Introdução

A importância da participação ativa do paciente durante o seu tratamento vem sendo reconhecida nos últimos anos pela medicina e pelos serviços de saúde como um complemento na experiência dos profissionais que atuam nesta área (Gallan et al., 2013; Krzyzanowska e Powis, 2015; Spanjol et al., 2015; Griffin et al., 2016; Mulkerin et al., 2016; Palumbo, 2016). Neste contexto, a participação do paciente nos cuidados recomendados pelos profissionais de saúde e na administração dos medicamentos por eles prescritos pode impactar diretamente no resultado do tratamento no que diz respeito à redução de sintomas, segurança e bem-estar (Krzyzanowska e Powis, 2015; Spanjol et al., 2015; Griffin et al., 2016; Mulkerin et al., 2016). Assim sendo, é possível afirmar que o paciente pode ser considerado um coprodutor sempre que executar de forma independente atividades relacionadas a uma etapa do processo produtivo do serviço de saúde, quando relacionadas ao seu tratamento (McCool-Kennedy et al., 2012; Hardyman et al., 2015; Spanjol et al., 2015; Dong et al., 2016).

A coprodução acontece por meio de um conjunto de comportamentos contextualizados e destinados a extrair resultados a partir do cliente, que participa ativamente de uma ou mais etapas da produção de um serviço e do seu respectivo resultado, conforme recomendações previamente fornecidas (McCool-Kennedy et al., 2012; Gallan et al., 2013; Bradley, 2015; Wang, Lee e Wu, 2015; Spanjol et al., 2015). Nos serviços de saúde a coprodução é constante, portanto sua pesquisa torna-se relevante não só para a gestão, mas também para a cadeia de valor, planejamento, operação, entrega e avaliação envolvidos no processo (McCool-Kennedy et al., 2012; Gallan et al., 2013; Wang, Lee e Wu, 2015; Spanjol et al., 2015; Dong et al., 2016; Farooqi, 2016). Para que a coprodução executada pelo paciente tenha um resultado positivo, é importante que exista clareza sobre as expectativas e os papéis que o profissional de saúde e o paciente ocupam neste cenário (McCool-Kennedy et al., 2012; Gallan et al., 2013; Spanjol et al., 2015; Wang et al., 2015). Além disso, é fundamental que o paciente, bem como os demais envolvidos com o tratamento, como familiares e cuidadores, estejam devidamente educados para atuarem como coprodutores (Spanjol et al., 2015; Wang et al., 2015).

A pesquisa sobre coprodução em serviços de saúde vem atraindo significativa atenção acadêmica, tanto em países desenvolvidos como em países em desenvolvimento, por ser uma área distinta do comportamento do paciente, onde a gestão, os processos e os papéis dos atores envolvidos ainda são pouco pesquisados (Ostrom et al., 2010; Gallan et al., 2013; Spanjol et al., 2015; Wang, et al., 2015; Dong et al., 2016, Farooqi, 2016). Sabendo que o comportamento participativo do paciente permanece como uma grande oportunidade a ser explorada pelos serviços de saúde (Gallan et al., 2013), e que pesquisar a experiência dos pacientes como coprodutores é de suma importância para a melhoria do processo de gestão da coprodução (Ostrom et al., 2010; Spanjol et al., 2015) levanta-se a seguinte questão: Como o paciente desempenha o papel de coprodutor nos serviços de saúde?

Ao investigar a atuação do paciente como coprodutor, é possível compreender como ele realiza a gestão do seu tratamento com o intuito de atingir o resultado esperado pelo serviço de saúde, e melhorar a sua qualidade de vida (Berry e Bendapudi, 2007; McCool-Kennedy et al., 2012; Philips e Morgan, 2014; Bradley, 2015; Spanjol et al., 2015; Sweeney et al., 2015; Zhao et al., 2015; Tang et al., 2016). A partir desta perspectiva, este trabalho tem por objetivo apresentar os dados analisados na literatura científica sobre a atuação do paciente como coprodutor nos serviços de saúde.

