Introdução

O aleitamento materno exclusivo constitui prática importante para a saúde da mulher e da criança, com a finalidade de reduzir a desnutrição e extrema fome nos primeiros anos de vida. Em muitos casos, é responsável por garantir a sobrevivência infantil, além de minimizar a incidência do câncer de mama e ovários na mulher, involução uterina mais rápida no pós-parto e fortalecer o vínculo afetivo entre a díade mãe-filho^(1–2).

Entre os esforços desenvolvidos para promoção do aleitamento materno exclusivo e redução da morbidade e mortalidade infantil, destaca-se o Programa Nacional de Incentivo do Aleitamento Materno, com ações voltadas à promoção do aleitamento materno, mediante o treinamento de profissionais de saúde; à proteção, por meio da instituição de leis trabalhistas de apoio ao aleitamento materno; ao controle de marketing e comercialização de leites artificiais; ao apoio da sociedade às mulheres que amamentam, por meio da construção de material educativo, grupos de apoio e aconselhamento individual; e ao alojamento conjunto nas maternidades a partir do incentivo ao início do aleitamento imediatamente após o nascimento⁽³⁾.

Ademais, estima-se que o aleitamento materno exclusivo pode prevenir 823.000 mortes de crianças e 20.000 óbitos por câncer de mama a cada ano. Entretanto, nos países de baixa e média renda, apenas 37,0% das crianças menores de seis meses de idade são exclusivamente amamentadas⁽⁴⁾.

Não obstante esta realidade, a promoção, a proteção e o apoio à prática desse aleitamento é uma das linhas de cuidado definidas pela Agenda de Compromissos para a Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil. Assim, a consulta de enfermagem voltada à criança tem como objetivo a promoção, proteção e reabilitação da saúde, utilizando como eixo norteador da atenção o crescimento e o desenvolvimento, considerados indicadores importantes da qualidade da atenção à saúde infantil. Pode-se destacar, dentre as ações de maior relevância, a proteção e o incentivo ao aleitamento materno exclusivo⁽⁵⁾.

Nessa perspectiva, o enfermeiro, como membro que atua na assistência direta à saúde materna e infantil em todos os níveis de atenção à saúde, possui papel singular na promoção, na proteção e no incentivo ao aleitamento materno, por meio de orientações durante a assistência de pré-natal e puerperal, com a finalidade de estimular esta prática. Devido à complexidade desse fenômeno e para o sucesso dessa prática, faz-se necessário o envolvimento das redes de apoio formais e informais, familiares, bem como de profissionais de saúde⁽⁶⁾.

Diante do exposto, reconhecendo a importância do enfermeiro na prática do aleitamento materno exclusivo para saúde da mulher e da criança, especialmente, objetivou-se identificar as contribuições de enfermeiros na promoção do aleitamento materno exclusivo.

Métodos

Revisão integrativa da literatura, cuja finalidade é sintetizar resultados alcançados em estudos de maneira ordenada, sistemática e abrangente, de modo a fornecer informações acerca de um assunto ou tema⁽⁷⁾.

Para elaboração desta revisão integrativa, utilizou-se, criteriosamente, um percurso metodológico que contempla seis etapas: 1- seleção da questão norteadora; 2- definição de critérios de inclusão e exclusão de estudos e busca na literatura; 3- determinação das informações a serem extraídas e categorização dos estudos; 4- avaliação dos estudos incluídos na revisão integrativa; 5- discussão dos resultados; 6- apresentação da revisão com síntese do conhecimento produzido⁽⁷⁾.

A questão de pesquisa foi construída a partir da estratégia PICO que consiste na identificação: população; intervenção (ou exposição); comparação; e desfecho. Estes quatro componentes são essenciais para a questão de pesquisa e construção da pergunta para buscar evidências na literatura⁽⁸⁾. Atribuíram-se ao P: o lactente; ao I: influência do cuidado do enfermeiro; e ao O: as evidências científicas na literatura sobre o incentivo ao aleitamento materno exclusivo, emergindo a seguinte questão: quais as contribuições de enfermeiros na promoção do aleitamento materno exclusivo? Não houve preenchimento do “C”, o qual representa a comparação, uma vez que não foi objetivo da investigação.

