En 1948, durante la VIII Asamblea de Cirujanos, el
inventor mexicano González Camarena realizó la
primera transmisión en vivo de una cirugía por televisión
en blanco y negro, y con ello mostró el potencial
educativo de este medio¹. Para 1951, este ingeniero
había ya instalado en la Facultad de Medicina de la
UNAM un sistema televisivo a color diseñado para
auxiliar la educación médica: permitía transmitir
radiografías, cirugías, prácticas de anatomía y fisiología,
e imágenes de microscopio a aulas ubicadas a 15
km. A fines de ese año, tuvo lugar la primera transmisión
de televisión a colores, tan sólo 15 meses después
de la inauguración del primer canal comercial de TV
en México y Latinoamérica².

Introducción

La educación médica se ha caracterizado por esfuerzos constantes en mejorar la formación de los futuros médicos y la atención que brindan a los pacientes; y al mismo tiempo, por largas tradiciones educativas. Así, acciones innovadoras, como la descrita en la viñeta, coexisten con prácticas que subsisten a lo largo de décadas --como los pilares flexnerianos de la educación médica que fueron el eje de los planes de estudio de medicina en el siglo XX.

Desde 1910 cuando se publicó el reporte Flexner, la transformación médica ha sido impulsada por varios factores: los cambios de la práctica médica, el desarrollo de la tecnología, los avances científicos y una creciente preocupación por la atención al paciente. Con fines de brindar a la comunidad académica una perspectiva de las innovaciones educativas que se han instrumentado en la formación médica a partir de esta fecha, se revisó la literatura científica para identificar las transformaciones en tres componentes del proceso educativo: el currículo, la didáctica y la evaluación del aprendizaje, así como de las tendencias actuales de cambio. Los resultados se presentan en dos partes. En esta primera parte se reflexiona sobre la definición de innovación educativa y sus implicaciones en la medicina, a continuación, se expone cómo se han transformado los contenidos y la organización curricular en la formación de profesionistas en atención de la salud; y se concluye con la descripción de nuevas metodologías didácticas que han enriquecido la enseñanza y el aprendizaje de esta profesión. Un artículo posterior cubrirá la segunda parte en la que se abordará cómo ha sido la transformación de la evaluación del aprendizaje, el impacto de las tecnologías en las innovaciones en educación médica y los retos que se enfrentan al instrumentarlas.

Caracterización de la innovación educativa

La innovación es un concepto polisémico que ha sido abordado desde disciplinas distintas³. La mayoría de las definiciones coinciden en que implica la transformación o creación de un producto, proceso o servicio, y contempla “una novedad” que surge en un contexto determinado y es aceptada por un grupo de personas. Sin embargo, la concepción de los autores se diferencia por los atributos que consideran resaltan de una innovación:

• Destrucción creativa. En 1942, desde la economía, Schumpeter⁴ describe la innovación como un proceso de destrucción creativa que “revoluciona la estructura del sistema económico desde dentro, constantemente destruyendo el existente, constantemente creando uno nuevo…”. Esta idea ha marcado la pauta para que en la reflexión académica sobre este concepto se considere su naturaleza creativa y destructiva.

• Impacto positivo de la transformación. Muchas definiciones aluden al beneficio o resultados positivos que permiten distinguir a la innovación de creaciones con efectos negativos o perjudiciales --i.e. estrategias criminales más sofisticadas³. En relación con la educación superior, Poirer⁵ destaca que una innovación es “capaz de producir un impacto” y “lograr mejoras” en la formación de los estudiantes y en las universidades. Barraza⁶ describe este impacto como “un nivel más alto con respecto a metas y objetivos previamente marcados”.

• Carácter novedoso. Varios autores afirman que el grado de “novedad” de cualquier producto o proceso depende del contexto en el cual se instrumenta y por lo tanto es relativo. Al respecto, Rogers⁷ señala que una innovación se caracteriza por ser percibida como nueva por “el individuo o la unidad de adopción”.

• Instrumentación del cambio. La frase de Rogers también apunta hacia otro atributo de la innovación: para que una idea creativa sea considerada innovadora es necesario que sea implementada y adoptada por una comunidad. Por ejemplo, Barraza⁶ define la innovación como “selección, organización y utilización creativas de recursos humanos y materiales, de maneras nuevas y propias”.

