INTRODUCCIÓN

Ante un paciente con enfermedad hepática crónica luego de un diagnóstico adecuado, el reto es establecer el grado de fibrosis en que se encuentra, para determinar el pronóstico y enfocar el tratamiento ^1,2. En la práctica clínica diaria se determina el grado de fibrosis mediante la biopsia hepática, que es la prueba de oro, utilizando el sistema de puntuación francés METAVIR, una escala de 5 puntos (de 0 a 4) en la que F0 es fibrosis ausente; F1, fibrosis periportal; F2, tabiques porta-porta iniciales con arquitectura intacta; F3, distorsión arquitectónica sin cirrosis franca; y F4, cirrosis ³. La biopsia hepática es una prueba invasiva, con errores inter- e intraobservador ^4-6 y esto ha dirigido la investigación en los últimos años hacia la obtención de pruebas no invasivas que puedan cumplir el mismo papel; dentro de ellas se han desarrollado las basadas en ecografía hepática utilizando ondas de corte ^7-11, una de ellas se introdujo en nuestro país a principios del 2016: la elastografía de onda de corte bidimensional (2D-SWE; Supersonic Imagine, Aixplorer®, Aix-en-Provence, Francia) ^12-18, conocida en nuestro medio como Supersonic; sin embargo, no disponemos hasta el momento de publicaciones que evidencien la experiencia en nuestro medio de la prueba en todo tipo de pacientes; solo se han publicado 2 estudios piloto en pacientes sanos y cirróticos en los que se buscaron validaciones de los puntos de corte respectivos ^19-20. Debido a lo anterior, el objetivo de este trabajo es mostrar esta experiencia en nuestro centro con pacientes de diferentes patologías.

METODOLOGÍA

Estudio de corte descriptivo retrospectivo de pacientes que asistieron a consulta especializada de hepatología en el centro de enfermedades hepáticas y digestivas (CEHYD) en la ciudad de Bogotá. Se revisaron todas las historias clínicas de pacientes entre marzo del 2016 y julio de 2017, a los cuales se les había realizado un Supersonic, como criterio fundamental de inclusión. La prueba se realizó siguiendo el protocolo recomendado por el fabricante y utilizado en los estudios pivotales publicados ^13-16 y previamente mencionado en nuestras publicaciones ^19-20 así: sistema de ultrasonido Aixplorer (Supersonic Imagine S.A. Aix-en-Provence, Francia) con una sonda convexa de banda ancha (SC6-1). El software del equipo codifica los datos de elasticidad por colores, que crea un mapa bidimensional de rigidez tisular mostrado en un recuadro, allí se ubica una región de interés (ROI), en la que se mide la rigidez hepática; se utiliza un promedio de 1,5 cm de ROI y un recuadro de 3,5 x 2 cm. El examen se realizó con el paciente en ayunas, acostado en posición supina con el brazo derecho en la abducción máxima, las mediciones se realizaron en el lóbulo derecho del hígado, a través de los espacios intercostales. Se consideraron solo las elastografías con 5 o más mediciones adecuadas. En nuestra serie se utilizan los puntos de corte del estudio de Ferraioli en su estudio de pacientes con hepatitis C, que son los más utilizados ¹⁴.

De acuerdo con la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de la Protección Social, este estudio corresponde a una investigación sin riesgo y cuenta con la autorización de la institución en la que se atendieron los pacientes.

Análisis estadístico

La información recolectada fue resumida descriptivamente, las variables cualitativas se presentaron en frecuencias absolutas y las variables cuantitativas, mediante medidas de tendencia central y de dispersión, dependiendo de su distribución normal (prueba de Shapiro-Wilk), y prueba de la U de Mann-Whitney y prueba de Kruskal-Wallis.

RESULTADOS

En el período del estudio comprendido entre marzo del 2016 y julio de 2017 se incluyó una cohorte de 654 sujetos de 15 a 90 años de edad, la mayoría en estudio para enfermedades hepáticas, y un subgrupo de individuos sanos. En toda la cohorte, la mediana de edad fue de 55 años con un rango intercuartílico (RIC), de 45-64 en mujeres y un RIC de 40-63 en hombres, el 62% de todos los sujetos incluidos fueron mujeres. En la Tabla 1 se detallan características clínicas y de laboratorio según el sexo.