Método

Este estudo foi realizado por meio de uma revisão sistemática de literatura (RSL). A RSL constitui um método cujo planejamento é composto por etapas indispensáveis para mapear, encontrar, avaliar, consolidar e agregar resultados de estudos primários relevantes sobre um tema específico, bem como identificar lacunas a serem preenchidas, resultando em um relatório coerente ou em uma síntese (Morandi e Camargo, 2015).

Na literatura é possível encontrar diversos arranjos para uma RSL (Smith et al., 2011), como por exemplo, o modelo Cochrane, comumente aplicado em pesquisas da área da saúde (Cordeiro et al., 2007), e o modelo de Gough et al. (2012), utilizado em pesquisas da área de educação (Ramos et al., 2014). Neste estudo a RSL foi realizada com base nos critérios propostos por Morandi e Camargo (2015), conforme a Figura 1.

Figura 1
Etapas da revisão sistemática de literatura (RSL).
Adaptado de Morandi e Camargo (2015).

A definição da questão e do framework (etapa 1) teve origem a partir de uma pesquisa sobre o tema coprodução em serviços realizada no ano de 2016, onde pouco se identificou a presença de estudos sobre coprodução em serviços de saúde. A partir desta pesquisa, esta RSL foi delimitada ao tema coprodução em serviços de saúde e a atuação do paciente como coprodutor. Para a equipe de trabalho foram escolhidos pesquisadores com conhecimento sobre o tema e sobre a metodologia (etapa 2).

A estratégia de busca (etapa 3) foi realizada de acordo com as etapas ilustradas na Figura 2. Na estratégia, as palavras-chave escolhidas foram utilizadas em português e em inglês, utilizando o operador boleano AND ou OR: coprodução/saúde; coprodução/serviços de saúde; coprodução/paciente; coprodução/doenças; co-production/health; co-production/health services; co-prodution/patient; co-production/diseases. As bases de dados selecionadas foram escolhidas para a pesquisa por englobarem estudos direcionados ao tema, são elas: Biblioteca Virtual em Saúde - Bireme, EBSCOhost, Emerald Insight, Pubmed e Scopus. O período de publicação considerado para busca abrange o intervalo entre janeiro 2000 e agosto 2017. Como o reconhecimento da importância da participação ativa do paciente foi admitido somente nos últimos anos (Gallan et al., 2013; Krzyzanowska e Powis, 2015; Spanjol et al., 2015; Griffin et al., 2016; Mulkerin et al., 2016; Palumbo, 2016), optou-se por não incluir na busca artigos anteriores ao 2000.

Figura 2
Etapa 3 - Estratégia de busca.
Adaptado de Morandi e Camargo (2015).

Após a definição dos termos de busca, do período de publicação e das bases de dados, foi definida a estratégia para seleção dos artigos, onde se estabeleceu que somente artigos cujo conteúdo estivesse diretamente relacionado ao tema coprodução em serviços de saúde seriam incluídos na RSL. Artigos que tratassem do tema coprodução de forma genérica sem abordar os serviços de saúde seriam excluídos da revisão. O registro dos artigos incluídos na RSL foi realizado em protocolo digital, com objetivo de manter o controle da pesquisa e evitar a duplicação do material selecionado.

Com a estratégia de busca definida, deu-se início ao processo de busca dos artigos, para avaliação da elegibilidade e codificação (etapa 4), conforme ilustrado na Figura 3. Nesta busca foram selecionados 267 artigos, e a partir da análise do título e resumo, 153 artigos foram excluídos, e 114 potenciais estudos foram selecionados para análise do texto completo. Dentre eles, 17 artigos foram selecionados, codificados e incluídos na RSL, pela sua relevância e relação direta com o tema coprodução em serviços de saúde. A Tabela I apresenta a quantidade de artigos encontrados, excluídos, potenciais estudos, e incluídos em cada base de dados.

Figura 3
Processo de busca, elegibilidade e codificação.
Adaptado de Morandi e Camargo (2015).

