Introducción

El objetivo de este trabajo de revisión es, por un lado, revisar datos y tendencias sobre la prevalencia del consumo de alcohol en niños y adolescentes. Un rasgo original es que, sin descuidar los datos internacionales, tuvimos especial interés en revisar los trabajos de la región sur de América Latina. Posteriormente, describimos algunos factores, y la investigación que los sustenta, que regulan el consumo de alcohol, particularmente en niños y adolescentes. Es decir, describimos variables que promueven que estos individuos empiecen a consumir alcohol si es que nunca lo han hecho o que progresen de empezar a consumir ocasional y experimentalmente a consumir de forma regular y pesada, definiéndose comúnmente el consumo episódico pesado o excesivo como tomar 4 - 5 tragos por ocasión de consumo (Haines & Spear, 1996).

La revisión es meramente narrativa y los trabajos seleccionados fueron elegidos en función del juicio de los autores. Esto es, la revisión no tuvo como punto de partida definir un universo específico y detallado de trabajos sobre los cuales trabajar, ni se definieron unidades de resumen. Es meramente una sistematización de la literatura que presenta de manera ordenada y discutida los principales hallazgos derivados de dicha sistematización, con relación a los objetivos planteados. Algunos ejes orientadores de la revisión fueron privilegiar trabajos realizados en el cono sur de América Latina y Argentina, que permitieran orientar acciones en terreno o de políticas públicas. En ese sentido, el interés no fue sólo resumir la literatura actual y brindar una actualización, sino también exponer conocimientos que pueden ser tomados por profesionales, funcionarios públicos y público en general. Otro eje planteado fue el de privilegiar en partes iguales trabajos recientes y actualizados con trabajos seminales y clásicos, que fundamentan las bases de los fenómenos analizados.

La extensión del consumo de alcohol en niños y su relación con el ambiente familiar

En general los trabajos indican que el consumo de alcohol se incrementa en función de la edad, a medida que los niños progresan hacia la adolescencia. Un trabajo longitudinal ya clásico (Donovan & Molina, 2013) siguió una cohorte de 371 niños estadounidenses por 14 años y reportó edades medias de primer sorbo, primer vaso y primera intoxicación a los 11, 14.5 y 16 años respectivamente. A los 16 años la mayoría de los participantes ya reportaba más de 2 problemas relacionados con el consumo de alcohol (resaca, episodios de pérdida de memoria, etc.). Este trabajo sugiere que existe una rápida progresión desde la ingesta del primer vaso a exhibir consecuencias relativamente importantes de este consumo, tal cual es la borrachera o efectos asociados a esta. Otro trabajo realizado en Córdoba (Argentina), también de corte longitudinal, indicó resultados relativamente concordantes con los de Donovan y colaboradores (Pilatti, Godoy, Brussino, & Pautassi, 2013a). Entre el 50 al 70 % de los niños entre 8 a 12 años ya había consumido alcohol, no necesariamente un trago completo, pero si al menos sorbos.

Los dos trabajos mencionados arrojaron también otros resultados interesantes y concordantes. En ambos casos, aquellos niños que indicaron les gustó su primera experiencia de consumo o que tenían actitudes positivas hacia el alcohol tenían muchas más posibilidades de reportar seguir consumiendo alcohol. Otro factor que, en ambos trabajos, promovió el consumo de alcohol en los niños era la creencia de que otros amigos o compañeros suyos también tomaban, o la percepción de que su consumo de alcohol era aprobado parentalmente. Este último resultado es coherente con el reporte de Pilatti et al. (2013a) que este consumo de los niños se dio en circunstancias socialmente validadas: fiestas familiares, ofrecimiento activo de padres o cuidadores, etc. Más en detalle, cuando se los consultó en qué circunstancias tomaban, el 65 - 70 % indicó que lo hacía “cuando un adulto me permite tomar” o cuando “un pariente me da un trago” o “en las fiestas familiares”. Entre un 30 a un 35 % indicó que los padres le daban el alcohol o que tomaban porque “mi papá o mi mamá toman”.

En general, los resultados de estos y otros estudios longitudinales son consistentes con estudios transversales que sugieren que el ambiente familiar temprano es clave para promover el consumo de alcohol, y particularmente las primeras conductas de tragos o sorbos de alcohol. Por ejemplo, Jackson, Ennett, Dickinson y Bowling (2013) observó una asociación significativa entre las actitudes paternas/maternas hacia el consumo de alcohol de los niños y las conductas de consumo de alcohol de sus hijos. Particularmente, los hijos de los padres/madres que creían que comenzar a consumir temprano en la vida podría tener un efecto protector sobre el consumo futuro exhibían (hacia los 8 años, aproximadamente) mayor uso de la sustancia que aquellos que vivían en familias que no poseían estas creencias. Es probable que estas creencias se traduzcan en conductas y normas familiares más o menos explícitas. Un trabajo más reciente observó una asociación entre mayor consumo de alcohol en niños de ≤ 13 años y reglas permisivas acerca del uso de alcohol en el ambiente familiar (Colder, Shyhalla, & Frndak, 2018).

