Introdução

A gestação é um período marcado por modificações físicas e psíquicas que, apesar de ser um estado fisiológico e natural, deve ser tratado de forma singular e, como tal, requer atendimento e acompanhamento de profissionais qualificados. Nesse contexto, o pré-natal visa assegurar que as mulheres recebam atendimento de qualidade, o qual proporcione o desenvolvimento de uma gravidez sem intercorrências, além de proteger de e prevenir eventos adversos referentes à saúde obstétrica⁽¹⁾.

Embora haja avanços conquistados na qualidade da assistência pré-natal, dados revelam índices preocupantes. Dentre eles, as síndromes hipertensivas ocupam o primeiro lugar no ranking de causas de mortes maternas nos países em desenvolvimento, bem como são responsáveis por cerca de ١٤,0% de todos os óbitos maternos no mundo⁽²⁾. Também merece destaque a pré-eclâmpsia, um importante problema de saúde materna de ordem internacional, com alto potencial de letalidade e morbidade, que costuma ocorrer na segunda metade da gravidez⁽³⁾.

A pré-eclâmpsia é definida como uma doença multissistêmica, caracterizada pela combinação da pressão arterial (PA) elevada (PA sistólica ≥140mmHg ou PA diastólica ≥90 mmHg), identificada pela primeira vez após 20 semanas de gestação, associada à proteinúria, podendo estar sobreposta a outro estado hipertensivo⁽⁴⁾.

Dito isso, faz-se necessário rastrear gestantes de alto risco para o desenvolvimento dessa doença, a fim de reduzir a sua prevalência através de intervenção farmacológica em grupos de alto risco, e minimizar eventos perinatais adversos para aquelas que vivenciaram a pré-eclâmpsia, por meio de intervenções oportunas e em tempo apropriado, na tentativa de diminuir o número de mortes e de complicações decorrentes de tal doença^(5-7).

Nesse quesito, uma medida para se evitar que a pré-eclâmpsia evolua para complicações mais graves é o acompanhamento pré-natal de qualidade, o que enfatiza o papel do enfermeiro frente à assistência a esse público e à identificação precoce de intercorrências obstétricas, resultando na redução de mortalidade materna e fetal.

Assim, este estudo investiga as características maternas, juntamente com os fatores de risco para o desenvolvimento da pré-eclâmpsia em gestantes, como fundamentais para a execução de cuidados que objetivem reduzir complicações para mãe e filho, tais como a diminuição dos números de hospitalização e de mortalidade.

Métodos

Pesquisa documental, retrospectiva, realizada entre agosto e dezembro de 2017. Coletada em fichas cadastrais de gestantes de seis equipes da Estratégia Saúde da Família de um município do estado do Piauí, o qual possui cerca de 79.159 mil habitantes e 36 equipes de Estratégia Saúde da Família, sendo 25 dessas localizadas na zona urbana e 11 na zona rural.

Por se tratar de um estudo retrospectivo, selecionaram-se as seis equipes com o maior número de cadastros de gestantes no “Sistema de Monitoramento e Avaliação do Pré-Natal, Parto, Puerpério e Criança” (Sistema de Informação da Rede Cegonha), que permite registrar a gestante, monitorar e avaliar a atenção ao pré-natal e ao puerpério prestada pelos serviços de saúde a cada gestante e recém-nascido, no período de janeiro de 2016 a janeiro de 2017. Tal estratégia resultou em uma amostra inicial de 259 cadastros. A seleção da amostra aconteceu de forma não probabilística e de conveniência, respeitando os critérios de inclusão do estudo, e foi composta por 94 cadastros.

Foram critérios de inclusão a Estratégia Saúde da Família se encontrar na zona urbana, a gestante ter realizado os cinco exames da lista de indicadores (hemograma, Venereal Disease Research Laboratory, glicemia, urocultura e Human Immunodeficiency Virus) e apresentar ficha de desfecho da gestação. Excluíram-se os cadastros com história de aborto na gestação atual.

Para a coleta de dados, foi elaborado um formulário que continha dados sobre o perfil sociodemográfico e as características maternas, a saber: antecedentes clínicos e familiares, fatores de risco para o desenvolvimento da pré-eclâmpsia na gestação atual. Para o levantamento dos fatores de risco, utilizou-se: primiparidade, história de pré-eclâmpsia em gestação anterior, hipertensão crônica ou doença renal crônica ou ambos, história da trombofilia, gravidez multifocal, fertilização in vitro, história familiar da pré-eclâmpsia, diabetes mellitus tipo 1 ou diabetes mellitus tipo 2, obesidade, lúpus eritematoso sistêmico e idade avançada da mãe (mais de 40 anos)⁽⁷⁾. Para a classificação da Pressão Arterial Sistólica e Diastólica, considerou-se a 7° Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial⁽⁸⁾.

Os dados foram analisados estatisticamente por meio do programa Statistical Package for the Social Science, versão 20.0. Foram realizados testes de estatística descritiva, por meio de frequências absolutas e relativas, desvio padrão e média. E, ainda, realizaram-se análises bivariadas, para aferir a associação entre variáveis categóricas, através do teste Qui-Quadrado (x²), considerando o nível de significância p≤0,05, cujos dados estão apresentados em tabelas.

