DURACIÓN DE LA PSICOTERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL EN ADOLESCENTES CON TRASTORNOS MENTALES GRAVES

DURAÇÃO DA PSICOTERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL EM ADOLESCENTES COM DISTÚRBIOS MENTAIS GRAVES

DURATION OF COGNITIVE BEHAVIORAL PSYCHOTHERAPY IN ADOLESCENTS WITH SEVERE MENTAL DISORDERS

En Sudamérica se ha producido un aumento de la prevalencia de los trastornos mentales de niños y adolescentes. Los trastornos mentales y en especial aquellos considerados graves como las esquizofrenias, las depresiones, los trastornos de la conducta alimentaria, las bipolaridades y otros, reducen significativamente el bienestar personal, ya que agrupan a diferentes síntomas que interfieren en la evolución y en el desarrollo de los niños y adolescentes, quienes ven comprometidas sus capacidades adaptativas y su funcionamiento psicosocial (Cárcamo et al., 2019). A menudo los trastornos mentales graves se presentan con comorbilidad psiquiátrica, es decir, se acompañan de otros trastornos que se asocian al diagnóstico primario; por ejemplo, los trastornos de la personalidad suelen acompañar a los trastorno depresivos (Aragone et al., 2009). Para realizar el diagnóstico de un trastorno mental y de la comorbilidad, los profesionales clínicos dependientes de instituciones de salud pública utilizan los manuales de categorizaciones diagnósticas, tales como: 1) la Clasificación Internacional de Enfermedades en su décima versión (CIE-10) y 2) el Manual de Desordenes Psiquiátricos en su quinta versión, también conocido como el DSM-V (Martínez, 2015). En Latinoamérica se ha documentado que uno de cada cinco menores de 18 años presenta un problema de salud mental y uno de cada diez es portador de un trastorno mental grave (Costello et al., 2006;Posada, 2013;Vicente et al., 2016). En Chile la principal carga de enfermedad son los trastornos mentales, responsables del 23,2% de los años de vida perdidos por discapacidad (AVISA), cifra que en niños y niñas de 1 a 9 años alcanza un 30,3% y entre los 10 a 19 años se incrementa a un 38,3%, realidad preocupante porque no existe otra enfermedad que genere tanta discapacidad e invalide tan significativamente la vida de este grupo etario (Araya et al., 2006; De la Barra et al., 2012; Minsal, 2017). Los daños y secuelas de esta enfermedad son en muchos casos irreversibles, poniendo en riesgo el desarrollo y la vida de estos niños y adolescentes, quienes son priorizados para recibir atención de salud mental en los centros hospitalarios de alta complejidad, lugar donde se ofrecen tratamientos psiquiátricos y psicoterapéuticos especializados en modalidad ambulatoria y hospitalización (Almontes y Montt, 2011; De la Barra et al., 2012; Vicente et al., 2016;Minsal, 2017).

Los antecedentes presentados permiten elaborar diferentes preguntas que giran en torno a dónde, qué, cuál, cómo y cuánto debe durar la psicoterapia en un servicio público de salud mental para que sea efectiva con niños y adolescentes portadores de trastornos mentales graves.

La psicoterapia y su efectividad es un tema de relevancia social, ya que conocer específicamente lo que funciona facilita tomar decisiones que podrían maximizar la relación costo-beneficio, garantizar una atención oportuna a niños y adolescentes y permitir una distribución racional del limitado recurso psicoterapéutico que disponen los servicios públicos de salud (Máiquez et al., 2000; Echeberú y Corral, 2001).

