Análisis intercultural del trastorno por uso de alcohol: criterios diagnósticos en universitarios

Cross-Cultural Analysis of Diagnostic Criteria for Alcohol Use Disorder in Young University Students.

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El ingreso a la universidad se traduce en cambios en la vida de los jóvenes; uno de ellos es el modo en que consumen alcohol. Los universitarios presentan tasas de consumo más altas que la población general (Slutske, 2005), e incluso el ingreso a la universidad implica un aumento en el consumo (Caldeira et al., 2009). Además, el uso de alcohol en la juventud produce efectos que se extienden hasta la adultez, y predispone al desarrollo de un trastorno por uso de alcohol (TUA) (Zeigler et al., 2005).

El manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM), en su versión anterior (DSM-IV), distinguía dos tipos de TUAs: el abuso y la dependencia (American Psychiatric Association, 2000). Sin embargo, debido a que algunas investigaciones demostraron que este trastorno presentaría una única dimensión (Bond et al., 2012), en la quinta edición del DSM se estableció que la suma de criterios conformaba un único TUA con tres niveles de severidad (i.e. leve, moderado o grave) según la cantidad de criterios diagnósticos cumplidos, sin importar cuáles fueran (American Psychiatric Association, 2013).

Uno de los puntos controversiales referidos a este modelo reside en que los criterios diagnósticos sólo consideran los problemas y comportamientos asociados al consumo, pero no tienen en cuenta patrones de ingesta de alcohol. Algunos han dudado de la fiabilidad y validez de un criterio de diagnóstico que tenga en cuenta el nivel de consumo de alcohol (Dawson, 2000) y otros han dado cuenta de su importancia diagnóstica, ya que informaría sobre la etapa del trastorno (Li, Hewitt, & Grant, 2007) y permitirían un mejor ajuste del modelo de una única dimensión (Borges et al., 2010). Una medida de consumo de alcohol que se ha propuesto como posible indicador es el consumo excesivo episódico, considerado como la ingesta de aproximadamente cinco o más consumiciones en una única ocasión (Saha, Stinson, & Grant, 2007). Este patrón es característico de los estudiantes universitarios a nivel mundial (Karam, Kypri, & Salamoun, 2007).

Otra controversia corresponde a la detección de personas con sólo un problema por el consumo de alcohol, antes conocidos como huérfanos diagnósticos. Esta es una categoría que engloba a aquellas personas que no cumplen la cantidad mínima de criterios (dos) para considerar un TUA, pero que presentan problemas asociados al consumo (Gilbert & Marzell, 2018). En los jóvenes, la prevalencia de personas con problemas por uso de alcohol y sin diagnóstico es alta (Hagman, 2018) y muchos de ellos progresarían hacia la dependencia en la adultez (Grabitz et al., 2012).

Por lo expuesto, es necesario desarrollar procedimientos eficaces de detección precoz del TUA en los jóvenes y que permitan además identificar el grado de severidad. Si bien se realizaron estudios recientes que indicarían que algunos criterios diagnósticos se asocian a niveles de mayor severidad (Swift et al., 2016), no se hallaron antecedentes en habla hispana y en población joven que estimen la relación entre la refrendación de cada criterio y el nivel de severidad de TUA (leve, moderado y grave) o de haber padecido únicamente un problema por uso de alcohol.

Por ello, el objetivo de esta investigación será examinar las manifestaciones clínicas del TUA en tres grupos de estudiantes universitarios pertenecientes a países con distintas prácticas de consumo de alcohol: Argentina, España y Brasil. Para ello se determinará la probabilidad de que cada criterio diagnostico sea refrendado por quienes pertenecen a cada una de las clases conformadas según los niveles de diagnóstico del TUA. Además, se estimará el potencial de una medida de consumo excesivo episódico para la detección de la severidad del TUA. El modelo será testeado en jóvenes estudiantes universitarios de tres países: Argentina, España y Brasil, cuyo consumo de alcohol presenta particularidades y desafíos a la salud pública (Hingson, Zha, & Weitzman, 2009). Si bien estos países comparten ciertas características, difieren en su idioma, su nivel de ingresos, y en sus patrones de consumo culturales (Savic, Room, Mugavin, Pennay, & Livingston, 2016), lo que resulta de especial interés, ya que en el análisis no sólo se podrán tener en cuenta los patrones individuales de consumo excesivo episódico, sino también observar cómo se dan las manifestaciones según el contexto.

En este estudio se examinaron las manifestaciones clínicas del TUA en tres grupos de estudiantes universitarios pertenecientes a tres contextos de consumo diferentes. Específicamente se estimó la probabilidad de que cada estudiante, agrupado según sus características de consumo, endorsara cada criterio de diagnóstico, añadiendo un ítem de consumo excesivo episódico de alcohol. Se obtuvieron cinco clases de bebedores en los tres contextos (países) para la población de estudiantes universitarios (argentinos, españoles y brasileños), cuyo consumo suele ser mayor al de la población general (Conde, Brandariz, & Cremonte, 2016).

En general, el nivel grave de TUA se relacionó con una alta probabilidad de endorsar todos los criterios, en especial tolerancia, tiempo empleado en consumir/obtener la sustancia, pérdida de control, consumo continuado a pesar de los problemas, problemas interpersonales y negligencia de obligaciones prioritarias. La probabilidad de endorsar los criterios no fue similar en los criterios como síntomas de abstinencia, apetencia de la sustancia, descuido de actividades y uso en situaciones físicamente peligrosas. La posible explicación de estas observaciones se discute a continuación.

