INTRODUCCION

El desarrollo de la aptitud clínica en la formación del médico residente, tiene un papel sustantivo. En las unidades de atención médica, se tiene conciencia de ello, por lo que existe la preocupación de cómo desarrollar en los médicos residentes la aptitud clínica y qué estrategia educativa implementar para conseguirlo.^1,2 Se piensa que existe una relación entre la participación y la aptitud clínica, por lo que desarrollando estrategias que propicien la participación del educando, éstas lo harían factible.

El concepto de participación es medular en este estudio; es polisémico, por lo que es necesario hacer algunas precisiones con el fin de que se pueda apreciar la perspectiva desde donde se está avizorando. En la epistemología, en las obras de Bachelard,³ Bourdieu,⁴ y Freire,⁵ se podrán encontrar conceptos que se pueden interpretar como participación, vista ésta a cómo el individuo conoce y cómo elabora su conocimiento.

En México, Viniegra⁶ ha estudiado la participación en un ámbito educativo, desde las perspectivas epistemológica y pedagógica; dentro de la epistemología, este autor concibe al conocimiento como resultado de la participación del individuo y como crítica de la experiencia. En relación con la perspectiva pedagógica, ésta, está referida a las actividades del profesor y de los alumnos.

En relación con los antecedentes factuales-empíricos se atendieron varias máscaras de búsqueda y direcciones electrónicas (Cochrane, PubMed, Medline, ERIC) y no se encontraron reportes que se ocupen específicamente de estudiar la relación entre la participación del discente y el desarrollo de la aptitud clínica. En el contexto internacional se encontraron indagaciones que estudian la competencia clínica como estrategia para mejorar el desempeño clínico.^7,8 En México, lo más próximo que se encontró fue un informe que indagó la participación propiciada por una intervención educativa, mediante el desarrollo de habilidades para la discusión y debate.⁹

Por lo que se refiere a la aptitud clínica, las evidencias empíricas han reportado niveles bajos en varias residencias médicas. ^10-14 Asimismo, a pesar de que en esta línea de investigación no se han realizado indagaciones factuales en la residencia de urología, nuestra experiencia nos hace pensar que la situación educativa en ella, es poco probable que sea diferente a las otras, lo cual es explicable en gran medida, porque la formación del médico residente se continúa dando en muchos ámbitos con un enfoque educativo tradicional.¹⁵

En las unidades de atención médica las estrategias para mejorar la formación de los médicos residentes, se han enfocado exclusivamente en fortalecer los programas de formación de profesores en los médicos adscritos;^16,17 sin embargo, se ha desestimado la gran aportación que pudiera representar la incorporación de los médicos residentes de mayor “jerarquía” como profesores de sus compañeros residentes de menor “jerarquía”; con respecto a lo anterior, se tiene presente que un médico residente de quinto año puede ser un buen educador de un residente de segundo y tercer año, puesto que tiene la experiencia previa inmediata de haber cursado esos años de residencia.¹⁸

En el Plan Único de Especializaciones Médicas (PUEM) de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM),¹⁹ está considerado el Seminario de Educación; uno de sus propósitos es que el residente desarrolle habilidades docentes con el fin de mejorar su papel como educador de sus pares.¹⁸

Desafortunadamente estos propósitos del PUEM no se han visto cristalizados, ya que en gran porcentaje (60%) de las sedes de residencias médicas, no se imparte el Seminario en cuestión; ²⁰ los profesores argumentan que no están capacitados para impartirlo.

Dado lo anterior, se vuelve impostergable buscar estrategias para incorporar a los médicos residentes como educadores. Al retomar la preocupación de las unidades de atención médica, a partir de las dos interrogantes mencionadas, así como de su posible respuesta, se plantea el siguiente objetivo:

Determinar el alcance de una intervención educativa promotora de la participación -implementada por un médico residente de urología de quinto año- con respecto al desarrollo de la aptitud clínica de residentes de urología de segundo y tercer año, en la atención de cuatro padecimientos de urología más frecuentes, en un tercer nivel de atención médica.

MÉTODO

Diseño:

Cuasi-experimental pretest postest de un solo grupo. ^21,22

Definición del Universo

Se estudió a todos los médicos residentes de segundo (R2) y tercer año (R3) que se inscribieron al curso de especialización en urología del Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional La Raza, Instituto Mexicano del Seguro social, Ciudad de México, periodo: marzo 2017-febrero 2018.

Criterios de selección

• Inclusión: médicos residentes (R2 y R3) inscritos en el curso de urología con consentimiento informado firmado.

• Exclusión: residentes que no acepten participar en el estudio o que estén ausentes por incapacidad o licencia.

• Eliminación: residentes que resuelvan de manera incompleta el instrumento o que les falte alguna medición (inicial o final). Inasistencia a las sesiones >25% (4/16). Incumplimiento en la elaboración de tareas >25% (4/16).

Definición de variables e indicadores.

