Embarazo ectópico crónico
Chronic ectopic pregnancy
Embarazo ectópico crónico
Avances en Biomedicina, vol. 5, núm. 3, pp. 182-186, 2016
Universidad de los Andes
Aprobación: 16 Abril Agosto 2016
Resumen: El embarazo ectópico crónico es una forma de embarazo tubárico en el cual pequeñas roturas o el aborto de un embarazo ectópico en vez de un episodio de sangrado único produce una respuesta inflamatoria que lleva a la formación de un tumor pélvico. Sus hallazgos clínicos y evaluaciones de laboratorio son generalmente confusos. El diagnóstico de esta enigmática condición clínica generalmente se hace durante la cirugía. Se describe el caso de una mujer de 38 años de edad quien presentó dolor abdominal intermitente en bajo abdomen de 5 meses de duración. No había amenorrea previa y los eran normales. La prueba de gonadotropina coriónica fue negativa y los marcadores tumorales estaban dentro de límites normales. El ultrasonido y la tomografía pélvica revelaron un tumor anexial. La laparoscopia demostró adherencias densas en el área pélvica con y un hematosalpinx del dalo derecho organizado fijo al epiplón y fondo de saco de Douglas. Se realizó la salpingectomía derecha. La histopatología confirmó el diagnóstico de embarazo ectópico crónico. El embarazo ectópico crónica debería ser considerado un diagnóstico diferencial entre las pacientes que consultan con una tumoración anexial y un cuadro clínico característico.
Palabras clave: Embarazo ectópico crónico, embarazo ectópico, trompa de Falopio, diagnóstico.
Abstract: Chronic ectopic pregnancy is a form of tubal pregnancy in which minor ruptures or abortions of an ectopic pregnancyinstead of a single episode of bleeding, produces an inflammatory response leading to a pelvic tumor formation. Its clinicalfeatures and laboratory evaluations are often confusing. Diagnosis of this enigmatic clinical condition is made duringsurgery. We describe a case of a 38-year-old woman who presented intermittent lower abdominal pain of 5 monthsduration. There was no preceding amenorrhea and previous menstrual cycles were regular. Chorionic gonadotropin testwas negative and tumor markers were within normal limits. Pelvic ultrasound and tomography revealed an adnexal tumor.Laparoscopy showed dense adhesion in pelvic area with distorted anatomy with a right sided large organizedhematosalpinx which was stuck to omentum and Douglas´ pouch. Salpingectomy was performed. Histopathology confirmedthe diagnosis of chronic ectopic pregnancy with. Chronic ectopic pregnancy should be considered in differential diagnosisamong patients presenting with an adnexal mass and an evident clinical picture.
Keywords: Chronic ectopic pregnancy, ectopic pregnancy, fallopian t, fallopian tube, Diagnosis.
Introducción
El embarazo ectópico ocurre en 1.6 - 2,0% de todos los embarazos (1). Debido al potencial de complicaciones, todos los médicos deben pensar en el diagnóstico en aquellas pacientes en edad reproductiva con dolor abdominal o sangrado vaginal (2). Las estrategias diagnósticas se basan en prueba sde determinación de la hormona gonadotropina coriónica (HCG) para establecer el diagnóstico de embarazo (3). La ausencia de esta, fundamental para el embarazo, es generalmente muy útil para descartarlo. Existen informes de casos de embarazos ectópicos con HCG negativa (4,5).
El embarazo ectópico crónico (EEC) es una entidad clínico-patológica secundario a aborto tubárico o a pequeñas rupturas de un embarazo ectópico tubárico, que produce respuesta inflamatoria marcadas, adherencias extensas y formación de tumorcon presencia de vellosidades coriónicas (6). El término “crónico” describe solo la presencia de tumor de origen gestacional y no la cronicidad del embarazo. Esta condición es difícil de diagnosticar y se presenta con dolor pélvico, estabilidad hemodinámica, alta incidencia de pruebas de HCG negativa, debido a la presencia de trofoblasto, y ciclos menstruales regulares (6,7). La ecografía convencional es poco específica. El diagnóstico correcto se obtiene durante o después de la cirugía. Se presenta un caso raro de la descripción y revisión de la literatura de EEC.