La efectividad psicoterapéutica ha sido estudiada en los procesos terapéuticos, en los estilos del psicoterapeuta, en la relación del modelo de psicoterapia y el trastorno mental, en la alianza y la sincronización terapéutica, en el lenguaje, en la duración de la psicoterapia y otros (Santibáñez et al., 2008, 2009). Estudios relacionados con la duración de la psicoterapia o el número de sesiones a las cuales asistió el paciente para alcanzar el alta por parte del psicoterapeuta, muestran que tratamientos con sesiones limitadas y con sesiones ilimitadas son equivalentes en la efectividad (Orlinsky, 2011). Sin embargo, al incluir la variable de eficiencia, los modelos psicoterapéuticos tienen costos muy distintos (Painepán y Kuhne, 2012). En este sentido, la evidencia empírica muestra a la psicoterapia cognitivo-conductual como un modelo psicoterapéutico eficiente y sugerido por el Ministerio de Salud en las diferentes guías clínicas que abordan los trastornos mentales graves, ya que los pacientes adquieren comportamientos adaptativos, se reducen las dosis farmacológicas y se alcanza el alta terapéutica con un número limitado de sesiones (Ruiz et al., 2012; Minsal, 2013; González y Duarte, 2014). En este sentido, es relevante determinar el número de sesiones que necesitan adolescentes con trastorno mentales graves con psicoterapia cognitiva-conductual, sin dejar de considerar que en su eficiencia intervienen diferentes variables, tales como el espacio físico donde se entrega el tratamiento (consulta privada, consultorio, hospital, otros); antecedentes sociodemográficos de los consultantes (edad, género, escolaridad, ocupación, entre otros); grupo etario (niños, adolescentes, adultos y adultos mayores); tipo de trastorno mental (diagnóstico diferencial); complejidad del diagnóstico (leve, moderado y grave); tipos de cuidadores (con trastorno psiquiátrico en tratamiento, o sin tratamiento, o no presenta trastorno mental) y otros (Painepán y Kuhne, 2012). Con respecto al cuidador con trastorno mental, los estudios muestran riesgos potenciales y efectos negativos en la salud mental de los niños y adolescentes, especialmente cuando el cuidador no recibe tratamiento, ya que en el grupo familiar se produce un incremento importante de las interacciones y comunicaciones alteradas (Ferreira et al., 2013;De Sousa et al., 2014).

El presente estudio se realizó en un servicio de salud mental perteneciente a un hospital público de la ciudad de Santiago de Chile que atiende con dispositivos ambulatorios y de hospitalización a niños y adolescentes con trastornos mentales graves. En los servicios de salud mental se ha visto mayor tiempo de espera en la primera atención de psicoterapia ambulatoria, con sesiones que no siempre tienen la frecuencia apropiada, con tratamientos extensos y pacientes que abandonan el proceso (Pacheco y Aránguiz, 2011; De la Barra et al., 2012). Los antecedentes presentados motivan a desarrollar un estudio que reporte información comprensiva del número de sesiones utilizadas por adolescentes con diferentes diagnósticos de salud mental.

El objetivo de la investigación es determinar el número de sesiones ambulatorias de psicoterapia cognitiva-conductual de adolescentes con trastornos mentales graves atendidos en un servicio público de salud mental y posibles variables que inciden en la cantidad de sesiones. Es decir, se busca conocer el número de sesiones que asistió el adolescente a tratamiento con un modelo efectivo y sugerido por el Ministerio de Salud de Chile, y si este número de sesiones varía por los diagnósticos, por haber estado hospitalizado en salud mental y por las características socio-demográficas de los adolescentes.

La investigación realizada es de tipo retrospectiva y de información documental con diseño analítico-descriptivo, cuyas variables son: 1) Diagnósticos de los trastornos mentales graves; 2) Diagnóstico de la comorbilidad; 3) Hospitalización en salud mental; y 4) Número de sesiones ambulatorias de psicoterapia cognitiva-conductual.

Como señala la Tabla I, en la muestra total (N=84) se destaca que la mayoría son mujeres (84,6%), que la mitad de los participantes viven solo con la madre (52,3%) y que cursan estudios secundarios (82,2%). Se observan diferencias significativas en el cuidador con trastorno psiquiátrico en tratamiento (χ2₍₃₎₌ 17,6; p<0,05); los casos con tratamiento corto mostraron un 46,6% de cuidador con trastorno psiquiátrico en tratamiento, mientras que los casos con tratamiento largo un 76,9%. Otra diferencia significativa se observa en ser adolescente hombre (χ2₍₆₎₌ 37,6; p<0,05), en los casos con tratamiento corto se alcanzó un menor porcentaje (2,3%), en comparación con el tratamiento largo (30,7%).

