Mortalidad en pacientes con COVID 19 con insuficiencia renal y necesidad de diálisis. Una revisión evaluativa

Mortality in COVID-19 patients with renal failure and need for dialysis. An evaluative review

Víctor Meneses-Liendo vhmeneses@yahoo.com

Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Lima, Perú

Ernesto Valencia Valz

Centro Médico Naval “Cirujano Mayor Santiago Távara”, Callao, Perú

Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional.

La insuficiencia renal puede presentarse en diferentes estadios durante la evolución natural de la COVID-19. La presencia de enfermedad renal crónica (ERC) como una comorbilidad en pacientes con la COVID-19 aumenta el riesgo de hospitalización ⁽¹⁾, enfermedad severa ⁽²⁾ o morir en comparación con los que no tienen ERC ^{(3, 4)}. Además, la ERC puede desarrollarse en los meses posteriores al alta de la COVID-19 en los sobrevivientes a una insuficiencia renal aguda (IRA) durante su hospitalización ^{(5, 6)}. Por otra parte, la IRA se presenta en alrededor del 20% de pacientes con COVID-19 ⁽⁷⁾, quienes pueden ser personas previamente sanas ⁽⁸⁾ o con comorbilidades renales o no renales ⁽⁹⁾. La IRA en pacientes hospitalizados con la COVID-19 también aumenta el riesgo de desenlaces clínicos negativos ⁽⁹⁾. Entonces, la IRA o ERC causan un mayor riesgo de tener desenlaces clínicos negativos en comparación con los pacientes con función renal conservada. ^(10–12)

Los pacientes con la COVID-19 e IRA o ERC pueden necesitar hemodiálisis (HD) ^{(5, 6)}. Estudios que incluyeron pacientes hospitalizados por la COVID-19 en hospitales de Nueva York ⁽¹²⁾ y Corea del Sur ⁽¹³⁾ reportaron que quienes desarrollaron IRA con necesidad de HD tuvieron más riesgo de muerte en comparación con quienes tenían función renal conservada. Por su parte, los pacientes con la COVID-19 y ERC en HD crónica tienen mayor riesgo de ingreso a cuidados intensivos y mortalidad en comparación con quienes no tienen ERC. ⁽¹⁴⁾

Entre marzo y julio del 2020, en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins de Lima, Perú se realizó un estudio descriptivo que incluyó pacientes con algún tipo de insuficiencia renal y con la COVID-19 ⁽¹⁵⁾. Se analizó a 279 pacientes con una mortalidad general de 32,9%. Se concluyó que la asociación de COVID-19 e IRA tuvo mayor probabilidad de tener desenlaces negativos y mortalidad en comparación con ERC. Asimismo, tratamiento de HD por primera vez también representó mayor mortalidad. ⁽¹⁵⁾

Para poder entender el impacto que tuvo la insuficiencia renal sobre la mortalidad en la pandemia de COVID-19 y así proponer medidas de contención para eventos similares, se realizó el estudio cuyo objetivo fue comparar la mortalidad en pacientes con la COVID-19 e insuficiencia renal y hemodiálisis en Lima, Perú y los datos en la literatura mundial; además, si hubo diferencia en la mortalidad según áreas geográficas en el mundo.

Investigación secundaria de revisión evaluativa. La base de datos utilizada para la búsqueda bibliográfica fue PubMed. En la estrategia de búsqueda se utilizaron los siguientes descriptores o palabras clave: “renal failure”, “COVID-19”, “hemodialysis” y “mortality”. Los filtros utilizados fueron metaanálisis y revisiones sistemáticas.

Los criterios de inclusión fueron artículos de investigación realizados entre enero y julio del 2020, (coincidentes con el periodo de tiempo de observación en el Perú); investigaciones realizadas en población mayor de 14 años (no pediátrica).