Caso clínico
Se trata de paciente de 38 años de edad, III gestas, I para, I aborto, quien consulta por presentar dolor en hipogastrio y fosa iliaca derecha intermitente de leve a moderada intensidad de 5 meses de evolución. La paciente negaba cualquier antecedente personal de importancia. Las menstruaciones eran normales en los últimos 4 meses y la fecha de última menstruación fue 5 días antes de presentar la sintomatología. Los valores de presión arterial fueron120 / 65 mm de Hg y de frecuencia cardiaca 81 latidos x minuto. En el examen físico se encontró que el abdomen estaba blando de presible con dolor leve en la fosa iliaca derecha sin dolor a la descompresión, palpándose masa anexial blanda de aproximadamente 6 centímetros con útero de tamaño normal y ruidos hidroaéreos presentes. El examen ginecológico demostró útero móvil, no doloroso a la movilización del cuello uterino y sin abombamiento del fondo de saco de Douglas. Los hallazgos del tacto rectal estaban dentro de límites normales.
Las pruebas de hematología completa, pruebas de funcionalismo renal, hepático y tiempos de coagulación estaban dentro de límites normales. La prueba de HCG fue negativo (sensibilidad > 25 UI/L).Las concentraciones de marcadores tumorales CA-125,alfa fetoproteína y antígeno carcino embriogénico estaban dentro de límites normales. La ecografía pélvica demostró presencia de tumoración anexial solida de 5 x 4 x 5 centímetros adyacente al ovario derecho con endometrio fino y sin líquido libre en cavidad abdominal. La evaluación Doppler demostró que la tumoración tenía vasos aberrantes alta velocidad de flujo y baja impedancia con comunicaciones arterio venosas. Las imágenes de tomografía abdomino-pélvica confirmaron la presencia de tumoración septada en anexo derecho y pequeños quistes en anexo izquierdo. Se decidió realizar la cirugía debido a la sintomatología de la paciente.
Durante la laparoscopia se encontraron adherencias densas en región pélvica con gran hematosalpinx de color violáceo, endurecido, congestivo, organizado y adherido a epiplón y fondo de saco de Douglas. No se observó presencia de sangreo coágulos en cavidad abdominal. Se realizó adherensiolisis y salpingectomía derecha (figura 1a). Elútero, ovario y trompa izquierdo estaban macroscópicamente normales, al igual que el resto delos órganos pélvicos. La paciente se recuperó sin complicaciones y fue dada de alta al tercer día.
Al examen patológico macroscópico la tumoración medía 6 centímetros con coloración rojiza de la superficie, llena de sangre y tejido necrótico ligeramente engrosadas. La evaluación histológica demostró fibrosis parietal, hiperplasia de fascículos musculares con amplias áreas de hemorragia, vellosidades coriónicas con cambios involutivos, depósitos hialinos e inflamación crónica(figura 1b). De acuerdo con los hallazgos clínicos ehistológicos confirmó el diagnóstico de EEC.
Figura 1. 1a.
Hematosalpinx derecho después de la adherensiolisis. 1b. Imagen microscópica del embarazo ectópico crónico.La flecha señala vellosidad coriónica necrótica en la capa muscular de la trompa de falopio.
Discusión
El EEC es un término que describe un embarazo ectópico que generalmente, pero no en forma exclusiva, se asocia con pruebas de HCG negativas y en el cual se consigue una tumoración inflamatoria formado por hematoma organizado, degeneración de las vellosidades y adherencias peritumorales (6,8,9). Los informes previos se hanenfocado en la importancia de los valores negativos deHCG, pero recientemente se ha descrito como la presencia del tumor junto a adherencias inflamatorias (6,7,9,10).
Aunque algunos investigadores reportaron que 36 – 60% de los EEC se presentan con pruebas de HCG negativas, posteriormente se demostró que la tasa de falsos negativos es de 6 – 8%, debido a los avances en la detección del embarazo por pruebas de HCG más específicas desde la década de los 80 (6,7).Se considera que la fisiopatología de embarazo ectópico involucra crecimiento del trofoblasto en la mucosa tubárica, erosionando los vasos tubáricos con inflamación, formación de hematomas y dolor. Sin embargo, el EEC puede persistir sin rotura de la trompa de Falopio episodios repetidos de hemorragia menor en forma suficiente para que el trofoblastode genere, deteniendo la producción de HCG, con reacción inflamatoria causada por el hematomatubárico (7,9,10).