Tabla 1

Características clínicas y de laboratorio

*Prueba de normalidad (Shapiro-Wilk). ±Diferencias significativas entre mujeres y hombres (p < 0,05), prueba de la U de Mann-Whitney. ALT: alanina-aminotransferasa; AST: aspartato-aminotransferasa; GGT: γ-glutamiltransferasa; Hb: hemoglobina; Hto: hematocrito; IMC: índice de masa corporal; RIC: rango intercuartílico (percentil 25 y 75).

En relación con el comportamiento de la prueba, la mediana de valores de rigidez hepática expresada en kilopascales (kPs) y relacionada directamente con el grado de fibrosis hepática fue de 8,3, con un promedio de 5 mediciones y sin diferencias por sexo. Se observó una diferencia significativa en la rigidez hepática entre los grupos de edad, con una clara tendencia a tener valores mayores a mayor edad.

En cuanto al diagnóstico final, se evidenció una mayor rigidez (fibrosis), en el grupo de enfermedades colestásicas (autoinmune, colangitis biliar primaria [CBP] y superposición autoinmune-CBP), con una mediana de 9,7 kPs, seguido por el grupo de las virales (virus C y B) y el hígado graso. 25 individuos presentaron una rigidez hepática mínima, con una mediana de 4,4 kPs, lo que sugiere una fibrosis cero y se consideraron sanos. Los datos completos se muestran en la Tabla 2. Finalmente, en la Figura 1 se observa el comportamiento de la prueba al expresar los valores de rigidez hepática como estadios de fibrosis de la escala METAVIR (utilizando los puntos de corte del estudio pivotal de Ferraioli) ¹⁴, que mostró una diferencia significativa en su clasificación y en las medianas de fibrosis (kPs).

Tabla 2

Comportamiento del Supersonic según el sexo, la edad y la hepatopatía

*Prueba de normalidad (Shapiro-Wilk). **p = 0,0001, diferencias significativas entre los grupos, prueba de la U de Mann-Whitney.

Figura 1
Estadios de fibrosis obtenidos con el Supersonic. *Diferencias significativas entre los grupos de estadios, prueba de Kruskal-Wallis.

En el tiempo del estudio solamente se presentaron 4 pacientes con procedimientos fallidos, todos por una obtención inadecuada de una imagen para la medición por obesidad o espacios intercostales estrechos, ninguno por incapacidad de apnea.

DISCUSIÓN

La biopsia hepática como el estándar de oro es una prueba incompleta ^5,6 que requiere una interpretación adecuada en el contexto individual de cada paciente, esto ha motivado la investigación de métodos no invasivos de evaluación de la fibrosis hepática que sean de uso masivo y que apoyen el estudio de los pacientes hepáticos rutinariamente; fruto de ello son las diferentes guías emitidas sobre los métodos no invasivos que incluso sugieren a la elastografía como método alterno a la biopsia hepática ^21-23.

En Colombia, desde principios de 2016 disponemos del Supersonic o elastografía en tiempo real (2D-SWE), una prueba de fibrosis no invasiva, basada en ecografía, validada en diferentes estudios y, aunque varios estudios han demostrado un rendimiento superior sobre la elastografía transitoria, por lo menos es igualmente efectiva con ventajas adicionales como la visualización del hígado y la realización de la prueba en pacientes con ascitis ^24-34. Este es el primer artículo que muestra la experiencia de su aplicación en nuestros pacientes y fue presentado como póster en el congreso de ACADI, 2017.

Nuestros datos muestran varios puntos a resaltar:

• Una mayor fibrosis a mayor edad; hay estudios en humanos y en animales que asocian mayor fibrosis con la edad debido al daño progresivo por el hígado graso y en nuestra serie casi una tercera parte de los pacientes tenía hígado graso; otra posible razón y tal vez más importante sería que, a mayor tiempo de una enfermedad, mayor progresión hacia cirrosis, como en caso de la hepatitis C y la hepatopatía por alcohol, cuyas manifestaciones aparecen luego de 20 a 40 años de enfermedad y culminan en la cirrosis ^35-38.

• Se observó mayor fibrosis en el grupo de pacientes con enfermedades colestásicas (autoinmune, CBP y superposición autoinmune-CBP), seguido por el grupo de las enfermedades virales (virus C y B) y el hígado graso. En el metaanálisis de Hermann ³⁰ se evidenció más fibrosis en los pacientes con hepatitis C por encima del grupo de hígado graso, al igual que nosotros, pero esta serie y otras revisadas poco mencionan cohortes de pacientes con enfermedades colestásicas; por una parte, esto podría deberse a que la mayoría de estudios se realizaron durante el boom de la hepatitis C y pareciera que, por otra parte, nosotros tenemos más pacientes con enfermedades colestásicas (dato a confirmar).

