cardíaca diminuída possivelmente não se aplicam aos pacientes com fração de ejeção cardíaca preservada(7). Assim, é imperativo conhecer os fatores de risco e os sinais de alerta relacionados à alteração da fração de ejeção cardíaca do ventrículo esquerdo.
A diminuição da função ventricular sistólica apresenta relação importante com as doenças coro-narianas, uma vez que a deterioração da função coro-nariana pode resultar no desenvolvimento da insuficiência cardíaca(8). No Infarto Agudo do Miocárdio, a disfunção sistólica é um importante marcador de pior prognóstico. O miocárdio se deforma simultaneamente em três dimensões e os parâmetros da função ventricular esquerda, como volume e fração de ejeção, podem permanecer compensados apesar das alterações nas propriedades de deformação do miocárdio(9).
O acúmulo de comorbidades em pessoas com disfunções ventriculares pode acarretar um estado inflamatório que leva à disfunção do miocárdio(7). A disfunção ventricular sistólica, após o infarto agudo do miocárdio, tem sido extensivamente estudada em relação ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca e aumento da mortalidade(10). Ressalta-se em meta-aná- lises recentes que o tamanho do infarto está relacionado à ocorrência de novos eventos cardiovasculares, enquanto que a fração de ejeção do ventrículo esquerdo está mais relacionada à mortalidade do paciente(11).
Ademais, é essencial conhecer os mecanismos responsáveis pela disfunção ventricular causada por doenças coronarianas(8). Além disso, os profissionais de saúde devem estar aptos a identificar a presença de seus sinais e sintomas.
A relação entre pressão arterial, fração de ejeção cardíaca e prognóstico da insuficiência cardíaca tem sido investigada, principalmente, nos países desenvolvidos. Observa-se que a variação da pressão arterial sistólica tem mostrado associação com a disfunção ventricular, ligada ao parâmetro de fração de ejeção preservado ou reduzido(12–16).
Tais evidências concentram-se em grupos de pacientes da América do Norte, da Europa e timidamente da Ásia. Não foram identificadas investigações similares na população brasileira. Ademais, a correlação entre pressão arterial sistólica e fração de ejeção do ventrículo esquerdo é comumente analisada em pacientes com insuficiência cardíaca, ainda que a fração de ejeção, conforme evidenciado, também seja um importante parâmetro para os indivíduos com coro-nariopatias, por sua relação com a morbimortalidade e pela etiologia da doença, que tende a progredir para a insuficiência cardíaca.
Uma vez que a enfermagem realiza monitorização cardíaca no ambiente hospitalar e acompanhamento pressórico no contexto ambulatorial, conhecer as relações entre fração de ejeção do ventrículo esquerdo e pressão arterial são fundamentais para a realização de avaliação acurada da função cardíaca por esses profissionais.
Para contribuir com o cuidado de enfermagem e a condução clínica dos pacientes com cardiopatias, o presente estudo traz a seguinte pergunta de pesquisa: há associação entre a pressão arterial e a fração de ejeção cardíaca do ventrículo esquerdo em pacientes com doenças coronarianas? Portanto, tem-se por objetivo analisar a existência de relação entre fração de ejeção cardíaca durante a internação com valores da pressão arterial obtidos antes e durante a internação em pacientes hospitalizados por doença coronariana.
Métodos
Estudo correlacional, realizado nas unidades de internação cardiológica de um hospital de referência para o diagnóstico e tratamento de doenças cardíacas e pulmonares na Região Nordeste do Brasil. A coleta de dados ocorreu entre novembro de 2015 e abril de 2016.
Participaram do estudo 303 pacientes internados por doença coronariana que atenderam aos seguintes critérios de inclusão: possuir idade igual ou superior a 18 anos, estar internado por diagnóstico de doença coronariana e dispor de prontuário acessível para consulta com laudo de ecocardiografia realizada na internação atual. Foram excluídos os pacientes com limitações físicas ou cognitivas que impossibilitassem a avaliação clínica ou a resposta à entrevista.
Os participantes coronariopatas foram identificados por meio de informações diagnósticas disponíveis nas unidades de internação do local de pesquisa. O convite para participar do estudo e a coleta de dados foram realizados diante do leito do paciente.
Os dados foram coletados por meio de protocolo de pesquisa contendo três seções: informações so-ciodemográficas, valores da pressão arterial e dados clínicos registrados em prontuário.
As informações sociodemográficas foram obtidas por meio de entrevista estruturada com duração média de 10 minutos, abordando-se a procedência, condição de união, renda familiar, escolaridade e ocupação. Após a entrevista inicial, a pressão arterial foi verificada conforme técnica preconizada por diretrizes e literatura pertinente(17).