En los embarazos ectópicos con muerte y degeneración del embrión, el flujo dentro de la trompa de Falopio disminuye. Sin embargo, en el EEC esto es seguido por un proceso prolongado de formación de adherencias entre la trompa y otras estructuras cercanas. Estas adherencias densas incluyen epiplón, vejiga, íleon, ciego o colon sigmoides. Este proceso incluye depósitos de fibrina acompañado de angiogénesis con desarrollo de comunicaciones arteriovenosas (7). Una explicación alternativa para los cambios vasculares se obtiene de datos de embriones muertos retenidos. En esa condición existe intensoflujo entre miometrio, corion y/o decidua antes de la muerte del producto (9). Esto produce alteraciones similares a las que suceden en la trompa cuando elembrión no es viable y se retiene en forma crónica(10).
Los hallazgos clínicos del EEC difieren poco del cuadro agudo en la mayoría de los estudios, con amenorrea, dolor abdominal y sangrado vaginal anormal entre las manifestaciones comunes (7). Solo la presencia de tumoración durante el examen físico o ecográfico diferencia del cuadro agudo (6,7). Además, la duración de los síntomas y aparición del dolor más remota, junto con ausencia de retraso menstrual (7).Los hallazgos quirúrgicos de diferenciación más confiable son el hematosalpinx y las adherencias (6).Debido a que el EEC también puede romper la trompa de Falopio en forma aguda con sangre libre intraperitoneal, el momento del diagnóstico clínico de ambas entidades es importante.
La detección de HCG producida por el trofoblasto en desarrollo es la base para las pruebas hormonales de embarazo. Al momento de la primera falla menstrual (13 -14 días luego de la concepción), el cigoto mide menos de 1 milímetro y las concentraciones de HCG son de 50 - 300 UI/L, detectados por prácticamente todas las pruebas utilizadas en la práctica clínica (11). Normalmente, las concentraciones de HCG aumenta alrededor de 100UI/L desde las 4 semanas hasta 100.000 UI/L al final del tercer trimestre. El embarazo ectópico, confirmado por cirugía, con pruebas de HCG negativa pueden deberse a uso de pruebas poco sensibles, presencia de EEC con trofoblasto degenerado o alteraciones en la producción de HCG (raro). Las pruebas para la determinación de HCG por inmuno ensayo en orina tiene sensibilidad de 99,4% y especificidad de 99,8% yen suero sensibilidad de 99,8% y especificidad de99,4% (2).
Aunque los embarazos ectópicos tienen aproducir menos HCG que los embarazos intrauterinosde edad gestacional similar, un valor único no esdiagnóstico por la dificultad para establecer la edadgestacional en forma precisa, el rango (0 – 100.000UI/L) y la variación en las concentraciones producidaspor embarazos intrauterinos y ectópicos (12,13). Enforma similar, la información de HCG cuantitativa noes útil en la predicción del estado de la trompa. Aunque las concentraciones se correlacionan con el tamaño del embarazo ectópico y el riesgo de rotura dela trompa, existen diferentes concentraciones que se solapan entre el embarazo ectópico roto y no roto que hace imposible su uso en la práctica clínica. Aunque de alguna manera se puede considerar que es poco probable la rotura de la trompa con concentraciones bajas de HCG, ciertamente puede producirse con concentraciones bajas. DiMarchi y colaboradores (5) demostraron que 10% de los embarazos ectópicos con concentraciones de HCG menores de 100 UI/L esta banrotos y 7% de las roturas ocurren con valores de HCG menores de 100 UI/L. Más aún, puede ocurrir hemoperitoneo significativo (500 mL) sin ruptura de la trompa (en 6 de 102 casos de embarazo ectópico no roto).
La ecografía, junto con la evaluación Doppler, es la principal técnica diagnóstica del embarazo ectópico. El patrón ecográfico del EEC es similar al dela enfermedad inflamatoria pélvica, en dometrioma, leiomioma, quiste de ovario complejo y neoplasia ovárica. El Doppler pulsado y color aumenta en forma considerable la capacidad diagnostica de la ecografía en pacientes con alto riesgo de embarazo ectópico. La sensibilidad diagnostica de la evaluación ecográfica inicial se incrementó con la evaluación Doppler de 71 -87% a 99 - 100%, respectivamente. La alta velocidad y baja impedancia del flujo sanguíneo similar al observado en los embarazos intrauterinos son los principales hallazgos vasculares (10).
El tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico es la laparotomía o la paroscopia, dependiendo de las adherencias pélvicas y condiciones clínicas de la paciente. Existen informes de manejo de algunos casos por laparoscopia, en especial en aquellas pacientes que están hemodinámica mente estables (14). Debido al proceso adherencial pélvicodenso, la cirugía en EEC es difícil y complicada, ya que puede involucrar otras estructuras pélvicas (7). El tratamiento médico con metotrexato es poco útil ya que el diagnóstico generalmente se realiza durante la cirugía. Una posible indicación para su uso puede seren casos de retención de tejido placentario para acelerar su reabsorción (15).