TABELA I

ARTIGOS POR BASE DE DADOS

A qualidade dos artigos escolhidos (etapa 5) foi avaliada considerando a execução do estudo (metodologia proposta), a adequação do estudo a questão de pesquisa e ao tema proposto nesta RSL. Além disso, também foi observado o fator de impacto (JCR; Journal Citations Report ou SJR; SCImago Journal Rank) atribuído a cada periódico onde os artigos incluídos foram publicados. Dentre os 17 artigos incluídos, 12 foram medidos pelo fator de impacto JCR e apresentaram indicador >0,5. Os cinco restantes foram medidos pelo fator de impacto SJR e apresentaram indicador >0,1, com índice H >6.

A síntese dos resultados (etapa 6) foi efetuada a partir da técnica de síntese denominada análise de metadados, que pode ser empregada em revisões sistemáticas qualitativas, cujo objetivo é identificar as discrepâncias e as similaridades apresentadas entre os estudos incluídos, de forma interpretativa (Morandi e Camargo, 2015). A síntese dos resultados e a apresentação do estudo (etapa 7) são apresentadas na sessão seguinte.

Resultados e Discussão

Os resultados obtidos por meio do processo de busca, elegibilidade e codificação é apresentado na Tabela II, que contempla as referências dos 17 artigos incluídos na RSL, e suas respectivas características: língua, país da publicação, área da publicação, tema do título, relação com a coprodução, e abordagem metodológica.

Embora as buscas tenham sido delimitadas a um período que abrange o intervalo entre 2000 e 2017, foram incluídos na RSL somente artigos publicados após no ano de 2011, confirmando as constatações dos estudos de Gallan et al. (2013), Krzyzanowska e Powis (2015), Spanjol et al. (2015), Griffin et al. (2016), Mulkerin et al. (2016), e Palumbo (2016), que afirmam que a participação ativa do paciente nos serviços de saúde só foi reconhecida nos últimos anos.

Analisando os resultados apresentados na Tabela II, é possível observar similaridades e discrepâncias em relação aos 17 artigos incluídos nesta pesquisa. Ainda que a língua do artigo não tenha sido um dos critérios de delimitação para a busca, todos foram escritos em inglês, sendo dez publicados nos Estados Unidos e sete publicados no Reino Unido. Isto indica que pelos critérios estabelecidos para esta RSL não foram encontrados artigos publicados em periódicos a nível nacional (Brasil) e latino americano que abordem a atuação do paciente como coprodutor no tema coprodução e saúde.

TABELA II

SÍNTESE DOS RESULTADOS

Em relação à área de publicação, percebe-se que ainda existe um predomínio de artigos publicados em periódicos da área da saúde (dez artigos), em relação a quantidade de artigos publicados em periódicos da área de gestão de serviços (sete artigos). Em vista disso, é possível que ainda exista uma deficiência na pesquisa de gestão de serviços no que diz respeito a coprodução e seus impactos na gestão de processos e de operações nos serviços de saúde. Ainda que os serviços de saúde tenham características próprias, é preciso lembrar que eles funcionam como uma linha de produção como qualquer outro tipo de serviço, e que a coprodução executada pelo paciente é integrante deste processo. No tocante ao método, apenas um dos artigos apresentou a abordagem metodológica quantitiva, gerando um modelo a partir de um teste de hipóteses, enquanto os demais se utilizaram de uma abordagem qualitativa, com métodos como estudos de caso, estudo transversal, estudo longitudinal e pesquisa ação para atingir o objetivo proposto.

Dentre os 17 artigos, oito apresentaram no título a palavra coprodução, enquanto os demais citaram o tema somente ao longo do texto. Apesar desta divergência, todos discutem de alguma forma o papel do paciente como coprodutor, tal como sua educação para executá-lo adequadamente, e a relação do paciente com os profissionais de saúde.

Os resultados apresentados na quinta coluna da Tabela II (Relação com a coprodução) são apresentados de maneira detalhada na Tabela III, que compila as similaridades das referências em tópicos, de acordo com a forma como cada artigo relacionou a coprodução com a área da saúde. É possível observar que nove dos 17 artigos abordaram o tema de forma genérica (Coprodução e saúde), e os oito restantes abordaram de forma específica. Apesar destas divergências, é possível reunir as similaridades apresentadas em três categorias de análise conforme ilustra a Figura 4: o papel do paciente como coprodutor, a educação do paciente para a coprodução, e a relação entre paciente e profissionais de saúde. Cabe salientar que estas três categorias estendem-se a familiares e cuidadores, que também fazem parte do processo de coprodução.