A consulta ao prontuário ocorreu em seguida, sendo coletados os registros dos parâmetros a seguir: fração de ejeção cardíaca fornecida por ecocardiogra-fia da internação atual e valores de pressão arterial sistólica e diastólica antes da admissão hospitalar.
Os dados foram incluídos em planilha do programa Microsoft Excel por meio de dupla digitação e processados pelo programa Statistics Package for the Social Sciencies versão 22.0, sendo organizados em tabelas com frequências absolutas e percentuais. Para identificar associação entre a pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica e fração de ejeção cardíaca do ventrículo esquerdo utilizaram-se o teste Qui-Quadrado de Pearson e o de Mann-Whitney. As conclusões estatísticas foram discutidas no nível de 5% de significância para os dois testes. A relação entre as variáveis estudadas foi verificada por meio do coeficiente de correlação de Spearman, com nível de significância de 10%.
O estudo respeitou as exigências formais contidas nas normas nacionais e internacionais regulamen-tadoras de pesquisas envolvendo seres humanos.
Resultados
A idade média dos participantes foi de 64,7 anos (±10,3). Houve predominância do sexo masculino (51,8%) e de pessoas procedentes de cidades do interior (54,7%). O grau de escolaridade mais frequente foi de até quatro anos de estudo (50,5%). A condição marital de parceria fixa foi identificada em 77,5% dos entrevistados.
Conforme apresentado na Tabela 1, no momento da admissão hospitalar, a pressão arterial sistólica esteve elevada em 71,0% dos participantes. Durante a internação, 67,7% dos pacientes apresentaram pressão arterial sistólica aumentada. Esse parâmetro esteve inferior a 120mmHg em 29,0% dos pacientes na admissão e em 32,3% durante a internação.
A pressão diastólica pré-internação hospitalar apresentou-se elevada em 57,7% dos pacientes, sendo a maioria (52,1%) com níveis entre 80 e 89mmHg.
Durante a internação, os níveis elevados somaram 29,3%, estando a maior parte dos participantes com valores inferiores a 80mmHg.
Dos 303 participantes, 135 (44,6%) apresentaram fração de ejeção cardíaca diminuída no momento da admissão hospitalar e 54 (40,0%) destes apresentaram pressão arterial sistólica <20mmHg; dos demais com fração de ejeção preservada, 106 (63,1%) apresentaram pressão arterial sistólica entre 121 e 159mmHg (Tabela 2). Foi verificada associação estatística significativa entre a fração de ejeção cardíaca e o valor de pressão arterial sistólica inferior a 120mmHg (p<0,001). Os valores de pressão arterial diastólica no momento da admissão não se mostraram estatisticamente relacionados ao parâmetro cardíaco estudado.
A Tabela 3 apresenta a correlação, entre os sexos, da pressão arterial sistólica e diastólica verificadas durante a internação com a fração de ejeção cardíaca. Segundo os dados apresentados, a pressão arterial diastólica e a fração de ejeção cardíaca possuem associação estatística significativa (p<0,001) no sexo feminino. O coeficiente de correlação de Spearman positivo indica associação proporcional nas variáveis, de modo que quando a pressão arterial dias-tólica no sexo feminino se apresenta elevada tem-se a tendência de a fração de ejeção cardíaca também elevar-se.
* Refere-se ao coeficiente de correlação de Spearman
Discussão
O estudo apresenta limitações quanto ao método utilizado, uma vez que não houve comparação da pressão arterial com a fração de ejeção cardíaca anterior à internação hospitalar. A qualidade dos dados de pressão arterial registrados nos prontuários também foram considerados como limitação.
A pressão arterial sistólica elevada tende a estar associada à fração de ejeção cardíaca preservada, não constituindo, para esse parâmetro, um fator de risco. É sugerido que pessoas com insuficiência cardíaca e pressão arterial sistólica normal ou baixa estão propensas a apresentar fração de ejeção cardíaca diminuída, gerando maiores índices de mortalidade intra-hospitalar e após a alta(12–13).
Pacientes com pressão arterial sistólica normal ou baixa antes de uma admissão hospitalar são mais propensos a apresentar fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida, sugerindo que a pressão arterial sistólica baixa se caracteriza como uma condição hemodinâmica insatisfatória, quando associada ao baixo débito cardíaco(15). Esta investigação corrobora tal correlação, uma vez que identificou significância estatística entre a ocorrência de pressão arterial sis-tólica inferior a 120mmHg e fração de ejeção cardíaca reduzida. Com isso, foi evidenciado que os dois parâmetros estão relacionados não somente aos pacientes com insuficiência cardíaca, conforme apontado na literatura pertinente(4–5,7), mas também àqueles com coronariopatias.
