Resumen: La depresión y la demencia son las enfermedades neuro-psiquiátricas de mayor prevalencia en el adulto mayor. En la depresión de este tipo de población influyen factores biológicos y sociales que son modificables. Se realizó una revisión de la bibliografía desde el año 2000 con el objetivo de contribuir al conocimiento de la epidemiología de la depresión del adulto mayor. Se encontró que la prevalencia varía según la localidad, país y también según la herramienta utilizada para el diagnóstico. De la exposición de los factores de riesgo se desprende que la familia, la sociedad y el estado deben emprender acciones específicas para paliar especialmente los factores modificables como el apoyo social y la mejora de la calidad de vida de los ancianos.
Palabras clave:DepresiónDepresión, prevalencia prevalencia, factores de riesgo factores de riesgo, calidad de vida calidad de vida.
Abstract: Depression and dementia are the most prevalent neuro-psychiatric diseases in the elderly. Depression on this type of population is influenced by biological and social factors that are modifiable. A review of the literature was carried out since the year 2000 with the goal of contributing to the knowledge of the epidemiology of depression in the elderly. It was found that the prevalence varies according to the locality, country and also according to the tool used for the diagnosis. It is clear from the exposure of risk factors that the family, society and government should take specific actions to alleviate the modifiable factors such as social care and the improvement of quality of life of the elderly.
Keywords: Depression, prevalence, risk factors, quality of life.
TEMAS DE REVISIÓN
Epidemiología de la depresión en el adulto mayor
Epidemiology of depression in the elderly
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Recepción: 09 Agosto 2018
Aprobación: 28 Agosto 2018
El aumento de la esperanza de vida a nivel mundial debe ir de la mano de una mejor calidad de vida en esos años. Actualmente, la esperanza de vida es de 72,7 años en hombres y 78,1 años en mujeres (1). En Ecuador se estima que 7% de la población es mayor de 65 años, el dato concuerda con la estadística mundial(2).
El adulto mayor tiene mayor morbilidad y padece especialmente enfermedades crónicas tanto físicas como mentales, las cuales aumentan progresivamente la dependencia (3). Demencia y depresión tienen alta prevalencia en el adulto mayor, en Ecuador la prevalencia fue de 39% según la encuesta SABE (Salud, Bienestar y Envejecimiento) (4). La depresión en esta población tiene características especiales pues las personas mayores de 65 años tienen factores propios como las enfermedades que padecen, el entorno en que viven, situación social e incluso algunos factores demográficos como trabajo, estado civil, entre otros. La soledad predispone a depresión en mujeres y hombres (5). Un estudio en Perú encontró asociación de depresión con problemas físicos e incapacidad (6).
La depresión es un proceso multifactorial y se ha demostrado asociación con la falta de apoyo de la red social. En Tailandia sólo 38% de personas mayores de 80 años con depresión, tenía buena red social (7).
La presente revisión tuvo como objetivo contribuir al conocimiento de la epidemiología de la depresión en el adulto mayor y de los factores asociados, para ello se realizó una búsqueda bibliográfica en bases como MEDLINE, PLoS, Scielo, desde el año 2000.
Se estima que la incidencia de casos nuevos por año es de aproximadamente 15% (8). Un estudio longitudinal en Beijing encontró una incidencia acumulada a cuatro años de 10,58% en una muestra de 2506 ancianos de las zonas urbana y rural (9). Sigström et al., en Suecia, reportaron una incidencia de 16,4% a cinco años en una cohorte de personas de 70 años (10); cabe destacar que la depresión mayor tuvo un incremento importante de la incidencia en personas con antecedentes de algún grado de depresión a lo largo de su vida en comparación con personas sin antecedente (10,3% vs 1,8%).
La prevalencia de depresión en el adulto mayor varía según la población y el desarrollo económico de los países (11). El estudio Eurodep, utilizando un cuestionario para ese continente, reportó 8,8% en Islandia y 23,6% en Alemania (12). En Suecia se reporta una prevalencia de 12 a 14% (13) y en Taiwán 21,2 % (14).