Se encontraron sesenta y cuatro artículos. Luego de aplicar los criterios de inclusión y la pregunta de investigación: ¿cuál fue la tasa de mortalidad de los pacientes con la COVID 19 con insuficiencia renal y que requirieron hemodiálisis?, se tomaron en cuenta trece artículos.

Los resultados de la revisión bibliográfica se compararon con los resultados del estudio realizado en Lima, Perú. ⁽¹⁵⁾

Por tratarse de una investigación secundaria, el estudio no fue revisado por algún Comité de Ética en investigación.

En los estudios revisados se encontró que la frecuencia de IRA en pacientes con la COVID-19 varió entre 8,4 y 26% en promedio (tabla 1) ^{(4, 10, 13, 14, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 28)}. La IRA fue más frecuente en pacientes con COVID-19 más severo ^{(10, 17)}. Hansrivijit P. et al. ⁽²⁰⁾, encontraron que en pacientes críticamente enfermos el 19,9% desarrollaron IRA, mientras que en hospitalizados fue 7,3%. La frecuencia de IRA con la COVID-19 en Lima, Perú fue de 22,6% ⁽⁵⁾. El desarrollo de IRA se asoció a ventilación mecánica: (“razón de prevalencia ajustada por edad, sexo, antecedente diabetes mellitus, antecedente hipertensión arterial y recibir hemodiálisis por primera vez”: RPa: 6,46), uso de inotrópicos (RPa: 7,02) y fallecer (RPa: 2,41), en comparación con los que tenían sólo ERC.

Con respecto a la frecuencia de necesidad de diálisis (tabla 1), Chan KW et al. ⁽⁷⁾, encontraron que la tasa de terapia de reemplazo renal (TRR) en pacientes con la COVID-19 fue de 2,97%; Lin L. et al. ⁽¹⁴⁾ reportaron terapia de reemplazo renal continua (TRRC) en IRA de la siguiente manera: Asia 1,4%, Europa 5,7% y Norteamérica 4,0%; Chung EYM et al. ⁽¹³⁾, vieron que la incidencia de la COVID-19 fue mayor en ERC con diálisis (105 por 10 000 personas-semana) que en aquellos con ERC sin diálisis (16 por 10 000 personas-semana). En el estudio realizado en Lima, Perú de 279 pacientes 44,1% tenían ERC V en HD y 12,9% recibió HD por primera vez (IRA 9,7% y ERC 3,2%). ⁽¹⁵⁾

El Odds ratio para mortalidad en pacientes con la COVID-19 e IRA fluctuó entre 11,05 y 23,9 ^{(4, 7, 10, 14, 16, 17, 18, 20)} (tabla 2). La prevalencia combinada de TRRC e IRA para casos de no supervivencia frente a casos de supervivencia fue de 31,51 (IC del 95%: 6,55–151,59) y 77,48 (IC del 95%: 24,52–244,85), respectivamente ⁽²¹⁾. Los pacientes con IRA tuvieron una mortalidad mayor que aquellos sin IRA (63,1% frente a 12,9%) ⁽²²⁾. La mortalidad en pacientes con la COVID-19 e IRA según la zona geográfica fue: Asia 33,3%, Europa 29,4% y Norte América 7,4% ⁽¹⁴⁾. En Lima, Perú ⁽¹⁵⁾, la mortalidad de pacientes con IRA fue de 81% (66,7% sin HD y 100% con HD). En los que tenían IRA o ERC, los que recibieron HD por primera vez tuvieron una razón de prevalencia de fallecer RPa: 2,95 IC95% 2,20-3,94 en comparación con los que no recibieron HD; la HD aguda podría ser un modificador de efecto de la asociación entre tipo de insuficiencia renal (IRA o ERC) y desenlaces clínicos negativos (p<0.001).