En conjunto, estos resultados no sólo indican lo ubicuo del consumo de alcohol en la niñez, sino que también ligan dicha conducta a características del ambiente familiar y creencias parentales que son, a diferencia de otros factores de riesgo, maleables. Esto es, hay factores que regulan el consumo de alcohol en los niños o adolescentes que son relativamente estables y rígidos tal es el caso de rasgos de personalidad como la búsqueda de la novedad y la desinhibición (Colder et al., 2018; Pilatti, Godoy, Brussino & Pautassi, 2013b) o vulnerabilidades biológicas como la insensibilidad a los efectos aversivos de esta droga (ampliado y revisado en próximas secciones). A diferencia de estos factores, las normas parentales podrían ser eje de intervenciones psico-educativas. Ennett et al. (2016) expusieron a madres de niños de 13 o menos años de edad a una intervención en la que se explicaba que las reglas familiares acerca del uso y acceso a alcohol en la familia eran importantes determinantes del consumo posterior de su hijo y se instaba a establecer normas y acuerdos familiares para aminorar la exposición de los niños al alcohol e incluso a propagandas de bebidas. El programa, comparado con un grupo control expuesto a un programa preventivo contra la obesidad, modificó las creencias de los padres y sus prácticas de crianza, particularmente en aquellas madres que inicialmente tenían actitudes más positivas acerca del uso de esta sustancia.

Es relativamente difícil preguntarse si la prevalencia de las primeras conductas de consumo de alcohol (i.e., sorbos) en niños y niñas ha ido elevándose a lo largo de las últimas décadas. Los estudios sobre el tema son relativamente recientes (Donovan & Molina, 2014; Wadolowski et al., 2015) e incluso no necesariamente comparten las mismas variables, lo que dificulta las comparaciones. Una variable que sí permite este tipo de análisis es la edad de inicio del primer trago de alcohol (Grant & Dawson, 1997, 1998; Rubio Valladolid et al., 1995). Nótese que en la literatura científica al concepto de trago se lo emplea de una manera muy precisa: un trago o “unidad estándar” de bebida contiene entre 10 a 14 gramos absolutos de alcohol (dependiendo de la zona geográfica y características culturales) y es la cantidad que se encuentra habitualmente en una lata de cerveza de 330 cm3, en un vaso de vino o licor o en un vaso de bebida blanca o espirituosa. La figura 1 ilustra este concepto.

Numerosos trabajos sugieren que la edad de inicio de consumo de alcohol ha ido bajando a lo largo del tiempo. Por ejemplo, la Junta Nacional de Drogas de Uruguay (Observatorio Uruguayo de Drogas, 2016) reportó marcadas diferencias en la edad de inicio de consumo de alcohol según grupo etario actual. Como puede observarse en la figura 2, la edad de inicio del consumo de aquellos que tienen entre 56 a 65 años es 19.5 años, en tanto que el indicador baja a 14.4 en el grupo más joven encuestado. La figura aporta otro elemento de valor. La brecha entre hombres y mujeres es relativamente importante en el grupo de mayor edad, pero virtualmente nula en los más jóvenes. En apartados subsiguientes ampliaremos sobre estas diferencias sexuales. Estos datos obtenidos en una muestra de participantes uruguayos son concordantes con los reportados por Pilatti, Read y Pautassi (2017) en una muestra grande (n > 4000) de universitarios argentinos. En dicha población la media o promedio de edad de inicio de consumo (considerando “edad de inicio” como la edad en que se tomó un trago completo de alcohol) fue de 15.21 ± 1.58 años, si bien entre un 20 % a un 30 % había comenzado a los 13 años o antes.

La extensión del consumo de alcohol en adolescentes

¿Cómo continúan las trayectorias de consumo de alcohol luego del primer contacto con la sustancia? Nuevamente ilustraremos la respuesta a esta pregunta con datos regionales, primero relativamente antiguos, pero que serán útiles para luego analizar en perspectiva datos recientes y estimar patrones de cambio.

