Introducción

El suicidio es una de las principales causas de muerte en adolescentes (Bilsen, 2018; WHO, 2019) siendo la segunda causa de muerte entre 15-29 años. Según los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de los EEUU (CDC, 2019) en el grupo de 10 a 24 años se producen más muertes por suicidio que por accidentes de tránsito, cáncer y enfermedades cardíacas. Aunque los hombres se suicidan más que las mujeres y las mujeres intentan suicidarse más que los hombres (Nock et al., 2013; CDC 2019) la tasa de suicidio entre hombres y mujeres adolescentes se ha ido equiparando en la última década (Curtin et al., 2016).

Pese a los esfuerzos para prevenir el suicidio en este grupo de edad, la tasa de suicidio no ha disminuido (Clarke et al., 2019). En Chile, las muertes por suicidio en adolescentes han presentado un aumento sostenido en los últimos 15 años (55% entre 1999-2005), siendo el segundo país de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos con la más alta variación porcentual (OECD, 2011). En un estudio reciente que comparó la tasa de suicidio de adolescentes, entre 10 y 19 años, de los países miembros de la OCDE, Chile presentó la cuarta mayor tasa con 5,36 muertes por cada 100 mil habitantes y por subgrupos, las tasas más altas entre 10 y 14 años, en hombres y mujeres, con 2,23 y 1,56 muertes por cada 100 mil habitantes, respectivamente, y en el grupo de 15-19 años ocupó el tercer lugar en hombres y el cuarto en mujeres con 15,87 y 6,32 muertes por cada 100 mil habitantes, respectivamente (Roh et al., 2018).

Entender el suicidio implica analizar una gran variedad de comportamientos y procesos dentro de un ‘continuo’ en el cual influyen diversas variables, entre las que se encuentran la personalidad, las condiciones biológicas, el estado emocional, los afectos, las relaciones interpersonales, deseos, ambiciones, historia de vida, entre otros tantos que se entremezclan y se evidencian en una respuesta, conocida como conducta suicida (Miranda y Shaffer, 2013; Martínez et al., 2014).

Desde la psicología, la conducta suicida es entendida como un proceso que inicia con la aparición de sentimientos de desesperanza, para luego continuar con una fase de ideación, en donde se visualiza el posible suicidio, adoptando a su vez una conducta más activa con manifestaciones como amenazas verbales, seguido por una fase de ambivalencia en donde el sujeto pasa de la idea a formular una opción planificada de cómo llevar a cabo el suicidio. Finaliza este proceso con la decisión en la que se ejecuta un intento suicida o el suicidio es consumado ( Sveticic y Leo, 2012; De Leo et al., 2021;Bodon y Ríos, 2018).

La ideación y los intentos de suicidio son más prevalentes en la adolescencia que en cualquier otra etapa de la vida (Miranda et al., 2014). Los adolescentes con pensamientos suicidas tienen 12 veces más probabilidad de hacer un intento que aquellos que no presentan ideación (Nock et al., 2013). Asimismo, las tasas de autolesiones no suicidas (ANS) también son altas en adolescentes (Monto et al., 2018) con un inicio temprano, a los 12 años y principalmente en mujeres, y una prevalencia del 20% a los 15 años (Hawton et al., 2012). Se ha encontrado una asociación entre ANS y pensamientos e intentos de suicidio (Hawton et al., 2012;Hooley et al., 2020).

Por otra parte, las conductas suicidas presentan patrones inestables y fluctuantes durante la adolescencia. Algunos adolescentes planifican su muerte, pero no llegan a realizar ningún intento de suicidio, mientras otros hacen un intento sin haberlo planeado. Hay quienes lo intentan una sola vez, mientras otros lo intentan repetidas veces, y hay quienes pese a su vulnerabilidad no desarrollan nunca estas conductas (Miranda y Shaffer, 2013;Nock et al., 2013). Se estima que por cada suicidio en jóvenes, se producen entre 100 y 200 intentos de suicidio (Bertolote et al., 2010;Kennebeck y Bonin, 2017). Además, los pensamientos suicidas se han asociado a posteriores intentos y a su repetición (Miranda et al., 2014) siendo el principal predictor de suicidio en adolescentes (Park y Jang, 2018). Se estima que un tercio de los adolescentes que reconocen pensamientos suicidas harán un intento durante el siguiente año (Nock et al., 2013).