A busca na literatura ocorreu entre novembro de 2017 e abril de 2018, a partir do portal de periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior pela Comunidade Acadêmica Federada. Abrangeram-se as bases de dados: Scientific Eletronic Library Online (SciELO), Base de Dados em Enfermagem (BDENF), PubMed Central, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) e Web of Science. Estas fontes foram selecionadas por possuírem publicações nacionais e internacionais de amplo impacto e diversidade de indexação de periódicos.

Na perspectiva de reduzir a possibilidade de vieses, durante a elaboração do protocolo da revisão, utilizaram-se os descritores controlados presentes nos Descritores em Ciências da Saúde: “Aleitamento materno”, “Cuidado de Enfermagem” e “Lactente”, e as sinonímias identificadas no vocabulário Medical Subject Headings: “Breast Feeding”, “nursing care” e “infant”.

Para fazer cruzamento entre os termos, empregou-se o operador lógico booleano AND, a fim de obter maior número de artigos possíveis que respondessem à pergunta norteadora: aleitamento materno AND cuidado de enfermagem AND lactente; aleitamento materno AND cuidado de enfermagem; aleitamento materno AND lactente. Na base de dados internacional, utilizaram-se Breast Feeding AND nursing care and infant; Breast Feeding AND nursing care; Breast Feeding AND infant.

Os critérios de inclusão foram: artigos originais e de revisão sistemática que retratassem as contribuições de enfermagem na promoção do aleitamento materno em títuloa e resumoa; artigos em todos os idiomas, publicados nos últimos 18 anos (janeiro de 2000 até julho de 2017). A escolha deste recorte temporal foi motivada pela criação do Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento, instituído em 2000, como uma das iniciativas para reduzir os índices de mortalidade e morbidade neonatal e materna.

Para extração dos dados, foi realizada avaliação criteriosa, com leitura exploratória dos artigos, com o preenchimento do instrumento adaptado⁽⁹⁾, contendo os seguintes itens: identificação do artigo (título, base de dados, periódico, autores e idioma de publicação); dados referentes à pesquisa (delineamento do estudo, objetivo, resultados obtidos e conclusão).

Na etapa de identificação, foram encontrados 2.075 artigos; na etapa de triagem, 1.463 foram excluídos, por não atenderem ao objetivo da investigação. Logo, foram recuperados 28 artigos para avaliação na íntegra, compondo, assim, a etapa de elegibilidade. Na etapa de inclusão, dos 28 artigos pré-selecionados (elegíveis), nove compuseram a revisão, pois 19 foram excluídos, destes, 13 estudos não respondiam à questão da investigação e seis estavam repetidos (Figura 1)⁽¹⁰⁾.

Os artigos selecionados foram analisados na íntegra de forma crítica e sistematizada, definidos para compor a amostra final desta revisão integrativa de literatura, os quais foram agrupados em categorias temáticas e interpretados com base na literatura.

Resultados

Na presente revisão integrativa, dois (22,2%) dos artigos^(11–12) foram encontrados no ano de 2012. Enfatiza-se que não se encontrou produção que respondesse à questão norteadora do estudo, no período compreendido entre 2000 e 2007. Sobre os locais dos estudos encontrados, o Brasil apresentou o maior índice de publicações, cinco (55,5%)^(12–15); um (11,1%) em Portugal⁽¹⁶⁾; um (11,1%) desenvolvido na Austrália⁽¹⁷⁾; um (11,1%) na Pensilvânia⁽¹⁸⁾; um (11,1%) nos Estados Unidos da América⁽¹¹⁾. A Figura 2 reúne os artigos da amostra final, cuja apresentação foi procedida em ordem cronológica para melhor exposição da evolução da temática sob investigação.

Discussão

Esta revisão apresentou como limitação a carência de artigos, a partir dos parâmetros adotados, de publicações relacionadas, exclusivamente, às contribuições de enfermeiros à amamentação exclusiva. Entretanto, a partir da análise do conteúdo das publicações, evidenciou-se que enfermeiros desempenham papel assistencial e educador, valorizando a inserção do núcleo familiar nas ações educativas e visitas domiciliares enquanto espaços para promoção do aleitamento materno exclusivo. Além disso, utiliza ferramenta importante para transformação da práxis e estímulo desta, por meio da educação permanente em saúde.

