Introdução

O desenvolvimento infantil é parte fundamental do desenvolvimento humano, processo ativo e único de cada criança, expresso por continuidade e mudanças nas habilidades motoras, cognitivas, psicossociais e de linguagem, com aquisições progressivamente mais complexas nas funções da vida diária e no exercício do papel social⁽¹⁾.

O acompanhamento adequado do crescimento e desenvolvimento da criança, de zero a dois anos de idade, possibilita a identificação precoce de alterações que demandam abordagem oportuna pelos profissionais de saúde⁽²⁾. Portanto, torna-se imprescindível utilizar instrumentos que auxiliem os profissionais na detecção de possíveis alterações do desenvolvimento infantil⁽³⁾.

Nessa perspectiva, o Ministério da Saúde do Brasil propôs que o crescimento e desenvolvimento infantil fossem avaliados através de um cartão da criança, a partir de anotações, no sentido de sistematizar o acompanhamento e garantir assistência integral. Logo, o Cartão de Saúde da Criança foi criado em 1984, para subsidiar a vigilância de ações básicas da saúde infantil. De 1984 a 2003, este cartão foi revisado e modificado, sendo acrescentados alguns marcos do desenvolvimento infantil, e passou a ser chamado de Caderneta de Saúde da Criança⁽⁴⁾ e a constituir o principal instrumento para vigilância da saúde infantil na atenção primária^(5-7).

Para que a Caderneta de Saúde da Criança possa servir como instrumento norteador para promoção da saúde, os profissionais devem utilizá-la de maneira adequada, com preenchimento correto e completo das informações que esta possui^(4-7). Nesta perspectiva, estudo aponta para uso insatisfatório da Caderneta de Saúde da Criança e necessidade de investimento na capacitação de profissionais para efetivo uso⁽⁶⁾.

Isso posto, acredita-se que uma tecnologia comportamental, do tipo lembrete, possa contribuir para melhorar a prática com base na mudança de comportamento, uma vez que todo comportamento humano é determinado e que um estímulo produz uma resposta, sendo possível prever e controlar os comportamentos dos indivíduos, por meio de contingência de reforços humanos⁽⁸⁾. A tecnologia comportamental, compreendida como a aplicação sistemática de princípios comportamentais testados cientificamente para resolução de problemas em diferentes áreas, baseia-se na concepção de comportamento humano de Skinner, que apresenta o reforço como estímulo para aumentar a ocorrência de um comportamento⁽⁹⁾.

Dessa forma, a utilização de materiais, como cartazes, lembretes, telefone e comunicação eletrônica, funcionam como formas eficazes de sensibilização profissional para melhoria da qualidade do trabalho. Esses instrumentos podem, portanto, ser compreendidos como tecnologias comportamentais, favorecendo, assim, o contato do profissional com o usuário do serviço de saúde, e resultar em melhorias no processo de trabalho e assistência prestada à população⁽¹⁰⁾. Dentre as tecnologias comportamentais, para este estudo, optou-se pela utilização de lembretes, pelo baixo custo e aplicabilidade, contribuindo para elaboração de novos modelos de intervenção educacional⁽¹¹⁾.

Acredita-se que a tecnologia comportamental proposta tenha o potencial de melhorar a adesão de enfermeiros da atenção primária à saúde, quanto à utilização da Caderneta de Saúde da Criança, para o acompanhamento do desenvolvimento infantil. Assim, objetivou-se descrever o processo de construção e validação de tecnologia comportamental para acompanhamento dos marcos do desenvolvimento infantil.

Métodos

Estudo do tipo metodológico, realizado entre janeiro e junho de 2018, utilizando-se a Técnica Delphi, segundo a qual a seleção da amostra de juízes é considerada não aleatória e intencional e se justifica pelo interesse em selecionar especialistas na temática em estudo. Estes são previamente selecionados de acordo com o envolvimento com o tema em questão. A busca pelos juízes especialistas foi realizada através da Plataforma Lattes, a partir do perfil de produção dos pesquisadores e das áreas de conhecimento. De modo complementar, utilizou-se o método da amostragem bola de neve.

Para participar do processo de validação, o juiz deveria obter, no mínimo, pontuação igual ou superior a cinco pontos, conforme realizado em estudo⁽¹²⁾, que considera titulação acadêmica, experiência profissional, artigos publicados e orientações na área de interesse.

Para definição do número de juízes, para este estudo, observou-se a recomendação de estudo⁽¹³⁾, que propõe o mínimo de cinco e máximo de 10 juízes. Quanto à operacionalização da seleção dos juízes, inicialmente, foi feito convite via correio eletrônico, contendo as informações do estudo, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e o instrumento de validação, para quinze participantes. Entretanto, da ausência de respostas após 15 dias, dez novos convites foram realizados, totalizando 25 juízes convidados. Estipulou-se prazo de 14 dias para devolução do material encaminhado. Ao final, dez juízes responderam dentro do prazo estabelecido, compondo a amostra deste estudo, totalizando sete enfermeiros e três médicos, sendo quatro profissionais da assistência e três atuantes na docência.