TABLA I
CARACTERÍSTICAS SOCIO-DEMOGRÁFICAS DE LOS PARTICIPANTES

* *p<0,05.

En la Tabla II se observa en la muestra total (N=84) que los principales grupos diagnósticos son los trastornos depresivos (45,2%) y de la conducta alimentaria (33,6%), que más de la mitad de los adolescentes tiene comorbilidad (59,2%) y que la hospitalización presenta un índice de ocupación bajo (48,8%). Se observan diferencias significativas en el trastorno depresivo grave (χ2₍₇₎₌ 48,68; p<0,05); los casos con tratamiento corto alcanzan un 35,5%, mientras que con tratamiento largo un 12,8%. El trastorno depresivo moderado también presenta diferencias significativas (χ2₍₉₎₌ 42,12; p<0,05); el tratamiento corto presenta un 22,5% y el largo un 13%. Otras diferencias significativas se dan en el trastorno de la conducta alimentaria anorexia (χ2₍₁₀₎₌ 52,91; p<0,01); la mayoría de los casos recibió tratamiento largo (33,3%). Asimismo, la bulimia también presenta diferencia significativa (χ2₍₁₁₎₌ 46,23; p<0,01). Otra diferencia se observa en la comorbilidad (χ2₍₈₎₌ 32,47; p<0,05), concentrándose en los casos con tratamiento largo (73,4%). La última diferencia significativa (χ2₍₉₎₌ 50,64; p<0,01) se da en haber estado hospitalizado en salud mental y que concentra un 79,8% de adolescentes con tratamiento corto.

TABLA II
DIAGNÓSTICOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES (EJE I), COMORBILIDAD Y HOSPITALIZACIÓN EN SALUD MENTAL

* *p<0,05; **p<0,01

Un 58% del total de adolescentes con trastornos depresivos se concentró en tratamiento corto, mientras que un 54% del total de adolescentes con trastornos de la conducta alimentaria se concentró en tratamiento largo. La mayor comorbilidad por grupo diagnóstico (81%) se concentró en los trastornos de la conducta alimentaria, al igual que el más alto rechazo a la hospitalización (88%). Adolescentes con trastornos depresivos presentaron mayor aceptación a hospitalizarse en salud mental (76%).

Se evaluaron y se cumplieron los supuestos de normalidad, linealidad y homocedasticidad de la regresión lineal múltiple y su análisis. En la Tabla III se aprecia que la hospitalización en salud mental explica un mayor porcentaje de la varianza (39%) con un β negativo (-0,484); es decir, a más hospitalización menos sesiones ambulatorias. El trastorno de la conducta alimentaria explica menos (21%) con un β positivo (0,293); es decir, adolescentes con este diagnóstico necesitan más sesiones de psicoterapia ambulatorias. La comorbilidad explica un 10% con un β= 0,192; entonces, adolescentes con funcionamiento anormal de la personalidad necesitan más psicoterapia ambulatoria. Los trastornos depresivos (2%) y el cuidador con trastorno psiquiátrico en tratamiento (1%) en su conjunto explican muy poco. En total se explica el 73% de la varianza.

TABLA III
ANÁLISIS DE REGRESIÓN LINEAL MÚLTIPLE (N=84)

* *p<0,05; **p<0,01. Total de la varianza explicada: 73%.