El EEC puede ser resultado de un embarazo ectópico no diagnosticado y debería ser considerado en el diagnóstico diferencial en mujeres en edad reproductiva con dolor pélvico persistente y masa anexial palpable, aun con HCG negativa y menstruaciones normales.
Referencias
1. Micks T, Sue K. The occasional ectopicpregnancy. Can J Rural Med. 2015; 20:139-44. [PubMed] [Google Scholar]
2. Vichnin M. Ectopic pregnancy inadolescents. Curr Opin Obstet Gynecol.2008; 20: 475-8. [PubMed] [GoogleScholar]
3. Crochet JR, Bastian LA, Chireau MV.Does this woman have an ectopicpregnancy?: the rational clinicalexamination systematic review. JAMA.2013; 309: 1722-9. [PubMed] [GoogleScholar]
4. Nerenz RD, Gronowski AM. Qualitativepoint-of-care human chorionicgonadotropin testing: can we defusethis ticking time bomb? Clin Chem.2015; 61: 483-6. [PubMed]
5. DiMarchi JM, Kosasa TS, Hale RW.What is the significance of the humanchorionic gonadotropin value in ectopicpregnancy? Obstet Gynecol. 1989; 74:851-5. [PubMed] [Google Scholar]
6. Uğur M, Turan C, Vicdan K, Ekici E, Oğuz O,Gökmen O. Chronic ectopic pregnancy: aclinical analysis of 62 cases. Aust N Z JObstet Gynaecol. 1996; 36: 186-9.[PubMed] [Google Scholar]
7. Marion LL, Meeks GR. Ectopic pregnancy:History, incidence, epidemiology, and riskfactors. Clin Obstet Gynecol. 2012; 55:376-86. [PubMed] [Google Scholar]
8. Grynberg M, Teyssedre J, Andre C,Graesslin O. Rupture of ectopic pregnancywith negative serum beta-hCG leading tohemorrhagic shock. Obstet Gynecol. 2009;113: 537-9. [PubMed] [Google Scholar]
9. Nacharaju M, Vellanki VS, Gillellamudi SB,Kotha VK, Alluri A. A rare case of chronicectopic pregnancy presenting as largehematosalpinx. Clin Med Insights ReprodHealth. 2014; 8: 1-4. [PubMed] [GoogleScholar]
10. Pham H, Lin EC. Adnexal ring of ectopicpregnancy detected by contrast-enhancedCT. Abdom Imaging. 2007; 32: 56-8.[PubMed] [Google Scholar]
11. Terwijn M, van Schie A, Blankenstein MA,Heijboer AC. Pregnancy detection byquantitative urine hCG analysis: the needfor a lower cut-off. Clin Chim Acta. 2013;424: 174. [PubMed] [Google Scholar]
12. Malek-Mellouli M, Zouch O, Ben Amara F,Neji K, Mbarki M, Nasr M, Youssef A,Reziga H. How to predict spontaneousresolution of early pregnancies? TunisMed. 2013; 91: 304-9. [PubMed] [GoogleScholar]
13. Orozco EM, Sánchez-Durán MA, Bello-Muñoz JC, Sagalá J, Carreras E, Roura LC.ß-hCG and prediction of therapeuticsuccess in ectopic pregnancies treatedwith methotrexate, results from aprospective observational study. J Matern Fetal Neonatal Med. 2015; 28: 695-9.[PubMed] [Google Scholar]
14. van Mello NM, Mol F, Ankum WM, MolBW, van der Veen F, Hajenius PJ.Ectopic pregnancy: how the diagnosticand therapeutic management haschanged. Fertil Steril. 2012; 98: 1066-73.[PubMed] [Google Scholar]
15. Lesavre M, Curinier S, Capmas P,Rabischong B, Fernandez H. Treatment oftubal ectopic pregnancy by methotrexate.J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2015;44: 212-9. [PubMed] [Google Scholar]
Notas de autor
Dr. Eduardo Reyna-Villasmil, Hospital Central "Dr. Urquinaona" Final Av. El Milagro. Maracaibo, Estado Zulia. Venezuela. Teléfono: 584162605233. Email: sippenbauch@gmail.com