En la actualidad, se reconoce que hay diversos tipos de innovación. Con base en el análisis del ámbito empresarial, Christensen, Horn y Johnson⁸ proponen diferenciar la innovación incremental --que mejora algún aspecto relacionado con la calidad de un producto o servicio-- de la innovación disruptiva --que implica un rompimiento en la evolución del producto o servicio, que permite a nuevos segmentos utilizar un producto o servicio, aunque sea de menor calidad. En el ámbito educativo, el Tecnológico de Monterrey contempla cuatro tipos de innovación (Tabla 1).

Metodología

Este artículo está sustentado en una revisión crítica de la literatura orientada a responder la pregunta: ¿Cuáles son las tendencias en los ámbitos: curricular, didáctica y evaluación del aprendizaje que se han implementado en educación médica desde la aparición del Reporte Flexner Para lograrlo, las autoras realizaron búsquedas en cinco bases de datos --PubMed, Scopus, Eric, Redalyc, Scielo-- utilizando los términos: “innovación”, “innovación educativa”, “innovation educational” o “educational innovation” y “educación médica” o “medical education”; se aplicó como filtro la disponibilidad en texto completo. Dado el papel relevante de organizaciones vinculadas con la educación médica, se consultaron también documentos del National Board of Medical Education, Best Evidence Medical Education, y Carnegie Foundation.

En los artículos resultantes, se identificaron las innovaciones educativas descritas que, en la opinión de las autoras, cumplen con alguno de los cuatro atributos de la innovación descritos: (i) naturaleza creativa y destructiva, (ii) impacto positivo, (iii) instrumentación, (iv) carácter “novedoso” reconocido por la comunidad médica. Posteriormente, se seleccionaron aquellas representativas de cada ámbito --currículo, didáctica y evaluación del aprendizaje-- y se buscó información complementaria para integrar una descripción y un ejemplo de cada innovación.

Innovaciones en la currícula médica

Un modelo curricular plasma la visión descriptiva y prescriptiva de las instituciones educativas sobre los elementos centrales que inciden en la formación de los estudiantes¹⁰. Ofrece una perspectiva de cómo se concibe una profesión, así como las estrategias educativas que permitirán preparar a los futuros profesionistas para su ejercicio. Por lo tanto, el currículum médico comprende tanto la concepción sobre los atributos del “buen médico” que prevalece en la sociedad como una visión de la manera en que éstos deben desarrollarse.

Es importante destacar que los aprendizajes de los estudiantes al finalizar un programa educativo (es decir, el currículum logrado¹¹) están determinados tanto por el currículo formal o explícito (plasmado en planes y programas de estudios) como por el currículum oculto (constituido por las prácticas y acciones de la comunidad escolar¹²) y el currículum nulo (aquellos conocimientos, habilidades y actitudes que no se enseñan¹³). En esta sección describiremos las innovaciones del currículum formal en educación médica.

Desde inicios del siglo pasado, las innovaciones curriculares buscaron fortalecer el carácter científico de la medicina y reducir el pensamiento mágico con el cual se le vinculaba. Uno de los hitos en esta transformación del currículum médico es el Informe Flexner encargado por la Fundación Carnegie con el objetivo de regular la enseñanza de la medicina en Estados Unidos y Canadá. Después de inspeccionar las 155 escuelas de medicina en estos países, Flexner recomendó organizar la formación médica en dos etapas secuenciales --el estudio de las ciencias básicas seguido de la práctica clínica en hospitales-- que se convirtieron en la base estructural para la mayoría de los programas de educación médica de Norteamérica y Europa; asimismo impulsó la intervención de las universidades junto con los hospitales en los programas educativos¹⁴¹⁵.

El modelo curricular planteado por Flexner logró dotar a la educación médica de una base científica. Constituyó una propuesta necesaria y útil para la época en la que surgió, sin embargo eventualmente fue cuestionado por la escisión entre el conocimiento formal (saber) y la experiencia clínica (saber hacer y ser), el descuido a la visión integral del paciente en su dimensión biopsicosocial, la rigidez curricular y el enfoque centrado en la enseñanza¹⁶. A lo largo del siglo XX, diversas innovaciones curriculares han buscado superar estas problemáticas a través de intervenciones orientadas en cinco líneas:

• La integración de la formación básica con la clínica. En vez de manejarlas de manera secuencial, esta innovación trae consigo un modelo curricular integral o modular.

• La inclusión de un componente socio-médico, que contemple los determinantes sociales de la salud y promueva tanto el conocimiento de la comunidad como la responsabilidad social de la profesión. Ante esta inquietud surge el modelo curricular comunitario.