Un estudio reciente en población de adultos mayores (n=17 000) utilizando los criterios CIE-10 reportó prevalencias de 2,3% en Puerto Rico, 13.8% en República Dominicana, 4,9% en Cuba, 0,3% en China urbana, 0,7% en China rural, 3,9% India urbana, 12,6% India rural y 0,5% en Nigeria (15). Cabe recalcar que las cifras son menores cuando se utilizan instrumentos diagnósticos, como los del CIE 10 o los de DSM-V en comparación con instrumentos de tamizaje, como la escala de Yesavage o el Euro-dep (Tabla 1).
Tabla 1.
En Latinoamérica los datos de prevalencia en el adulto mayor también son variados. En México, varía entre 26% y 66%; un estudio en población marginal reportó depresión de 60% (16). En Perú, se reporta 15,97% de depresión en pacientes hospitalizados (17) y 9,8% en la comunidad (18). En Colombia, un estudio en pacientes ambulatorios encontró depresión en 11,5% de mujeres y 4% de hombres (19); otro estudio multicéntrico encontró 47% de depresión en pacientes hospitalizados (20) y la encuesta nacional de salud reportó de 49 a 60% de depresión en adultos mayores (21). En Chile, la prevalencia de depresión se ha reportado entre 7,6% y 16,3% (22).
En Ecuador, de acuerdo con proyecciones del Instituto Ecuatoriano de Estadísticas y censos (INEC), viven 1 229 089 adultos mayores con una proporción de mujeres de 53% y un índice de feminidad de 115 (23). En Ecuador se han realizado pocos estudios, la mayor parte de ellos en adultos mayores hospitalizados o residentes de asilos. Un estudio en pacientes residentes en asilo encontró depresión en 70% (24). Otro estudio en una pequeña población rural con alta proporción de emigrantes reportó 93% de depresión (25), datos elevados que no se pueden inferir a la población general. No se encontraron estudios en la comunidad ni en pacientes afiliados a la seguridad social o jubilados, excepto la prevalencia de depresión de 39% reportada en la encuesta SABE (4). El proyecto Atahualpa, estudio realizado en una población marginal de la Sierra, en 280 personas mayores de 60 años, encontró una prevalencia de depresión de 12% y una asociación importante con deterioro cognitivo (26).
En la depresión del adulto mayor influyen varios factores, tanto genéticos, biológicos, psicológicos y ambientales (27). Varios factores anatómicos tratan de explicar la depresión, entre ellos el tamaño diferente de hipocampo, parahipocampo, amígdala y corteza prefrontal (28,29). También se ha postulado, a neuronas con alteración de su metabolismo y tamaño, acción de las monoaminas y otros neurotransmisores, vulnerabilidad genética, estrés, e inflamación (30). La etiología vascular parece relacionarse con la depresión tardía (31). Por mucho tiempo, se ha estudiado el papel de la serotonina y se considera que en la depresión la alteración de la serotonina afecta a personas vulnerables (32).
A continuación, se analizan los factores de riesgo más importantes:
La gran mayoría de estudios reporta que la proporción de depresión es más alta en mujeres que en hombres. Las viudas, ancianos aislados, pobres, institucionalizados y sometidos a estrés presentan depresión más frecuentemente (33). La prevalencia es mayor en el área rural que en la urbana (14). Un estudio en Arabia, encontró relación entre depresión y desempleo, divorcio, viudez, soledad y bajo nivel de instrucción (n=7970) (34).
Enfermedad orgánica
Varias enfermedades han sido relacionadas con la depresión en el adulto mayor, quienes, por características propias, tienen mayor comorbilidad. Un estudio reciente de comorbilidades en adultos menores y mayores de 65 años realizado en los Estados Unidos de Norteamérica (USA) en 201 711 personas, concluyó que para disminuir la carga de enfermedades crónicas, los adultos menores de 65 años con enfermedades crónicas deben recibir el tratamiento que necesitan para reducir la probabilidad de desarrollar más enfermedades crónicas a medida que envejecen, el objetivo final es mejorar el estado de salud y reducir los costos de atención médica para padecimientos crónicos en adultos mayores (35). Se ha demostrado asociación entre enfermedad cardiovascular y depresión, en muchos casos la depresión se presenta antes que el trastorno cardiovascular (36).