Dado que más de tres cuartas partes de los suicidios adolescentes son primeros intentos (McKean et al., 2018), estudiar únicamente los adolescentes que ya han hecho un intento restringe el acceso a evidencia útil asociada al riesgo de suicidio en este grupo. El objetivo del presente estudio es describir factores clínicos, psicológicos y sociofamiliares asociados con la conducta suicida y las autolesiones no suicidas, en una muestra clínica de adolescentes atendidos en el sistema de salud público de la región del Maule, Chile. Este estudio es parte del proyecto de evaluación longitudinal Fondecyt Nº 11170342 denominado “Trayectorias de ideación e intentos de suicidio en adolescentes con trastornos psiquiátricos de la región del Maule”.

Método

Diseño

La presente investigación corresponde a un estudio descriptivo observacional, de corte transversal.

Participantes

La muestra incluyó 388 adolescentes, 230 mujeres (59,3%) y 158 varones (40,7%), de 10 a 21 años, con una media de 15,63 años (DE= 1,98 años), quienes fueron seleccionados mediante un muestreo no probabilístico intencionado. Los participantes fueron jóvenes ingresados entre el 01/03/2018 y 31/08/2018 a distintos programas de salud mental de atención primaria y secundaria de la Región del Maule, Chile.

Se excluyó del estudio a personas sin capacidad de leer y/o escribir, a quienes rechazaron participar en el estudio, adolescentes cuya madre y/o padre o tutor no entregaron su consentimiento, o que presentaron una enfermedad médica invalidante y/o sintomatología psicótica activa.

Instrumentos

1. Escala de Impulsividad de Barrat (BIS-11). Es una escala para evaluar la impulsividad compuesta por 30 ítems agrupados en tres subescalas: impulsividad cognitiva (8 ítems), impulsividad motora (10 ítems) e impulsividad no planeada (12 ítems). Cada reactivo posee cuatro alternativas de respuesta en formato Likert (1: rara vez o nunca; 2: ocasionalmente; 3: a menudo; 4: siempre o casi siempre). La escala fue validada en la población adolescente chilena, presentando una consistencia interna aceptable con un α de Cronbach de 0,77 (Salvo y Castro, 2013).

2. Escala de Dificultades de Regulación Emocional (DERS). Es un instrumento que mide dificultades clínicamente relevantes en la regulación emocional e incluye cinco subescalas: descontrol emocional (6 ítems), rechazo emocional (7 ítems), interferencia emocional (4 ítems), desatención emocional (5 ítems) y confusión emocional (3 ítems). Se responde en formato tipo Likert con seis alternativas de respuesta (1: totalmente en desacuerdo, 2: bastante en desacuerdo, 3: algo en desacuerdo, 4: algo de acuerdo, 5: bastante de acuerdo, 6: totalmente de acuerdo). La escala fue validada en Chile en población universitaria con una alta consistencia interna, α de Cronbach de 0,92 (Guzmán-González et al., 2014).

3. Escala de Depresión, Ansiedad y Estrés (DASS-21). Es una escala compuesta por 21 ítems, que miden la presencia de sintomatología depresiva (7 ítems), sintomatología ansiosa (7 ítems) y estrés (7 ítems). Cada afirmación posee cuatro alternativas de respuesta en formato Likert que describen como se sintió la persona evaluada, durante la última semana (0: nada; 1: poco; 2: bastante; 3: mucho). Esta escala fue validada en población chilena presentando una alta consistencia interna con un α de Cronbach de 0,91 (Antúnez y Vinet, 2012).

4. Cuestionario general de búsqueda de ayuda para problemas de salud mental en adolescentes (GHSQ-V): Este cuestionario consta de 11 ítems que describen barreras percibidas para la búsqueda de ayuda profesional. Cada ítem es evaluado en una escala Likert de seis puntos (1: altamente en desacuerdo a 6: altamente de acuerdo). Un mayor puntaje indica percepción de más barreras para la búsqueda de ayuda. Validado en Chile en población adolescente, mostró una moderada consistencia interna con un α de Cronbach de 0,76 (Olivari y Guzmán-González, 2017).

5. Escala de valoración de la Universidad de Columbia sobre la intensidad de ideas suicidas (C-SSRS Chile/Spanish 5.1): Este instrumento fue diseñado con la finalidad de recabar información acerca de ideación y comportamiento suicida, y autolesiones no suicidas. Permite cuantificar la gravedad de la ideación y el comportamiento suicida durante períodos de tiempo específicos. Este instrumento consta de un formato mixto, con preguntas de respuestas abiertas, cerradas y tipo Likert. Ha presentado aceptables índices predictivos para futuros intentos suicidas en población clínica y adolescentes (Posner et al., 2011;Gipson et al., 2014).