• El desarrollo de las capacidades de atención a los pacientes que surgen de la aplicación integrada de los conocimientos, habilidades y actitudes en la atención de los pacientes. Una intervención en este sentido son los modelos curriculares basados en competencias. Las actividades profesionales confiables se proponen posteriormente con la finalidad de describir las competencias de manera más puntual y operativa para facilitar el seguimiento y la evaluación de las capacidades de los estudiantes.

• La flexibilización de las trayectorias de formación de los médicos genera el modelo curricular flexible o electivo.

• La necesidad de formar médicos generales que puedan brindar los servicios de salud de primer nivel que demandan las poblaciones lleva a un modelo acelerado, propuestas curriculares que reducen los tiempos de formación.

La tabla 2 presenta estas innovaciones curriculares en educación médica y algunas universidades que las han implementado. Es importante destacar que hoy en día los planes de estudio de muchas instituciones integran más de una innovación curricular; se categorizan aquí con fines analíticos.

Además de estos nuevos modelos, a lo largo del siglo XX se introdujeron, en el currículo médico, nuevos conocimientos y habilidades para reducir los errores médicos, promover la aplicación de las mejores prácticas y adecuar la formación a los cambios en la profesión médica:

• Para enseñar a los estudiantes a utilizar la mejor evidencia científica disponible al tomar decisiones sobre la atención a los pacientes, se incorpora el estudio de la medicina basada en evidencias²⁰.

• Las teorías de liderazgo se introducen para que los futuros médicos sean capaces de coordinar equipos y administrar los centros de salud y hospitales²¹.

• La informática biomédica está orientada a desarrollar las capacidades del médico para aprovechar las tecnologías de la información en su práctica profesional. De acuerdo con la American Medical Informatics Association, se define como “el campo científico interdisciplinario que estudia y persigue el uso efectivo de datos, información y conocimientos biomédicos, para la indagación científica, la solución de problemas y la toma de decisiones, motivada por los esfuerzos para mejorar la salud humana”²²²³.

En 2010, centenario del Reporte Flexner, la Fundación Carnegie encargó otro análisis del estado de la educación médica que puso en la mira a la innovación en educación médica y destaca importantes deficiencias en la formación²⁴:

• La excesiva duración y rigidez de los programas;

• Un énfasis en la memorización;

• La falta de integración entre los conocimientos formales y el aprendizaje experiencial;

• Una enseñanza clínica a cargo de residentes y supervisada por médicos que cada vez tienen menos tiempo para enseñar;

• Atención inadecuada a los pacientes y hospitales sin una misión educativa.

Se sugieren cuatro líneas de transformaciones en la educación médica:

• Estandarizar los resultados de aprendizaje e individualizar el proceso de aprendizaje;

• Promover diversas maneras de integrar la enseñanza de los conocimientos básicos y la práctica clínica;

• Incorporar hábitos de indagación y mejora continua;

• Priorizar el desarrollo progresivo de la identidad profesional de los médicos.

Ante este llamado, con el propósito de acelerar la innovación en la educación médica, en 2013 la American Medical Association implementó una iniciativa de 5 años en la cual otorgó financiamiento a 11 escuelas de medicina norteamericana e integró un consorcio al cual fueron sumándose otras 21 instituciones educativas²⁵.

Uno de los resultados más importantes del consorcio es la propuesta de un tercer pilar para la educación médica: las Ciencias de Sistemas de Salud (Health System Sciences) para el estudio de la forma en que los sistemas de salud brindan servicios a los pacientes y cómo éstos los reciben. Comprende entre otras temáticas: la seguridad del paciente, mejora de la calidad de la atención, medicina basada en evidencias, valor en los servicios de salud, trabajo interdisciplinario, coordinación del cuidado de la salud, gestión de recursos, administración de poblaciones, informática biomédica, liderazgo, financiamiento y reforma de los servicios de salud²⁶. Las escuelas miembro del consorcio, han utilizado distintas estrategias para incluir este tercer pilar en sus programas de medicina: cursos de posgrado (Universidad de Brown), programas de pregrado en modalidad mixta (Clínica Mayo), certificados (Brody School of Medicine), sistemas virtuales (Indiana University), experiencias inmersivas (Universidad de California San Francisco), cursos transversales (Universidad de Vanderbilt, Dell Medical School, Escuela de Medicina de Virginia del Este) y programas en la comunidad (Universidad de Medicina Osteopátiaca A.T. Still).

Desde este consorcio han surgido otras iniciativas curriculares innovadoras en educación médica, entre las cuales destacan²⁵:

• Programas para desarrollar la capacidad del médico de regular su propio proceso de aprendizaje a lo largo de la vida y adaptarse a las condiciones cambiantes de la profesión. (En inglés, se habla de un Master Adaptive Learner o MAL por sus siglas en inglés). Están orientados a que el médico evalúe sus conocimientos permanentemente, identifique necesidades de aprendizaje e instrumente estrategias para formarse.