A primeira categoria dos resultados refere-se à Educação popular em saúde e visita domiciliar como tecnologias do cuidado em Enfermagem. No tocante ao cuidado dispensado à mulher na Estratégia Saúde da Família, o enfermeiro presta assistência no pré-natal, ao controle do câncer cérvico-uterino e de mamas, ao planejamento familiar, bem como ao período pós-parto. As ações desenvolvidas no ambiente das unidades de saúde e no domicílio, por meio da visita domiciliar, viabiliza a continuação da assistência à mulher no ciclo gravídico-puerperal e, concomitantemente, ao aleitamento materno exclusivo⁽²⁰⁾.

As intervenções de enfermeiros em visita domiciliar enfatizam a qualidade de vida da criança e a proteção ao aleitamento materno. Evidenciou-se que múltiplas ações alcançam impacto positivo, destacando o curso à gestante no pré-natal e a visita puerperal. Além disso, o envolvimento dos profissionais na assistência do pré-natal revelou elemento indispensável para fortalecer o vínculo que se estende depois do nascimento, fundamental na defesa da saúde da criança. Enquanto tecnologia do cuidado utilizada por enfermeiros, a visita domiciliar permite a observação e avaliação não somente das condições da criança, mas da situação de vida deste, identificação de vulnerabilidades e realização de orientações preventivas, solicitação da atuação de outros profissionais e serviços, bem como promoção do contato entre família e equipe⁽²¹⁾.

Estudo de meta-análise identificou que as intervenções domiciliares com aconselhamento em grupo, educação em saúde e mobilização social foram efetivas para fomentar oportunamente o início do aleitamento materno, em 86,0%; e o aleitamento materno exclusivo, em 20,0%⁽²²⁾. Os estudos que compuseram a revisão são unânimes em destacar o papel diferencial que a família designa na prática do aleitamento materno, como coparticipantes e colaboradores desse momento na vida da mulher-puérpera e do recém-nascido⁽⁶⁾.

Para corroborar com os achados do estudo, foi evidenciada a importância da visita domiciliar conduzida por enfermeiros no puerpério, em que pode-se desenvolver ações ligadas ao aconselhamento, apoio e cuidado à mulher, ao recém-nascido e a família, com intuito de fornecer subsídios educativos e assistenciais, a fim de oferecer suporte emocional e autoconfiança à mulher na prática de aleitar o filho⁽²³⁾.

Neste contexto, três pesquisas^(12,15,17) ressaltaram que a inserção da família pode reverter os índices do aleitamento materno exclusivo e tornam-se imprescindíveis estratégias que contemplem os familiares, de modo que vislumbrem essa rede de apoio em todas as potencialidades e fragilidades.

Destaca-se que a participação da mulher/nutriz, em conjunto com a rede de apoio em atividades de educação em saúde, como cursos, palestras e grupos que abordem a importância do aleitamento materno exclusivo, apresenta efeitos benéficos para o sucesso dessa prática, oportunizando o esclarecimento de dúvidas, transmissão de conhecimentos e compreensão do contexto social que se traduz em apoio à mulher⁽²⁴⁾.

A segunda categoria dos resultados refere-se à educação permanente e à interface no aleitamento materno exclusivo que constitui um processo interativo de aperfeiçoamento das habilidades técnicas-científicas associadas às condutas diárias dos procedimentos e do saber fazer de profissionais de saúde, com vistas à transformação da práxis. Logo, um estudo⁽¹⁶⁾ avaliou a assistência do enfermeiro e verificou que o profissional demonstrou intervenções mais positivas e baseadas em evidências ao receber educação permanente sobre o aleitamento materno.

Aponta-se como uma das causas da descontinuidade da amamentação exclusiva a desinformação, especialmente, de profissionais da área de saúde. Verificou-se que o percentual de transmissão de informações errôneas se assemelha à proporção de mães que abandonam a amamentação pelos mitos relacionados ao tema, o que evidencia a necessidade de capacitação de profissionais de saúde para reverter o cenário atual acerca do aleitamento materno exclusivo⁽²⁵⁾.