Variable independiente: Intervención educativa promotora de la participación

Definición Operacional: Conjunto de actividades educativas que se realizan fuera y dentro del aula a través de un trabajo grupal, donde la función del profesor es propiciar un ambiente para que los médicos residentes elaboren su conocimiento por medio de una metodología sustentada en la crítica, la cual consta de una fase individual extra-aula (elaboración de tareas) caracterizada por el análisis de casos clínicos problematizados, y dos fases intra-aula destinadas a la discusión y debate de diferentes puntos de vista con sus argumentos, tanto en pequeños grupos como en plenaria.

Variable dependiente: Aptitud clínica

Definición Operacional: Aptitud del médico residente de urología que se desarrolla en la medida en que se ejerce un juicio crítico, al reconocer las particularidades de cada situación clínica que enfrenta; identificar las alternativas que se proponen con fines de diagnóstico, tratamiento o prevención y diferenciar las que resultan apropiadas, útiles, oportunas o beneficiosas, de las inapropiadas, inútiles, extemporáneas, inconvenientes o perjudiciales.

Indicadores de aptitud clínica

• Reconocimiento perioperatorio de factores de riesgo.

• Reconocimiento perioperatorio de datos clínicos y paraclínicos de enfermedades.

• Integración diagnóstica de la enfermedad.

• Uso adecuado de recursos paraclínicos.

• Uso apropiado de recursos terapéuticos y/o quirúrgicos.

• Reconocimiento de indicios de gravedad o mal pronóstico.

• Decisiones iatropatogénicas por omisión.

• Decisiones iatropatogénicas por comisión.

Para los fines de este trabajo, la variable aptitud clínica se expresa en cada uno de los indicadores a través de la puntuación obtenida en la parte correspondiente del instrumento de medición (anexo) y, se mide en escala ordinal. La máxima calificación teórica es de 182. Con el fin de ubicar los logros de los sujetos de estudio, se diseñaron cinco categorías: Muy bajo, Bajo, Medio, Alto y Muy alto. ^10,11

Instrumento de medición de la aptitud clínica de médicos residentes de urología

Construcción y validación: Se examinaron y eligieron de inicio cuatro casos clínicos, a los que se les elaboraron 190 enunciados -precedidos de un encabezado- dirigidos a evaluar los ocho indicadores. Las opciones de respuesta fueron: verdadero, falso y no sé (anexo). La validez conceptual y de contenido del instrumento se logró mediante tres rondas de revisión de cuatro jueces expertos.

Para la validación conceptual se solicitó a los jueces valoraran la correspondencia de los conceptos de aptitud clínica e indicadores con lo que se estaba preguntando. Para la valoración de la validez de contenido se pidió a los jueces examinaran la claridad, pertinencia y suficiencia de los casos clínicos e ítems para medir lo que se pretendía medir. Además, se solicitó dieran su respuesta a los ítems. Se suprimieron 8 ítems por deficiente claridad y falta de consenso en la respuesta correcta dada por los jueces; el consenso 4/4 o el acuerdo 3/4 obtenido entre los jueces, fue el criterio para considerar la respuesta correcta de cada ítem. Se realizó una prueba piloto en un grupo de residentes de urología diferente al estudiado y se estimó la confiabilidad del instrumento con la fórmula 20 de Kuder - Richardson; ^23,24 se obtuvo un coeficiente de 0.92. La versión final del instrumento quedó constituida por cuatro casos clínicos y 182 enunciados.

Los enunciados se balancearon en la respuesta correcta: 50% falsos y 50% verdaderos. La calificación se obtuvo: ∑ Respuestas correctas - ∑ Respuestas incorrectas. ^25,26,10,11

Desarrollo de la intervención educativa promotora de la participación

La intervención educativa que se implementó se conformó por tres fases:

• Trabajo individual extra-aula: Los residentes realizaron la lectura de la bibliografía seleccionada, análisis del caso clínico y resolución de la guía de discusión, semejante a la guía del Anexo; estos materiales les fueron entregados a los médicos residentes con una semana de antelación, previo a la sesión de aula.

• Sesión en aula: Trabajo en pequeños subgrupos. Se analizó un caso clínico por semana. El centro de discusión fue el caso clínico y la guía de discusión. ^27,28 Los alumnos discutieron, sustentando sus comentarios con argumentos; la discusión fue moderada por un médico residente de urología de quinto año supervisado por un doctor en educación. ^29,30 Este residente, previo a la implementación de la intervención educativa, recibió capacitación sobre estrategias de enseñanza; además cursó el Seminario de Educación durante 48 horas.

• Sesión de aula: Plenaria. Los alumnos presentaron al grupo los puntos sobre los que quedaron dudas, abriéndose nuevamente la discusión y el debate.

El trabajo en aula para el desarrollo de la intervención educativa, se realizó dos veces por semana, con intervalo de tres días, dos horas de duración por sesión, durante dos meses (noviembre y diciembre); 16 sesiones.