En lo que concierne a mortalidad de pacientes con ERC (tabla 2), Ouyang L. et al. ⁽²¹⁾ encontraron que los niveles de creatinina sérica (sCr) y nitrógeno ureico (BUN) en casos sin supervivencia fueron notablemente elevados en comparación con pacientes con supervivencia (SMD=0,97 y SMD=1,49, respectivamente). Shao M et al. ⁽²²⁾ vieron igualmente que los niveles más altos de sCr y BUN se asociaron con un aumento significativo de la mortalidad [sCr: diferencia de medias (MD): 20,19 μmol/l (14,96–25,42); BUN: MD: 4,07 mmol/l (3,33–4,81)]. En Lima, Perú ⁽¹⁵⁾ de 279 pacientes con insuficiencia renal, 33,3% tenían ERC, con una mortalidad general de 23,7% (15,5% sin HD y 100% con HD), y 44,1% tenían ERC V en HD con una mortalidad de 16,3%.

Tabla 1.
Insuficiencia renal aguda (IRA) y necesidad de terapia dialítica en pacientes con COVID-19

Tabla 2.
Mortalidad de pacientes con insuficiencia renal y COVID-19

El estudio buscó comparar la mortalidad por COVID-19 en pacientes con insuficiencia renal entre el Perú y el resto del mundo.

La mortalidad por la COVID-19 en el Perú fue una de las más altas en el mundo(²³). La mortalidad en pacientes con la COVID-19 e insuficiencia renal aguda y hemodiálisis en el Perú fue mayor a las descritas en otras partes del mundo. Si pensamos que esta elevada mortalidad se debió a serias deficiencias de salud pública, se podría pensar que la aparición de insuficiencia renal como complicación de la COVID-19 y, peor aún, la necesidad de HD marcaria un punto de no retorno en la evolución de la infección, lo que nos haría pensar que la solución está en evitar que el paciente llegue a una condición crítica. ^{(24, 25)}

La mortalidad en pacientes con COVID-19 e insuficiencia renal aguda en un hospital peruano ⁽¹⁵⁾ fue mayor que la mortalidad observada en Asia, Norte América y Europa. ⁽¹⁴⁾

La insuficiencia renal es un marcador de severidad de la enfermedad y predictor de mortalidad asociado a la COVID-19 ⁽²⁶⁾. Todos los esfuerzos deben estar dirigidos a prevenirla, desde la óptica multifactorial de su etiología.

La mortalidad de la insuficiencia renal cuando se presenta con la COVID-19 es mayor, y lo es aún más cuando se requiere HD como TRR. Este objetivo de prevención de la insuficiencia renal se puede extrapolar a cualquier paciente críticamente enfermo con insuficiencia renal, independientemente de la causa que produce su condición crítica. ⁽²⁷⁾

La necesidad de TRR marca un pronóstico ominoso, y pasa a ser el inicio de múltiples problemas médicos con un aumento marcado de mortalidad ⁽¹⁵⁾. Este apunte se hace más notorio cuando analizamos la HD aguda (por primera vez), en pacientes con condición aguda o descompensada de insuficiencia renal, en donde la mortalidad aumenta aún más ⁽¹⁵⁾, otra forma de ver la importancia de la prevención de la insuficiencia renal. Además, cualquier modalidad de HD (terapias continuas, intermitentes, hemodiafiltración, etc.) en pacientes con la COVID-19 no tiene impacto sobre la morbimortalidad en esta población. ⁽³⁾

El comportamiento de la enfermedad renal en pacientes críticamente enfermos por cualquier otra patología crítica es muy similar. Por lo tanto, la prevención de aparición de complicaciones renales debe estar a la cabeza en el enfoque de manejo de cualquier paciente en condición crítica.

La principal limitación de la revisión fue que sólo se incluyeron revisiones sistemáticas y metaanálisis de la base de datos Medline para la revisión.

Se concluye que la mortalidad en pacientes con COVID-19 e insuficiencia renal aguda en un hospital peruano fue mayor que la mortalidad observada en Asia, Norte América y Europa.

redalyc-journal-id: 3380

https://revistas.upch.edu.pe/index.php/RMH/article/view/5008/5805 (pdf)