Procedimiento

Se llevó a cabo la difusión del estudio en los equipos de salud mental de los hospitales, Centros Comunitarios de Salud Mental (COSAM) y Centros de la Salud Familiar (CESFAM) de la región del Maule, Chile. Posteriormente se realizó un catastro de los pacientes que habían acudido a las unidades de Salud Mental, en los últimos seis meses. Luego de finalizado el catastro, un miembro del equipo de investigación contactó a los pacientes para invitarlos a participar, informándoles de forma verbal y escrita sobre los aspectos esenciales de la investigación, su finalidad, beneficios e implicancias clínicas. Posteriormente, se les solicitó su asentimiento informado, junto al consentimiento informado que debió firmar la madre, el padre y/o tutor responsable de los menores de 18 años. Los pacientes seleccionados fueron evaluados con los instrumentos antes descritos. También se analizaron las fichas médicas para la obtención de datos sobre su historial clínico (diagnósticos psiquiátricos y médicos, hospitalizaciones, tratamientos entre otros) y se recabó información sociofamiliar como sexo, edad, composición familiar, orientación sexual y creencia religiosa.

La aplicación de los instrumentos fue realizada por profesionales (médicos, psicólogos, terapeutas ocupacionales, enfermeras, entre otros) pertenecientes a los distintos centros de salud que participaron del estudio.

Análisis de datos

Los datos fueron analizados por medio del programa estadístico SPSS, versión 25. Se realizaron análisis descriptivos mediante distribución de frecuencias y medidas de resumen.

Aspectos éticos

El proyecto de investigación del cual deriva esta publicación fue aprobado por el Comité de Ética Científica de la Universidad Católica del Maule, quedando registro en el acta Nº 84/2017. Asimismo, de acuerdo con la Declaración de Helsinki y la Ley 20 120 que regula la investigación biomédica en Chile, los participantes completaron el asentimiento y consentimiento informado como prueba de la voluntariedad y conocimiento de las implicancias de su participación.

Resultados

Las frecuencias y porcentajes contabilizados para las variables sociofamiliares analizadas, los factores psicológicos evaluados y las variables clínicas consideradas, se muestran agrupadas según el sexo (Tabla I) o rango etario (Tabla II) de los participantes, respectivamente.

De las variables sociofamiliares analizadas, el 44,1% de los adolescentes señaló provenir de una familia monoparental, mientras que el 7,2% vive sin sus padres. Por otra parte, el 82,5% menciona ser heterosexual y el 51,8% se identifica como católico.

Respecto de los factores psicológicos, el 39,2% presenta altos niveles de impulsividad y el 70,9% evidencia problemas para regular sus emociones. Además, el 16,5% de los adolescentes evaluados manifiesta no buscar ayuda ante la presencia de algún problema relacionado con su salud mental.

En cuanto a las variables clínicas, se observó que el 92,0% ha sido diagnosticado con algún trastorno psiquiátrico, siendo los más frecuentes los trastornos depresivos (31,2%), de ansiedad (16%), del desarrollo neurológico (15,2%), destructivos del control de los impulsos y de la conducta (6,4%), y los trastornos relacionados con traumas y factores de estrés (4,9%). Asimismo, el 82% de los evaluados presentaron comorbilidad psiquiátrica (dos o más diagnósticos) y un 13,1% señala no haber recibido ningún tipo de tratamiento, sólo controles.

Respecto de las autolesiones y el comportamiento suicida, del total de evaluados el 58,0% reporta haberse autoinfligido lesiones no letales. El 30,4% ha presentado ideación suicida pasiva (deseo de muerte) durante el último mes, mientras que el 45,9% ha pensado en quitarse la vida alguna vez. Asimismo, el 18,8% reportó ideación suicida activa durante el último mes y el 41,0% alguna vez en su vida. En cuanto a los intentos de suicidio, el 33,2% presenta historia de intentos previos, de los cuales el 55,0% ha realizado dos o más intentos (repetidores). La media de edad para el primer intento fue de 13,6 años (DE= 2,3 años).

Al comparar las variables clínicas según sexo, se observó que las mujeres adolescentes mostraron mayor presencia de sintomatología depresiva (64,3%), sintomatología ansiosa (75,5%) y estrés (81,3%) que los hombres. Así también, presentaron mayor riesgo de autolesiones (62,2%), deseo de muerte (37,8%) y pensamientos suicidas (23,5%).