Destaca-se que a Técnica Delphi foi aplicada em três rodadas. A primeira iniciou-se após aceitação dos juízes, sendo composta por duas questões abertas, cujas respostas permitiram aos juízes opinarem sobre os assuntos que os mesmos consideraram importantes para abordagem nos lembretes. Assim, as respostas da primeira etapa contribuíram para construção destes.

Posteriormente, realizou-se revisão da literatura nas bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, Scientific Electronic Library Online e Medical Literature Analysis and Retrieval System on-line, utilizando-se combinação de descritores controlados, termos contidos no vocabulário estruturado Descritores em Ciências da Saúde. Os descritores foram: atenção primária à saúde/primary helath care, puericultura/child care, desenvolvimento infantil/child development. Após finalização desse processo, deu-se a elaboração do conteúdo dos lembretes.

As imagens utilizadas estão sob a licença CC0 Public Domain, estando totalmente livres de direitos autorais, sendo retiradas de um banco de imagens gratuitas. O projeto gráfico dos lembretes ficou dividido em subtítulo, um texto curto que remetesse à importância de se avaliar os marcos do desenvolvimento infantil e imagens com alto nível de atração.

A validade do conteúdo foi avaliada pela Técnica Delphi, procedimento capaz de buscar opiniões de um grupo de especialistas a respeito de eventos futuros, e quando há conhecimentos incompletos sobre a natureza ou componentes de uma dada situação. Foi estipulado nível de concordância de 80,0%, conforme orientações de estudos sobre o consenso^(14-15). Para utilização dessa Técnica, solicitou-se aos juízes que expressassem julgamento em relação a cada um dos itens propostos, sendo esta a segunda rodada do estudo. As opções foram: discordo totalmente, discordo, não concordo nem discordo, concordo, concordo totalmente.

No instrumento de validação, foi disponibilizado espaço para críticas, sugestões ou modificações em cada item. Este foi composto por oito tópicos, sendo distribuídos em objetivos, conteúdo, linguagem, relevância, ilustração, layout, motivação para leitura e cultura. De posse dos instrumentos, os dados obtidos foram compilados no Programa Statistical Package for the Social Sciences, versão 20.0.

A análise estatística de concordância foi realizada por meio da adequação do ajustamento das proporções dos juízes que concordaram com a pertinência dos lembretes. Os dados foram apresentados por meio de proporções e médias. Portanto, na primeira rodada de aplicação da Técnica Delphi, através da opinião dos juízes, deu-se início a construção dos lembretes. Na segunda rodada, três itens obtiveram concordância inferior a 80,0%, necessitando, portanto, de nova apreciação pelos juízes, o que ocorreu por meio da terceira rodada de validação, com a participação de todos os juízes. O período total entre a primeira e a terceira rodadas da Técnica, com a finalização da construção dos lembretes, foi de seis meses.

Para analisar a validade de conteúdo dos lembretes, utilizou-se o Índice de Validade de Conteúdo (IVC), calculado com base em duas equações matemáticas: o I-CVI (item-level content validity índex) e o S-CVI/Ave (scale level content validity index), esse índice mede a concordância dos juízes sobre determinados aspectos do instrumento e de seus itens⁽¹⁶⁾. Neste estudo, o I-CVI foi definido como o índice de validade de conteúdo dos itens individuais, calculado a partir da divisão entre o número de respostas positivas a um determinado critério de validação dos lembretes sobre o número total de respostas ao item, e compreende-se o S-CVI/Ave como a média dos índices de validação de conteúdo para determinado conjunto de critérios de validação dos lembretes. Por fim, calculou-se o S-CVI Global (índice global de validade do conteúdo), que representa a média dos I-CVI para os critérios de validação dos lembretes, de acordo com as avaliações dos dez especialistas.

A pesquisa foi conduzida de acordo com os padrões éticos e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Regional do Cariri, conforme nº 2.388.778 e Certificado de Apresentação para Apreciação Ética nº 79718317.2.0000.5055.

Resultados

A construção dos lembretes foi conduzida com a participação de dez profissionais atuantes na área da saúde da criança, do sexo feminino, sendo sete enfermeiras e três médicas. Destas, cinco doutoras, três mestres e duas especialistas. Com relação à ocupação atual, quatro atuavam na área da assistência, três se dedicavam a atividades de assistência e docência e três exerciam a docência. Destaca-se que, do total de juízes, três possuíam experiência no processo de elaboração e validação de tecnologias em saúde.

A Figura 1 apresenta os resultados relativos à primeira rodada da Técnica Delphi, correspondendo ao levantamento, junto aos juízes, do conteúdo a ser abordado nos lembretes.

A Figura 2 apresenta os resultados da segunda rodada da aplicação da Técnica Delphi, dispondo de oito tópicos, dos quais, cinco apresentaram concordância acima de 80,0%, e apenas três tópicos: Linguagem, Ilustração e Layout, tiveram baixo índice de concordância.