Aplicación del instrumento de medición

El instrumento de medición de aptitud clínica, fue aplicado en un aula ex profeso, en las sesiones 1^a y 16^a (medición inicial y final, respectivamente). Para su resolución se dieron dos horas, con 30 minutos de receso. El instrumento fue calificado con técnica cegada por una persona ajena al estudio.

Análisis estadístico

Por el tipo de distribución de la variable aptitud clínica, nivel de medición ordinal y tamaño muestral de los grupos estudiados, se aplicaron pruebas de estadística no paramétrica (U de Mann Whitney y Rangos Asignados de Wilcoxon): ³¹

El procesamiento de los datos se efectuó con el paquete SPSS versión 21.0.

Se estableció un nivel de significancia de 0.05 como máximo requerido para considerar significativos los resultados.

Consideraciones éticas

Este estudio no infringe ningún principio ético de la investigación en seres humanos. Los participantes firmaron una carta de consentimiento informado. ³²

RESULTADOS

En la calificación global, al interior de cada grupo de residentes de primero y segundo año, se estimaron diferencias estadísticas entre la medición inicial y final, resultando significativas (Tabla 1). Por indicador se realizó este mismo análisis y se observaron diferencias estadísticas significativas en todos los indicadores.

Tabla 1
Calificaciones global* y por indicador* de aptitud clínica en médicos residentes de Urología, al inicio y al final de la intervención educativa. Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional La Raza, IMSS.

Grupos

Indicadores

Reconocimiento de factores de riesgo. 25 ítems*

Reconocimiento de datos clínicos y paraclínicos de enfermedades. 25 ítems*

Integración diagnóstica de la enfermedad. 14 ítems*

Uso adecuado de recursos paraclínicos. 25 ítems*

Uso apropiado de recursos terapéuticos. 25 ítems*

Indicios de gravedad o mal pronóstico. 18 ítems*

Decisiones iatropatogénicas por omisión. 25 ítems*

Decisiones iatropatogénicas por comisión. 25 ítems*

Medición

Medición

Medición

Medición

Medición

Medición

Medición

Medición

Global*

I

F

ρ***

I

F

ρ***

I

F

ρ***

I

F

ρ**

I

F

ρ***

I

F

ρ***

I

F

ρ***

I

F

ρ***

I

F

ρ***

Residentes de segundo año (R2) n=7

7 (5 y 11)

17 (6 y 20)

0.017

7 (3 y 11)

17 (14 y 20)

0.018

6 (4 y 6)

11 (9 y 12)

0.017

5 (3 y 12)

9 (8 y 11)

0.025

4 (3 y 11)

12 (10 y 19)

0.017

7 (2 y 8)

16 (10 y 17)

0.016

5 (2 y 9)

15 (12 y 17)

0.017

5 (3 y 6)

13 (10 y 14)

0.017

44 (35 y 55)

110 (102 y 116)

0.018

Residentes de tercer año (R3) n=6

18 (9 y 19)

23 (19 y 25)

0.026

7 (6 y 9)

19 (16 y 71)

0.027

8 (4 y 8)

13 (12 y 14)

0.027

3.5 (3 y 5)

9.5 (8 y 12)

0.026

4.5 (3 y 9)

16.5 (12 y 20

0.027

6 (4 y 8)

16.5 (15 y 17)

0.026

3 (2 y 9)

18 (11 y 19)

0.028

3.5 (3 y 5)

15 (10 y 15)

0.027

52.5 (47 y 57)

128 (124 y 131)

0.027

ρ***

.005

NS

NS

NS

NS

NS

NS

NS

.053

ρ***

0.005

NS

.004

NS

NS

NS

NS

.04

.003

En la calificación global en las mediciones iniciales, se compararon los R2 y R3 -Tabla 1- (p=0.05). Bajo este análisis, se contrastaron sus mediciones finales (p=0.003).

Por indicador, los R2 y R3 se compararon en las mediciones iniciales y, únicamente se encontraron diferencias estadísticas significativas en el indicador: reconocimiento perioperatorio de factores de riesgo (Tabla 1). Sobre este análisis se contrastaron las mediciones finales y se observaron diferencias estadísticamente significativas en tres indicadores (reconocimiento perioperatorio de factores de riesgo, integración diagnóstica de la enfermedad y decisiones iatropatogénicas por comisión).

En los R2, en la medición inicial de todos los indicadores (Tabla 1), se observaron puntajes bajos y semejantes. Asimismo, en su medición final los mejores puntajes se obtuvieron en cuatro indicadores: reconocimiento perioperatorio de factores de riesgo, reconocimiento de datos clínicos y paraclínicos, uso adecuado de recursos paraclínicos y reconocimiento de indicios de gravedad.

En los R3 (Tabla 1), en la medición inicial por indicador, los mejores puntajes se observaron en dos indicadores: reconocimiento perioperatorio de factores de riesgo e integración diagnóstica. En la medición final los mejores puntajes se obtuvieron en cinco indicadores: reconocimiento de factores de riesgo, reconocimiento de datos clínicos y paraclínicos, integración diagnóstica, uso adecuado de recursos paraclínicos y reconocimiento de indicios de gravedad.

