Artigo Original
Associação entre polifarmácia e adesão ao tratamento farmacológico em pacientes com diabetes
Associação entre polifarmácia e adesão ao tratamento farmacológico em pacientes com diabetes
Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste, vol. 18, núm. 5, pp. 631-638, 2017
Universidade Federal do Ceará
Recepção: 13 Julho 2017
Aprovação: 20 Setembro 2017
Objetivo: avaliar a ocorrência da polifarmácia e sua associação com a adesão ao tratatamento farmacológico em pacientes com diabetes mellitus tipo 2.
Métodos: estudo transversal realizado com 235 portadores de diabetes mellitus tipo 2 por meio de entrevista sobre os dados sociodemográficos e clínicos, a terapêutica medicamentosa prescrita e a adesão ao tratamento. Para análise dos dados foram utilizados os testes t de Student e qui-quadrado, com nível de significância p<0,05.
Resultados: a polifarmácia foi evidenciada em 88,4% dos casos com predomínio da moderada. Foram utilizados, em média, 7,5 comprimidos por pessoa dentre os 19 tipos de fármacos prescritos. A adesão à terapêutica prescrita foi relatada por 88,2% dos pacientes avaliados e não houve associação com a polifarmácia (p=0,266).
Conclusão: foi verificado que a polifarmácia é uma condição de elevada prevalência e não está associada a pior adesão à terapêutica.
Descritores: Diabetes Mellitus Tipo 2+ Terapêutica+ Polimedicação+ Adesão à Medicação+ Enfermagem.
Introdução
A prevalência do Diabetes Mellitus (DM) está aumentando vertiginosamente em todo o mundo e atingindo proporções epidêmicas. Estima-se que existam 285 milhões de pessoas com DM e este número aumentará para 438 milhões até o ano de 2030. As consequéncias humanas, sociais e econômicas são devastadoras e impactam negativamente nos países social e economicamente em desenvolvimento(1).
O Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) configura-se como uma pandemia e um desafio para os sistemas de saúde de todo o mundo. O envelhecimento da população, a urbanização crescente e a adoção de estilos de vida pouco saudáveis são os grandes responsáveis pelo aumento da incidência e prevalência mundiais desta patologia(2).
O DM2 destaca-se como potencial preditor clínico para o agravamento dos casos e aumento do tempo de internação. Estudo aponta que ter diabetes está agregado às despesas com medicamentos substancialmente mais altas ao longo da vida, apesar de estar associada a uma expectativa de vida reduzida. Assim, observa-se que a diminuição nos custos médicos de longo prazo está relacionada aos investimentos mais baixos na prevenção(3).
Diante da gênese de complicações crônicas, a questão mais importante e desafiadora para os profissionais de saúde que cuidam de pacientes com diabetes é o controle da glicemia, a qual apresenta estreita relação com o cumprimento do tratamento prescrito e abrange medidas medicamentosas e não medicamentosas que podem ser aplicadas isoladamente ou em conjunto(4).
Os resultados eficazes do manejo das doenças crônicas dependem em grande parte da adesão do paciente ao tratamento, a qual depende, entre outros fatores, da provisão de métodos, ferramentas e incentivos específicos e, especialmente, do grau de envolvimento do paciente e do cuidador no seguimento/ cumprimento do plano terapêutico e na compreensão da importância deste(5).
A questão da não adesão ao tratamento medicamentoso prescrito também configura-se de suma importância nas últimas décadas e está sendo incluída na lista de preocupações dos profissionais de saúde juntamente com outros fatores que influem o uso racional de recursos terapêuticos. Sabe-se que com a utilização de muitos medicamentos contínuos existe grande dificuldade em aderir à prescrição médica, principalmente entre as pessoas de idade avançada(6). Atualmente, é enorme o arsenal de fármacos adotados no estabelecimento de uma normoglicemia em diabéticos. Contudo, esse cenário se anula diante da não aderência desses pacientes a essas drogas(7). Diante desta realidade, a adesão farmacológica de diabéticos coloca-se como uma temática relevante de saúde pública.
Frente ao exposto, percebe-se a importância do desenvolvimento de estudos acerca do diabetes, englobando a polifarmácia e a adesão medicamentosa, visto que a cronicidade da doença associada às características do regime terapêutico pode interferir na adesão dos pacientes. Tais dados poderão contribuir para o alcance de objetivos terapêuticos necessários ao controle adequado desta enfermidade.
