Introdução

O implante subcutâneo é um método anticoncepcional composto de pequenas hastes flexíveis que, implantadas no tecido subcutâneo da parte interna do antebraço, liberam, diariamente, na corrente sanguínea, hormônio derivado da progesterona⁽¹⁾.

Esse método com etonogestrel (3-keto-desogestrel) (Implanon^®) é o único utilizado no Brasil, aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária, e disponibilizado para uso comercial, no país, desde o ano 2000. Contém 68mg de etonogestrel cristalino, em transportador de etilenovinilacetato, em forma de bastonete de silicone polimerizado, medindo 4 cm de comprimento e 2 mm de diâmetro. Apresenta taxa de absorção em torno de 60mcg/dia, após 12 semanas de implantação. Ao final do segundo ano de uso, diminui, lentamente, para 30mcg/dia. A biodisponibilidade mantém-se constante ao longo desse período, não ocorrendo acumulação de etonogestrel^(2-3).

O aconselhamento pré-inserção é fundamental para auxiliar mulheres a decidirem sobre o uso do método. Portanto, a orientação deve proporcionar aprendizado global sobre o método, de modo a propiciar autonomia da usuária na pós-inserção, a fim de ampliar as chances de aceitação e continuidade do uso⁽⁴⁾. Os principais efeitos colaterais que decorrem do implante subcutâneo são as alterações menstruais (irregularidade no ciclo menstrual e amenorreia), mastalgia, cefaleia, náuseas, ganho de peso e acne, sendo mais frequentes no primeiro ano de uso⁽⁵⁾.

Enfermeiros e médicos da Estratégia Saúde da Família são responsáveis pela oferta do implante subcutâneo (orientação, inserção e seguimento), os quais devem estar treinados, seguindo técnica de assepsia adequada e bloqueio anestésico local. No Ceará, Brasil, o repasse dos implantes para os municípios teve como pré-requisito o treinamento de um médico e um enfermeiro, que ficariam à frente da promoção do método nos respectivos sítios de atuação⁽⁶⁾.

Em face ao exposto, justifica-se o estudo pela inserção de enfermeiros nessa área do cuidado referente à nova opção contraceptiva para usuárias do serviço de saúde reprodutiva, de modo a proporcionar a geração de conhecimento, a partir das demandas dos serviços. Despertou-se para realização da presente pesquisa na perspectiva de responder às questões: qual o conhecimento de usuárias de Implanon^® sobre características e efeitos colaterais do método? Há associação entre esse conhecimento com anos de estudo e tempo de uso?

Desse modo, objetivou-se avaliar o conhecimento de usuárias de Implanon^® sobre características e efeitos colaterais do método.

Métodos

Pesquisa transversal, realizada em municípios da 2ª Coordenadoria Regional de Saúde do Ceará, Brasil. A população correspondeu às usuárias de Implanon^® dessa Coordenadoria (n=181) e a amostra ficou constituída por 106 usuárias, haja vista a não localização de 75 usuárias (55 não foram localizadas pelo agente comunitário de saúde, 19 não mais residiam no município e uma fazia uso do implante há menos de três meses).

Foram adotados como critérios de inclusão: ter realizado inserção do implante no serviço público há pelo menos três meses, período no qual podem surgir os principais efeitos colaterais, e usuárias em permanência ou não com o implante, residindo na 2ª Coordenadoria Regional de Saúde. Os critérios de exclusão foram: usuárias com impossibilidades de participar devido a problemas de saúde (internação) ou de trabalho ou com limitação cognitiva, portadora de alguma doença neurológica identificada ao iniciar a conversa de apresentação da pesquisa e que impossibilitasse a resposta.

A coleta de dados ocorreu de março a novembro de 2014. As entrevistas foram agendadas previamente com as usuárias através dos Agentes Comunitários de Saúde, sendo realizadas por uma das autoras e ocorreram, presencialmente, em local privativo da Unidade Básica de Saúde, com duração em torno de 20 minutos. O instrumento utilizado foi um formulário, elaborado por uma das autoras, que passou por um teste piloto para ajustes, em que se abordaram os seguintes aspectos: características socioeconômicas dos sujeitos (idade, anos de estudo e renda familiar); tempo de uso de Implanon^®; conhecimento sobre características do método (não oferece proteção às infecções sexualmente transmissíveis, reversibilidade, eficácia, tempo para troca do método, modo de funcionamento, retorno à fertilidade após retirada e oferta de proteção à anemia); e conhecimento acerca dos efeitos colaterais.

