Resumen: Enseñar y aprender en los escenarios clínicos, sean estos formales o informales, es una tarea fundamental del personal de salud. Estos espacios son propicios para el establecimiento de relaciones de enseñanza y de aprendizaje entre el personal de la salud y los estudiantes de pregrado y posgrado. Las oportunidades de aprendizaje en entornos clínicos son mucho más diversas y realistas que las que se pueden encontrar en textos, en las aulas o en herramientas digitales, pues nada iguala a la experiencia real del aprendizaje clínico que se da «junto a la cama del paciente». Además, ciertas maniobras prácticas, aunque sencillas (como tomar una muestra de sangre venosa), sólo pueden terminar de enseñarse en un espacio clínico. En este artículo se revisan algunos principios generales de la enseñanza en ambientes clínicos, que incluyen identificar las necesidades del estudiante, enseñar de acuerdo con un modelo y dar una realimentación adecuada. La utilización de metodologías sistemáticas con evidencia de validez para la enseñanza en contextos clínicos, permite un aprendizaje y retroalimentación más completos y uniformes en estudiantes que asisten a distintos espacios del sistema de salud. Se revisan algunos de los modelos más frecuentemente utilizados en escenarios clínicos: BEDSIDE, SNAPPS, IDEA y el tutor de un minuto. Presentamos de forma sintética la metodología, contexto de aplicación, evidencia de validez y limitaciones de estos modelos.
Palabras clave: enseñanza clínicaenseñanza clínica,educación médicaeducación médica,aprendizaje en adultosaprendizaje en adultos,realimentaciónrealimentación.
Abstract: Learning and teaching in clinical settings, whether these are more or less formal, are a fundamental task in the healthcare professions. These environments foster the establishment of teaching and learning relationships among healthcare workers and undergraduate and postgraduate students. The opportunities for learning in clinical spaces are much more diverse and realistic than those found in texts, classrooms, or digital tools, and the real experience of clinical learning at the bedside is not comparable to any of these learning sources. Moreover, certain practical maneuvers, even if they seem simple (obtaining a venous blood sample), can only be effectively taught in a clinical environment. In this paper, we review some general principles of education in clinical settings: the identification of student’s needs, teaching with an appropriate model, and providing feedback accordingly. Implementing systematic methodologies with enough validity evidence for teaching in clinical context allows for more complete and uniform guidance and feedback among students rotating in different clinical environments. We discuss some of the most frequently used models for teaching in clinical settings: BEDSIDE, SNAPPS, IDEA, and the one-minute preceptor. We concisely present their methodology, application context, validity evidence, and limitations.
Keywords: bedside teaching, medical education, adult learning, feedback.
Artículo de metodología de investigación en educación médica
Modelos de educación médica en escenarios clínicos
Models for Medical Education in Clinical Settings
Carlos Gutiérrez-Cirlos
J. Jesús Naveja
Melchor Sánchez-Mendiola
Recepción: 08 Mayo 2020
Aprobación: 12 Mayo 2020
“Aquel que estudia medicina sin libros navega en un
mar desconocido, pero el que estudia medicina sin
pacientes ni siquiera ha salido al mar”.
Sir William Osler
“Qué mejor libro puede haber
que el libro de la humanidad”.
César Estrada Chávez
Educación en los ambientes clínicos se define como el conjunto de procesos de enseñanza y aprendizaje que ocurren en los escenarios clínicos y que se relacionan de forma directa con los enfermos y sus problemas. Es en estos ambientes en los que los estudiantes y los residentes aprenden a ser médicos. El desarrollo de diversas habilidades como realizar una historia clínica, exploración física, comunicación, profesionalismo, razonamiento clínico, discusión guiada de casos clínicos, diagnóstico, pronóstico y tratamiento, es muy difícil de realizar de manera equivalente fuera del entorno clínico1,2.
La enseñanza de la clínica tradicional se efectúa al lado de la cama del paciente; es un modelo que se utiliza desde la antigüedad3. Este modelo enfatiza que el desarrollo de la medicina depende en gran parte del estado del conocimiento de la enfermedad, pero también del enfermo que la padece4. Más aún, normalmente a los pacientes les resulta positivo este tiempo adicional que los médicos les dedican durante el proceso de enseñanza en espacios clínicos; no hay razones para pensar a priori que a los enfermos esto les resulta incómodo o violatorio de su privacidad5. Actualmente, la enseñanza en los ambientes clínicos en una tarea compleja, demandante y, a veces, frustrante3,6. En numerosas ocasiones, estudiantes en grados más avanzados tienen la responsabilidad de enseñar, aun si carecen de una adecuada preparación y orientación. Sin embargo, muchos de los episodios de aprendizaje en espacios clínicos durante la formación como médicos residentes o médicos generales dependen de los mismos residentes7.