Nesse interim, este estudo objetivou avaliar a ocorrência da polifarmácia e sua associação com a adesão ao tratatamento farmacológico em pacientes com diabetes mellitus tipo 2.
Métodos
Trata-se de estudo transversal e exploratório realizado em duas unidades da rede pública de saúde no município de Fortaleza, CE, Brasil. Foram investigadas as características populacionais e de adesão terapêutica, bem como a sua correlação com a polifar-mácia. Foram selecionados 235 pacientes com DM2 a partir do comparecimento à consulta médica entre janeiro e dezembro de 2012.
Foram incluídos os indivíduos adultos (≥18 anos) com diagnóstico de diabetes melittus tipo 2 em acompanhamento nos referidos locais. O diagnóstico foi estabelecido mediante análise dos prontuários, critérios clínicos (peso, sintomas, necessidade de insulina, exames laboratoriais) e pela equipe médica assistente. Foram excluídos os pacientes com diagnóstico de diabetes gestacional e DM tipo 1, portadores de condições clínicas que pudessem interferir na obtenção dos dados ou que faziam uso de drogas ilícitas.
Os dados relacionados às variáveis sociodemo-gráficas, clínicas, terapia medicamentosa e adesão ao tratamento foram obtidos a partir da entrevista se-miestruturada. Nessa ocasião, a polifarmácia foi determinada baseada na distribuição e média do uso de medicamentos, além de serem considerados os estudos referentes ao assunto, sendo delimitada como o uso de dois ou mais medicamentos e estratificada em polifarmácia baixa – 2 a 3 medicamentos, moderada – 4 a 5 medicamentos e alta - maior que 5 medica-mentos(8).
A frequência da adesão medicamentosa foi mensurada a partir do método do autorrelato. Duas categorias de adesão ao tratamento foram estabelecidas, a primeira diz respeito à terapia oral: (1) adesão ao tratamento: quando o paciente fizesse uso de pelo menos 90,0% do tratamento proposto; e (2) não adesão: quando o paciente fizesse uso de menos de 90,0% do tratamento.
Para determinar a adesão dos pacientes com DM tipo 2 à terapia medicamentosa, utilizou-se a seguinte pergunta; o(a) senhor(a) toma esse medicamento diariamente de acordo com a prescrição médica? Para cada medicamento foram estipuladas as respostas com respectivos percentuais: sempre (uso de 100,0% do medicamento), com frequência (90,0% de uso do medicamento), às vezes (50,0% de uso do medicamento), raramente (20,0% de uso do medicamento) e resposta nunca correspondia a 0%, ou seja, o paciente não fazia uso da medicação prescrita.
Após obtenção dos dados, as respostas de cada item foram somadas e divididas pelo total de medicamentos tomados pelo paciente. A partir do valor obtido, considerou-se adesão ao tratamento quando o paciente fizesse uso de pelo menos 90,0% do tratamento proposto referente às respostas sempre e com frequência; e não adesão, quando o paciente fizesse uso de menos de 90,0% do tratamento, correspondendo às respostas às vezes, raramente e nunca.
A segunda categoria de adesão relaciona-se à insulinoterapia e a medida foi verificada a partir da seguinte pergunta: o(a) senhor(a) administra diariamente a insulina de acordo com a prescrição médica? Considerou-se a resposta sim/regular como adesão ao tratamento; e sim/irregular ou não como não adesão.
O banco de dados foi elaborado no programa Excel e, posteriormente, transportado para o programa Stata. Realizou-se análise estatística descritiva para o cálculo das médias ± desvio padrão com distribuição normal dos dados, a qual foi organizada em tabelas. As diferenças entre as médias das variáveis contínuas foram analisadas pelo teste t de Student com o software GraphPad Prism. Para as análises infe-renciais foi considerado estatisticamente significante o valor p<0,05.
O estudo respeitou as exigências formais contidas nas normas nacionais e internacionais regulamen-tadoras de pesquisas envolvendo seres humanos.