Con respecto al grado de desarrollo de aptitud clínica en los residentes, al inicio y al final de la intervención educativa (Tabla 2), en los siete R2 (Medición inicial) se observó que, dos de la categoría “Muy bajo “y uno de la categoría “bajo”, ascendieron a “Alto” (Medición final). Los cuatro residentes restantes, se movieron de la categoría “Muy bajo” a “Medio”. En cuanto a los seis R3 (Medición Inicial); un residente de la categoría “Muy bajo” ascendió a “Alto”; y cinco residentes ascendieron de “Bajo” a “Alto”.

Tabla 2
Grado de desarrollo de aptitud clínica de médicos residentes de segundo (R2) y tercer año (R3) de Urología, al inicio y al final de la intervención educativa

Categoría (Niveles)	Aptitud clínica
	R2 n =7				R3 n = 6
	Inicial	P*	Final	P*	Inicial	P*	Final	P*
Muy alto (141 y más)
Alto (111-140)			3	0.43			6	1.00
Medio (81-110)			4	0.57
Bajo (51-80)	1	0.14			5	0.83
Muy Bajo (21-50)	6	0.86			1	0.17
Azar ( ≤11-20)

DISCUSIÓN

Esta investigación representa el primer trabajo en su tipo (campo de conocimiento: urología).

En la intervención educativa implementada en esta investigación, es de señalar que se crearon condiciones que promovieron la participación de los médicos residentes para el desarrollo de la aptitud clínica. Conviene resaltar que el trabajo realizado por los médicos residentes en casa (tarea) fue importante, ya que representó su elaboración individual, la cual posteriormente se enriqueció durante la sesión de aula a través de la discusión y debate grupal.

Otra cualidad de esta intervención, es que en sí misma es una metodología que permite el desarrollo de la aptitud clínica y, por lo mismo otorga las condiciones no sólo para abordar los cuatro padecimientos médico-quirúrgicos, objeto de esta intervención, sino también otro tipo de padecimientos (aprendizaje autónomo).

En este trabajo, se pudo observar que los médicos residentes de segundo y tercer año mostraron avances en la aptitud clínica, tanto en la calificación global como por indicador (Tabla 1). Es de señalar que en la medición inicial (basal) de todos los indicadores -excepto reconocimiento perioperatorio de factores de riesgo-, los R2 y R3, estadísticamente no eran diferentes, con lo que se infería que se encontraban en condiciones semejantes, aunque lo esperable -desde el punto de vista de la educación tradicional- era que de entrada (Medición inicial) los R3 alcanzaran mayores puntajes. Esto pudiera suceder así, bajo el supuesto de que se hubiera aplicado un instrumento que explorara lo memorístico, pero como no fue el caso y lo que se aplicó fue un instrumento con situaciones problematizadas -casos clínicos reales- que explora la experiencia de aprendizaje antecedente. ^{33, 34} Esto explica de cierta forma por qué se observaron condiciones semejantes en la medición inicial tanto en R2 como en R3.

A fin de sopesar y explicar los avances de los R3 en relación con los R2, se analizó la medición final en todos los indicadores (Tabla 1). Se observó que por indicador, los R3 alcanzaron los mayores puntajes, sin embargo, estos puntajes no distaron lo suficiente, de ahí que únicamente se hayan observado diferencias estadísticas significativas en los indicadores: reconocimiento perioperatorio de factores de riesgo, integración diagnóstica de la enfermedad y decisiones iatropatogénicas por comisión.

En relación con los indicadores: decisiones iatropatogénicas por omisión y comisión, se observaron puntajes bajos, siendo esto una de las manifestaciones de la educación tradicional, la cual no propicia la participación.

Con la finalidad de tratar de explicar los alcances de la intervención educativa participativa, es necesario mencionar que para lograr el desarrollo y refinamiento de estas aptitudes (indicadores), se requiere de un proceso de maduración -el cual por su propia naturaleza amerita de una experiencia reflexiva mediada por la crítica-. Por lo que habría que sopesar la magnitud de los alcances en función del tiempo de duración de la intervención educativa y de la experiencia docente y clínica del médico residente de urología de quinto año. Aunque esta condición se atenuó, ya que este médico, previo a la implementación de la intervención educativa, recibió capacitación docente; cursó el Seminario de Educación. Por otro lado, también es de hacer notar que otra situación que contribuyó a atenuar la situación mencionada, es que el médico residente -asesorado por el doctor en educación- construyó los casos clínicos y guías de discusión; se considera que en este proceso de construcción y validación de casos clínicos y guías de discusión, el médico residente al recibir realimentación de los especialistas en urología, mejoró en cierta medida su aptitud clínica. Sobre este punto, en aras de incorporar a los médicos residentes en la enseñanza de sus pares de menor jerarquía -El médico residente como educador- no se debe olvidar que ellos pasan mucho tiempo juntos y muchos opinan que el mayor número de aprendizajes, los han obtenido de otros residentes. ¹⁸

Otra situación que debe considerarse es que esta intervención educativa, representó en la residencia una actividad extracurricular y, por consiguiente sólo se autorizaron 16 sesiones con duración de dos horas por sesión, durante dos meses. Por el carácter extracurricular de esta intervención educativa, representó un esfuerzo adicional de los R2 y R3. No obstante, se observó en todos los residentes una asistencia del 100%.