TABLELA III

RELAÇÃO COM A COPRODUÇÃO

Figura 4
Categorias de análise da coprodução em serviços de saúde.

Nesta perspectiva, a Tabela IV apresenta em tópicos o resumo dos principais pontos de cada categoria de análise, extraídos dos 17 artigos incluídos nesta RSL. A análise dos resultados desta RSL possibilitou o entendimento do papel do paciente como coprodutor nos serviços de saúde. O paciente coprodutor que desempenha seu papel adequadamente administra seu tratamento regularmente, faz uso da medicação conforme as instruções recebidas, troca experiências com os profissionais de saúde, e os comunica imediatamente mediante qualquer intercorrência (Honka et al., 2011; Kavcic et al., 2015; Lichon et al., 2015; Vennik et al., 2015; Cramm e Nieboer, 2016; Hodgson et al., 2016). Este paciente entende a sua responsabilidade e atua como um integrante do processo de produção, melhorando sua saúde substancialmente ao ser preciso na execução do seu papel (Honka et al., 2011; Kavcic et al., 2015; Lichon et al., 2015; Vennik et al., 2015; Hodgson et al., 2016). Entretanto, o bom desempenho do paciente como coprodutor só será possível se o mesmo estiver previamente educado para esta função, e mantiver um bom relacionamento com os profissionais de saúde que o assistem (Kavcic et al., 2015; Lichon et al., 2015; Vennik et al., 2015; Hodgson et al., 2016). Logo, podemos presumir que a educação do paciente e seu relacionamento com a equipe de profissionais de saúde: médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, psicólogos, nutricionistas e demais especialidades envolvidas, são a base para que a coprodução seja colocada por ele em prática corretamente.

TABELA IV

CATEGORIAS DE ANÁLISE

Após apresentar os dados analisados na literatura e sumarizar as categorias de análise estabelecidas com base nesses dados, o estudo propõe na Figura 5 uma representação da concepção dos artigos incluídos nesta RSL no que tange ao papel do paciente como coprodutor em serviços de saúde, e a sua relação direta com a educação do paciente e com o relacionamento com a equipe de profissionais de saúde. A figura apresenta um conjunto de ações relacionadas a educação do paciente e sua relação com os profissionais de saúde que são essenciais para o resultado da coprodução. A partir destas ações o paciente estará preparado para aderir o tratamento de forma comprometida, se integrando com processo do seu tratamento e tomando decisões em conjunto com os profissionais de saúde, entendendo assim sua responsabilidade como coprodutor.

Figura 5
Papel do paciente como coprodutor nos serviços de saúde.

Para que possam agir de forma proativa e atuar como coprodutores, os pacientes devem estar preparados para compartilhar informações relevantes sobre a sua doença (Cramm e Nioeber, 2016). A falta de conhecimento e de orientação do paciente tem relação direta com o resultado da coprodução. É o paciente que experimenta diariamente as sensações, emoções e frustrações que o acompanham, portanto deve estar habilitado para administrar os medicamentos, os efeitos e as dúvidas que acontecerão durante o tratamento (Owens e Cribb, 2011).

Os impactos positivos da relação entre o paciente e os profissionais de saúde, especialmente os médicos, ainda são pouco estudados (Cramm e Nieboer, 2016). Neste contexto, aspectos como confiança, a comunicação, o cuidado e o respeito mútuo são a base para que exista um bom relacionamento entre as partes (Owens e Cribb, 2011). Esta relação impacta positivamente nos resultados da coprodução quando o médico aborda o paciente de forma integral, não se preocupando somente com a patologia em questão (Owens e Cribb, 2011; Hodgson et al., 2016). Contudo, ainda podem existir conflitos quando as crenças do paciente se tornam mais importantes e se sobrepõem as orientações médicas, comprometendo adesão ao tratamento (Owens e Cribb, 2011).