Se han encontrado patrones de morbilidad más frecuentes en adultos mayores, por ejemplo, enfermedades cardio-metabólicas y depresión, ansiedad y depresión, y dolor-desórdenes neuropsiquiátricos y depresión (37). Diabetes y cardiopatías han sido relacionadas con la depresión; el estudio ELSA (English Longitudinal Study of Ageing), realizado en 4454 pacientes diabéticos adultos mayores, demostró asociación entre depresión-diabetes y diabetes- trastornos cardiovasculares (38).
Se observa una alta prevalencia de depresión en pacientes con enfermedades cerebrovasculares. Camus et al., hacen referencia al término “Depresión vascular” para describir los trastornos depresivos consecutivos a enfermedad cerebrovascular (39). Un estudio de cohorte retrospectivo realizado en Taiwan en 9991 pacientes con depresión y 39 964 controles, sugiere que la depresión es un factor de riesgo independiente de la demencia vascular (40).
Deterioro funcional
La limitación funcional en los adultos mayores está relacionada con depresión y sentimientos de inutilidad. Un estudio en USA encontró asociación entre síntomas depresivos y alteraciones en la marcha (41). En México, un estudio en pacientes hospitalizados encontró que 62% era dependiente y que existía relación directa entre depresión y disfunción (42). En Turquía, un estudio transversal sobre una población de 19 853 personas mayores de 60 años, reportó un aumento de la depresión en relación a una disminución de las actividades de la vida diaria (Escala de Katz) y un aumento ante la disminución de la calidad de vida (43).
La fragilidad en adultos mayores se entiende como pérdida de energía, masa, fuerza muscular, reserva fisiológica disminuida e intolerancia al ejercicio (44); depresión y fragilidad coexisten en 10% de adultos mayores (45).
Deterioro cognitivo
La depresión y su relación con el deterioro cognitivo tiene amplia evidencia científica. La depresión puede ser un signo de demencia incipiente y algunos pacientes con depresión permanecen sin síntomas mientras no tienen demencia (46).
La relación causa-efecto entre depresión y demencia es muchas veces difícil de establecer, además, se ha observado que la depresión en el adulto mayor, puede preceder a la demencia (47). Un estudio realizado en 195 adultos mayores con deterioro cognitivo, encontró más relación entre depresión y Alzheimer que con otros tipos de demencia (48). Una revisión sobre la relación entre cognición y depresión encontró que la dificultad de integración social en la depresión mayor puede deberse, en parte, a la dificultad de interpretar los estímulos en la demencia (49).
Algunos estudios han reportado que la demencia puede influir en la respuesta al tratamiento de la depresión; sin embargo, la evidencia no es clara, un estudio realizado en 302 adultos mayores encontró que la coexistencia de deterioro cognitivo dificulta el tratamiento de la depresión en estos pacientes y que la valoración de la cognición debe realizarse en todos los pacientes con depresión (50), en Australia en cambio, un estudio prospectivo encontró similar proporción de uso de antidepresivos en ancianos con y sin demencia (51).
Insomnio
Como la demencia, el insomnio está relacionado con la depresión, pero puede ser un factor o un efecto. El estudio multicéntrico IMPACT, en 1 801 adultos mayores, encontró que los pacientes con insomnio tenían mayor probabilidad de tener depresión y mayor persistencia de la enfermedad (52). Otro estudio, en USA, reportó que el insomnio en un año aumenta la prevalencia de depresión al siguiente año, recomendando incluso la detección de alteraciones del sueño para un mejor tratamiento de la depresión (53). Un estudio en tres ciudades de Francia en 3 824 adultos mayores concluyó que los síntomas del insomnio y el uso de medicación aumentan el riesgo de depresión (54).
El aislamiento es un factor importante asociado con la depresión en el adulto mayor ya que puede por sí mismo provocar depresión o agravarla. Puede además influir de manera negativa en el estado de salud y la calidad de vida (55). Nazemi et a., en Irán, reportaron 90% de depresión en adultos mayores asilados (56). En China se encontró una prevalencia de 36,94% en ancianos abandonados de zonas rurales (57).