Si bien se ha encontrado que el TUA presenta una estructura unidimensional, también se ha encontrado que algunos síntomas son más severos que otros (Sher, Grekin, & Williams, 2005). La presencia de síntomas de abstinencia es uno de los criterios considerados como más severos, indicador de una dependencia fisiológica e íntimamente relacionado a otros indicadores como el consumo matutino (Conde et al., 2016). Esto podría implicar que, de adoptarse una visión del TUA como una trayectoria en la cual hay momentos en los cuales la persona sufre síntomas más severos (Sher et al., 2005), los síntomas de abstinencia podrían ser propios de ellos. Ahora bien, es de notarse que los estudiantes españoles, en quienes el criterio síntoma de abstinencia tuvo una baja probabilidad, eran más jóvenes, y la categoría de TUA grave no estuvo representada como tal, pero sí se observaron dos clases de TUA leve. Futuras investigaciones sobre trayectorias de consumo podrían identificar si se debe a que una de estas categorías progresaría a niveles de mayor severidad. Lo mismo puede pensarse de los criterios descuido de actividades y apetencia de la sustancia, que sólo fueron altamente probables en los estudiantes de Brasil, donde el porcentaje de TUA grave fue mayor. No obstante, algunos estudios han alertado sobre el hecho de que el criterio apetencia de la sustancia no aportaría sustancialmente al diagnóstico de TUA (Casey, Adamson, Shevlin, & McKinney, 2012).

Por otro lado, se observó que el espectro moderado-leve del TUA estaría caracterizado por criterios como tolerancia, pérdida de control, problemas interpersonales, y negligencia de obligaciones prioritarias. Es interesante notar que el criterio pérdida de control en el consumo fue característico de todos los niveles de TUA, siendo que desde un punto de vista teórico ha sido señalado como el síntoma principal del mismo (Conde et al., 2016). Las diferencias en la probabilidad de endorsar los criterios uso en situaciones físicamente peligrosas y consumo continuado a pesar de los problemas en los distintos niveles de severidad, se dieron sorprendentemente en los países donde existe un patrón húmedo o mediterráneo de consumo (i.e. Argentina y España). Este patrón se caracteriza por una alta aceptación del consumo de alcohol (Savic et al., 2016); de hecho, la prevalencia de consumo fue alta en ambos. Puede pensarse que, en estos contextos, la alta aceptación de la ingesta del consumo se traduce en el uso continuado y en situaciones de riesgo. En el criterio tiempo empleado en obtener/consumir alcohol, se observó una probabilidad moderada en estudiantes españoles. Respecto a lo anterior, en la literatura se ha reportado la práctica del botellón en los más jóvenes (conocida como previa en Argentina y pre-loading o pre-gaming en la literatura anglosajona), en donde se consume de alcohol de manera intensiva durante largos periodos de tiempo (Espejo, Cortés, del Río, Giménez, & Gómez, 2012; Pilatti, Etkin, Parra, & Pautassi, 2018). Estas prácticas en contextos donde el consumo es ampliamente aceptado, también podrían explicar lo observado respecto de la probabilidad de negligencia de obligaciones prioritarias en la clase que contenía a las personas con un problema por consumo de alcohol. Tanto en Argentina como en España, esta clase estuvo definida por este criterio y el CEEA. Junto con el consumo en general, y el consumo en exceso en la juventud, también podrían ser aceptables las consecuencias que repercuten en sus actividades de estudio, trabajo, etc. En cambio, en los estudiantes brasileños, con un patrón seco más similar al de los países anglosajones (Lima, Kerr-Correa, & Rehm, 2013), la clase de personas con un problema no estuvo definida tanto por el CEEA, sino por la pérdida de control en el consumo. Una hipótesis que podría explicar este dato es que en contextos donde el consumo de alcohol no es aceptado, cualquier consumo podría ser visto como un consumo que no está siendo controlado por la persona, o también, mayor al esperado. En este sentido, es de notarse que el criterio mayor consumo del esperado fue más probable en el nivel moderado y grave de la muestra brasileña, algo que también fue encontrado en población general de Brasil y países con el mismo tipo de patrón cultural (Swift et al., 2016). Otros autores han encontrado que los jóvenes adultos reportan este criterio por razones sociales o culturales (Slade, Teesson, Mewton, Memedovic, & Krueger, 2013).

Por último, el CEEA tuvo una alta probabilidad en todos los niveles del TUA. Si bien se ha cuestionado su utilidad como criterio y la claridad de su relación con el TUA (McBride, Teesson, Baillie, & Slade, 2011), este estudio aportaría datos a favor de la evidencia que sostiene que el patrón de consumo, o una medida de cantidad/frecuencia de consumo de alcohol, podría mejorar el diagnóstico en algunas poblaciones como la estudiada, o ser utilizada como marcador de TUA en reemplazo de medidas más complejas.

Citar este artículo como: Conde, K., Gimenez, P. V., Díaz-Castela, M del M., Ortega-Martinez, A., & Cremonte, Mariana. (2020). Análisis intercultural del trastorno por uso del alcohol: criterios diagnósticos en universitarios. Revista Argentina de Ciencias del Comportamiento, 12(2), 1-10

https://revistas.unc.edu.ar/index.php/racc/article/view/25420 (pdf)

Este trabajo ha sido realizado con el aporte del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas y a la Universidad Nacional de Mar del Plata por haber contribuido parcialmente a la financiación de este proyecto a través de una Beca de Finalización de Doctorado y una Beca de Iniciación a la Investigación, respectivamente, otorgadas a la Dra. Karina Conde.

Conflictos de interés: Declaramos no poseer intereses secundarios que pudieran incidir en este trabajo.