Introducción

La Convención sobre los Derechos del Niño reconoce el derecho de todo niño y niña a un nivel de vida adecuado para su optimo desarrollo fisico, mental, espiritual, moral y social (1). En ese sentido, el Peru planteo como prioridad reducir la desnutrición cronica infantil (DCI) al 6,4% para el Bicentenario de la Independencia (2); sin embargo, en el 2017, la DCI era de 12,9%; solo 0,2% por debajo de los niveles del 2016 y 1,7% menor al del 2014 (3,4,5,6), es decir, se avanza muy lento en la lucha contra la DCI.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la desnutrición como la carencia de nutrientes que retrasan el desarrollo del niño (7). Segun el modelo causal de la desnutrición infantil, la desnutrición es resultado de la ingesta insuficiente de alimentos (en cantidad y calidad), de la falta de atencion adecuada y de las enfermedades (8). Estas, a su vez, tienen como causas subyacentes a la falta de acceso a los alimentos, la carente atencion sanitaria y el acceso al agua y saneamiento. Todo ello como resultado de las condiciones de pobreza, desigualdad y educacion de la madre.

La ingesta insuficiente de vitaminas y minerales (micronutrientes) no permiten que el cuerpo produzca suficientes enzimas, hormonas y otras sustancias esenciales para el crecimiento adecuados (9). Buttenheim, Alderman y Friedman (10) resumen que “estudios previos han confirmado que los niños sufriendo de deficiencias de micronutrientes tienen un bajo desempeño escolar” (traduccion de los autores).

Por lo anterior, la nutricion adecuada es clave para desarrollo de un pais y la DCI es un problema central para el Peru; es asi que el Plan Nacional para la Reduccion y Control de la Anemia Materno Infantil y la Desnutrición Cronica Infantil 2017-2021, aprobado por Resolucion Ministerial N° 249-2017/ MINSA, establece la entrega universal por 12 meses de sobres con micronutrientes en polvo denominados “Chispitas” para niños desde los 6 meses de vida (2).

Las intervenciones con micronutrientes han recibido mucha atencion internacionalmente, pues se considera una estrategia rentable en terminos de costo-beneficio (11). Tanto la OMS como la Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) han incentivado la aplicacion de esta intervencion y Peru no es la excepcion. En la Directiva Sanitaria N° 056 del Ministerio de Salud (MINSA), se establece que los micronutrientes “Chispitas” deben estar disponibles en todos los establecimientos estatales de salud y que su entrega se debe realizar universalmente a las madres de los menores desde los 6 meses de vida (12). Ademas, indica que se deben consumir un sobre por dia durante 12 meses continuos (360 sobres), en caso se interrumpa el tratamiento, se debe empezar de nuevo.

Cada sobre de micronutrientes contiene fumarato ferroso, zinc, acido folico, vitamina C y vitamina A (12); el contenido se debe mezclar con alimentos semisolidos. El porcentaje de hogares que consumio Chispitas (en los ultimos 12 meses) en el 2014 fue 24% (3). Este porcentaje ha ido aumentando hasta llegar en el periodo 2015-2017 a entre el 41 y el 43% (4,5,6). Sin embargo, esta clase de intervenciones, en otros paises, no ha tenido impactos claros sobre la nutricion y crecimiento de los niños (11,13,14); esto posiblemente por una mala adherencia, un suministro no adecuado, baja cobertura y algunos efectos secundarios (15,16).

En base a estas consideraciones, la investigación que acá se presenta busca responder a la siguiente pregunta: ¿Tienen impacto en la reduccion de la desnutrición cronica infantil la entrega de sobres con micronutrientes y cuales son los factores que contribuyen o reducen ese impacto? En ese sentido el objetivo fue evaluar el impacto de la ingesta de micronutrientes sobre los niveles de DCI en el periodo 2014-2017.

Material y métodos

Las variables a explicar son dos: i) la prevalencia de DCI y ii) el puntaje Z de la talla/edad de los niños y niñas que sufren DCI, ambas medidas siguiendo los lineamientos de la OMS.