• Cursos para capacitar a los estudiantes en el análisis de las grandes cantidades de datos que generan los sistemas informáticos y desarrollen habilidades para avanzar el conocimiento sobre la salud de las poblaciones y los determinantes sociales de ésta.

• Esquemas para que los estudiantes se integren a la práctica clínica desde etapas tempranas de la formación y aporten valor a las instituciones de atención a la salud. Buscan por un lado fortalecer el aprendizaje experiencial de los estudiantes mediante su integración el trabajo en la comunidad, centros de salud o hospitales, y al mismo tiempo, aumentar la contribución que ellos aportan en la atención de los pacientes.

• Proyectos interdisciplinarios de investigación o intervención en salud que desarrollan habilidades de investigación y de trabajo en equipo con profesionales de otras disciplinas.

Innovaciones en la didáctica médica

La didáctica de una disciplina comprende las teorías y métodos relacionados con la enseñanza de los conocimientos, habilidades y actitudes inherentes a esa área de conocimiento. A la par de las propuestas curriculares que transforman la visión del médico y su proceso de formación, han surgido innovaciones didácticas que buscan enseñar las nuevas capacidades que se integran a los planes de estudio, o mejorar las formas de aprender y enseñar. La mayoría de las innovaciones didácticas son incrementales --en tanto modifican las relaciones entre profesores, estudiantes y contenidos. Sin embargo, algunas de ellas inciden en otros componentes de los sistemas educativos e impulsan una transformación disruptiva.

Desde los albores de la educación médica en la India y el Antiguo Imperio Egipcio (3000-2500 años AC), la formación de los médicos se ha sustentado en una relación personal entre un practicante (o maestro), quien enseña, aprendices (estudiantes) conforme atienden a un enfermo. El uso de libros y recursos didácticos empezó a acompañar la formación de los médicos en la antigua Grecia; la realización de disecciones, el trabajo en el laboratorio y la cátedra magistral también se sumaron a la enseñanza de la medicina²⁷. Desde 1800, se reporta el estudio de casos como un método para enseñar razonamiento clínico²⁸ y el uso de simuladores que permitía a los estudiantes practicar y perfeccionar habilidades para realizar procedimientos médicos sin poner en riesgo a pacientes. Muchos elementos de esta forma de enseñar siguen vigentes hasta nuestros días, pero se cuestiona la pertinencia y efectividad de métodos, como la cátedra presencial, que priorizan la transmisión de información; según autores como Bowen²⁹ promueven que el estudiante de medicina se preocupe sólo por la cantidad de información a aprender. Así, en la actualidad, se discute “la muerte” de las cátedras magistrales y la inminencia de un cambio de paradigma en didáctica³⁰. Algunas instituciones, como la Universidad de Vermont, han tomado medidas radicales, como eliminar la cátedra magistral por completo e instrumentar metodologías de aprendizaje activo³¹.

Las innovaciones didácticas en medicina han girado en dos direcciones:

• Buscar estrategias de enseñanza y aprendizaje para formar médicos autónomos, capaces de adaptarse a contextos en constante cambio, críticos, con habilidades para trabajar de manera colaborativa, buscar y seleccionar información³².

• Fortalecer la formación clínica, dados los cuestionamientos a los currículos flexnerianos. Como resultado, se ha dado menor importancia a la didáctica en las ciencias básicas. Algunas instituciones señalan con desdén esta primera fase de formación médica, sin considerar que ofrece a los estudiantes los fundamentos para el análisis y toma de decisiones de las situaciones clínicas, y les permite sustentar sus decisiones en el contexto actual de la Medicina Basada en Evidencias (MBE).