El estudio permitió apreciar que el tratamiento cognitivo-conductual aplicado a adolescentes con características comunes, como por ejemplo ser portador de un mismo diagnóstico, se ve afectado por distintas variables contextuales que inciden en el número de sesiones a las cuales debieron asistir los adolescentes para estabilizarse. En este sentido, estudiar la cantidad de sesiones a la luz de estas variables permite información más específica de este grupo etario. Ahora bien, los adolescentes derivados a este servicio de salud mental son principalmente mujeres que cursan estudios secundarios y por lo general viven solo con la madre, confirmando lo señalado por otros estudios (Pacheco et al., 2007; Ramos-Lira, 2014). Llama la atención que, consultando mayoritariamente las mujeres, sean los hombres quienes reciben psicoterapias más largas, hallazgo que fue señalado en otro estudio (Bernaldo-de-Quirós et al., 2013). Puede ser que adolescentes hombres no siempre buscan apoyo, sub-reportan su sintomatología o bien sus cuidadores no logran pesquisar los síntomas que se ocultan en comportamientos aceptados socialmente, como la impulsividad e irritabilidad, facilitando que el síntoma ignorado se instale progresivamente en la estructura psíquica y genere un trastorno más complejo que va a necesitar más trabajo psicoterapéutico (Chandra y Minkovitz, 2006;Ramos-Lira, 2014). No obstante, estas ideas necesitan ser estudiados en profundidad.

Adolescente con cuidador con trastorno psiquiátrico en tratamiento se relaciona con más sesiones ambulatorias. Los adolescentes con tratamiento largo presentaron un porcentaje significativamente mayor (76,9%) en comparación con los adolescentes con tratamiento corto (46,6%). La literatura ha mostrado que un cuidador con trastorno psiquiátrico es un factor de riesgo para niños y adolescentes, quienes ven disminuido su apoyo familiar, activan sentimientos más aflictivos, reciben mayor carga familiar, son más proclives a desarrollar depresiones, ansiedades y a presentar retraso en su desarrollo vital (Sánchez del Hoyo y Sanz, 2005; Vivanco y Grandón, 2016), lo que podría explicar secuelas más profundas, resistentes y por ende tratamientos más extensos.

La comorbilidad, el diagnóstico de trastorno depresivo, la hospitalización en salud mental y el diagnóstico de trastorno de la conducta alimentaria inciden en el número de sesiones.

Con respecto a la comorbilidad, los adolescentes con tratamiento largo presentaron un porcentaje significativamente mayor (73,4%) que los adolescentes con tratamiento corto (43,6%). Este resultado era esperable porque un funcionamiento anormal de la personalidad en la actualidad es considerado complejo, con altos índices de abandono y con peores resultados, constituyéndose en un gran desafío terapéutico (Caballo, 2004;Santibáñez et al., 2008; Bernaldo-de-Quirós et al., 2013). En este sentido, es lógico pensar que adolescentes con trastorno mental grave y con comorbilidad asociada demanden mayor número de sesiones ambulatorias, en consecuencia, la comorbilidad es una variable de especial relevancia para el psicoterapeuta que debe ser evaluada y considerada al momento de planificar el número de sesiones.

Con respecto al diagnóstico de trastornos depresivos graves, los adolescentes con tratamiento corto presentaron un porcentaje significativamente mayor (35,5%) que los adolescentes con tratamiento largo (12,8%). Estos datos son llamativos, ya que no coinciden con otros estudios, los cuales indican que adolescentes depresivos no responden siempre a tratamiento, que necesitan mayor tiempo de vinculación y de procesos psicoterapéuticos a largo plazo (Pinto y Álvarez, 2010; Minsal, 2017). Es posible que otras variables permitan comprender la no coincidencia en los resultados, tal como lo mencionan Cortés et al. (2018), aún son escasos los estudios comprensivos que puedan explicar en profundidad de como se produce el cambio en adolescentes con depresión.