Con respecto al grado de desarrollo de la aptitud clínica (Tabla 2), al finalizar la intervención educativa se observaron sus efectos favorables en los médicos residentes (R2 y R3), ya que éstos, tomando como referente la medición inicial, alcanzaron mayores niveles en la medición final. Sin embargo, a pesar de lo alcanzado, los niveles de aptitud clínica no están dentro de lo que cabría esperar y se pueden considerar bajos, lo cual está acorde con lo reportado por otros autores. ^10-12

Aunque se hayan observado resultados favorables en este estudio, no podemos dejar de lado en mencionar tanto las limitaciones metodológicas inherentes al diseño empleado Pretest Postest de un solo grupo, como las limitaciones dadas por las condiciones en las que se desarrolló, ya que esto permitirá explicar sus alcances.

En cuanto a las limitaciones metodológicas, ²¹ lo deseable hubiera sido disponer de un grupo de comparación equiparable, lo cual hubiera dado mayor fortaleza a los hallazgos. Asimismo, aunque por el momento no se tiene la forma de cuantificarlo, se debe de tener presente que pudieron haber influido en la validez interna, las siguientes variables externas: la maduración, administración del test e instrumentación.

Con respecto a la maduración -procesos psicológicos que influyen en el aprendizaje de manera sistemática-, no se puede descartar su grado de participación sobre la variable experimental (aptitud clínica).

En relación con la administración del test, no se tiene la forma de descartar el efecto de práctica, pero si se puede decir que es poco probable que haya ocurrido de manera importante, porque el instrumento aplicado no está sustentado en el recuerdo “memoria”, sino en situaciones que problematizan al residente que demandan de él una reflexión crítica de cada situación clínica. ^{3,27,28, 33, 34}

En cuanto a la instrumentación. Es muy probable que el haber contado con un solo docente; un punto de vista en las observaciones, un solo grupo de estudio, afectó la valoración de la variable experimental.

Finalmente para sopesar este trabajo, se deben de tener presente las condiciones en las que se realizó. Por tanto, no se debe perder de vista que los logros, dependieron en gran medida de la experiencia docente del médico residente, así como de las condiciones que propició en los alumnos y del ambiente en el que se desarrolló la práctica educativa. Además, se considera necesario señalar dos situaciones administrativo-escolares de la residencia de urología, que se tradujeron en limitantes metodológicas: a) el tamaño reducido de los grupos de estudio -condicionado por la matrícula habitual- el cual no podemos descartar que haya influido en algunos resultados estadísticamente no significativos (error beta) y, b) el tiempo de duración de la intervención educativa, ya que como se mencionó en este apartado, las aptitudes (indicadores) estudiadas, para su crecimiento y refinamiento requieren de un proceso de maduración, lo cual explica en parte lo alcanzado en esta intervención educativa.

En suma, los hallazgos de este trabajo, invitan a una reflexión acerca de las suficiencias e insuficiencias explicativas de la perspectiva participativa de la educación, para dar cuenta de los alcances de una intervención educativa que promueva la participación para el desarrollo de la aptitud clínica.

CONCLUSIONES

Una intervención educativa promotora de la participación implementada por un médico residente de urología, se puede asociar con un avance en el desarrollo de la aptitud clínica de médicos residentes de urología de segundo y tercer año.

Los hallazgos de este estudio, únicamente pudieran ser extrapolables a grupos de médicos residentes que tengan condiciones semejantes a los estudiados (validez externa).

Contribución individual

• FALG: Diseño del estudio, diseño del instrumento para la obtención de los datos, diseño de instrumento electrónico para la obtención de datos, diseño de la intervención educativa, control de calidad de los datos, análisis de datos, diseño de tablas para el informe y articulo, redacción del informe y del artículo.

• CALS: Revisión y recomendaciones acerca del diseño del estudio, diseño del instrumento de medida y coordinación y desarrollo de la intervención educativa.

• FJFGC: Revisión y recomendaciones acerca de la metodología del estudio, diseño del instrumento electrónico para la obtención de datos y control de calidad de los mismos.

• FALS: Realización del análisis estadístico, análisis general de datos, elaboración de tablas y participación en la elaboración del informe y del artículo.

• JSVS: Diseño de la intervención educativa, recomendaciones en la metodología del estudio y de la redacción del informe de investigación.