La estrategia de investigacion se divide en dos partes. El primer paso fue realizar un balance de la muestra usando dos técnicas econométricas: Entropy Balancing y Machine Learning. Una vez balanceadas las muestras y obtenidos los ponderadores necesarios, se pasa a aplicar el método de diferencias (utilizando regresiones) para estimar el impacto de los micronutrientes sobre las variables de interés.

Base de datos

La Encuesta Demografica y de Salud Familiar (ENDES) fue la principal fuente de datos para esta investigacion (3,4,5,6). La encuesta se aplica anualmente y posee representatividad nacional, por dominio geografico, regional y en grandes ciudades. Es de tipo transversal, probabilistica, de areas, estratificada, bietapica y autoponderada a nivel departamental y por areas. Se usan las encuestas de los años del 2014 al 2017.

La encuesta permite identificar a los receptores de micronutrientes con sus respectivas caracteristicas individuales y del hogar. Tambien permite caracterizar su estado de salud, en particular lo relevante a la DCI mediante la relacion de la talla con la edad en meses. En la tabla 1 se muestra la cantidad total de niños y niñas de 6 a 59 meses incluidas en las ENDES tomadas como base de datos.

Balanceo de la muestra

Las tecnicas de Entropy Balancing y Machine Learning son utiles para establecer dos gruposcomparables, uno de tratamiento y uno de control, de modo que tengan caracteristicas similares y de cuya comparacion podamos extraer resultados robustos y confiables. Este tipo de metodos cuasiexperimentales se utilizan porque el consumo de micronutrientes no se asigna aleatoriamente, por lo cual es de esperar que los que lo consumen no tienen necesariamente las mismas condiciones socioeconomicas y sanitarias de quienes no lo consumen.

Para la eleccion adecuada del grupo contrafactual se requiere definir al conjunto de covariables relacionadas a la probabilidad de ser clasificado como receptores potenciales de micronutrientes. Las variables a utilizar fueron las siguientes: altura a la que se encuentra la vivienda (en msnm), asistencia al control de crecimiento (CRED), tenencia de seguro social SIS, año, departamento, quintil segun el indice de activos y area de residencia.

El metodo Entropy Balancing consiste en el procesamiento de las covariables de modo que los momentos estadisticos (media, varianza y asimetria) de los grupos control y tratamiento alcancen valores comparables. Esto se realiza mediante la asignacion de pesos adecuados a cada una de las observaciones de la muestra inicial. Este metodo ha demostrado ser superior al propensity score matching ya que no solo se ocupa del balanceo en la media, sino en dos momentos estadisticos mas, la varianza y la asimetria.

El metodo “Machine Learning” se aplica mediante el modelo de potenciacion del gradiente (GBM por sus siglas en ingles). Este es mas eficiente, preciso, potente y robusto, ya que no se basa solo en variables observables. Al crear arboles de relaciones complejas entre variables puede incluso funcionar con “missings” en la muestra. El proceso es iterativo con arboles de regresion multiple que captura relaciones complejas y no lineales entre la asignacion al tratamiento y las covariables de pretratamiento sin un sobreajuste de los datos (17).

Una vez balanceada la muestra y asignados los ponderadores a los grupos de control y tratamiento, se realiza la estimacion del impacto mediante el metodo de diferencias, las variables a utilizar se muestran en la tabla 2.

Resultados

Las estimaciones del impacto de la ingesta de micronutrientes sobre la DCI y el puntaje Z se presentan en la tabla 3 y tabla 4. El impacto sobre la probabilidad de sufrir DCI se realizó utilizando las metodologias de Entropy Balancing (columna 1) y Machine Learning (columna 2) para todos los niños de la muestra. En el caso del puntaje Z (columna 3) solo se incluyeron a los niños que tienen DCI y solo se pudo realizar el balanceo por Entropy Balancing, debido a que el metodo Machine Learning mostro iteraciones no convergentes.