A coprodução executada pelo paciente pode trazer maior eficácia durante e após o tratamento, assim como na organização e na qualidade do serviço prestado (Vennik et al., 2015; Palumbo, 2016). Contudo, uma das principais dificuldades da coprodução nos serviços de saúde está relacionada a interação colaborativa por parte dos pacientes (Phillips e Morgan, 2014). Esta interação possibilita a criação de metas que otimizem os resultados, onde todos os envolvidos percebam a importância dos seus papéis no processo de coprodução, porém ela pode ser variável de acordo com o estado físico e emocional dos pacientes, em função do tipo de tratamento a que estão sendo expostos, sendo que apenas um terço deles são autênticos ao prestar informações durante seu tratamento (Gallan et al., 2013; Phillips e Morgan, 2014). A interação colaborativa do paciente coprodutor também pode estar relacionada educação, cultura, comunicação, tomada de decisão e conhecimento compartilhado junto ao serviço de saúde (Phillips e Morgan, 2014; Spanjol et al., 2015; Vennik et al., 2015). Portanto, pacientes afetivamente positivos ajudam na compreensão do que é coproduzido (Gallan et al., 2013).

Embora a atuação do paciente como coprodutor possa gerar impactos na gestão dos serviços de saúde, e também na sua cadeia de valor, este aspecto não foi observado na literatura pesquisada. Um tratamento mal administrado, ou com sintomas não comunicados pode interferir diretamente na atividade dos atores desta cadeia (operadoras de planos de saúde ou Serviço Único de Saúde; SUS), médicos ou outros profissionais de saúde; hospitais; serviços de apoio ao diagnóstico e terapia; indústria farmacêutica; distribuidores de medicamentos; farmácias; indústria de equipamentos e materiais; distribuidores de equipamentos e materiais; e serviços do governo, além do cliente final (governo, famílias e empresas) (Campos et al., 2009).

Apesar de terem citado o monitoramento da coprodução, os estudos não foram aprofundas as pesquisa sobre as opções de ferramentas de monitoramento. Ainda que o paciente tenha condições para atuar como um bom coprodutor, seu acompanhamento e monitoramento podem trazer melhores resultados. Como exemplo, o estudo de Basch et al. (2017), apontou o resultado de uma pesquisa realizada em 766 pacientes com câncer metastático, com idade média de 61 anos, que foram acompanhados por monitoramento eletrônico e tiveram um aumento de cinco meses em sua sobrevida em relação a pacientes com esta mesma patologia que receberam os cuidados habituais. O monitoramento da coprodução pode ser realizado a partir da utilização de diários sobre a administração do tratamento, contatos telefônicos ou visitas pessoas, diretrizes para manuseio da medicação e monitoramento periódico (Cramm e Nieboer, 2016). Os sistemas e tecnologias de informação na saúde para o planejamento e acompanhamento permanente do estado de saúde do paciente já vem sendo utilizados (Rocha, 2012). Nesta perspectiva, o monitoramento eletrônico do paciente e de seus respectivos sintomas pode ser considerado um avanço na implementação da gestão do tratamento executado pelo coprodutor.

Considerações Finais

A coprodução em serviços de saúde está crescendo principalmente na literatura conceitual e na pesquisa qualitativa, mas ainda existem poucos estudos que tratem o paciente como coprodutor (Vennik et al., 2015; Cramm e Nieboer, 2016). A literatura científica apresentada nesta revisão sistemática de literatura possibilitou o entendimento do papel do paciente como coprodutor e a necessidade de estabelecer ações relacionadas a sua educação e ao seu relacionamento com os profissionais de saúde para atingir os resultados esperados.

Observou-se a carência de estudos sobre este tema a nível nacional e latino americano, igualmente ao número inferior de publicações em periódicos da área de gestão quando comparados a periódicos da área da saúde. Seria pertinente publicar estudos que debatessem a coprodução em serviços saúde sob a égide da gestão de serviços ou da engenharia de produção em serviços.

Para pesquisas futuras sugere-se o estudo da gestão e dos impactos da coprodução na cadeia de valor dos serviços de saúde, e o uso de ferramentas para a prática do monitoramento do papel do paciente como coprodutor.

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