Financiamiento

Ninguno.

Conflictos de interés

Los autores de este trabajo manifestamos que no existe conflicto de interés alguno.

Presentaciones previas

Ninguna.

Agradecimientos

Al C. Hugo Rafael Sosa García, Bibliotecario, por su valioso apoyo en la selección, adquisición y localización de material bibliohemerográfico.

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Anexo. Ejemplo del contenido del instrumento de medición

Instrumento de medición

APTITUD CLINICA EN UROLOGIA

Instrucciones

El siguiente instrumento consta de 4 casos clínicos enumerados con números romanos. Lea con cuidado cada caso y los enunciados guía que anteceden cada serie de reactivos. Conteste cada reactivo de acuerdo con las opciones: verdadero (V), falso (F), no sé (NS).

Verdadero (V): cuando considere que la respuesta propuesta es cierta con respecto a: un hallazgo en el paciente que apoya el diagnóstico, un diagnóstico que se fundamente suficientemente en el cuadro clínico descrito, un estudio indicado en el manejo del paciente, una medida benéfica para el paciente, una complicación inminente o una medida que tiene preferencia sobre otras para la mejor evolución del paciente.

Falso (F): cuando considere que la respuesta propuesta es incorrecta en relación con un hallazgo en el paciente que no apoya un diagnóstico, un diagnóstico que no se fundamente suficientemente en el cuadro clínico descrito, un estudio no indicado en el manejo del paciente, una medida que puede ser inconveniente para el paciente, una complicación poco probable o una medida que es secundaria con respecto a otras para mejorar la evolución del paciente.

No sé (NS): cuando no pueda decidir si la respuesta es falsa o verdadera.

Este cuestionario, no es de opción o selección múltiple (1 de 5 o 1 de 4). Es tipo mult-ítem, de manera que en cada bloque o agrupamiento de reactivos o ítems, puede haber varias respuestas Falsas o Verdaderas que pueden ser correctas.

Para responder anote únicamente la letra que corresponda a la opción elegida en la línea que se encuentra a la izquierda de cada número arábigo. Para ello tome en cuenta las palabras clave de los enunciados guía, que en este instrumento tienen exclusivamente el significado que a continuación se menciona:

Factor de riesgo. Presencia de un antecedente, hallazgo al interrogatorio, la exploración física, dato de laboratorio o gabinete que predispone y/o favorece o hace más probable la presencia de cierta enfermedad.

A favor. Presencia de un dato clínico, de laboratorio y/o de gabinete que forma parte y es base importante en el diagnóstico de la enfermedad en cuestión.

Compatible. Alude al hecho de que la totalidad o parte de los elementos de un caso clínico concuerdan con el cuadro propio de la entidad nosológica propuesta como diagnóstico.

Útil. Hace referencia a ciertos procedimientos o medidas de diagnóstico que representan claramente más beneficios (sensibilidad, especificidad, valor predictivo y precisión diagnóstica) que perjuicios (riesgos o molestias innecesarias, efectos secundarios) en la situación clínica descrita.

Apropiado. Se refiere al empleo de los procedimientos terapéuticos o quirúrgicos que son los que ofrecen mayor beneficio al paciente y presentan mínimos efectos adversos o indeseables.

Datos que indican gravedad. Indicio clínico o de anormalidad detectada por estudios de laboratorio o gabinete que denota evolución desfavorable o inminencia de muerte en la situación clínica descrita.

Medidas necesarias omitidas. Obviar decisiones en la indicación de recursos de diagnóstico o tratamiento que de haberse realizado pudieran haber representado un beneficio real al paciente.

Medidas innecesarias realizadas. Toma de decisiones en el empleo de recursos de diagnóstico o tratamiento que pudieran contribuir a deteriorar aún más la salud del paciente.

Tome en cuenta que:

Una respuesta correcta ya sea verdadera o falsa le otorgará un punto.

Una respuesta incorrecta ya sea verdadera o falsa le restará un punto.

La respuesta no sé es igual a cero (es decir no suma ni resta puntos).

La calificación se obtiene de restar el número de respuestas incorrectas a las correctas.

Con la finalidad de que se familiarice en la resolución de este tipo de instrumentos, a continuación se le muestra un Ejemplo:

Masculino de 77 años de edad. Antecedentes heredofamiliares: madre finada por diabetes mellitus. Antecedentes: fuma desde los 23 años de edad a razón de 1 cajetilla al día hasta los 53 años de edad, hipercolesterolemia controlada con pravastatina, hipertensión arterial sistémica desde los 40 años de edad, tratada con amlodipino. Cardiopatía isquémica con infarto del miocardio en febrero de 1981, sometido a cateterismo cardiaco con implante de tres stents. Tratamiento actual: diclofenaco sódico 100 mg/día, isosorbide 30 mg/día, ácido acetilsalicílico 150 mg/día, amlodipino 5 mg/día.