Ressalta-se que esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal do Piauí, conforme parecer nº 2.344.647, e conduzida de acordo com as diretrizes e normas brasileiras regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos (Resolução n° 466/2012). A participação das equipes da Estratégia Saúde da Família ocorreu após anuência e apresentação do Termo de Compromisso e Utilização dos Dados.

Resultados

Este estudo envolveu 94 cadastros de gestantes no Sistema de Monitoramento e Avaliação do Pré-Natal, Parto, Puerpério e Criança, com idade variando de 15 a 47 anos, com faixa etária de 25,44 (±5,8) anos, que concluíram o ensino médio 25 (26,6%), convivem com companheiro 30 (31,9%) e são pardas 53 (53,4%). Os dados referentes às características maternas da gestação atual estão descritas na Tabela 1.

Sobre os dados da gravidez atual, 40 (42,6%) eram primíparas, 4 (4,3%) possuem hipertensão arterial sistêmica, 9 (9,6%) possuíam gravidez múltipla, 8 (8,6%) eram diabéticas e obesas e 1 (1,1%) tinha mais de 40 anos de idade. Em síntese, a relação entre características maternas e pressão arterial sistólica e diastólica que obteve significância estatística é mencionada pela primiparidade (p=0,006), por possuir hipertensão crônica (p=0,001), por possuir diabetes mellitus (p=0,009) e ser obesa (p=0,009). Os dados sobre pré-eclâmpsia prévia, história de trombofilia, história familiar de pré-eclâmpsia e fertilização in vitro, não foram encontrados na amostra (Tabela 2).

Discussão

A coleta de dados feita somente em fichas cadastrais de gestantes, de seis equipes da Estratégia Saúde da Família da zona urbana, as quais possuíam o maior número de cadastros de gestantes, no período de um ano, configurou-se como uma limitação deste estudo, por não permitir o levantamento de informações de outras áreas da cidade. Outra limitação foram as fichas não estarem preenchidas adequadamente ou estarem incompletas, impossibilitando a coleta de todas as variáveis previstas nesta pesquisa. Além disso, como o estudo foi transversal, não foi possível acompanhar longitudinalmente os desfechos dessas gestações e o impacto que as características maternas e os fatores de risco acarretaram para a saúde das mulheres.

Contudo, realizar estudos abordando a identificação precoce de características maternas e os fatores de risco para a pré-eclâmpsia são necessários para aplicação de cuidados adequados e específicos, além de reduzir índices de morbimortalidade da doença e custos desencadeados pela hospitalização do binômio mãe e filho, visto que estudos indicam que o custo de curto prazo da pré-eclâmpsia para o sistema de saúde dos Estados Unidos da América é de US$ 2,18 bilhões anuais⁽⁹⁾, com consequente melhoria da qualidade de vida.

Em geral, a abordagem de triagem para pré-eclâmpsia investiga os fatores de risco clínico e as características maternas com o propósito de identificar mulheres com alto risco de desenvolver a pré-eclâmpsia. Entretanto, tal abordagem pode rastrear apenas 35,0% de todos os casos dessa doença e aproximadamente 40,0% de pré-eclâmpsia precoce, com 10,0% de taxa de falsos positivos⁽⁹⁾.

Diante dessa discussão, é imprescindível levar em consideração outros fatores: as associações entre complicações hipertensivas e índice de massa corporal, idade, pré-eclâmpsia anterior, história clínica e marcadores bioquímicos, tais como a proteína A associada ao fator de crescimento placentário e Doppler de artéria uterina^(7-10). No entanto, o Brasil ainda não dispõe de recursos financeiros suficientes para disponibilizar todos esses testes preditivos no Sistema Único de Saúde, em larga escala. Por isso, é importante considerar as características maternas e os fatores de risco durante as consultas de pré-natal, pois ambos são baratos e possuem bom valor preditivo, assim podem ser adotados pelo Sistema Único de Saúde, transformando a assistência pré-natal.

Dessa forma, a anamnese e o exame físico são excelentes preditores, corroborando para isso a história pessoal da paciente (nuliparidade, idade, história familiar, antecedentes de pré-eclâmpsia, hipertensão arterial, doença renal, tireoideopatias, gestação múltipla, etc.).

Ressalta-se que considerar as características maternas e os fatores de risco para o desenvolvimento da pré-eclâmpsia é uma medida prática, barata e de fácil realização por todos os profissionais atuantes na Estratégia Saúde da Família, eficaz para identificar gestantes de alto risco para o desenvolvimento da doença e está associada a uma taxa de detecção de casos novos de até 35,0%^(7-9).

No contexto do rastreamento precoce para pré-eclâmpsia, a idade materna é um fator determinante para complicações durante o período gravídico. A gestação em idade avançada é considerada de risco gestacional para a pré-eclâmpsia. Neste estudo, a média de idade das mulheres foi de 25 anos, sendo estas na sua maioria fora da faixa etária de risco para pré-eclâmpsia, dados semelhantes a outros estudos que trabalharam com essa temática^(10-11).