Las innovaciones didácticas se han sustentado en dos teorías del aprendizaje: el constructivismo social y el cognoscitivismo. El primer paradigma destaca que el estudiante debe mantenerse activo y en constante práctica con pacientes (reales o simulados) bajo supervisión del educador médico. Se ha optado por desarrollar y/o fortalecer habilidades clínicas con metodologías centradas en el estudiante, el aprendizaje experiencial, situado y reflexivo, el aprendizaje en grupos pequeños, sesiones interactivas entre estudiantes y educadores médicos, análisis de casos, o simulaciones. Con estas estrategias se pretende que los estudiantes desarrollen habilidades de razonamiento clínico para atender situaciones de salud relacionadas con la prevención, diagnóstico, pronóstico y tratamiento de los pacientes²⁸. Otras innovaciones didácticas buscan mejorar el aprendizaje de las ciencias básicas y su relación con la clínica, a partir de la aplicación de los hallazgos de la psicología cognitiva y las neurociencias en relación con el funcionamiento del cerebro, de tal forma que han buscado mejorar el aprendizaje tanto de las ciencias básicas y la integración en la clínica; ejemplos de este tipo de innovaciones son la teoría de los guiones de enfermedades o illness³³; el método SNAPPS³⁴ y One Minute Preceptor³⁵. La tabla 3 presenta de manera resumida algunas innovaciones didácticas en la educación médica e instituciones que las han implementado.

Estas innovaciones han contribuido a que la educación médica fomente el análisis de problemas a través del aprendizaje activo sin perder el carácter científico y riguroso⁴⁶. Aunque sería ideal que las nuevas estrategias o metodologías didácticas fueran planteadas con fundamentos teóricos sobre el aprendizaje, no siempre ha sido así. En el caso del ABP, Neufeld y Barrow⁴⁷ propusieron esta estrategia sin un sustento teórico y con base en la observación y el análisis de las necesidades de los estudiantes en una institución con una filosofía educativa avanzada para su época; dos años más tarde, estos académicos desarrollaron el fundamento teórico que ha sido utilizado hasta ahora. Este hecho contribuyó a una mayor aceptación de esta estrategia: el ABP fue difundido por la Asociación de Escuelas Médicas (Association of Medical Colleges) y la Federación Mundial de Educación Médica. En la actualidad, se utiliza con mucha frecuencia en la enseñanza de distintas disciplinas y, aunque surgió hace casi 5 décadas, continúa siendo una estrategia innovadora en algunos contextos educativos⁴⁸.

Con la finalidad de avanzar hacia una educación médica basada en evidencias (EMBE), también sería importante contar con información sistematizada sobre el impacto de las innovaciones didácticas en la experiencia y aprendizaje de los estudiantes, el desempeño de los egresados y la calidad de la atención de la salud. Sin embargo, no contamos con datos concluyente sobre la efectividad de todas estas estrategias de enseñanza en la práctica médica. A través de estudios controlados, se ha demostrado que utilizando algunas de estas estrategias se logran desempeños iguales o equivalentes a los métodos tradicionales o que promueven aprendizajes de capacidades distintas (como el pensamiento crítico, la solución de problemas); en otros casos, sólo se ha comprobado que únicamente inciden en la satisfacción de los estudiantes (Ver tabla 4).

Al igual que en el caso de las innovaciones curriculares, las innovaciones didácticas recientes buscan mejorar los aprendizajes mediante la integración de diversos elementos de las innovaciones aquí descritas y en ocasiones, también se apoyan en el potencial de las tecnologías de información y comunicación. Por ejemplo, el esquema CARAIPER⁵⁴ propuesto para la enseñanza de las actividades profesionales confiables integra una secuencia didáctica donde se retoma el método de casos, el aprendizaje basado en problemas y los guiones de enfermedades. El método de “Casos Virtuales basados en Guiones de Enfermedades”⁵⁵ utiliza una plataforma digital en la cual los estudiantes acceden a información sobre un caso (un expediente electrónico simulado con audios, videos e imágenes 3D interactivas, sobre el interrogatorio y la exploración del paciente, la solicitud y los resultados de estudios de laboratorio). El sistema plantea preguntas diseñadas para valorar la concordancia del razonamiento clínico del estudiante con los guiones de enfermedades, registra sus respuestas y le ofrece retroalimentación donde se compara su desempeño con el de otros compañeros y médicos expertos.

Además de la integración de algunas de las innovaciones curriculares y didácticas aquí descritas, la educación médica ha incorporado en sus prácticas actuales estrategias e instrumentos innovadores para evaluar los aprendizajes de los estudiantes y certificar las capacidades de los egresados. En la segunda parte de este artículo se ofrecerá un panorama de las innovaciones educativas en evaluación de los aprendizajes y la certificación de los médicos, se discutirán los retos en la instrumentación de las innovaciones educativas en las escuelas de medicina y se reflexionará sobre escenarios futuros para la educación médica.

Referencias

1. Chimal C Fábrica de colores. La vida del inventor Guillermo González Camarena. Primera ed. México: Fondo de Cultura Económica; 2017.