O conhecimento sobre as características do método foi verificado por meio da Escala Likert de cinco níveis, elaborada pelos autores (1 concorda totalmente, 2 concorda em parte, 3 sem opinião, 4 discorda em parte e 5 discorda plenamente). O conhecimento foi considerado adequado quando as participantes concordaram totalmente; e inadequado, se outra resposta. Na avaliação do conhecimento sobre efeitos colaterais, considerou-se sem conhecimento se o sujeito não conhecesse nenhum efeito; e com conhecimento, se o sujeito conhecesse um ou mais efeitos, sendo estes classificados em: conhecimento escasso, se conhecesse um efeito; moderado, dois efeitos; substancial, três efeitos; substancial e extenso, quatro ou mais efeitos.

Para análise dos dados, foi realizado tratamento bivariado, por meio dos testes de qui-quadrado e razão de verossimilhança: conhecimento sobre método, efeitos adversos e tempo de uso de Implanon^® e escolaridade. Os dados foram processados no Statistical Product and Service Solutions, versão 20.0, licença nº. 10101131007.

Este estudo obteve parecer favorável do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Ceará, conforme Certificado de Apresentação para Apreciação Ética nº 26418914.5.0000.5054, e parecer nº 543.743. Foram obedecidas as recomendações da Resolução 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde, do Ministério da Saúde do Brasil, que trata de pesquisas com seres humanos. As participantes assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

A idade das participantes usuárias de Implanon^® variou de 19 a 48 anos, com média de 31,32±6,18 anos, havendo prevalência de mulheres mais jovens, com idades de 19 a 34 anos 74 (69,8%), seguida pela prevalência de mulheres com idades de 35 a 48 anos 32 (30,2%). A escolaridade variou entre cinco e 18 anos de estudo. Os grupos predominantes foram: 10 a 12 anos de estudo, 52 (49,1%); e 13 a 18 anos de estudo, 34 (32,1%), perfazendo média de 11,83±3,738 anos de estudo.

A renda per capita média foi de 2,22±2,18 salários mínimos, variando desde famílias com renda de até ¼ de salário mínimo àquelas com rendimento entre um e quatro salários mínimos. Houve predomínio da renda per capita de mais de ¼ a ½ de salários mínimos, 43 (40,6%), seguido pela renda de ½ a um salário mínimo, 25 (23,6%).

Ao verificar o conhecimento das usuárias de Implanon^® quanto às características do método, dentre os sete itens aplicados, os tópicos “o método não previne contra infecções sexualmente transmissíveis”, “é um método reversível”, “é um método muito eficaz, podendo ocorrer menos de uma gestação/100 mulheres ano” e “a troca do método ocorre a cada três anos” apresentaram conhecimento adequado por 97 (91,5%). O item “o método funciona liberando hormônio, que poderá interromper a menstruação e/ou a subida do espermatozoide e/ou a ovulação” também indicou conhecimento adequado relativamente elevado por 88 (83,0%) dos sujeitos, ficando os itens “o retorno da fertilidade ocorre entre três e seis semanas após a retirada do método” e “o método protege contra anemia devido à escassez ou ausência de menstruação” com menores percentuais de sujeitos com conhecimento adequado, 60 (56,6%) e 31 (29,2%), respectivamente.

Com relação ao conhecimento de usuárias quanto aos possíveis efeitos colaterais do método, 77 (72,6%) informaram que um dos efeitos referia às alterações do padrão menstrual (aumento ou redução do fluxo, irregularidade e amenorreia); 55 (51,9%) conheciam as alterações sistêmicas (mastalgia e alterações de peso) e 52 (49,1%) as alterações do sistema nervoso (alteração do humor, irritabilidade, diminuição da libido, tontura e cefaleias leves). Neste tipo de questionamento, predominou o conhecimento moderado, 38 (35,8%); e substancial, 29 (27,4%); seguido do escasso, 22 (20,8%); sem conhecimento, 11 (10,4%); e conhecimento extenso, seis (5,6%).

A Tabela 1 apresenta a relação entre o conhecimento inadequado das usuárias de Implanon^® quanto às características do método e aos anos de estudo.

Observa-se na Tabela 1 que o conhecimento inadequado sobre as características do método obteve associação significativa com anos de estudo apenas no item quatro (a troca do método ocorre a cada três anos). A Tabela 2 expõe os dados entre conhecimento inadequado sobre características do Implanon^® e tempo de uso do método.

Conforme a Tabela 3, o conhecimento inadequado sobre as características do Implanon^® não dependeu do tempo de uso.