Por lo anterior, es conveniente que el médico que enseña, particularmente si se trata de un médico residente, tenga herramientas para que el proceso se dirija hacia una adecuada enseñanza, incluso si se considera que usualmente se cuenta con poco tiempo y espacio para enseñar8,9. Un docente clínico tiene el reto de enseñar en un tiempo limitado, pues normalmente está inmerso en otras actividades hospitalarias que incluyen el cuidado de los enfermos y trabajo administrativo8. Para lograr que la enseñanza sea lo más propicia posible durante estos eventos de corta duración10, es recomendable que el educador médico identifique las necesidades del estudiante de forma individual, enseñe de acuerdo con las necesidades individuales y brinde una realimentación adecuada del desempeño
Existen diferentes modelos de enseñanza que se pueden adaptar para ser usados prácticamente en cualquier ambiente clínico. En la sección siguiente, se mencionan los conceptos y aspectos generales de estos modelos. Posteriormente, se describen más detalladamente algunos de estos modelos que pueden ser de utilidad al personal de salud para sus tareas de enseñanza, con énfasis en la metodología, proceso de retroalimentación, evidencia de validez y limitaciones.
Aunque cada uno de los modelos tiene sus particularidades que los hacen más aptos para ciertos contextos específicos, no dejan de perseguir un objetivo común. A continuación, se enlistan secuencialmente los pasos que se deben considerar durante el proceso de enseñanza en espacios clínicos, que son comunes a los distintos modelos y que se resumen en la Tabla 1.
Uno de los objetivos principales de la enseñanza en espacios clínicos es mantener al paciente en el centro del proceso diagnóstico y terapéutico durante el aprendizaje. Así, es importante tomar algunas medidas que enfaticen este aspecto. En primera instancia, es una buena práctica pedir con antelación el consentimiento del paciente para participar en actividades de enseñanza; las motivaciones son, además de los principios éticos (el paciente puede con mayor libertad expresar una negativa ante algo que se le solicita de antemano), preparar al paciente para saber qué esperar de estas actividades de enseñanza, en cuanto a la logística y los objetivos11. También es recomendable presentar brevemente ante el paciente a todos los presentes por parte del equipo médico (incluyendo estudiantes). Los pacientes se sienten más cómodos si se evitan tecnicismos médicos, así como si se les explican los hallazgos clínicos y se clarifican sus dudas. Es mejor evitar hacer preguntas teóricas o contrafácticas a los estudiantes que presencian la sesión, para no confundir al paciente y no exponer a los asistentes a un momento incómodo4,11; tales discusiones pueden quedar pendientes para ser abordadas en otro espacio, como una sala de juntas.
En otras palabras, es de máxima importancia adecuarse al nivel de conocimiento del estudiante que va a recibir el aprendizaje, para no desperdiciar tiempo en algo que pudiera resultar demasiado básico o, por el contrario, estar todavía fuera del margen de lo que el estudiante está listo para aprender12. Para lo anterior se requiere hacer las preguntas adecuadas y tener la habilidad para escuchar y observar. Entre más dirigidos sean los cuestionamientos, más fácil se podrá identificar el nivel de conocimiento del residente en formación. Algunos ejemplos de preguntas serían las siguientes (suponiendo distintos escenarios clínicos en cada caso):
• ¿Qué datos clínicos hacen más probable el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar?
• ¿Qué tan probable sería el diagnóstico de hipertiroidismo en una persona con bocio y taquicardia sinusal?
• ¿Cómo se valora la presencia de compresión radicular?
Una vez que la evaluación de los conocimientos previos resulte satisfactoria, es conveniente observar durante algunos minutos el desempeño del aprendiz. Así, el educador tendrá mayor claridad con respecto a las necesidades del estudiante: cómo encaminarlo hacia el diagnóstico, qué información le hace falta, qué datos no sabe interpretar y cuál es la retroalimentación más oportuna.
Es importante notar que, para que la dinámica de observación y retroalimentación del estudiante sea satisfactoria, es recomendable que el profesor indique que la observación es con fines de enseñanza y que el estudiante entienda cómo funciona dicha observación. Durante la observación, es deseable que el profesor no esté en el campo visual del enfermo y debe evitar intervenir. Se debe otorgar tiempo suficiente para una discusión de retroalimentación posterior a la observación, enfatizando en lo que el estudiante hizo bien, pero también en lo que puede mejorar y lo que es recomendable que estudie de forma independiente12.