Resultados
Conforme a Tabela 1, 162 (68,9%) participantes eram do sexo feminino. Quanto à faixa etária, encontraram-se sujeitos entre 28 e 90 anos distribuídos nas seguintes faixas etárias: 28 a 40, 13 (5,0%); 41 a 59, 34 (14,0%); 51 a 60, 79 (34,0%); 61 a 70, 58 (25,0%); 71 a 80, 33 (14,0%) e 81 a 90, 18 (8,0%); a média de idade foi de 59,3 anos (desvio-padrão ±12,7). Em relação ao estado civil, 132 (56,2%) eram casados ou viviam em uma relação estável, enquanto 39 (16,6%) eram solteiros; 37 (15,7%) viúvos; e 27 (11,4%) divorciados.
a p=0,002 vs pacientes que não utilizavam Polifarmácia. Teste Qui-Quadrado de Pearson;b p=0,033 vs pacientes que não utilizavam polifarmácia. Teste T-Student;* Não apresentaram diferença estatisticamente significante
No que tange à ocupação dos participantes desta pesquisa, 98 (41,7%) eram aposentados; 39 (16,6%) do lar; 31 (13,1%) autônomos; 24 (10,2%) trabalhadores assalariados; 16 (6,8%) pensionistas; três (1,2%) empregados domésticos; e 15 (6,3%) estavam desempregados. Quanto aos anos de estudo, 114 (48,4%) possuíam de 5 a 9 anos; seguidos de 10 a 12 anos, 71 (30,2%). A renda familiar predominante foi de um salário, 93 (39,5%). Em análise à presença de rede de apoio, esta foi referida por 145 (61,7%) dos participantes.
Com relação ao tratamento medicamentoso prescrito observou-se que os antidiabéticos orais foram referidos em maioria, com predomínio das bigua-nidas e sulfonilureias, em que 167 (71,0%) utilizavam metformina; 52 (22,1%) glibenclamida; 31 (13,1%) glicasida; dois (0,8%) glimepirida; e um (0,4%) acar-bose. Foi verificado também o uso de insulinas de ação longa e ultrarrápida para o controle glicêmico, em que 115 (48,9%) administravam a NPH e 81 (34,4%) utilizam a insulina regular. No que se refere à monote-rapia, 58 (25,5%) indivíduos utilizavam apenas antidiabéticos orais e 44 (18,7%) faziam uso exclusivo de insulina. A metformina como monoterapia foi verificada em 43 (19,2%) indivíduos, seguida pelas sulfonilu-reias, em 15 (6,3%).
As associações medicamentosas foram verificadas em 53,0% dos entrevistados, nos quais a utilização da metformina com algum tipo de insulina foi mais frequente, 55 (23,4%). Em relação ao uso de antidiabéticos orais associados à insulina verificou-se que 14 (5,9%) pacientes utilizavam a combinação da insulina com a sulfonilureia e metformina e apenas um (0,4%) associava a insulina com acarbose e metformina.
A partir da amostra, 210 (88,4%) participantes faziam uso de mais de dois medicamentos, enquanto que 25 (11,6%) utilizavam apenas um medicamento.
Com relação à classificação da polifarmácia constatou-se que 22 (9,3%) realizavam polifarmácia alta; 95 (40,4%), moderada; 79 (33,6%) baixa; e 39 (16,5%) não realizavam modalidade de polifarmácia. Quanto à quantidade de comprimidos utilizados diariamente demonstrou-se que o número de comprimidos variou de um a 20, em um total de 19 medicamentos prescritos. A média global por pessoa foi de 7,5 comprimidos. Os pacientes em polifarmácia alta estavam em uso de 10 comprimidos; na moderada constatou-se, em média, 8,1 comprimidos; e na baixa, tomavam 4,8 comprimidos. Pacientes sem polifarmácia faziam uso em média de 1,3 comprimidos.
Na análise referente à adesão ao tratamento do DM tipo 2, esta foi considerada adequada em 88,2% dos pacientes avaliados e a não adesão em 11,8%.
No tratamento medicamentoso 187 (92,5%) indivíduos que utilizavam antidiabéticos orais aderiram ao tratamento. Do uso de insulina, 104 (88,9%) aderiram.
No tocante à polifarmácia alta, 47 (94,0%) pacientes aderiram ao tratamento medicamentoso. Na moderada aderiram 72 (81,8%); e 60 (84,5%) na baixa. Dos pacientes que não realizavam polifarmácia, 22 (84,6%) aderiram ao tratamento proposto, conforme Tabela 2.
* Teste de Qui Quadrado
Discussão
Como limitação do estudo encontra-se a utilização do autorrelato para a mensuração da adesão ao tratamento medicamentoso, o que está propício a erro recordatório e pode implicar em certo grau de imprecisão das estimativas obtidas. Acrescenta-se a isso a ausência de consenso na literatura sobre a classificação da polifarmácia.