La tabla 3 muestra las estimaciones solamente considerando si el niño/a ha tenido acceso a la distribucion de los micronutrientes “Chispitas” pero sin especificar la cantidad ingerida, lo que constituye una aproximacion al efecto de la mayor cobertura del programa al margen de cuanta adherencia hay al producto. El resultado que se encontro fue que, en ambas estimaciones Entropy Balancing y Machine Learning, la ingesta de micronutrientes “Chispitas” tuvo un efecto significativo y positivo en la probabilidad de que un niño/a sufriera desnutrición cronica, es decir, aumento la probabilidad de DCI. En el caso del puntaje z de quienes ya estaban desnutridos, el impacto, aunque positivo – es decir tiende a incrementar el puntaje z y reducir la desnutrición - no fue significativamente distinto de cero.

En la tabla 4, se incluyeron variables de control y se observó que el coeficiente de nuestra variable de tratamiento no cambio abruptamente, lo que muestra que nuestro modelo tuvo una correcta especificación y obtuvimos resultados robustos. En la tabla 4 se muestran las mismas estimaciones, pero incluyendo una variable que captura la adherencia al programa y otras variables de control. Bajo ambos métodos de balanceo, nuevamente se obtuvo que la simple participacion en el programa de reparto de micronutrientes “Chispitas” aumento la probabilidad de desnutrición, en lugar de reducirla como se esperaria; el impacto es mayor con ML. El número de sobres consumidos, por su lado, resulto positivo, pero no significativamente distinto de cero. Considerando ambos elementos, el estar dentro del programa y el número de sobres consumidos, se encontró que a partir de 34 sobre (con entropy balacing) y 25 sobres (con machine learning) el efecto paso a ser de reduccion de la probabilidad de tener DCI.

Respecto a las variables de control, la probabilidad de desnutrición fue menor a mayor nivel educativo de la madre, a mas controles pre-natales y a mayor peso al nacer del niño/a, efectos esperables dada la literatura nacional e internacional sobre el tema. La lactancia materna hasta 12 meses también sería importante, con un mayor efecto si solo es hasta los 6 meses, continuar la lactancia entre los 7 y 12 meses tendría un efecto contrario al objetivo. Las variables de edad y edad al cuadrado estarian reflejando el hecho de que la desnutrición aumento hasta los dos años de edad y luego decreció.

En el caso del puntaje Z, si se observo un efecto positivo de la ingesta de micronutrientes de 0,017 desviaciones estandar en la talla/edad por cada sobre consumido, pero a partir de un efecto inicial de -0,97 (aunque este parametro no fue significativamente distinto de cero). Es decir, el efecto sería positivo a partir del consumo de 55 sobres. Se mantuvo los efectos positivos de la educacion de la madre y del peso al nacer, y en este caso si se observó un efecto positivo de los controles CRED.

De lo anterior, se puede resumir que la ingesta de micronutrientes “Chispitas” no mostro claros efectos de reduccion de la DCI y que la adherencia al programa fue muy importante para que haya efectos positivos en la lucha contra la desnutrición cronica infantil, siendo el consumo minimo critico al respecto entre 25 y 40 sobres.

Discusión

Los resultados encontrados muestran que el impacto de la ingesta de micronutrientes sobre la DCI no son del todo positivos y potentes como se desea y como sugieren las recomendaciones internacionales. Por el contrario, se encuentra impacto negativo al ampliar la cobertura sin un nivel adecuado de adherencia. La ingesta de micronutrientes “Chispitas” tiene efecto positivo solo en quienes están desnutridos y a partir de 54,1 sobres.

Lo anterior llama la atención, pues la entrega de micronutrientes “Chispitas” tiene un objetivo preventivo y es universal, pero estaria perjudicando la salud de aquellos que interrumpen el consumo (18). Una explicación posible es que los efectos fisiológicos adversos de los micronutrientes se reflejen en un primer momento y luego haya una adaptación del cuerpo humano; otra explicación es que sea más bien el cuerpo social, la familia y los comportamientos alimentarios del niño y del hogar los que demoren en adaptarse positivamente a la nueva situación.

Por ello, se plantea la necesidad de evaluar la operatividad del programa, la gestión publica, las formas de entrega y la continuidad del programa a lo largo del año, orientándose en especial a lograr una mayor adherencia al tratamiento y a controlar los efectos secundarios que pueden presentar el consumo de los micronutrientes. En ese sentido, la continuidad de los controles de salud del niño y la realización efectiva de las consejerías deberían ser revisadas y reforzadas.