A correlação verificada ocorreu na admissão hospitalar, isto é, antes do início das intervenções terciárias para tratamento e/ou controle da doença coronariana. O achado é semelhante a outras evidências que apontam associação não significativa entre a pressão arterial diastólica e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo(13,15). Nesse âmbito, a pressão arterial diastólica é considerada um parâmetro pouco prediti-vo para a mortalidade(13).
Este estudo analisou, também, os valores de pressão arterial durante a internação hospitalar, período no qual o paciente já se encontra recebendo intervenções.
Durante a internação hospitalar, a pressão arterial sistólica não se mostrou relacionada à fração de ejeção cardíaca diminuída, assim como em outras investigações similares(13,15). Em contrapartida, os valores de pressão arterial diastólica apresentaram-se associados ao parâmetro cardíaco em pacientes do sexo feminino de modo diretamente proporcional ao indicar que o aumento da pressão arterial diastólica nas mulheres tende a elevar a fração de ejeção, sendo esse achado, clínicamente benéfico.
Assim, entende-se que a verificação da pressão arterial sistólica na admissão possibilita diferenciar os grupos de pacientes no que concerne às características clínicas, prognóstico e fisiopatologia. Ademais, a terapêutica pode divergir entre pacientes com pressão arterial sistólica alta, normal e baixa(13). Em mulheres, durante o recebimento de intervenções terciárias, o efeito da pressão arterial diastólica na fração de ejeção cardíaca deve ser melhor explorado para a compreensão dos intervalos em que essa associação permanece presente e clinicamente benéfica.
Avaliações recentes da primeira fase da ejeção cardíaca demonstram que os graus profundos de disfunção sistólica precoce resultam em uma redução na fração maior que 25,0%, ainda que esse dado possa ser visto na ausência de qualquer alteração na fração de ejeção global. A contração sustentada observada em associação com a fração de ejeção cardíaca de primeira fase reduzida pode representar um mecanismo compensatório para manter o parâmetro global, de modo que a fração de ejeção mantem-se preservada por certo tempo, mesmo em face da disfunção sistólica(16).
A relação entre pressão arterial sistólica e fração de ejeção do ventrículo esquerdo torna a verificação da pressão arterial um instrumento poderoso na identificação dos pacientes coronariopatas com risco para a diminuição da fração de ejeção e daqueles com o parâmetro já reduzido. Enquanto que a determinação da fração de ejeção cardíaca exige equipamentos tecnológicos de médio a difícil acesso, a verificação da pressão arterial, apresenta-se como um procedimento simples e de baixo custo que deve ser utilizado como instrumento de triagem para identificar a presença da redução do parâmetro de ejeção do ventrículo nos pacientes cardíacos em questão.
Para tanto, a avaliação da pressão arterial deve utilizar técnica adequada e equipamentos validados, e somar-se aos dados da história pessoal e familiar do paciente e do exame físico(17). Quando a pressão arterial é verificada de maneira acurada nos pacientes potencialmente de risco, os recursos humanos e financeiros das instituições são utilizados com maior eficiência, por levarem a diagnósticos e planos de cuidado mais precisos(18). No entanto, ainda se identifica a presença de lacunas no conhecimento sobre a fisiologia e a técnica adequada de medição(19).
A aplicabilidade do estudo decorre do estabelecimento de relação entre a pressão arterial sistólica diminuída em coronariopatas e a presença de fração de ejeção cardíaca reduzida. Uma vez ciente desse conhecimento, a enfermagem, como componente da equipe de saúde vinculado à verificação e monitorização dos sinais vitais, é capaz de identificar pacientes com potenciais alterações de função ventricular em situações clínicas anteriores à internação hospitalar.
Conclusão
Pressão arterial sistólica inferior a 120mmHg está associada à fração de ejeção cardíaca reduzida em coronariopatas. Houve relação entre aumento da pressão arterial diastólica e elevação da fração de ejeção do ventrículo esquerdo em mulheres com doença coronariana.
Agradecimentos
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico e à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior.
Referências
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Notas
Autor notes
Albuquerque NLS contribuiu com concepção e projeto, análise e interpretação dos dados, redação do artigo e aprovação final da versão a ser publicada. Oliveira ASS, Silva JM e Peres AAA contribuíram com análise e interpretação dos dados e redação do artigo. Araujo TL contribuiu com concepção e projeto, revisão crítica relevante do conteúdo intelectual e aprovação final da versão a ser publicada.
Autor correspondente: Nila Larisse Silva de Albuquerque Avenida Luciano Carneiro, 635, CEP: 60411-205. Fortaleza, CE, Brasil. E-mail: larisseufc@hotmail.com