O DM é usualmente diagnosticado na vida adulta madura e, portanto, a exposição à doença é aumentada após atingir a terceira idade(9). Resultado semelhante foi obtido em estudo internacional cuja prevalência do DM ocorreu em indivíduos com idade entre 60 e 65 anos (63,2%) e apresentou uma curva ascendente com relação positiva e significativa(10). A associação entre a idade e esta afecção também é encontrada na literatura nacional. Estudo recente de monstrou que indivíduos com idade igual ou superior a 45 anos possuem mais chances de desenvolver a doença (p<0,001; Odds ratio=3,00)(2).
Neste estudo, a maioria dos participantes era casada (51,9%) e com rede de apoio (61,7%). Estes achados podem contribuir para que a adesão e implantação das terapias sejam aceitas pelos pacientes. Os familiares podem auxiliá-los a administrar os medicamentos, minimizando erros e reduzindo os fatores de risco para a não adesão. Desta forma, a elevada taxa de indivíduos com acompanhamento, possivelmente, justifique o incentivo à busca por atendimento(11).
Quanto à escolaridade, (48,4%) afirmaram possuir entre 5-9 anos de estudo, o que pode contribuir para o elevado índice de adesão ao tratamento medicamentoso verificado, devido ao melhor entendimento da prescrição médica e maior facilidade para segui-la de maneira adequada. Maior compreensão dos usuários sobre a terapêutica pode ajudá-los a obter melhor controle de tal situação e, possivelmente, menor risco para o desenvolvimento de complicações tardias do DM(12). Quanto à renda familiar, os dados demonstraram que 77,8% tinham renda mensal entre um e três salários mínimos, o que permite inferir tratar-se de um grupo de condição socioeconômica desfavorável. Este resultado era esperado, uma vez que o cenário do estudo correspondeu às unidades de atenção primária do estado para as quais recorrem usuários com situações financeiras menos favoráveis.
Ao investigar o tratamento medicamentoso específico para o DM2 verificou-se que a metformina foi a medicação mais utilizada (71,0%), seguida das sul-fonilureias (36,4%). No que se refere à monoterapia, (25,5%) da população utilizavam apenas antidiabéticos orais e (18,7%) faziam uso exclusivo de insulina. No DM, o uso isolado de metformina diminui a glice-mia em (25,0%) ou 60 a 70 mg/dl e a hemoglobina glicosilada em 1,5 a 2,0%. Foi demonstrado também que a eficácia do controle glicêmico pela metformina é similar ao da sulfonilureia, além de estar associada à redução ponderal, tão importante no DM2(13).
A variedade e as combinações de medicamentos anti-hipertensivos, antilipêmicos e antidiabéticos neste estudo foi elevada, predominando a associação de captopril, hidroclorotiazida, metformina e sinvas-tatina. A utilização de apenas dois medicamentos antidiabéticos concomitantes ocorreu em (23,4%) das prescrições dos diabéticos em politerapia, a qual é recomenda pelo Ministério da Saúde do Brasil quando as associações forem adequadas e, portanto, devem ser prescritas de maneira racional conforme a necessidade de cada indivíduo(13).
Nesse sentido, a polifarmácia é uma consequência natural no cuidado médico, em decorrência do surgimento de complicações da doença em estudo. Normalmente, esquemas com vários medicamentos são necessários para controlar a hiperglicemia e o risco metabólico associado às comorbidades, como hipertensão e hiperlipidemia. A adesão do paciente à prescrição médica é crucial para alcançar o controle metabólico(14).
Neste estudo, a adesão ao tratamento medicamentoso prevaleceu em (88,2%) da população. Este dado converge com pesquisa transversal realizada no ambulatório de endocrinología com 60 pacientes diabéticos, na qual a adesão ao tratamento medicamento prescrito foi de (87,0%)(15). Valores semelhantes foram verificados em outro estudo, com o mesmo perfil de usuários, desenvolvido com 423 pacientes, que apresentaram (84,4%) de adesão(16).
Conforme estudo transversal desenvolvido no Ambulatório de Diabetes de uma unidade de atenção terciária independentemente do tipo de fármaco prescrito as pessoas com DM2 parecem desempenhar, com maior frequência, a atividade de autocuidado relativa à medicação do que aquelas relacionadas às mudanças de estilo de vida. Os comportamentos de adesão não são estáveis e podem se modificar ao longo do tempo, portanto, necessitam de aferições regulares como forma de avaliar a eficácia da terapêutica(17).