2. Facultad de Medicina. Hace 50 años, la primera transmisión de la TV a colores desde la Escuela Nacional de Medicina [Internet]. Gaceta Facultad de Medicina UNAM. Available from: http://www.facmed.unam.mx/_gaceta/gaceta/nov102k1/hace50.htm

3. Tierney WG, Lanford M. Conceptualizing innovation in higher education. Vol. 25, Higher Education: Handbook of Theory and Research. Springer, Cham; 2010 [cited 2018 Jun 6]. 425-448 p. Available from: Available from: http://link.springer.com/10.1007/978-3-319-26829-3_1

4. Schumpeter JA. The process of creative destruction. In: Capitalism, Socialism and Democracy [Internet]. London and New York: Routledge; 2003. p. 81-6. Available from: http://digamo.free.fr/capisoc.pdf

5. Poirier V, Schwartz LH, Eddy D, Berman R, Chacour S, Wynne JJ, et al. Thoughts on Improving Innovation : What Are the Characteristics of Innovation and How Do We Cultivate Them ? Technol Innov [Internet]. 2017;18(4):319-30. Available from: http://www.ingentaconnect.com/content/nai/ti/2017/00000018/00000004/art00013

6. Barraza Macías A. Una conceptualización comprehensiva de la innovación educativa. Innovación Educ [Internet]. 2005 [cited 2018 Jun 6];5(28):19-31. Available from: Available from: http://www.redalyc.org/pdf/1794/179421470003.pdf

7. Rogers EM. Diffusion of innovations [Internet]. 3a edición. Macmillian Publishing Co. New York: The Free Press; 1983. 453 p. Available from: http://hollis.harvard.edu/?itemid=%7Clibrary/m/aleph%7C006256656

8. Christensen CM, Horn MB, Johnson CW. Disrupting Class: How Disruptive Innovation Will Change the Way the World Learns. primera ed. Nueva York: McGraw-Hill Education; 2008. (McGraw Hill professional).

9. López, C. & Heredia Y. Innovación educativa - Observatorio de Innovación Educativa [Internet]. 2017 [cited 2018 Aug 15]. Available from: Available from: https://observatorio.itesm.mx/innovacioneducativa/

10. Díaz-Barriga F. Los profesores ante las innovaciones curriculares. Rev Iberoam Educ Super [Internet]. 2010 [cited 2018 Jun 6];1(1):37-57. Available from: Available from: http://www.redalyc.org/pdf/2991/299128587005.pdf

11. Malagón Plata L. Malagon Plata Luis Alberto_El curriculo. Sophia [Internet]. 2005;(1):83-102. Available from: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=413740777007

12. Glossary of Education Reform [Internet]. Great Schools Partnership. 2014. Available from: https://www.greatschoolspartnership.org/resources/glossary-of-education-reform/

13. Eisner EW. The educational imagination: on the design and evaluation of school programs [Internet]. primera. New York : Macmillan ; London : Collier Macmillan; 1979. 293 p. Available from: https://books.google.com.mx/books?id=gEsmAQAAIAAJ

14. Flexner A. Medical Education in the United States and Canada: A Report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching [Internet]. Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching 1910, editor. Carnegie Bulletin. New York; 1910 [cited 2018 Jun 21]. 364 p. Available from: Available from: http://archive.carnegiefoundation.org/pdfs/elibrary/Carnegie_Flexner_Report.pdf

15. Berliner HS. A Larger Perspective on the Flexner Report. Int J Heal Serv [Internet]. 1975;5(4):573-92. Available from: http://journals.sagepub.com/doi/10.2190/F31Q-592N-056K-VETL

16. Oriol Bosch A. De Flexner a Bolonia. Educ Médica. 2010;13(4):193-5.

17. Takeuchi JS, Smith NM, Mortimer AM. Innovative models of medical education in the United States today: An overview with implications for curriculum and program evaluation. In: Medicine I of, editor. Medical Education and Societal Needs: A Planning Report for the Health Professions [Internet]. Washington, D.C.: National Academies Press (US); 1983. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK217683/

18. Fernández Pérez JA. Las carreras de medicina en México. Perfiles Educ [Internet]. 1996;XVIII(73). Available from: http://www.redalyc.org/pdf/132/13207307.pdf

19. Ten Cate O. Nuts and bolts of entrustable professional activities. J Grad Med Educ [Internet]. 2013 Mar [cited 2018 Jun 21];5(1):157-8. Available from: Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24404246

20. Maggio LA. Educating physicians in evidence based medicine: current practices and curricular strategies. Perspect Med Educ [Internet]. 2016;5(6):358-61. Available from: http://link.springer.com/10.1007/s40037-016-0301-5