Ao realizar o cruzamento entre conhecimento das usuárias quanto aos efeitos adversos do Implanon^® e anos de estudo, a Tabela 3 traz significância estatística com relação às alterações sistêmicas (p=0,040), destacando-se 80,0% de ausência de conhecimento nas usuárias com até cinco anos de estudos. Assim, pode-se relacionar a baixa escolaridade com a dificuldade em assimilar o conhecimento transmitido. Entretanto, obteve-se mais de 50,0% das entrevistadas de 10 a 12 anos de estudo com deficiência no conhecimento em alterações sistêmicas. Não foi encontrada associação entre ausência de conhecimento sobre efeitos colaterais e tempo de uso.

Discussão

O estudo apresentou aspectos limitantes, como ausência de registro de usuárias do método, mudança de gestores após distribuição e inserção do implante e rotatividade de enfermeiros, dificultando a identificação das participantes em potencial. Como contribuições, o estudo proporcionou ampliar as discussões quanto ao conhecimento de usuárias sobre características e efeitos colaterais do método.

Com relação à idade das usuárias participantes, observa-se que o Implanon^® é um método utilizado nas diferentes faixas etárias, predominando, entretanto, na fase reprodutiva plena⁽⁷⁾.

Quanto à variável anos de estudo, o ensino médio concluído ou em conclusão foi o aspecto que pareceu positivo para apreensão do conhecimento sobre uso de métodos anticoncepcionais. No Brasil, mulheres com até sete anos de estudo apresentaram taxa de fecundidade total de 3,07 filhos, enquanto que entre as mais escolarizadas, a taxa foi de 1,69 filho por mulher⁽⁸⁾. Portanto, na variável baixa escolaridade, o conhecimento e o uso dos métodos anticoncepcionais foram menores, não sendo, entretanto, a única causa do dobro da fertilidade.

Mulheres em situação de baixa renda podem contribuir para menor conhecimento sobre os métodos anticoncepcionais, pois o acesso aos serviços de saúde e a escolaridade tendem a ser menores nesse grupo⁽⁹⁾. O elevado percentual de mulheres com conhecimento adequado sobre a característica do Implanon^® de não prevenir as infecções sexualmente transmissíveis pode ser resultado da integração entre os serviços de planejamento familiar e de infecções sexualmente transmissíveis nos municípios pesquisados, ação recomendada pelas políticas públicas de saúde sexual e reprodutiva, no Brasil⁽¹⁰⁾.

O conhecimento adequado quanto à reversibilidade do anticoncepcional subcutâneo foi também expressivo, o que talvez se justifica pela predominância de usuárias jovens, condição que desperta interesse por esta característica do método, uma vez que as proles provavelmente não estejam definidas. Com o passar dos anos, há tendência de mais mulheres fazerem uso de contracepção reversível de longa ação até a menopausa, evitando, inclusive, a esterilização cirúrgica, entretanto, alguns obstáculos precisam ser superados, como facilidade no acesso e custo reduzido⁽¹¹⁾.

A eficácia e o prazo para troca do Implanon^®, outras duas características do método com elevado percentual de usuárias avaliadas com conhecimento adequado, podem estar estimulando usuárias ao método, como é o caso deste e de outros de uso prolongado⁽⁷⁾.

O modo de funcionamento do Implanon^® também obteve elevado percentual de usuárias com conhecimento adequado, ao analisar sob o prisma de que são informações mais técnicas e que o método não exige controle da usuária, tornando-a menos interessada pelo modo de funcionamento, poderia se justificar caso apresentasse percentual de conhecimento inferior⁽¹²⁾.

Retorno à fertilidade após retirada do anticoncepcional subcutâneo e benefício não contraceptivo do método em contribuir para prevenção de anemia foram as duas características com menores percentuais de usuárias avaliadas com conhecimento adequado. A esse respeito, é relevante para os profissionais que lidam com a oferta do método pesquisado, enfatizar tais informações nas orientações dadas ao público-alvo, pois são informes que poderão despertar interesse e agregar mais usuárias ao método⁽¹²⁾.

Anos de estudo apresentou associação apenas com o conhecimento inadequado sobre a característica do Implanon^® “a troca do método ocorre a cada três anos”. Apesar da ausência de associação estatística, o conhecimento inadequado correspondeu ao maior percentual de usuárias com até cinco anos de estudo, nas características do anticoncepcional subcutâneo: não oferece proteção às infecções sexualmente transmissíveis, elevada eficácia e modo de funcionamento. Estudo realizado no sul da Etiópia obteve achado semelhante, identificando que mulheres que não possuíam educação formal e com fragilidade no aconselhamento pré-inserção foram determinantes na descontinuação do Implanon^®(13).