A ausência de adesão ao tratamento para o controle do diabetes é a principal causa para o desenvolvimento de complicações agudas, crônicas e redução da qualidade de vida. Representam custo individual, social, econômico para o paciente, a família, as instituições de saúde e sociedade(14).
O cumprimento do esquema posológico condiciona-se diretamente à eficácia terapêutica, sendo primordial a adesão à terapia, que se traduz na observância das instruções verbais e escritas por um profissional de saúde em relação ao tratamento farmacológico. Com esse objetivo a história clínica do paciente deve ser tomada de forma criteriosa para ajudar identificar o melhor modelo de polifarmácia, além de investigar questões sobre interação medicamentosa, que são particularmente importantes(5).
Observou-se que (86,7%) dos pacientes em uso de polifarmácia aderiram ao tratamento. Apesar do consumo médio de medicamentos do estudo ter sido de 7,5 comprimidos por pessoa não ocorreu diferença significativa quando comparado à adesão. No entanto, deve-se considerar que (62,9%) da amostra foi composta por indivíduos que possuíam uma rede de apoio responsável pela realização do tratamento farmacológico, o que pode ter influenciado negativamente no resultado.
Na tentativa de maximizar os benefícios de po-lifarmácia podem-se envolver combinações adequadas de medicamentos, o que diminui os sintomas da doença e a torna de lenta progressão com a redução de complicações e melhoria da qualidade de vida(6). No entanto, a polifarmácia precisa ser controlada de forma eficaz, pois seu incorreto estabelecimento pode predispor sérios riscos à saúde do paciente.
De modo geral, o cumprimento do tratamento farmacológico representa complexa interação entre três pilares: fatores sociais, relativos ao paciente e aos profissionais de saúde. Aspectos como condição so-cioeconômica e cultural, idade, sexo, estado civil (fatores sociodemográficos); tipo de fármaco prescrito, quantidade de comprimidos por dia (fatores relativos ao tratamento medicamentoso); tempo de doença, enfermidades e medicamentos associados (fatores clínicos); e orientações recebidas dos profissionais de saúde se relacionam com o êxito ou fracasso da adesão aos regimes farmacológicos(12).
A combinação da terapéutica, de modo racional, pode maximizar o controle dos parâmetros-alvo, juntamente com o controle glicêmico, para minimizar os riscos, reduzir as chances de surgimento e desenvolvimento de comorbidades e, ainda, possibilitar menores gastos dos serviços saúde com esses pacientes, bem como maximizar os benefícios da polifarmácia, culminando com o aumento da qualidade de vida dos pacientes.
Conclusão
A prática da polifarmácia foi evidenciada entre os pacientes portadores de DM, mas a frequéncia da tomada diária de medicamentos não se configurou como fator de não adesão. Embora verificado alto nível de adesão à terapia prescrita para o controle do DM, foi observado controle metabólico insatisfatório. A polifarmácia esteve associada aos riscos que envolvem a ocorréncia de reações adversas e às interações e os benefícios relacionados à uma melhor qualidade de vida, o que deve ser considerado no contexto do indivíduo, ponderando as variações biológicas de cada paciente.
Referências
1. Gelaw BK, Mohammed A, Tegegne GT, Defersha AD, Fromsa M, Tadesse E, et al. Nonadherence and contributing factors among ambulatory patients with antidiabetic medications in Adama referral hospital. J Diabetes Res. 2014; 2014:617041. doi: http://dx.doi.org/10.U55/2014/617041
2. Marinho NBP, Vasconcelos HCA, Alencar AMPG, Almeida PC, Damasceno MMC. Risk for type 2 diabetes mellitus and associated factors. Acta Paul Enferm. 2013; 26(6):569-74. doi: http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002013000600010
3. Zhuo X, Zhang P, Barker L, Albright A, Thompson TJ, Gregg E. The lifetime cost of diabetes and its implications for diabetes prevention. Diabetes Care. 2014; 37(9):2557-64. doi: http://dx.doi.org/10.2337/dc13-2484
4. Bruderer SG, Bodmer M, Jick SS, Meier CR. Poorly controlled type 2 diabetes mellitus is associated with a decreased risk of incident gout: a population-based case-control study. Ann Rheum Dis. 2015; 74(9):1651-8. doi: http://dx.doi.org/10.1136/annrheumdis-2014-205337