Por otro lado, un analisis a nivel de las politicas llama a ser menos optimista sobre el logro de metas a partir de esta sola intervención y a poner más énfasis en un abordaje de multiples intervenciones y multisectorial frente a la DCI.

En conclusión, la ingesta de micronutrientes no tienen impacto del todo positivos y potentes sobre la desnutrición crónica infantil como se desearía según los estándares internacionales, por lo cual es necesaria la revision de los supuestos, procedimientos y componentes del programa.

Referencias bibliográficas

1. Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia. Convención sobre los Derechos del Niño. Madrid: Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia; 1989.

2. Ministerio de Salud. Plan Nacional para la Reducción y Control de la Anemia Materno Infantil y la Desnutrición Crónica Infantil en el Perú: 2017-2021. Resolucion Ministerial N° 249-2017/MINSA. Lima: Ministerio de Salud; 2017. Disponible en: http://bvs.minsa.gob.pe/ local/MINSA/4189.pdf 27/08/2020

3. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Encuesta de Demografia y Salud 2014. Lima: Instituto Nacional de Estadística e Informática; 2014.

4. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Encuesta de Demografia y Salud 2015. Lima: Instituto Nacional de Estadística e Informática; 2015.

5. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Encuesta de Demografia y Salud 2016. Lima: Instituto Nacional de Estadística e Informática; 2016.

6. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Encuesta de Demografia y Salud 2017. Lima: Instituto Nacional de Estadística e Informática; 2017.

7. World Health Organization. Nutrition Landscape Information System (NLIS): Country profile indicators: interpretation guide. Geneva: World Health Organization; 2010.

8. Wisbaum W. La desnutrición infantil: causas, consecuencias y estrategias para su prevencion y tratamiento. Madrid: UNICEF; 2011.

9. United Nations Children’s Fund. The state of the world’s children 2011: Adolescence an age of opportunity. New York: United Nations Children’s Fund; 2011.

10. Buttenheim A, Alderman H, Friedman J. Impact evaluation of school feeding programs in Lao PDR. New York: The World Bank; 2011.

11. Ramakrishnan U, Nguyen P, Martorell R. Effects of micronutrients on growth of children under 5 y of age: meta-analyses of single and multiple nutrient interventions. Am J Clin Nutr. 2009; 89(1):191-203. doi: 10.3945/ajcn.2008.26862

12. Ministerio de Salud. Directiva Sanitaria N° 056 del Ministerio de Salud -MINSA/DGSP V01. Lima: Ministerio de Salud; 2014.

13. De-Regil M, Suchdev S, Vist E, Walleser S, Peña-Rosas P. Home fortification of foods with multiple micronutrient powders for health and nutrition in children under two years of age. Evidence-Based Child Health: A Cochrane Review Journal. 2013;8(1): 112-201.

14. Allen H, Gillespie R. What works? A review of the eficacy and effectiveness of nutrition interventions. Mandaluyong, Filipinas: Asian Development Bank; 2001.

15. Sazawal S, Black RE, Ramsan M, et al. Effects of routine prophylactic supplementation with iron and folic acid on admission to hospital and mortality in preschool children in a high malaria transmission setting: community-based, randomized, placebo- controlled trial. Lancet. 2006; 367 (9505): 133–143.

16. Stoltzfus RJ. Iron interventions for women and children in low-income countries. JN. 2011; 141: S756-S762.

17. Ridgeway G, Mccaffrey D, Ann B, Burgette L. Toolkit for weighting and analysis of nonequivalent groups. New York; CRAN; 2014. Disponible en: http://CRAN.R-project.org/package=twang 17/11/2019

18. Francke P. Evaluación del impacto de “Chispitas”, suplemento ferroso (terapeutico) y Qali Warma sobre la anemia y la desnutrición cronica infantil. Revista Economia, sociedad y Estadística. 2020; 8: 8-23. Disponible en: http://webinei.inei.gob.pe/revistas-cide/archivos/REVISTA_Economia_Sociedad_y_Estad%C3%ADstica_N_8.pdf 17/08/2020