Un trabajo realizado con datos del censo nacional 2007 de Brasil (Galduroz & Carlini, 2007) indicó que la prevalencia de vida de consumo de alcohol en dicho país alcanzaba al 48.3 % de la población entre 12 a 17 años, y al 73 - 76 % de la población entre 18 a 34 años, que era la franja etaria en la cual el índice alcanzaba su valor máximo. En ambos casos las prevalencias eran mayores en hombres que en mujeres (52 % vs 45 % y 81 % vs. 67 %, respectivamente). Estas prevalencias eran similares a otras de países de la región, obtenidas en la misma época, o unos años antes, por ejemplo, México (Rojas-Guiot, Fleiz-Bautista, Medina-Mora Icaza, Moron & Domenech-Rodriguez, 1999). En otro ejemplo, datos de la ya citada Encuesta Nacional de Hogares de Uruguay indican que en 2016 la prevalencia de vida de consumo de alcohol alcanzaba el 80 % de la población (Observatorio Uruguayo de Drogas, 2016).

Solo unos años luego del estudio de Galduroz y Carlini (2007), las investigaciones regionales empiezan a reportar que el consumo de alcohol se ha vuelto normativo (esto es, está presente en casi el 100 % de población medida) y que dicha normatividad se alcanza hacia el fin de la escuela media o secundaria. Por ejemplo, datos con representatividad Nacional de Uruguay (Observatorio Uruguayo de Drogas, 2016) reportan prevalencias de vida de consumo de alcohol ≥ 90 % desde el 2011. En Argentina, y por la misma época (Observatorio Argentino de Drogas, 2011), se reportaba que el 72.3 % de los estudiantes de enseñanza media había consumido alcohol alguna vez en la vida; en tanto que la segmentación por edades indicaba un 42 %, y 83.8 % de prevalencia de consumo de vida en población entre 12 a 17 años y entre 18 a 24 años, respectivamente. En uno de sus últimos informes, la misma agencia gubernamental argentina (Observatorio Argentino de Drogas, 2017) reporta un 88 % de prevalencia de vida en la población entre 18 a 24 años y, quizás más relevante para nuestra discusión, un 60.5 en la población entre 12 a 17 años (i.e., un aumento de 18.5 puntos absolutos entre ambas mediciones). Informes publicados por el Servicio Nacional para la Prevención y Rehabilitación del Consumo de Drogas y Alcohol de Chile (2017) y el Observatorio Chileno de Drogas (2017), a su vez, indican un dramático incremento en la prevalencia de consumo episódico excesivo en los últimos años en la población chilena, particularmente en las mujeres. Específicamente, en 1994 el 50.6 % de los hombres y 31 % de las mujeres de Chile realizaban esta conducta; veinte años después estas figuras se incrementaron a 55.5 % y 42.5 %, respectivamente. Este incremento es atribuible a la población chilena de 14 a 24 años, ya que la misma consume, en promedio, 80.1 gramos absolutos de alcohol en un día promedio de consumo, sensiblemente superior a los 54.2, 46.0 y 38.8 consumidos por los grupos etarios de 25 - 44 años, 45 - 64 años y > 65 años, respectivamente (Observatorio Chileno de Drogas, 2017). Llamativamente, en los grupos de > 25 años las mujeres consumen - en un día promedio de consumo - aproximadamente la mitad de los gramos de alcohol que los hombres. En cambio, en el grupo entre 14 a 24 años este índice es mayor en mujeres que en hombres (Servicio Nacional para la Prevención y Rehabilitación del Consumo de Drogas y Alcohol de Chile, 2017).

En conjunto, los datos reseñados sugieren que la extensión del consumo de alcohol ha ido aumentando paulatinamente en la población de la región sur de Sudamérica, con el segmento infanto-adolescente contribuyendo particularmente a este fenómeno y con un marcado estrechamiento de la brecha que tradicionalmente separaba a hombres de mujeres. Datos recogidos en Argentina indican también que el consumo de alcohol escala muy rápidamente en esta población. Esto es, si bien el argentino típico empieza a tomar a los 14 años, para los primeros años de la universidad (en aquellos que transitan este nivel educativo) el consumo es mucho mayor. De acuerdo con Pilatti et al. (2017) un 60 % de una muestra grande de estudiantes universitarios argentinos toma unos 6 - 7 vasos de cerveza por ocasión de consumo, y al menos un 40 % tiene un episodio mensual en el que toma 4-5 tragos en dos horas o menos. Este último patrón de consumo se ha denominado “consumo episódico excesivo”, “binge drinking” en las investigaciones anglosajonas (por analogía con el consumo impulsivo de comida en breves períodos de tiempo) o “atracón” en las investigaciones que provienen de España (Vargas-Martínez, Trapero-Bertran, Gil-García, & Lima-Serrano, 2018).