21. Steinert Y, Naismith L, Mann K. Faculty development initiatives designed to promote leadership in medical education. A BEME systematic review: BEME Guide No. 19 [Internet]. Vol. 34, Medical Teacher. Taylor & Francis; 2012 [cited 2018 Jun 22]. p. 483-503. Available from: Available from: http://www.tandfonline.com/doi/full/10.3109/0142159X.2012.680937

22. Shortliffe EH. Biomedical Informatics in the Education of Physicians. JAMA [Internet]. 2010 Sep 15 [cited 2018 Aug 20];304(11):1227. Available from: Available from: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.2010.1262

23. Sánchez Mendiola M. La Informática Biomédica y la educación de los médicos: un dilema no resuelto. Educ Médica [Internet]. 2015;16(1):28-34. Available from: http://www.elsevier.es/es-revista-educacion-medica-71-articulo-la-informatica-biomedica-educacion-los-S1575181315000145#elsevierItemsResumenes

24. Irby DM, Wilkerson L. Teaching rounds: Teaching when time is limited. Bmj. 2008;336(7640):384-7.

25. Association AM. Creating a community of Innovation: The work of the AMA Accelerating Change in Medical Education Consortium. Chicago, IL; 2017.

26. Skochelak SE, Hawkins RE, Lawson LE, Starr SR, Borkan J, Gonzalo JD. Health Systems Science [Internet]. Philadelphia: Elsevier; 2016. Available from: https://books.google.com.mx/books?id=q8-fDQAAQBAJ

27. Fulton J. History of Medical Education. Br Med J [Internet]. 1953;2(4834)(1943):457-461. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2029428/pdf/brmedj03405-0017.pdf

28. Mourad A, Jurjus A, Hajj Hussein I. The What or the How: a Review of Teaching Tools and Methods in Medical Education. Med Sci Educ [Internet]. 2016;26(4):723-8. Available from: http://link.springer.com/10.1007/s40670-016-0323-y

29. Bowen JL. Educational Strategies to Promote Clinical Diagnostic Reasoning. Nejm. 2006;355:2217-25.

30. Schwartzstein RM, Roberts DH. Saying Goodbye to Lectures in Medical School -- Paradigm Shift or Passing Fad. N Engl J Med [Internet]. 2017;377(7):605-7. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28813217

31. Bernstein L. Medical school without the ‘sage on a stage’ - The Washington Post. Washington Post [Internet]. 2017; Available from: https://www.washingtonpost.com/news/to-your-health/wp/2017/07/29/medical-school-without-the-sage-on-a-stage/?utm_term=.00b5e086f95b

32. Sánchez Mendiola M, Lifshitz Guinzberg A, Vilar Puig P, Martínez González A, Varela Ruiz ME, Graue Wierchers E. Educación médica : teoría y práctica [Internet]. [cited 2018 Aug 20]. Available from: Available from: https://tienda.elsevierhealth.com/educacion-medica-teoria-y-practica-9788490229651.html?gclid=EAIaIQobChMIxqT8jfb83AIVDY7ICh0iGgO_EAQYAiABEgLuAfD_BwE

33. Custers EJFM. Thirty years of illness scripts: Theoretical origins and practical applications. Med Teach. 2015;37(5):457-62.

34. Wolpaw TM, Papp DR, Klara K. Academic Medicine : SNAPPS : A Learner ‐ centered Model for Outpatient Education. 2016;78(9):1-7.

35. Neher JO, Stevens NG. The one-minute preceptor: Shaping the teaching conversation. Fam Med. 2003;35(6):391-3.

36. Lubarsky S, Dory V, Audétat M-C, Custers E, Charlin B. Using script theory to cultivate illness script formation and clinical reasoning in health professions education. Can Med Educ J [Internet]. 2015;6(2):e61-70. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4795084&tool=pmcentrez&rendertype=abstract

37. Levin M, Cennimo D, Chen S, Lamba S. Teaching Clinical Reasoning to Medical Students: A Case-Based Illness Script Worksheet Approach. MedEdPORTAL Publ. 2016;1-6.

38. Teherani A, O’Sullivan P, Aagaard EM, Morrison EH, Irby DM. Student perceptions of the one minute preceptor and traditional preceptor models. Med Teach . 2007;29(4):323-7.