5. Dossa AR, Grégoire JP, Lauzier S, Guénette L, Siroius C, Moisan J. Association between loyalty to community pharmacy and medication persistence and compliance, and the use of guidelines-recommended drugs in type 2 diabetes: a cohort study. Medicine. 2015; 94(27):e1082. doi: http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000001082
6. Carvalho MFC, Romano-Lieber NS, Bersgten-Mendes G, Secoli SR, Ribeiro E, Lebrão ML, et al. Polifarmácia entre idosos do Município de São Paulo - Estudo SABE. Rev Bras Epidemiol. 2012; 15(4):817-27. doi: http://dx.doi.org/10.1590/S1415-790X2012000400013
7. Araújo MFM, Araújo TM, Alves PJS, Veras VS, Zanetti ML, Damasceno MMC. Uso de medicamentos, glicemia capilar e índice de massa corpórea em pacientes com diabetes mellitus. Rev Bras Enferm. 2013; 66(5):709-14. doi: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672013000500011
8. Silva AL, Ribeiro AQ, Klein CH, Acurcio FA. Utilização de medicamentos por idosos brasileiros, de acordo com a faixa etária: um inquérito postal. Cad Saúde Pública. 2012; 28(6):1033-45. doi: http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2012000600003
9. Farmer A, Hardeman W, Heghes D, Prevost AT, Kim Y, Craven A, et al. An explanatory randomized controlled trial of a nurse-led, consultation-based intervention to support patients with adherence to taking glucose lowering medication for type 2 diabetes. BMC Fam Pract. 2012; 5(13):30. doi: https://doi.org/10.1186/1471-2296-13-30
10. Faria HTG, Rodrigues FFL, Zanetti ML, Araújo MFM, Damasceno MMC. Factors associated with adherence to treatment of patients with diabetes mellitus. Acta Paul Enferm. 2013; 26(3):231-7. doi: http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002013000300005
11. Libman IM, Miller KM, DiMeglio LA, Bethin KE, Katz ML, Shah A, et al. Effect of metformin added to insulin on glycemic control among overweight/obese adolescents with type 1 diabetes: a randomized clinical trial. JAMA. 2015; 314(21):2241-50. doi: http://dx.doi.org/10.1001/jama.2015.16174
12. Guidoni CM, Borges APS, Freitas O, Pereira LRL. Prescription patterns for diabetes mellitus and therapeutic implications: a population-based analysis. Arq Bras Endocrinol Metab. 2012; 56(2):120-7. doi: http://dx.doi.org/10.1590/S0004-27302012000200005
13. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: diabetes mellitus [Internet]. 2013 [citado 2017 jun 13]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_doenca_cronica_diabetes_mellitus.pdf
14. Oliveira MSS, Oliveira JCC, Amorim MÊS, Otton R, Nogueira MF. Evaluation of therapeutic adherence of patients with diabetes mellitus type 2. Rev Enferm UFPE on line [Internet]. 2014 [cited 2017 Jun 13]. 8(6):1692-701. Available from: https://periodicos.ufpe.br/revistas/revistaenfermagem/article/viewFile/13643/16502
15. Faria HTG, Santos MA, Arrelias CCA, Rodrigues FFL, Gonela JT, Teixeira CRS, Zanetti ML. Adherence to diabetes mellitus treatments in family health strategy units. Rev Esc Enferm USP. 2014; 48(2):257-63. doi: http://dx.doi.org/10.1590/S0080-623420140000200009
16. Coelho ACM, Villas Boas LCG, Gomides DS, Foss-Freitas MC, Pace AE. Self-care activities and their relationship to metabolic and clinical control of people with diabetes Mellitus. Texto Contexto Enferm. 2015; 24(3):697-705. doi: http://dx.doi.org/10.1590/0104-07072015000660014
17. Sgnaolin V, Figueiredo AEPL. Adesão ao tratamento farmacológico de pacientes em hemodiálise. J Bras Nefrol. 2012; 34(2):109-16. doi: http://dx.doi.org/10.1590/S0101-28002012000200002
Autor notes
Penaforte KL contribuiu na concepção e projeto ou análise e interpretação dos dados. Araújo ST, Fernandes VO, Barbosa IV, Cestari VRF e Montenegro Júnior RM contribuíram na redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual. Todos os autores contribuíram para aprovação final da versão a ser publicada.
Autor correspondente: Kiarelle Lourenço Penaforte, Rua Rafael Tobias, 980, Edson Queiroz. CEP: 60833926. Fortaleza, CE, Brasil. E-mail: kiarellepenaforte@gmail.com