• Encontramos un porcentaje de procedimientos fallidos menor del 1%, la mayoría presentados en los primeros meses de uso del equipo y asociados posiblemente también con la curva de aprendizaje. Leung ¹⁸ mostró una tasa de fracasos de 1,1 contra 10,4% de la elastografía transitoria; pero en pacientes con hepatitis B, Ferraioli ¹⁴ reportó una tasa de fracasos de 2,5 excluyendo ascitis, con porcentajes similares para elastografía transitoria. Castera ³⁹, en el estudio más grande de elastografía transitoria, mostró un fracaso de 3,1% en todas las pruebas (4% en el primer examen, n = 7261), más resultados no confiables en un 16% adicional; la mayoría de fracasos se debieron a obesidad, espacios intercostales estrechos e incapacidad de los pacientes para realizar una apnea adecuada ^13,14,16. La 2D-SWE o Supersonic se afecta por las mismas causas, pero menos por la obesidad, ya que la presión adicional sobre la sonda reduce el espesor de la capa grasa entre la sonda y la caja torácica, y la profundidad puede llegar a 10-12 cm ^27-31. Adicionalmente, otro aspecto que puede influir disminuyendo la tasa de fracasos es la experiencia del operador, como lo muestran algunas series ^40,41.

• Una clara discriminación de nuestros pacientes en 5 grupos de pacientes de acuerdo con el grado de fibrosis (asimilándolos a la escala METAVIR de la biopsia hepática), que permite dar un pronóstico y enfocar un tratamiento en cada uno de ellos. Con respecto a los puntos de corte, nosotros utilizamos los del estudio de Ferraioli para hepatitis C ¹⁴, es decir: F ≥ 2 de 7,1, F ≥ 3 de 8,7 y cirrosis ≥ 10,4 kPs. Herrmann ³⁰ utilizó para todos los pacientes cortes similares: F ≥ 2 de 7,1, F ≥ 3 de 9,2 y cirrosis ≥ 13,4 kPs, que son muy similares para pacientes con hígado graso, aunque mucho mayores que en los pacientes con hepatitis B; sin embargo, en nuestra serie el número total de hepatitis B fue muy bajo. Adicional a los anteriores puntos de corte, en los estudios de Cassinotto y Sporea ^12,42, los puntos de corte de cirrosis son de 10,7 kPs y 11,5 kPs, respectivamente. En estudios recientes, el límite para hipertensión portal clínicamente significativa en pacientes con cirrosis fue establecido como ≥ 14 kPs ⁴³ y un valor de 10 kPs puede ser usado para descartar la enfermedad hepática crónica avanzada compensada (cACLD); de acuerdo con los criterios de Baveno VI ⁴⁴, todos estos datos nos ubican en un valor de cirrosis cercano a los 12-13 kPs, que es el límite en nuestra práctica diaria y cercano al valor que encontramos en nuestro estudio de pacientes con cirrosis, sin diferenciar, cirrosis compensada o descompensada, o su causa ²⁰.

Somos conscientes de las limitaciones de nuestra serie, como el carácter retrospectivo y la no disponibilidad de puntos de corte propios en las diferentes entidades, pero esperamos pronto ampliar la serie, compararla con la biopsia, validar los puntos de corte en nuestros pacientes con hígado graso y con enfermedades colestásicas, importantes por sus prevalencias cerca del 40% y 10%, respectivamente, en nuestra base de datos (no publicada). No obstante, se muestra por primera vez la experiencia en nuestro medio con un buen número de pacientes y resaltamos la tasa de fracaso menor del 1% en la realización de esta prueba.

CONCLUSIONES

Es la primera descripción del comportamiento de la prueba a nivel nacional, aplicando valores de rigidez hepática de los estudios pivotales. Los valores de fibrosis observados en los diferentes estadios demuestran la utilidad de la prueba para la determinación de la fibrosis hepática en pacientes con diferentes patologías con una muy baja tasa de fracasos de la prueba. Se espera ampliar el número de pacientes en series posteriores.

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Notas

Notas de autor

*Correspondencia: Jhon E. Prieto-O. jhonprieto@hotmail.com