Utilizar un método sistemático o modelo de enseñanza hará más eficiente el proceso de enseñanza, ya que permitirá ahorrar tiempo y hará más claro el mensaje para el estudiante. Existen múltiples modelos de enseñanza descritos en la literatura y en cursos en línea que pueden ser usados para enseñar en distintos contextos particulares. Algunos ejemplos de estos modelos de enseñanza son las demostraciones activas, la presentación de casos al lado de la cama del enfermo, así como otras metodologías más sistematizadas: «tutor de un minuto», «SNAPPS», «BEDSIDE», «IDEA» y «CARE», que se abordan con mayor detalle en secciones posteriores de este artículo.
Asegurar la consolidación del aprendizaje implica una retroalimentación apropiada. El concepto de retroalimentación («feedback», en inglés) incluye también el término difícil de traducir «debriefing», que se utiliza en la educación médica con simuladores; algunos autores consideran que ambos términos podrían agruparse en un concepto único e integrador: «conversaciones de aprendizaje»13 .
La medicina «se aprende al lado de la cama del paciente, y no en el aula. Mucha de la enseñanza proviene del paciente», frase atribuida a Sir William Osler en 1892. La interacción entre profesor, estudiante y enfermo debe ocurrir de forma continua para lograr un mejor aprendizaje. El profesor puede ser el médico tratante, médicos residentes de mayor jerarquía; el aprendiz puede ser un residente de menor jerarquía o un estudiante de pregrado y el paciente incluye también a los familiares. Todo el proceso ocurre en un contexto específico al escenario clínico, como puede ser el quirófano, la unidad de cuidados intensivos, la sala de urgencias o la consulta externa Figura 1).
En la Tabla 1 se resumen los elementos mencionados1,14.
Este es uno de los modelos de enseñanza clínica más conocidos e investigados; fue desarrollado en 1992 por médicos y profesores del Departamento de Medicina Familiar de la Escuela de Medicina de la Universidad de Washington y es conocido como el modelo de Neher15. Su finalidad original era un esquema de enseñanza que sirviera de guía para profesores que empezaban a dar clases clínicas a médicos residentes, en el ámbito de la medicina familiar. La base teórica del modelo del tutor de un minuto se sustenta en una investigación previa que identificó los comportamientos de enseñanza clínica más utilizados16.
Método: el modelo del tutor de un minuto identifica las necesidades individuales del estudiante y da retroalimentación con un abordaje en cinco pasos, donde cada uno involucra una microhabilidad (Figura 2): 1) establecer un compromiso; 2) buscar evidencia y posibles explicaciones alternativas; 3) enseñar principios generales; 4) otorgar realimentación positiva acerca de lo que el estudiante hizo correctamente; 5) corregir los errores mediante sugerencias para mejorar15. El modelo del tutor de un minuto está diseñado para llevarse a cabo en alrededor de 5 minutos; la secuencia específica está diseñada para maximizar el aprendizaje incluso si la experiencia se viera interrumpida por alguna razón16. Se ha encontrado que el uso de este modelo optimiza el tiempo dedicado a la enseñanza por parte de médicos clínicos17.
Contexto de aplicación: hasta ahora, se ha reunido suficiente evidencia para mostrar que la aplicación del modelo del tutor de un minuto es útil en diversos contextos, tanto en la atención ambulatoria como hospitalaria, en distintas especialidades, e incluso ha trascendido hacia la enseñanza en enfermería18. En general, el modelo puede ser aplicado en escenarios con tiempo limitado, en los que adquirir un compromiso, encontrar evidencia y dar retroalimentación positiva, es útil, lo que ayuda a mejorar el diagnóstico.
Evidencia de validez: la aplicación de este modelo ha sido evaluada experimentalmente, una intervención educativa de una hora ya muestra una diferencia estadísticamente significativa en las habilidades de enseñanza de médicos residentes, quienes, además, desarrollan una opinión positiva del modelo19. También se ha documentado una mejoría en la calidad de la retroalimentación por parte de los académicos que acuden a algunos seminarios breves basados en este esquema20.
Limitaciones: No se ha encontrado que este modelo tenga un impacto en mejorar la empatía, comunicación o profesionalismo21. Además, el modelo del tutor de un minuto se centra en el educador, por lo que no estimula directamente la independencia y autorregulación del estudiante21.