Com relação ao efeito colateral, as alterações menstruais (aumento ou redução do fluxo, irregularidade e amenorreia) atingiram maior percentual de sujeitos com conhecimento adequado, enquanto as alterações do sistema gastrointestinal apresentaram menor percentual de sujeitos com conhecimento adequado. A alteração menstrual é vivenciada nos primeiros seis meses de uso, com tendência de melhoria do padrão no futuro e, diante da vivência, as mulheres assimilam bem o efeito⁽¹¹⁾, o que pode ter acarretado maior percentual adequado nesta pesquisa. Nas alterações gastrointestinais, como as mulheres não vivenciam com maior intensidade esse efeito, podem ter tido fragilidade na comunicação para assimilar as informações e ter ocorrido falha no processo de educação em saúde. As principais razões para descontinuação do Implanon^® estão no enfrentamento dos efeitos colaterais⁽¹¹⁾.

Algumas justificativas poderão explicar os achados referentes às lacunas de conhecimento de usuárias sobre os efeitos colaterais. A deficiência nas orientações por parte do profissional⁽¹³⁾ é uma destas, acrescentando-se, também, a limitação de tempo para maior esclarecimento e melhor assimilação do conhecimento pelas usuárias ou muitas usuárias, em longo tempo de uso do método, com dificuldade para recordar as orientações.

Anos de estudo influenciou a ausência de conhecimento sobre efeitos colaterais decorrentes do uso do implante, no que diz respeito às alterações sistêmicas. Uma das alterações sistêmicas citada pelas usuárias do método foi o ganho de peso, entretanto este ganho com métodos de progestagênio isolado é similar ao encontrado em usuárias de outros métodos contraceptivos hormonais e não hormonais, devendo-se rever com as mulheres se ocorreu alguma mudança no estilo de vida e na dieta⁽¹¹⁾.

Os dados desta pesquisa demonstram que apesar do predomínio de mulheres com ensino médio ou em curso superior, respectivamente, não houve assimilação eficaz do conhecimento, o que pode ter tido interferência na qualidade da assistência do profissional ao ofertar o método. Intervenções se fazem necessárias para acompanhamento de serviços de saúde reprodutiva, e disponibilidade de orientações sobre efeitos adversos, certificando-se que as mesmas foram compreendidas pela usuária, concretizando escolha informada⁽¹³⁾.

Estudo realizado em Iêmen, país árabe, com grande parte das mulheres em uso de Implanon^®, com ensino fundamental, constatou prevalência de usuárias com pouco conhecimento sobre os efeitos colaterais, entretanto, estas apresentaram atitude satisfatória relacionada a essas consequências, identificando-se correlação positiva entre eles⁽¹⁴⁾.

Diante disso, recomenda-se abordagem educativa mais eficaz sobre os efeitos colaterais dos métodos anticoncepcionais reversíveis de longo prazo, como o caso do Implanon^®, pois o baixo conhecimento de usuárias de método anticoncepcional acerca desses efeitos poderá elevar o índice de abandono do método, devido à ausência de confiança nas informações^(15-16).

O aconselhamento de planejamento familiar, realizado por enfermeiros, deve reforçar a estratégia de educação em saúde, tendo em vista constituir ferramenta de construção e reconstrução do conhecimento, que estimula o diálogo e a participação de usuárias na promoção da autonomia e decisão no processo de escolhas seguras que melhor se adéquem à vida e proporcione maior nível de satisfação e adesão ao método⁽¹³⁾.

A fragilidade no aconselhamento contraceptivo prévio, a dificuldade de acesso ao profissional de saúde e o manejo inadequado dos efeitos adversos podem contribuir para descontinuidade, fragilizando a adesão eficaz ao método⁽⁷⁾.

Conclusão

A maioria das usuárias apresentou conhecimento adequado sobre as características do método. Constataram-se lacunas no conhecimento de usuárias sobre os efeitos colaterais. Ademais, a variável anos de estudo apresentou associação com conhecimento inadequado sobre período de troca e ausência de conhecimento sobre efeitos colaterais.

Agradecimentos

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior, pela concessão da bolsa de estudos durante o período de realização de mestrado da autora Lidiane Nogueira Rebouças.

Referências

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Autor notes

Autor correspondente: Lidiane Nogueira Rebouças Rua Alexandre Baraúna, 1115. Rodolfo Teófilo. CEP: 60416-000. Fortaleza, CE, Brasil. E-mail: lidianereboucas@hotmail.com