Factores de riesgo para el consumo de alcohol en niñez y adolescencia

Hasta ahora hemos revisado datos acerca de la extensión del consumo de alcohol en infancia y adolescencia, con foco en países del cono sur de Latinoamérica, y sólo hemos revisado de manera pasajera el rol de factores de riesgo asociados (e.g., ambiente doméstico, edad de inicio). En las próximas secciones revisaremos específicamente dos factores de riesgo para el consumo de alcohol en estas edades: una edad de inicio temprana de consumo de alcohol y el rol de las normas sociales de uso de la sustancia. Sin embargo, antes de adentrarnos en estos factores es importante revisar, al menos someramente, otros factores de riesgo, también importante pero que por razones de recorte de esta revisión no serán profundizados.

Algunos factores de riesgo involucran características estables de la personalidad, relativamente determinados biológicamente y que se mantienen más o menos igual a lo largo del ciclo vital. Por ejemplo, aquellas personas que son más impulsivas, extrovertidas o buscadoras de sensaciones tienen más posibilidades de tener problemas con el alcohol y con otras sustancias (LaBrie, Kenney, Napper, & Miller, 2014). Otros factores de riesgo están más relacionados con nuestra biología. Ilustrando este punto, pequeñas variaciones en el código genético, fruto de mutaciones o simplemente de una recombinación genética azarosa, pueden hacer que algunas funciones relacionadas con el metabolismo del alcohol estén alteradas y que eso resulte en que estemos más o menos a riesgo de sufrir trastorno por uso de alcohol (Crabbe, Belknap, & Buck, 1994; Edenberg & Foroud, 2006; Edenberg et al., 1998). Por ejemplo, muchos individuos asiáticos no pueden metabolizar adecuadamente el acetaldehído, un metabolito del alcohol que es muy tóxico. De esa manera, cuando toman alcohol rápidamente se les acumula acetaldehído y experimentan enrojecimiento facial, taquicardia, hipotensión, sudoración profusa, náuseas, etc. Esto explicaría porque en estas subpoblaciones la prevalencia de trastorno por uso de alcohol es casi nula (Sherman, Ward, Yoshida, & Peters, 1994). Los efectos aversivos del acetaldehído se han comprobado en modelos preclínicos (Closon, Didone, Tirelli, & Quertemont, 2009; Quintanilla, Tampier, Sapag, Gerdtzen, & Israel, 2007), y los mismos han sugerido que estos efectos aversivos tienen lugar principalmente a nivel de sistema nervioso periférico. En el sistema nervioso central, en tanto, el acetaldehído podría tener efectos reforzantes (Peana et al., 2017), lo que ha motivado intervenciones experimentales para bloquearlo.

Factores de riesgo para el consumo de alcohol en niñez y adolescencia: debut temprano en el consumo

Previamente indicábamos que, en población argentina que ingresa a la universidad, Pilatti et al. (2017) había reportado que el 60 % de la muestra ingería 6 - 7 tragos por ocasión de consumo. En el mismo trabajo, esta prevalencia se elevó al 82 % en la subpoblación que reportó haber comenzado a los 15 años o antes (Pilatti et al., 2017). Estos datos son coincidentes con miríadas de trabajos que indican un efecto promotor del “debut temprano” con el alcohol sobre todos los indicadores de consumo de alcohol, y sobre las posibilidades de desarrollar abuso o dependencia al alcohol (Guttmannova et al., 2012; Hingson, Heeren, & Winter, 2006; Moss, Chen, & Yi, 2014; Pilatti, Caneto, Garimaldi, Vera, & Pautassi, 2014)

Si bien hay estudios más recientes, el clásico trabajo de DeWit, Adlaf, Offord y Ogborne (2000) ilustra de manera muy clara la vulnerabilidad asociada al debut o inicio temprano con alcohol. Este trabajo, que ilustramos en la figura 3, evaluó a más de 25.000 personas, adolescentes y niños de Canadá. Los investigadores identificaron, dentro de este grupo, participantes que habían empezado a beber a diferentes edades y que anualmente eran evaluados por presencia de abuso o dependencia al alcohol. Durante los cinco años inmediatamente posteriores a que empezaron a tomar (i.e., cuando los que habían empezado a tomar a los 12 – por ejemplo – tenían 17 años y los que habían empezado a tomar a los 19 tenían 24 años) no había gran diferencia entre los grupos en su probabilidad de desarrollar dependencia al alcohol. Si se observa la figura 3 (que no representa la complejidad del estudio, sino que fue adaptada y simplificada para este artículo), se puede notar que los que habían empezado a los 19 años casi no tenían probabilidad de desarrollar dependencia al alcohol y los otros subían levemente (i.e., cerca del 3 %). Sin embargo, hacia los 10 años de haber empezado el consumo las diferencias entre los grupos fueron dramáticas: aquellos que habían empezado a tomar a los 19 o más años exhibían una probabilidad de desarrollar dependencia al alcohol muy baja, menor del 2 %, en tanto que dicha probabilidad subía al 15 % o más en aquellos que habían empezado a los 11 - 12 años.