La hospitalización se relaciona con un menor número de sesiones ambulatorias, mostrando un porcentaje significativamente mayor en los adolescentes con tratamiento corto (79,8%), frente a adolescentes con tratamiento largo (14,1%). En apoyo a estos resultados, se observó que la hospitalización es la variable que más explica (39%) y de manera inversa la cantidad de sesiones; es decir, adolescentes que fueron hospitalizados asistieron a menos sesiones de psicoterapia ambulatoria. Al parecer la hospitalización de salud mental no solo logra reducir o eliminar los síntomas como las agitaciones psicomotoras y sintomatología psicótica de adolescentes con trastornos mentales graves como se ha descrito (De la Barra y García, 2009; De la Barra et al., 2012); también puede contribuir a una mejor organización del sistema psicológico, a una mayor modulación emocional y a un repertorio conductual más adaptativo que luego se refleja en la atención ambulatoria. Siguiendo esta idea, tal vez en la hospitalización existan acciones psicoterapéuticas que facilitan que el adolescente explore la forma que tiene de relacionarse consigo mismo, con su entorno y su familia, elementos terapéuticos necesarios para avanzar en el cambio (Krause, 2005;Krause et al., 2011;Cortés et al., 2018), y que podrían ser responsables de una estabilización más rápida de los adolescentes depresivos (grupo diagnóstico que más se hospitalizó), quienes luego de ser hospitalizados necesitan menos sesiones ambulatorias. En este sentido, es posible pensar que el continuo terapéutico hospitalización-sesiones ambulatorias para los casos de mayor gravedad mejora la evolución y por ende el pronóstico, supuesto que necesita de más estudios. Llama la atención que el recurso hospitalización sea subutilizado en este grupo etario; no obstante, se requieren de nuevas investigaciones para conocer posibles explicaciones de este fenómeno.

Adolescentes con trastorno de la conducta alimentaria tuvieron la más alta comorbilidad (81%), necesitaron mayor número de sesiones ambulatorias y se concentraron en tratamiento largo (33,3%). Dentro de este trastorno la mayor preocupación son adolescentes con trastorno de anorexia, que se caracteriza por ser una enfermedad compleja, de curso crónico, con marcadas comorbilidades, resistente a tratamiento, de difícil manejo, de mal pronóstico, que afectan a múltiples áreas de la vida, con frecuentes recaídas después de la remisión de los síntomas y de alta letalidad al ser comparada con otros trastornos psiquiátricos (Cruzat et al., 2008; Jáuregui-Lobera y Bolaños-Ríos, 2012). Estos antecedentes confirman los esfuerzos del psicoterapeuta, quien debe ocupar un mayor número de sesiones para abordarla y lograr cambios terapéuticos. Algo llamativo en este grupo diagnóstico es el alto rechazo a la hospitalización (88%), que abre incógnitas sobre las explicaciones del porqué no acceden a esta modalidad terapéutica y del real efecto de la hospitalización sobre este trastorno, temática que necesita ser abordada en futuros estudios.

Se puede concluir que el tratamiento cognitivo-conductual lleva a resultados heterogéneos en los adolescentes y que el número de sesiones que asisten para alcanzar su estabilidad se relaciona con distintas variables del contexto. Ahora bien, la variable más relevante en la reducción del número de sesiones de psicoterapia ambulatoria es haber estado hospitalizado en salud mental e incluso podría estar incidiendo en que adolescentes depresivos graves se concentren en los casos con tratamiento corto; sin embargo, es llamativo que este recurso terapéutico sea subutilizado. De especial atención son los trastornos de la conducta alimentaria, en especial los trastornos de anorexia, que por concentrarse en tratamiento largo desafían la eficiencia psicoterapéutica y abren la necesidad de implementar nuevas estrategias de intervención, ante lo cual se visibiliza el continuo terapéutico hospitalización-sesiones ambulatorias como una posibilidad real de abordaje, pero se requieren más estudios. Finalmente, no se puede dejar de mencionar que son los hombres quienes demandan más sesiones ambulatorias, lo que invita a profundizar en sus procesos de psicoterapia y en las variables asociadas para lograr mayor eficiencia.

Las limitaciones del estudio están dadas por no incluir a psicoterapeutas con distinta formación y por no conocer con precisión las intervenciones de la hospitalización.

Este estudio contó con financiamiento interno de la Universidad Bernardo O Higgins, Proyecto Código UBO/VVCM 1903.