Padecimiento actual: 8 días previos a su ingreso inicia con dolor precordial de leve intensidad con el esfuerzo, dos días previos a su ingreso presenta dolor opresivo 2/10 con duración de 5 minutos, acompañado de cefalea bitemporal, vómito, cuadro que cedió con nitroglicerina sublingual. Actualmente: nuevo episodio de dolor 8/10 irradiado a región dorsal izquierda con duración de 20 minutos, acompañado de sensación de angustia, diaforesis, náusea y vómito, motivo por lo que acude a este hospital para su valoración.

Exploración física: alerta, facie de angustia, palidez mucocutánea (++), temperatura: 37°C, peso: 72 kg, talla: 1.64 m. PA 160/110 mmHg, FC 85 lpm, FR: 18 rpm, ruidos cardiacos rítmicos con presencia de 3º ruido, pulmones con estertores crepitantes bilaterales basales, abdomen blando sin visceromegalias, extremidades sin alteraciones.

Laboratorio: glucosa 108 mg/dL, urea 110 mg/dL, creatinina 1.7 mg/dL, CPK total 48 mU./ml, CPK MB 10 mU./ml, AST 29 U./ml, ALT 24 U./ml, DHL 268 U./ml, Na 142 mEq/l, potasio 3.6 mEq/l, Hb.10.6 .g/dl, Hto. 39 ml/dl, plaquetas 238,000 k/ul, colesterol 250 mg/dL, triglicéridos 150 mg/dL, TP: 12.1segundos, TTP 54 segundos.

Nota: Al responder los reactivos, observe que puede haber varios enunciados verdaderos o falsos en cada bloque independientemente de las respuestas del bloque precedente.

Son Factores de riesgo para el desarrollo de cardiopatía isquémica en esta paciente:

1. 1__V__ La edad

2. 2__V__ El sexo masculino

3. 3__V__ Los trastornos de los lípidos

4. 4__F__ El antecedente familiar

5. 5__V__La hipertensión arterial

6. 6__F__El uso de diclofenaco

Seguramente en este primer bloque, usted contestó como está señalado, por lo tanto ya tiene seis respuestas correctas. Ahora continuemos con el siguiente bloque.

Son datos A favor del diagnóstico de angina inestable en esta paciente:

1. 7__ V__ Las características del dolor

2. 8__ V__ La sintomatología acompañante

3. 9__F__ La cefalea

4. 10__F__ La palidez mucocutánea

5. 11__F__ Las cifras de presión arterial

6. 12__F__ Los niveles de hemoglobina

Es seguro que volvió a contestar como está señalado. Ahora ya tiene en total 12 respuestas correctas. Asimismo, también usted habrá observado que este tipo de preguntas (reactivos o ítems), no se resuelve con el recuerdo o memoria; cada situación clínica es problematizadora y demanda del médico residente una reflexión crítica.

Con el propósito de que usted sepa como estuvo constituido el instrumento, se le muestra un caso

CASO CLINICO IV

Masculino de 67 años. Ingresó al Hospital de Especialidades de Centro Médico la Raza el 06 de febrero de 2017. Antecedentes: Hipertenso de 3 años de evolución, en tratamiento con metoprolol y captopril, alcoholismo: más de “3 copas” de licor por semana, tabaquismo: aproximadamente 10 cigarrillos al día durante 20 años hasta la fecha, dieta: consumo diario de carnes rojas y vísceras fritas. Diabetes mellitus tipo II: hace cinco años lo diagnosticaron, pero no lleva tratamiento ni se ha vuelto a realizar determinaciones de glucosa. Plastía inguinal lado derecho en 2005 con recidiva importante, cursó con retención urinaria en un par de ocasiones, que requirió sonda transuretral, la cual se retiró en 7 días aproximadamente, no recuerda la fecha del último evento. Intervenido de prostatectomía abierta en hospital institucional hace 10 días previos a su ingreso, sin reporte de patología al momento. Se le dejó sonda transuretral de 3 vías y penrose, el cual se retiró a los 3 días. Menciona que se presentó retención urinaria en varias ocasiones por coágulos y requirió de varios lavados vesicales. Refiere que continuó con sangrado leve y se egresó con hematuria escasa a los 5 días de postoperado. Se le ha recambiado la sonda en tres ocasiones por disfunción de la misma por presencia de coágulos, el último cambio fue el día 06-02-17. Padecimiento actual. Lo inicia posterior a un esfuerzo con hematuria por lo que es llevado por sus familiares al servicio de urgencias del hospital ya mencionado. Exploración física: palidez generalizada (+), cardiopulmonar sin agregados, abdomen: blando, depresible, no megalias, defecto de pared abdominal a nivel umbilical de 1 cm, herida quirúrgica media infraumbilical afrontada con puntos de sutura, sin datos de infección; pene no circuncidado, prepucio no retráctil, fimótico con lesión nodular en la punta del prepucio de aproximadamente 1 cm, porta sonda transuretral 22 Fr de 2 vías con presencia de hematuria macroscópica y coágulos por la sonda; tacto rectal diferido. Ante lo anterior, se propone revisión endoscópica + biopsia excisional de lesión prepucial, aceptando el paciente y sus familiares. Se realiza valoración preoperatoria con riesgo quirúrgico Goldman I, Detsky II. Exámenes de laboratorio preoperatorios: Hb 7.8 g/dL, leucocitos 10400 mm³, TP 81%, TPT 27”, glucosa 115 mg/dL, creatinina 1.32 mg/dL, Na 139 mEq/L, K 3.8 mEq/L, Cl 111 mEq/L.