El inicio temprano al alcohol puede también potenciar la vulnerabilidad a otros factores de riesgo, tal es el caso de la exposición a eventos aversivos o estresantes. En un estudio se observó que la exposición a eventos vitales estresantes exacerbaba el consumo de alcohol, pero solo en aquellos con iniciación al consumo de alcohol a los 14 años o antes (Dawson, Grant, & Li, 2007). Si bien es posible (véase por ejemplo Spear, 2015) que haya ventanas o periodos del desarrollo más vulnerables a este efecto promotor del debut temprano con alcohol (sobre el consumo posterior), aparentemente la exposición en cualquier momento del desarrollo temprano funciona como un factor de vulnerabilidad, incluso aquella que se da indirectamente, debido al consumo materno durante el embarazo. Estudios clásicos (Baer, Barr, Bookstein, Sampson, & Streissguth, 1998; Baer, Sampson, Barr, Connor, & Streissguth, 2003) midieron la historia familiar y gestacional de consumo de alcohol y el consumo de alcohol por parte de los hijos durante la adolescencia temprana o tardía (14 y 21 años, respectivamente). La exposición prenatal al alcohol fue un predictor significativo del uso adolescente y adulto de la droga, aún luego de controlar por factores como historia familiar de consumo o consumo paternal de alcohol. La prevalencia del consumo durante el embarazo es elevada, con un estudio de Uruguay situando su incidencia en el 44 % (Hutson, Magri, Gareri, & Koren, 2010). En Argentina, Lopez, Conde, & Cremonte (2017) entrevistaron a 641 mujeres en etapa de puerperio de Santa Fe y encontraron que el 14 % cumplía los criterios diagnósticos del CIE-10 para trastornos por uso de alcohol. En otro trabajo del mismo grupo se observó que el 15 % de una muestra de 614 mujeres había consumido alguna vez en el embarazo 5 o más tragos en una misma ocasión de consumo (Lopez, Filippetti, & Cremonte, 2015).

Se ha medido también cuánto toman los adolescentes y jóvenes en días específicos de la semana y esto aporta otra forma de ilustrar la vulnerabilidad asociada al inicio temprano al alcohol. Específicamente, Pilatti, Etkin, Parra, & Pautassi (2018) reportaron que, en un día sábado, el 75 % de una muestra compuesta mayoritariamente por universitarios argentinos (media de edad = 23.08 ± 3.47 y 22.08 ± 2.94 años en hombres y mujeres respectivamente) consumió alcohol, y la gran mayoría consumió 5 o más tragos. Estas cifras, de por si elevadas, fueron significantemente mayores en aquellos con edad de inicio temprano. Si a estos jóvenes se les pide que describan su consumo en una semana “de alto consumo” (porque tienen fiestas de cumpleaños o están de vacaciones u otras razones) el promedio de consumo por ocasión sube a 8 y hasta 10 tragos (esto es 140 gramos o 14 vasos de cerveza, 3 litros y medio de esta bebida) en los que tienen inicio temprano.

Los resultados descriptos en esta sección tienen importantes implicancias sanitarias, ya que apoyan la postura – y la legislación asociada – que intenta demorar el acceso de alcohol a menores lo más posible. Sin embargo, estos resultados no responden la pregunta de por qué el inicio temprano en el consumo de alcohol incrementa las chances de exhibir trastorno por uso de alcohol y la prevalencia de conductas de consumo de alcohol. Estudios preclínicos han sugerido que el inicio temprano altera el funcionamiento de las áreas del cerebro que procesan los efectos motivacionales u hedónicos del alcohol (Spear, 2018; Squeglia, Jacobus, & Tapert, 2009; Strong et al., 2009). En un estudio pionero (Pascual, Boix, Felipo, & Guerri, 2009) se trataron ratas adolescentes o adultas con alcohol (3.0 g/kg) por dos días consecutivos a intervalos de 48 h por 14 días. Este tratamiento intermitente con alcohol aumentó el consumo posterior de alcohol, los niveles basales de dopamina y reguló a la baja la fosforilación de receptores dopaminérgicos y glutamatérgicos en la corteza prefrontal de los animales adolescentes, pero no de los adultos. Un tratamiento similar también indujo alteraciones en transmisión glutamatérgica y dopaminérgica (Trantham-Davidson et al., 2017) y en otro trabajo, también gabaérgica (Centanni et al., 2014). En nuestro laboratorio observamos que la expresión basal de Δ-Fos-B en áreas cerebrales asociadas al reforzamiento y las conductas motivadas es mayor en adolescentes que en adultos y que esta diferencia se exacerba luego de 6 semanas de consumo activo de alcohol (Wille-Bille, de Olmos, Marengo, Chiner, & Pautassi, 2017). La proteína Δ-Fos-B se induce en función de la exposición repetida a drogas de abuso, y persiste durante semanas. Se la considera un marcador de plasticidad inducida por drogas, que indica la transición a un consumo patológico (Lazenka et al., 2014).