SNAPPS es el acrónimo en inglés de “Sintetiza, Reduce, Analiza, Sondea, Planea y Selecciona” (Summarize, Narrow down, Analyze, Probe, Plan y Select). Después del modelo del tutor de un minuto, SNAPPS es el modelo de enseñanza clínica con mayor evidencia de validez21. Una de las características principales de SNAPPS es su enfoque centrado en el estudiante, contrario al modelo del tutor de un minuto21. En general, se puede pensar en este modelo como complementario al del tutor de un minuto, para lograr un balance entre la retroalimentación del experto y la independencia del aprendizaje autorregulado22.
Método: el modelo SNAPPS consiste en seis pasos que permiten estructurar la presentación de un caso por parte del estudiante, quien debe (1) resumir brevemente la historia clínica y los hallazgos en la exploración física; (2) reducir los posibles diagnósticos diferenciales a los dos o tres más probables; (3) analizar los diagnósticos diferenciales por medio de la comparación y contraste de las posibilidades; (4) cuestionar y sondear al educador médico acerca de las dificultades, incertidumbres o abordajes alternos; (5) planear el manejo de los problemas médicos del enfermo, y (6) seleccionar un caso relacionado con el problema para utilizarlo en el aprendizaje autodirigido23.
Contexto de aplicación: similar al modelo del tutor de un minuto, SNAPPS ha demostrado utilidad en diversos ámbitos de la enseñanza clínica, tanto ambulatoria como intrahospitalaria21.
Evidencia de validez: los médicos que reciben capacitación para llevar a cabo este modelo lo encuentran satisfactorio y útil para su práctica clínica22. Además, se ha encontrado que los estudiantes que aprenden utilizando el modelo SNAPPS logran incorporar mejor la incertidumbre al razonamiento clínico, tienen menos problemas para hacer diagnósticos diferenciales y para justificar decisiones y diagnósticos21,24,25. SNAPPS tiene un impacto en mejorar la empatía, comunicación o profesionalismo21
Limitaciones: Con el uso de SNAPPS las presentaciones de los estudiantes pueden ser un poco más largas. Este modelo está un poco menos estudiado que el del tutor de un minuto21.
Se han desarrollado y descrito muchos otros modelos para la enseñanza de la clínica, pero pocos de ellos tienen un nivel de evidencia equiparable a los que se discuten más arriba. En los siguientes párrafos, mencionaremos brevemente la forma de aplicación de algunos otros modelos de enseñanza clínica.
Modelo BEDSIDE. Este modelo, desarrollado por la Dra. Elizabeth Morrison, se encuentra disponible en línea26. Al igual que el modelo del tutor de un minuto, BEDSIDE se basa en el modelo de las microhabilidades desarrollado por Will Neher. BEDSIDE es un acrónimo de las siete microhabilidades que incluye este modelo:
• Briefing (Sesión de instrucciones) . En este primer paso se debe preparar al estudiante y al paciente para explicar los roles de los involucrados. En los siguientes pasos, se mejora el encuentro inicial. Primero se deben presentar todos los miembros del equipo con el paciente y viceversa, puede haber interrupciones por cualquiera de las partes. El paciente puede corregir y contribuir al proceso. Es recomendable cuestionar al estudiante con preguntas abiertas; estas preguntas deben ser de acuerdo con la jerarquía del miembro del equipo: las preguntas fáciles se dirigen a los inexpertos y las difíciles, a los más experimentados. Finalmente, se debe enseñar en todos los niveles de comprensión.
• Expectations (Expectativas). Se deben considerar las metas de aprendizaje del estudiante, tales como: comunicación, dar malas noticias, recabar los datos de la historia clínica o la exploración física. Es recomendable llegar a un acuerdo acerca de por qué es importante aprender ese tema en la sesión.
• Demonstration (Demostración). Si la finalidad es observación y realimentación, observe al estudiante interactuar con el paciente e interrumpa lo menos posible. Si su meta es enseñar habilidades clínicas, permita que el estudiante lo vea interactuar con el paciente. Es recomendable que organice lo que demuestra, para facilitar el aprendizaje. Haga preguntas que estimulen el pensamiento, el conocimiento y las habilidades técnicas.
• Specific feedback (Realimentación específica). La realimentación debe estar centrada en el estudiante; se recomienda siempre empezar por los aspectos positivos. Además, se debe explicar al estudiante cómo mejorar sus habilidades clínicas, con énfasis en la reflexión y autoevaluación. Al terminar esta realimentación, haga un plan de acción.
• Inclusion of “microskills” (Incluya las microhabilidades). Si aplica, incluya el modelo de las microhabilidades o tutor de un minuto.