Al comparar por edades, los grupos de 14 a 17 años y 18 a 21 años mostraron mayor presencia de sintomatología depresiva (57,7 y 69,8%), sintomatología ansiosa (68,2 y 82,5%) y estrés (75,2 y 87,3%). Además, presentaron mayor riesgo de autolesiones (61,3 y 65,1%), deseo de muerte (31,4 y 38,1) y pensamientos suicidas activos (17,2 y 30,2%).

Finalmente, del total de encuestados el 64,9% reporta haber sido víctima de algún tipo de abuso o maltrato, siendo los más recurrentes bullying (46,9%), violencia intrafamiliar (33,5%), maltrato psicológico (17,8%) y abuso o acoso sexual (14,7%).

Discusión

Los resultados obtenidos respaldan la evidencia de una mayor prevalencia de intentos de suicidios en mujeres que en hombres (Nock et al., 2013;CDC, 2019) correspondiendo al 42,6% y 20,3% respectivamente. Además, el 76,2% de los adolescentes con historial de intentos de suicidio reportaron lesiones autoinfligidas no suicidas. Esta relación podría apoyar el aumento del riesgo de intentos de suicidio en este grupo (Hawton et al., 2012;Hooley et al., 2020).

Aunque los adolescentes se encontraban recibiendo atención clínica, presentaron altos niveles de sintomatología ansiosa-depresiva y estrés. De los tres grupos de edades analizados, los adolescentes de 14 a 17 años y 18 a 21 años mostraron un mayor riesgo clínico asociado a elevados niveles de impulsividad, déficit en la regulación de las emociones, y mayor presencia de deseo de muerte e ideación suicida durante el último mes, en comparación con el grupo de 10 a 13 años. Este hallazgo es relevante considerando la evidencia que apoya la relación de trastornos depresivos y ansiosos con la presencia de pensamientos suicidas (Toro-Tobar et al., 2016; Cheref et al., 2019;Herres et al., 2019). Además, los altos niveles de impulsividad identificados, las alteraciones del sueño y el déficit en la regulación emocional pueden incrementar el riesgo de suicidio consumado (Malik et al., 2014;Shain, 2016; NiranjanaDevi y Muralitharan, 2017; Stanley et al., 2017; Brausch y Woods, 2019).

Si bien la evidencia nacional asociada a la salud mental adolescente es escasa, un estudio epidemiológico realizado en cuatro regiones del país encontró que sólo un 33,3% de los sujetos que presentaron un trastorno mental habían buscado algún tipo de ayuda (formal o informal) el último año, con una brecha asistencial de un 66,6% de niños, niñas o adolescentes con un trastorno mental que no recibieron atención de ningún tipo. Esta brecha aumenta a un 85% cuando se considera sólo el sistema sanitario formal (Vicente et al., 2012).

Aunque los hallazgos encontrados contribuyen a mejorar la comprensión del suicidio adolescente, el tamaño y las características de la muestra estudiada limita la generalización de los resultados. Asimismo, el carácter descriptivo de los análisis realizados no permite establecer relaciones entre las distintas variables estudiadas y la conducta suicida.

La implementación de programas de prevención e intervención en salud mental que sean efectivos y de fácil acceso para esta población resulta fundamental, considerando que el 45,4% de los evaluados reportaron que frente a dificultades relacionadas con su salud mental prefieren buscar ayuda en fuentes no formales y un 16,5% refiere no solicitar ayuda.

Las conductas suicidas y las autolesiones son un problema de salud pública en los adolescentes de todo el mundo. Debido a la multiplicidad de factores involucrados, su estudio es complejo. Aunque hay consenso respecto a la importancia de desarrollar intervenciones más efectivas para reducir su riesgo, todavía hay muchas limitaciones y desafíos para su manejo y prevención temprana y oportuna. Diversos reportes dan cuenta de que, pese al esfuerzo por prevenir el suicidio a nivel nacional y mundial, no se ha logrado reducir las tasas de suicidio adolescente (OECD, 2011; Clarke et al., 2019).

Aunque los resultados descritos son preliminares, pueden ser utilizados como referencia para la elaboración de modelos más complejos que contribuyan a la comprensión de la conducta suicida adolescente. Además, la utilización de una muestra clínica de adolescentes permitirá incorporar información necesaria para el diseño e implementación de programas de intervención especializados, que focalicen su atención en los subgrupos clínicos de mayor riesgo de suicidio.

Agradecimientos

Los autores agradecen el financiamiento otorgado por el Fondo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico (FONDECYT Nº11170342) del Gobierno de Chile.

CONDUCTAS SUICIDAS Y AUTOLESIONES EN UNA MUESTRA CLÍNICA DE ADOLESCENTES CHILENOS

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Notas de autor

jaimefusterv@gmail.com