Es también posible que la exposición temprana al alcohol cristalice sensibilidades particulares de los adolescentes y niños a los efectos neurobiológicos del alcohol. Experimentos preclínicos han indicado que los adolescentes son, en comparación con los adultos, más sensibles a los efectos placenteros, apetitivos del alcohol, pero menos sensibles a los efectos aversivos (depresión, sedación, sueño, etc.) del alcohol que funcionan como barreras para detener el consumo (Fabio, Nizhnikov, Spear, & Pautassi, 2013; Pautassi, Myers, Spear, Molina, & Spear, 2008; Pautassi et al., 2017). Se ha sugerido que la exposición temprana al alcohol podría mantener esta sensibilidad particular del adolescente hacia el alcohol y perpetuarla hasta la adultez (Spear & Swartzwelder, 2014).

Antes de finalizar esta sección es importante mencionar que no es claro cuál es el “hito” del inicio temprano al alcohol que se constituye en un factor de riesgo. Se ha señalado que más que el inicio temprano lo determinante – para aumentar el riesgo de consumo peligroso posterior – es la demora entre el inicio al consumo y la primera intoxicación o borrachera. Cuando ambos eventos están muy cerca en el tiempo (en el caso más extremo, inicio y primera intoxicación coinciden) el individuo tendría mayor riesgo de escalar hacia un consumo problemático que aquellos que exhiben una demora de uno o dos años entre ambos hitos (Morean, Corbin, & Fromme, 2012). Consistente con esta afirmación, recientemente se ha demostrado (Vera, Pilatti, & Pautassi, 2019) que el contacto inicial con el alcohol es menos relevante, en tanto hito predictor de las consecuencias negativas asociadas al consumo, que la primera intoxicación o borrachera.

Otra teoría postula que el individuo que empieza a tomar temprano en la vida ya exhibe – antes de cualquier contacto con el alcohol - una predisposición a desarrollar trastorno por uso de alcohol, por ejemplo, una vulnerabilidad genética previa. Desde este punto de vista el inicio temprano en el consumo de alcohol y el desarrollo posterior de trastorno por uso de alcohol no tienen una relación causal, sino que son ambos “síntomas” o manifestaciones de un tercer fenómeno (Buchmann et al., 2009; Schmid et al., 2009). Un reciente trabajo encontró, por ejemplo, un solapamiento significativo entre las influencias genéticas asociadas al inicio temprano en el consumo de alcohol y aquellas asociadas a una transición rápida hacia la dependencia a esta sustancia (Huggett, Hatoum, Hewitt, & Stallings, 2018).

Factores sociocognitivos de riesgo para el consumo de alcohol en niñez y adolescencia

Hay perspectivas teóricas sobre los fenómenos que estamos analizando que, en lugar de enfatizar consecuencias neurobiológicas del inicio temprano en el consumo de alcohol, enfatizan efectos sociocognitivos de dicha iniciación. Estas perspectivas señalan que es posible que el consumo de alcohol en infancia o adolescencia aumente la exposición a ambientes o modelos de consumo, lo que a su vez normativiza las creencias acerca de cuán común y aceptado es este consumo, o disminuye la percepción de riesgo del uso de la sustancia; iniciando así una retroalimentación que facilita la escalada en el uso de alcohol (Maggs, Staff, Patrick, & Wray-Lake, 2019). La percepción de riesgo refiere al grado de peligrosidad que creemos que tiene consumir una sustancia. En términos generales, cuánto mayor sea la percepción de riesgo menor es la probabilidad de consumir alcohol (Suarez-Relinque, Arroyo, Ferrer, & Ochoa, 2017). A continuación, ahondaremos sobre las perspectivas sociocognitivas que hacen uso del concepto de normas sociales del consumo de alcohol durante la adolescencia.