39. Cayley WE. Effective clinical education: Strategies for teaching medical students and residents in the office. Wis Med J [Internet]. 2011;110(4):178-81. Available from: http://www.scopus.com/inward/record.url?eid=2-s2.0-80051907623&partnerID=40&md5=c43a5736285ecbbb1529dcee2e9fe802

40. Joyce MF, Berg S, Bittner EA. Practical strategies for increasing efficiency and effectiveness in critical care education. World J Crit Care Med [Internet]. 2017;6(1):1. Available from: http://www.wjgnet.com/2220-3141/full/v6/i1/1.htm

41. Wilkerson L, Sarkin RT. Teaching the teachers: Is it Effective. Arrows in the Quiver: Evaluation of a Workshop on Ambulatory Teaching. Acad Med [Internet]. 1998;73(10):S67-9. Available from: https://journals.lww.com/academicmedicine/Citation/1998/10000/TEACHING_THE_TEACHERS__IS_IT_EFFECTIVE_Arrows_in.48.aspx

42. Smith CA, Hart AS, Sadowski LS, Riddle J, Evans AT, Clarke PM, et al. Teaching cardiac examination skills: A controlled trial of two methods. J Gen Intern Med. 2006;21(1):1-6.

43. Jones F, Passos-neto CE, Freitas O, Braghiroli M. Simulation in Medical Education : Brief history and methodology. Ppcr. 2015;1(2):56-63.

44. Chen F, Lui AM, Martinelli SM. A systematic review of the effectiveness of flipped classrooms in medical education. Med Educ. 2017;51(6):585-97.

45. Street SE, Gilliland KO, McNeil C, Royal K. The Flipped Classroom Improved Medical Student Performance and Satisfaction in a Pre-clinical Physiology Course. Med Sci Educ [Internet]. 2015;25(1):35-43. Available from: http://link.springer.com/10.1007/s40670-014-0092-4

46. Amin Tabish S. Assessment methods in medical education. Int J Health Sci (Qassim) [Internet]. 2008 Jul [cited 2018 Aug 20];2(2):3-7. Available from: Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21475483

47. Neufeld VR, Barrows HS. The “McMaster Philosophy”: An Approach to Medical Education. J Med Educ [Internet]. 1974;49(11):1040-50. Available from: https://journals.lww.com/academicmedicine/Abstract/1974/11000/The__McMaster_Philosophy___an_approach_to_medical.4.aspx

48. Neville AJ. Problem-Based Learning and Medical Education Forty Years On. Med Princ Pract [Internet]. 2009;18(1):1-9. Available from: http://www.karger.com/doi/10.1159/000163038

49. Vernon DT, Blake RL. Does problem-based learning work? A meta-analysis of evaluative research. Acad Med [Internet]. 1993;68(7):550-63. Available from: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage&an=00001888-199307000-00015

50. Albanese M, Mitchell S. Problem based learning: A Review of Literature on its Outcomes and Implementation Issues. Acad Med [Internet]. 1993;68(1):52-81. Available from: https://journals.lww.com/academicmedicine/pages/articleviewer.aspx?year=1993&issue=01000&article=00020&type=abstract

51. Dochy F, Segers M, Van den Bossche P, Gijbels D. Effects of problem-based learning: A meta-analysis. Learn Instr. 2003;13(5):533-68.

52. Beal MD, Kinnear J, Anderson CR, Martin TD, Wamboldt R, Hooper L. The effectiveness of medical simulation in teaching medical students critical care medicine. Simul Healthc. 2017;12(2):104-16.

53. Chen M, Ni C, Hu Y, Wang M, Liu L, Ji X, et al. Meta-analysis on the effectiveness of team-based learning on medical education in China. BMC Med Educ 2018 [Internet]. 2018;18(1):77. Available from: https://bmcmededuc.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12909-018-1179-1

54. Durán-Pérez VD. Esquema CARAIPER: una estrategia de enseñanza-aprendizaje del razonamiento clínico. Educ Médica [Internet]. 2017;(71). Available from: http://www.elsevier.es/es-revista-educacion-medica-71-avance-esquema-caraiper-una-estrategia-ensenanza-aprendizaje-S1575181317300633

55. Hayward J, Cheung A, Velji A, Altarejos J, Gill P, Scarfe A, et al. Script-theory virtual case: A novel tool for education and research. Med Teach . 2016;38(11):1130-8.

Notas de autor

* Autor para correspondencia: Patricia González Flores. Coordinación de Desarrollo Educativo e Innovación Curricular (CODEIC). UNAM. Universidad Nacional Autónoma de México, Ciudad Universitaria, Cto. Centro Cultural, Insurgentes Cuicuilco, Cd. Mx., México. Teléfono: 5622 6666, extensión: 82302 Correo electrónico: patgonzalez@unam.mx