Os lembretes (Figura 3) foram construídos a partir dos seguintes aspectos observados pelos juízes: importância do diagnóstico precoce de alterações no desenvolvimento infantil; papel do profissional na avaliação do desenvolvimento infantil; averiguação e anotação dos dados Da Caderneta de Saúde da Criança e papel dos profissionais da Atenção Primária à Saúde, no acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança.

Em relação à distribuição dos índices de validade de conteúdo (IVC) de cada tópico, com base na análise dos juízes, obteve-se IVC abaixo de 80,0%: linguagem (0,73), ilustração (0,79), layout (0,73), sendo realizada, então, a terceira rodada da Técnica Delphi, para os ajustes necessários. Após o aprimoramento do material, os lembretes foram aprovados por 90,0% dos juízes. O IVC global, que na segunda rodada era de 0,83, passou para 0,87 na terceira rodada, obtivendo, assim, padrão-ouro ao final da validação com juízes, considerada validada a tecnologia comportamental do tipo lembretes. Quanto aos IVC de cada tópico avaliado no material, observou-se aumento dos aspectos, com valores superiores a 0,85, na terceira rodada de avaliação, após as correções. As alterações solicitadas pelos juízes foram acatadas, o que proporcionou melhoria na qualidade do material construído. Com a modificação das frases solicitadas, inclusão de novos conteúdos e reformulação do design dos lembretes, o material foi novamente enviado para apreciação dos juízes de conteúdo, obtendo resultado satisfatório na versão final.

Discussão

Destaca-se como limitação do estudo a não validação dos lembretes por especialistas da área de design gráfico. Contudo, a tecnologia comportamental validada, obedecendo a critérios científicos, mostrou-se estratégia com potencial para subsidiar práticas profissionais adequadas no contexto da vigilância do desenvolvimento infantil.

A literatura aponta para o uso insatisfatório da Caderneta de Saúde da Criança, bem como a necessidade de qualificação de profissionais da saúde para utilização adequada⁽⁶⁾. Estudo realizado no nordeste brasileiro mostrou subutilização da Caderneta de Saúde da Criança e desmotivação de profissionais da atenção básica em utilizá-la⁽¹⁷⁾.

Estudo vem sendo realizados a partir da utilização de tecnologias comportamentais para mudança de comportamento profissional⁽¹⁸⁾. Nesta perspectiva, a tecnologia construída e validada, neste estudo, possui caráter inovador na enfermagem, podendo constituir-se instrumento potencial de mudança de atitudes quanto à avaliação do desenvolvimento infantil por profissionais da atenção primária à saúde.

Aponta-se que o uso de validade de conteúdo por juízes tem sido procedido por pesquisadores na avaliação de tecnologias, sendo esse processo relevante para aperfeiçoamento e reformulação de informações, substituição de termos e ilustrações^(19-20). Quanto às ilustrações, devem ser atraentes e possibilitar comunicação objetiva⁽¹⁷⁾. Além disso, o layout deve alcançar alto nível de atenção, para que desperte o interesse pela leitura do material proposto⁽¹⁸⁾. Em relação à linguagem utilizada em materiais submetidos à validação, recomenda-se que seja clara e compreensível pelo público-alvo e possa apresentar relevância prática⁽¹⁹⁾.

Pesquisas que validaram materiais impressos, também utilizaram o IVC para validar o conteúdo do material em estudo e precisaram passar por ajustes até que se alcançasse a versão final validada, o que demonstra a importância de se realizar essa etapa para elaboração de material com qualidade^(16-19). Esse processo de adaptação da tecnologia comportamental às sugestões dos juízes é referido também por outros estudos, nos quais, da mesma forma, foram realizadas reformulações de informações, termos e ilustrações, conforme orienta a literatura^(17-20).

Sinaliza-se que a partir da premissa de que o comportamento humano pode sofrer mudanças com o estímulo e o reforço⁽⁹⁾, acredita-se no potencial da tecnologia comportamental desenvolvida neste estudo, uma vez que pode modificar a prática profissional de enfermeiros da Atenção Primária à Saúde quanto à utilização da Caderneta de Saúde da Criança para o acompanhamento do desenvolvimento infantil.

Conclusão

A construção e validação da tecnologia comportamental, do tipo lembrete, com vistas a favorecer a adesão de profissionais à utilização da Caderneta de Saúde da Criança para acompanhamento do desenvolvimento infantil, atenderam aos critérios estabelecidos na Técnica Delphi, resultando em instrumento pertinente para mudança de comportamento de enfermeiros na avaliação dos marcos do desenvolvimento infantil.

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Autor notes

Autor correspondente: Michelle Aryanne Feitosa e Souza, Rua Firmino Tavares, 449, Centro. CEP: 633380/000. Barro, CE, Brasil. E-mail: michelle.fisio1@hotmail.com