Las normas sociales de consumo de alcohol (Bewick et al., 2013; Perkins, Meilman, Leichliter, Cashin, & Presley, 1999) incluyen, en su forma más sencilla y directa, el ofrecimiento activo de la sustancia: aquellos que están en ambientes donde hay un alto ofrecimiento de alcohol lo más probable es que consuman alcohol. Esto se emparenta con el concepto de densidad de puntos de venta de consumo de alcohol. Cuanto más cantidad de puntos de venta de alcohol en un área determinada, más probable es que aquellos que están en esa área consuman alcohol (Snowden, 2016). Este concepto posee importantes implicancias para el establecimiento de políticas públicas. Algunos países ponen restricciones a la cantidad de puntos de venta de alcohol cerca de establecimientos educativos o requieren que los comercios tengan licencias para poder vender alcohol (Campbell et al., 2009). En todos los casos, el propósito es que estas estrategias disminuyan el consumo de alcohol a nivel poblacional. Ilustrada la relevancia de estos conceptos, recientemente hemos observado que en mujeres de la ciudad de Córdoba (Argentina), una mayor densidad objetiva o subjetiva de puntos de venta de alcohol estuvo asociada a mayor compra de bebidas en esos negocios y, quizás más importante, mayor consumo de alcohol y consecuencias negativas de dicho consumo (Rivarola Montejano, Pilatti, Argüello Pitt, & Pautassi, 2019).

También importantes, para la implementación de intervenciones y políticas públicas, son las normas sociales descriptivas y prescriptivas. Estas refieren, respectivamente, a nuestras creencias acerca de cuanto alcohol consumen nuestros otros significativos y cuanto aprueban ellos las conductas de consumo de alcohol (Neighbors et al., 2011). En general, cuánto más uno cree que sus otros significativos consumen alcohol (u otras drogas, en nuestro caso nos focalizamos en el alcohol), o más aprueban ese consumo, más consumiremos nosotros mismos (Larimer et al., 2011).

Borsari & Carey (2003) han observado que existe en las personas una tendencia a sobreestimar la cantidad y frecuencia del consumo de alcohol, así como el nivel de aprobación percibida, de sus otros significativos. Esa distancia constituye un peligroso sesgo cognitivo que promueve el propio consumo de alcohol. A diferencia de los factores de personalidad o los factores biológicos, los sesgos de las normas sociales son factibles de ser modificados por intervenciones ambientales. Las intervenciones son variadas y pueden incluir tecnologías relativamente complejas. Por ejemplo, se han empleado aplicaciones de teléfono donde los participantes de la intervención aprietan un botón cada vez que toman un trago y declaran cuánto creen que está tomando en ese momento su grupo social de referencia (Labrie et al., 2013). Posteriormente, los participantes reciben retroalimentación normativa en tiempo real de cuán ajustadas son sus estimaciones del consumo grupal, con el objetivo de desafiar el sesgo cognitivo (Merrill, Boyle, Barnett, & Carey, 2017). Otras intervenciones solo requieren encuestas de lápiz y papel que, en la población donde se realiza la intervención, midan conductas de consumo de alcohol individual y creencias acerca del consumo de alcohol de los compañeros y compañeras de grupo. Esa información es luego presentada en forma resumida ya sea a todo el grupo o en forma personalizada y enfatizando las discrepancias observadas entre dato objetivo y dato percibido. Esta intervención de retroalimentación puede complementarse con materiales normativos (e.g., posters) que repiten los mensajes preventivos (Pilatti, Vera, Moroni, Marín & Pautassi, 2015).

En general las intervenciones basadas en normas sociales se han mostrado efectivas para disminuir el consumo de alcohol. El trabajo de Haines & Spear (1996) es usualmente mencionado como el primer antecedente de intervención basado en este marco teórico. Los autores desarrollaron, en una universidad muy pequeña del noreste de EE. UU., un proyecto durante cuatro años (1988 - 1992) con el objetivo de reducir el consumo episódico excesivo de alcohol. En el primer año se midieron dichas conductas y en el segundo se ejecutaron sólo actividades informativas o psicoeducativas. En los años 3, 4 y 5 los estudiantes fueron expuestos a intervenciones con cartelería para reducir la discrepancia entre percepción y norma real de consumo episódico excesivo de alcohol. Interesantemente, la percepción de la extensión del consumo episódico excesivo de alcohol (que era del 70 % al inicio del trabajo) no se modificó sustancialmente durante el segundo año (cuando se aplicó la intervención psicoeducativa) pero fue bajando paulatinamente hasta el 51 %. Un patrón similar mostró la conducta de consumo episódico excesivo, que pasó de 43 % a 45 % entre la línea de base y el segundo año, para luego bajar progresivamente hasta el 34 %. Posteriores trabajos replicaron estos resultados con diseños más potentes que incluían grupos controles no expuestos a la intervención (Glider, Midyett, Mills-Novoa, Johannessen, & Collins, 2001). Si bien en un principio la mayoría de los trabajos fueron realizados en América del Norte, recientemente también se han observado intervenciones exitosas en Europa (Faggiano et al., 2008; Faggiano et al., 2010; Stock, Vallentin-Holbech, & Rasmussen, 2016; Vallentin-Holbech, Rasmussen, & Stock, 2018). Algunos críticos han señalado que, si bien el efecto de estas intervenciones es en general positivo, el tamaño del efecto logrado podría ser moderado y de no muy larga duración (Bewick, Trusler, Mulhern, Barkham, & Hill, 2008; Reilly & Wood, 2008). En nuestro conocimiento, aún no se han publicado trabajos en que se detallen intervenciones para reducir consumo de alcohol en Latinoamérica, basadas en el enfoque de las normas sociales.