Dessa forma, faz-se necessário investir na formação de profissionais para o atendimento às necessidades de indivíduos, com vistas a conferir a integralidade da atenção à saúde. Considera-se a educação do profissional ferramenta capaz de gerar mudanças a partir da identificação de fragilidades encontradas no contexto social, com capacidade resolutiva, além de ser fator determinante na construção de competências para atividade laboral como espaço de mudanças⁽²⁶⁾.

A educação permanente na práxis de enfermeiros vislumbra um caminho de transformação profissional e social, ancorada em conhecimento científico e que almeja um cuidado de enfermagem com ações que transcendam a dimensão biológica e tecnicista, assegurando assistência integral. Compreende-se a importância dessas capacitações para o desenvolvimento de um profissional mais qualificado, oportunizando aprendizado contínuo e atualizado para promover um cuidado ético e qualificado, em especial, no aleitamento materno exclusivo, e que seja ferramenta útil e basilar no processo de aconselhamento durante a consulta de enfermagem.

A terceira categoria dos resultados refere-se ao aconselhamento como estratégia de apoio. Neste sentido, torna-se oportuno diferenciar o termo aconselhar de aconselhamento. Aconselhar é o que se deve fazer; aconselhamento configura-se como uma forma de atuação, em que o profissional escuta e compreende, oferecendo apoio para que a mãe planeje, tenha autonomia e autoconfiança para lidar com as dificuldades que possam surgir no curso do aleitamento materno⁽²⁷⁾.

Estudo com objetivo de identificar a percepção de mães sobre as práticas de enfermeiros na promoção do aleitamento materno revelou que a maior parte das mães (41,5%) foi aconselhada a alimentar o filho com leite materno exclusivo até os 24 meses ou mais e 31,7% até os seis meses. As mães (86,2%) afirmaram que, na maioria das vezes, foram informadas sobre os benefícios do aleitamento materno exclusivo e 64,4% receberam informações sobre a legislação em relação aos direitos trabalhistas no período da amamentação exclusiva⁽²⁸⁾.

Outra estratégia eficaz para aumentar os índices do aleitamento materno exclusivo, no primeiro mês após o parto, foi o aconselhamento telefônico realizado por enfermeiros. Dada a importância dessa prática, com vistas à melhoria da assistência prestada à saúde da díade mãe-filho e da sociedade, o aconselhamento deve ser ofertado, especialmente, durante a assistência de pré-natal e puerpério, com informações coerentes, baseado em evidências científicas⁽²⁹⁾.

Na presente revisão, um artigo⁽¹⁵⁾ abordou a técnica de aconselhamento utilizada por enfermeiros, além de atividades educativas. Aponta-se que a técnica do aconselhamento precisa ser realizada de forma humanizada e acolhedora, com escuta ativa dos anseios da nutriz e experiências anteriores da mulher no aleitamento materno, para que esta prática seja bem-sucedida. Compreende-se que a escuta ativa, com o olhar acolhedor, e a empatia favorecem a troca na comunicação, proporcionando aconselhamento mais detalhado e eficaz para o estabelecimento da prática. O enfermeiro, no aconselhamento, atua como elo entre o conhecimento científico e a vivência da mãe, com objetivo de compartilhar os fatores valorativos do aleitamento, além de desmistificar crenças e preconceitos⁽²⁹⁾.

Portanto, torna-se necessário repensar e aprimorar as ações de promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno exclusivo que devem ser efetivas, embasadas em conhecimento científico-teórico, com estratégias que valorizem as particularidades de cada indivíduo, suporte das políticas e programas estabelecidos e capacitação permanente de profissionais de saúde, que disseminem essa prática coma intervenção valiosa para saúde materno-infantil⁽³⁰⁾.

Conclusão

Enfermeiros, como membros de equipes multiprofissionais, desempenham papel relevante no aleitamento materno exclusivo, contribuindo com ações que transcendem a dimensão biológica e tecnicista, contemplando a singularidade e o contexto vivido da mulher/nutriz, com promoção de atividades de educação em saúde durante o ciclo gravídico puerperal.

Agradecimentos

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior, por fomentar o desenvolvimento do presente estudo, com concessão de bolsa de Mestrado.

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Autor notes

Autor correspondente: Tássia Regine de Morais Alves, Avenida Parque das Lagoas, 195 – Parque das Árvores, CEP: 59154-325 – Parnamirim, RN, Brasil. E-mail: tassiamorais@gmail.com