La depresión es más frecuente en situación de riesgo social y con baja condición socio económica (58). Siversten et al., en una revisión reciente encontraron que la depresión es más frecuente y más grave en adultos mayores con menor calidad de vida (59). Un estudio prospectivo a 6 años con 1991 adultos mayores encontró fuerte asociación entre dolor generalizado y depresión, con reducción de la participación social (60). También se ha demostrado que la depresión mayor, bajos ingresos económicos, enfermedades crónicas y dependencia influyen en la ideación suicida (61). En Brasil, un estudio transversal en 1 012 personas mayores de 60 años, encontró menor frecuencia de depresión en personas con indicadores de envejecimiento activo, como tener amigos, trabajo y hábito de leer (62).
Es evidente que la situación económica influye en el estado de ánimo de las personas, es más probable que la persona con bajos ingresos económicos se encuentre triste, esto se aplica a todas las edades. Una encuesta a adultos mayores en China y Rusia atribuyó el menor nivel de depresión en China a mayores niveles de seguridad económica y cohesión social, es decir, a los efectos de los recursos económicos y sociales sobre la depresión (63).
Las crisis financieras en los países influyen directamente sobre la situación económica de sus habitantes, el estudio MEDIS analizó como la crisis financiera en el Mediterráneo afectó los determinantes de salud de los adultos mayores; en efecto, la crisis aumentó la depresión, el aislamiento social, tabaquismo, y afectó la calidad de dieta y disminuyó la actividad física (64).
Las circunstancias económicas pueden ser importantes para determinar la satisfacción y el estado de ánimo de la vida, no sólo por la situación objetiva, sino también por su interpretación subjetiva. Lo que para una persona puede ser una quiebra financiera para otra persona puede no serlo, por tanto, variables subjetivas como la autoestima de la salud, la situación económica y la satisfacción con la vida deben considerarse al abordar al paciente deprimido (65).
La depresión del adulto mayor agrava las comorbilidades, aumenta las necesidades de atención de salud incluyendo la atención de hospitalización y emergencia, aumenta la discapacidad, deteriora la calidad de vida, aumenta el consumo de drogas y alcohol. Además, aumenta el riesgo de muerte especialmente en síndromes depresivos mayores, como lo demostraron Schoevers et al., en un seguimiento a 10 años de 3 746 adultos mayores (66). Alentar a los individuos a iniciar, mantener y expandir el compromiso social en los últimos años de vida podría ayudar a mantener y mejorar la calidad de vida relacionada a la salud y disminuir los síntomas depresivos (67).
Los gastos de salud en adultos mayores con depresión se incrementan de manera importante por complicaciones en enfermedades crónicas como insuficiencia cardiaca y diabetes (68). El adulto mayor es usuario frecuente de los servicios de salud; en Ecuador, 7 de cada 10 adultos mayores acudieron a los servicios médicos para ser atendidos, 38% lo hicieron a un servicio público (69), las visitas al médico aumentan en pacientes deprimidos.
El control y tratamiento de la depresión en adultos mayores con enfermedades crónicas como la artritis es muy importante, en efecto, el tratamiento con antidepresivos y psicoterapia mejoró no solo la depresión sino además disminuyó el dolor, mejoró el estado funcional y la calidad de vida (70). En pacientes con diabetes y depresión, el tratamiento antidepresivo integral mejoró el estado afectivo y funcional especialmente en pacientes sin buen control de glicemia (71).
El cuidado de los adultos mayores con depresión y enfermedad cardiovascular debe incluir intervenciones sobre el estilo de vida y factores psicológicos. La prevención y tratamiento de la depresión debe ser parte del manejo integral de las enfermedades cardiovasculares en el adulto mayor (72).
El deterioro cognitivo y la depresión, enfermedades que frecuentemente están asociadas en el adulto mayor, parece aumentar la mortalidad por todas las causas (73,74) La comorbilidad debe ser cuidadosamente evaluada, pues parece ser un índice independiente de mayor fragilidad, que acorta la esperanza de vida (75). Los síntomas neuro-psiquiátricos, entre ellos la depresión, obstaculizan el proceso de rehabilitación después de un accidente cerebrovascular, deterioran el nivel de vida, provocan institucionalización y agregan carga económica y emocional a la familia (76).