Conclusiones

En esta revisión sobre consumo de alcohol en niños y adolescentes hemos repasado datos que desnudan la relevancia epidemiológica del fenómeno, haciendo énfasis en estudios realizados en Argentina y en algunos países del cono sur como Chile, Brasil y Uruguay. Los datos relevados sugieren, por un lado, un descenso en la edad de inicio del primer consumo y, por el otro, un aumento tanto de las prevalencias de consumo de vida, como de conductas más problemáticas como el consumir 4 - 5 tragos por ocasión de consumo. De la misma manera, algunos datos sugieren un estrechamiento de la brecha en los consumos relevados en varones y mujeres, y numerosos trabajos indican que antes del consumo de un trago completo la ingesta de sorbos es una primera conducta de relevancia, antecedente del involucramiento posterior con la sustancia (Van Der Vorst, Burk, & Engels, 2010).

Posteriormente, fue descrita en detalle la evidencia empírica que demuestra que el inicio temprano en el consumo de alcohol y problemas posteriores con esta sustancia son fenómenos asociados, si bien se tuvo cuidado en señalar que ambos fenómenos no necesariamente están relacionados en forma causal. También fue señalado que son necesarias más investigaciones para dilucidar qué hito (contacto temprano con el alcohol, primera intoxicación, etc.) del inicio temprano al alcohol es el factor determinante para impulsar trayectorias de consumo de riesgo.

En las secciones finales repasamos factores que promueven el inicio y escalada en el consumo de alcohol. Identificamos la densidad de puntos de venta como un factor que puede ser utilizado para promover políticas públicas que regulen el circuito comercial de la distribución y venta de alcohol. Potencialmente más provechosas para educadores o padres son las intervenciones basadas en normas sociales. Las creencias que los niños y adolescentes tengan de cuanto consumen sus amigos y padres, y cuanto aprueban dicho consumo, parecen ser factores claves para determinar su propio consumo (Labrie et al., 2013). En estas intervenciones se desafía el sesgo cognitivo que usualmente existe entre creencia y realidad de estas normas (Merrill et al., 2017). A diferencia de los factores de personalidad como la impulsividad o factores biológicos ligados a la capacidad metabólica para procesar el alcohol, estas creencias son susceptibles de modificación mediante intervenciones asequibles en términos económicos y sencillos procedimentalmente. En general las intervenciones basadas en normas sociales se han mostrado como provechosas para disminuir el consumo de alcohol, si bien ha sido señalado que el efecto de estas intervenciones podría ser limitado (Bewick et al., 2008; Reilly & Wood, 2008).

El carácter meramente narrativo de la presente revisión es ciertamente una limitación importante. Las futuras revisiones sobre prevalencia de consumo de alcohol y factores asociados en la región se beneficiarían de una búsqueda exhaustiva de trabajos y de la definición de un universo específico de análisis. Más allá de estas limitaciones, la revisión es un punto de partida que resalta tendencias y patrones en las conductas bajo análisis e identifica áreas de vacancia en nuestra región, tal es el caso de intervenciones basadas en normas sociales.

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Notas de autor

Enviar correspondencia a: Salguero, A. E-mail: agustinsalguero21@gmail.com

Información adicional

Citar este artículo como: Salguero, A., Leiva, L., Luque, M., & Pautassi, R. M. (2020). Consumo de alcohol en niños y adolescentes: prevalencia en países del cono sur de América Latina, factores de protección y factores de vulnerabilidad. Revista Argentina de Ciencias del Comportamiento, 12(1), 26-39.

Enlace alternativo

https://revistas.unc.edu.ar/index.php/racc/article/view/24280/29399 (pdf)