Son factores de riesgo para hiperplasia prostática:

1. 1.__ Edad

2. 2.__ Hipertensión arterial

3. 3.__ Tabaquismo

4. 4.__ Tipo de dieta

5. 5.__ Alcoholismo

6. 6.__ Diabetes Mellitus

En este paciente sus signos y síntomas son compatibles con:

1. 7.__ Neoplasia vesical

2. 8.__ Cáncer renal

3. 9.__ Hiperplasia prostática

4. 10.__ Complicaciones posquirúrgicas no resueltas

En este paciente son medidas apropiadas:

1. 11.__ Lavado vesical

2. 12.__ Egresarlo a los 5 días

3. 13.__ Recambio de sonda transuretral por la presencia de coágulos

En este paciente son datos que indican gravedad:

1. 14.__ Hematuria persistente

2. 15.__ Retención aguda de orina

3. 16.__ El nivel de hemoglobina preoperatoria

4. 17.__ Los niveles de creatinina preoperatoria

En este momento serían medidas necesarias:

1. 18.__ Realizar revisión endoscópica

2. 19.__ Reintervenir al paciente a cielo abierto

3. 20.__ Administrar amikar intravenoso

4. 21.__ Colocar cistoclisis

5. 22.__ Lavado vesical por turno

6. 23.__ Administrar féresis plaquetarias

7. 24.__ Pruebas de coagulación especiales

8. 25.__ Hemotransfusión de paquetes globulares

9. 26.__ Colocar tracción vesical

10. 27.__ Dejar el penrose más de tres días

11. 28.__ Colocar sonda de cistostomía percutánea

En este paciente serían medidas innecesarias:

1. 29.__ Placa simple de abdomen

2. 30.__ TAC abdómino-pélvica

3. 31.__ Pruebas de coagulación especiales

4. 32.__ Depuración de creatinina en orina de 24 h

5. 33.__ Ultrasonido vesical

Se realiza revisión endoscópica, evacuación de coágulo organizado vesical, resección transuretral de restos prostáticos, electrofulguración de vasos sangrantes prostáticos y biopsia excisional de lesión prepucial bajo anestesia general balanceada. Hallazgos posquirúrgicos: uretra peneana normal, uretra bulbar esfacelada, uretra prostática con sangrado activo y escasos restos prostáticos, vejiga con capacidad de 500 cc, trabeculación grado IV, coágulo organizado de 500 cc aproximadamente, lesión prepucial de 1 cm., dura a la palpación. Se concluye acto quirúrgico, fue necesario transfundir 3 paquetes globulares durante su internamiento, control de Hb postransfusión 9.1 g/dL, Hto 25%, su evolución fue satisfactoria. Desde el postoperatorio inmediato cedió la hematuria, por lo que se decide su egreso a su domicilio el 08-02-2017 con cita el 13 de febrero para retiro de sonda transuretral. El reporte de patología fue benigno tanto para los restos prostáticos como para la lesión prepucial, posteriormente refiere datos de inestabilidad vesical manejado con oxibutinina 10 mg cada 24 h, por 10 días; ha cursado con cuadro de infección urinaria secundaria a E. Coli (13-03-17) por lo que recibió tratamiento. Posteriormente de nuevo presenta urocultivo positivo con presencia de E. Coli, por lo que se prescribe nuevo esquema de antibióticos. La última visita fue el 17-04-17; actualmente cursa con mejoría importante.

En este momento son medidas apropiadas:

1. 34.__ Únicamente revisión endoscópica

2. 35.__ Excisión de restos prostáticos

3. 36.__ Cambio de sonda Foley

4. 37.__ Realizar sólo fulguración de vasos sangrantes

5. 38.__ Administrar crioprecipitados

6. 39.__ Hemotransfusión preoperatoria hasta que tenga hemoglobina superior a 10 mg/dL

7. 40.__ Realizar electrofulguración y resección de tejido residual

En este paciente son medidas innecesarias:

1. 41.__ Mejorar las condiciones del paciente previo a la cirugía

2. 42.__ Programar exploración quirúrgica en 48 h

3. 43.__ Realizar lavados vesicales en quirófano para extraer los coágulos

Notas

Notas de autor

*Autor para correspondencia: Félix Arturo Leyva González. División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. Tel.: 5623 7271. Correo electrónico: felix.leyva@fmposgrado.unam.mx.