Outro fator de risco da pré-eclâmpsia é a primiparidade, o qual foi identificado nesta pesquisa, contrariando outros estudos em que as chances de desenvolver pré-eclâmpsia são maiores nessas mulheres^(12-13).

Quanto à presença de hipertensão arterial e do histórico familiar de diabetes na população avaliada, estudiosos apontam que eles são fatores de risco associados ao desenvolvimento dos distúrbios hipertensivos na gestação, na qual em ٨٨ mulheres avaliadas, a prevalência estimada de gestações complicadas por distúrbios hipertensivos foi de 9,5%⁽¹⁴⁾.

A hipertensão crônica e o diabetes foram associações mórbidas presentes no histórico de 24,0% e 60,0% das gestantes com síndromes hipertensivas que procuraram a Estratégia Saúde da Família para atendimento, respectivamente. Além disso, a pré-eclâmpsia ocorre com maior frequência em mulheres que sejam geneticamente predispostas e que possuem antecedente familiar de hipertensão confirmado⁽¹⁵⁾.

Considerada também como fator de risco, a obesidade pode gerar desfechos desfavoráveis tanto para a mãe como para o filho, como distocias, hipertensão e diabetes⁽¹⁶⁾, portanto uma diferença de 10,0% no índice de massa corporal pré-gestacional está associada à mudança de pelo menos 10,0% no risco de pré-eclâmpsia e diabetes gestacional⁽¹⁷⁾. Dessa forma, receber aconselhamento nutricional durante a assistência pré-natal é um fator importante para proteger as mulheres da pré-eclâmpsia⁽¹²⁾.

No que concerne à identificação de fatores de risco predisponentes à pré-eclâmpsia, resultados satisfatórios vem sendo obtidos sobre os benefícios da aspirina administrada em baixas doses (150mg) em gestantes com alto risco para desenvolver pré-eclâmpsia, pois o seu uso poderia reduzir a prevalência dessa doença, quando iniciada a partir da 16^a semana gestacional⁽¹⁸⁾.

Devido aos altos custos dos serviços de saúde com tratamento da pré-eclâmpsia e de suas sequelas, a prevenção por meio da prescrição de baixas doses de aspirina é economicamente viável, por se tratar de um medicamento seguro na gravidez, de custo relativamente baixo e amplamente disponível na rede de serviços de saúde, mas a adoção de estratégias como essa ainda carece de maiores evidências que a respaldem⁽¹⁹⁾.

Assim, ainda considerando aspectos como o custo relacionado à intervenção para predição da pré-eclâmpsia em sistemas de saúde pública cada vez mais frágeis economicamente, foi criado a partir de um estudo de coorte um algoritmo capaz de predizer a ocorrência de pré-eclâmpsia a partir de dados “menos complexos” como características maternas (idade, cor autorreferida, paridade, história prévia de pré-eclâmpsia, tabagismo, história familiar de pré-eclâmpsia, hipertensão arterial, diabetes mellitus e índice de massa corporal) em associação com a medida da pressão arterial média em intervalo definido no primeiro trimestre gestacional⁽²⁰⁾. Isso, em termos práticos, representaria a possibilidade de predição da pré-eclâmpsia a baixo custo e com elevada eficácia conforme os dados do algoritmo. Logo, se detectado precocemente haverá tempo hábil para a adoção da terapêutica com aspirina em grupos com risco mais elevado e o acompanhamento por serviços terciários das gestantes em maior risco.

Nesse cenário, os enfermeiros desempenham um papel fundamental no cuidado e na educação de mulheres em risco. Tendo em vista que a pré-eclâmpsia possui altas taxas de morbimortalidade e de desfechos desfavoráveis, torna-se indispensável a enfermagem de qualidade e baseada nas melhores evidências científicas prestar assistência às mulheres e suas famílias, visando a detecção precoce de fatores de risco e o melhor gerenciamento clínico da doença. Enfatiza-se, ainda, que em razão dos enfermeiros estarem mais presentes no cuidado ofertado às mães e aos recém-nascidos, são capazes de fornecer a vigilância contínua necessária a essa doença complicada e desafiadora para a saúde pública.

Em suma, os dados mencionados nos permitem traçar o perfil das gestantes que procuram atendimento na Estratégia Saúde da Família, possibilitando a comparação desse perfil com outros estudos nacionais e internacionais.

Conclusão

Diante do exposto, conclui-se que houve a presença de alguns dos fatores de risco para o desenvolvimento da pré-eclâmpsia nos cadastros avaliados, os quais apresentaram significância estatística referente à primiparidade, hipertensão crônica instalada, diabetes mellitus e obesidade.

Agradecimentos

Ao Conselho Nacional de desenvolvimento Científico e Tecnológico pela concessão de Bolsa de Produtividade a Mônica Oliveira Batista Oriá, Processo nº 306555/2016-6.

Referências

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Autor notes

Autor correspondente: Mônica Oliveira Batista Oriá. Rua Alexandre Baraúna, 1115, Rodolfo Teófilo. CEP: 64430-160. Fortaleza, CE, Brasil. E-mail: profmonicaoria@gmail.com