El riesgo de mortalidad a largo plazo asociado a depresión en hogares de ancianos, depende de su detección oportuna; mejor pronóstico tienen los residentes con depresión detectada. Es importante la búsqueda de síntomas depresivos en todo paciente institucionalizado (77).
La depresión es un factor de riesgo para la demencia, pero no está claro si es causal. Un estudio longitudinal de 14 años en 4 922 personas de entre 71 y 89 años, encontró asociación entre demencia y depresión, pero solamente los primeros 5 años; además, los hombres con historia de depresión tienen mayor riesgo de desarrollar demencia. Es probable que la depresión sea un marcador de demencia incipiente (78).
La depresión de inicio tardío se asocia más a menudo con deterioro cognitivo que la depresión temprana. Hashem et al., encontraron que la depresión de inicio tardío era más severa y afectaba mayormente la cognición en cuanto a memoria, fluidez verbal y habilidades visuoespaciales(79).
El uso de alcohol y drogas para aliviar el estado de ánimo es común en todas las personas, pero se asocia especialmente, con el incremento de la comorbilidad psiquiátrica, ansiedad y trastornos de personalidad (80); sin embargo, un estudio en USA reportó que la prevalencia de trastornos del humor, la ansiedad y el consumo de sustancias durante 12 meses y durante toda la vida fue menor para los adultos mayores de 65 años, que para los grupos de edad más jóvenes(81). Muchos adultos mayores reciben tratamiento farmacológico para trastornos neuro-psiquiátricos; las benzodiacepinas en combinación con antidepresivos se prescriben de manera inconsistente con las normas. Se debe tener en cuenta para la prescripción de antidepresivos los riesgos de esta práctica generalizada, caídas por ejemplo (82).
El suicidio es una importante causa de muerte en USA y las tasas aumentan en hombres blancos mayores de 75 años. Después de los 85 años, las tasas son 5 veces más altas que la población general y el consumo de alcohol eleva aún más el riesgo (83). El trastorno depresivo mayor recurrente fue un factor de riesgo muy fuerte para el suicidio, al igual que el trastorno por uso de sustancias. Un riesgo elevado también se asoció con trastorno depresivo menor, trastorno distímico, trastorno psicótico, trastorno depresivo mayor de un solo episodio y trastorno de ansiedad (84), en la tabla 2 se resumen factores de riesgo y protectores (85).
Tabla 2.
La atención primaria ofrece la oportunidad de llegar al adulto mayor que intenta suicidio. La investigación, detección y el tratamiento de la posibilidad de suicidio en atención primaria, puede ayudar a reducir las tasas de ideación y comportamiento suicida en los adultos mayores (86).
Las tasas de suicidios son más altas entre los ancianos, las estrategias para enfrentar el problema deben mejorar la resiliencia y el envejecimiento positivo, comprometer a familia y comunidad, utilizar medios de comunicación para llegar a los ancianos en riesgo y mejorar la educación de los médicos en el tema del suicidio en ancianos (87). La conducta suicida del adulto mayor tiene características propias, tiene menos intentos que los jóvenes, pero son más efectivos y da menos señales de aviso (88).
La depresión y la demencia son los trastornos neuro-psiquiátricos más frecuentes en el adulto mayor. La prevalencia varía según el desarrollo socio económico de los países; como es lógico suponer, es más frecuente en países en vías de desarrollo. La depresión en el adulto mayor tiene características propias y el impacto sobre la calidad de vida, las comorbilidades y la ideación suicida es evidente.
Es importante el conocimiento de los factores de riesgo de depresión para poder enfrentar el problema de manera más eficaz.
Es recomendable detectar la ideación suicida en el primer encuentro con el paciente geriátrico, en lo posible desde la atención primaria de salud. Se encuentran algunas escalas a disposición del médico.
La comunidad, los gobiernos y las instituciones internacionales deben tomar acciones para contrarrestar los factores de riesgo modificables y poner en práctica políticas sociales y de salud para mejorar la calidad de vida de los adultos mayores.
http://www.upch.edu.pe/vrinve/dugic/revistas/index.php/RMH/article/download/3408/3570 (pdf)
Tabla 1.
Tabla 2.