• Debriefing. (Aclarar dudas) Comience por lo dicho por el estudiante y por el paciente. Aclare todas las dudas que puedan surgirles. Si la realimentación es extensa, se recomienda realizarla en un área diferente, solo con el estudiante.
• Education (Educación). En este último paso, se indica al estudiante qué otros recursos pueden ser utilizados para promover el aprendizaje autodirigido.
El modelo de la tía Minnie se basa en la heurística de representatividad. La idea es «si ves a alguien que se parece a tu tía Minnie, seguramente es tu tía Minnie»27. El modelo trata de enfatizar en los hallazgos clínicos más característicos de una enfermedad, para poder diagnosticarla de forma casi automática cuando se identifique en un paciente en el futuro. Funciona mejor cuando se trata de Augenblickdiagnosen (diagnósticos instantáneos), es decir, de presentaciones típicas de una enfermedad, y debe tenerse cuidado para transmitir al estudiante el uso correcto de los hallazgos clínicos y no dirigirlo a diagnósticos sesgados28,29.
El modelo IDEA se planteó originalmente como una herramienta para evaluar el desempeño de los estudiantes al reportar hallazgos encontrados en un paciente, así como su razonamiento clínico y habilidades de toma de decisiones. Es un instrumento de 15 ítems que alcanzó un grado de validez moderada y que puede servir para orientar la retroalimentación que se da a los estudiantes30. El modelo consiste en que el estudiante presente brevemente el cuadro clínico del paciente estructurando la síntesis en cuatro partes:
• Interpretación clara y concisa del caso.
• Diagnóstico diferencial.
• Explicar el razonamiento.
• Alternativas diagnósticas.
El modelo CARE resume en un acrónimo cuatro factores fundamentales que se deben tener en cuenta en el encuentro de enseñanza clínica y que son similares a los que considera el modelo del tutor de un minuto31:
• Clima (o ambiente) adecuado: investigar y acotar en primera instancia las expectativas del estudiante (y del enfermo).
• Atención: mantener la concentración del estudiante con sesiones cortas, preguntas dirigidas, enseñanzas y demostraciones breves.
• Razonamiento: enfatiza en el proceso diagnóstico, la generación de hipótesis y de preguntas importantes en el contexto clínico del paciente.
• Evaluación: el proceso termina con la retroalimentación oportuna, como la que ya se ha descrito en el modelo del tutor de un minuto.
DIAGNOSTICAME es un acrónimo desarrollado por médicos mexicanos y que se propuso para facilitar el proceso de diagnóstico diferencial32. Los creadores de esta mnemotecnia sugieren tener en cuenta las siguientes posibilidades etiológicas en el proceso diagnóstico:
• Degenerativa o deficiencia.
• Infecciosa o inflamatoria.
• Autoinmune.
• Genética o congénita.
• Neoplásica.
• Ocupacional o ambiental.
• Simulación, trastornos facticios (somatización o conversión).
• Trauma o toxinas (incluyendo drogas y medicamentos).
• Iatrogénica o idiopática.
• Cardiovascular.
• Alérgica.
• Metabólica.
• Endócrina.
Existen también algunos modelos de enseñanza de procedimientos o habilidades clínicas o quirúrgicas, pero son más bien empíricos y anecdóticos y con poca evidencia de validez. Entre estos se encuentran la demostración activa y «ve una vez, haz una vez, enseña una vez»27.
En este artículo, describimos diversos modelos de la educación en espacios clínicos que pueden ser aplicados en numerosas áreas médicas y quirúrgicas, enfatizando en aquellos en los que está descrito el método, su contexto de aplicación, la evidencia de validez y sus limitaciones. Esta revisión no es un análisis exhaustivo de la literatura, sino más bien un aporte para los médicos que, como prácticamente todos, estamos en algún momento vinculados con procesos de enseñanza-aprendizaje en el pregrado y posgrado en los diferentes escenarios clínicos. La discusión que incluimos puede resultar de particular interés para los médicos que se dedican a la enseñanza, pero tienen poco tiempo para planear y desarrollar una sesión por sus actividades clínicas, así como para los médicos residentes que, durante un periodo prolongado de su formación, reciben e imparten enseñanza a otros médicos residentes33.
CONTRIBUCIÓN INDIVIDUAL
• CGC: conceptualización, redacción del manuscrito.
• JJN: redacción del manuscrito.
• MSM: conceptualización, revisión del manuscrito.
Agradecimientos
Ninguno
Presentaciones previas
Ninguna
Financiamiento
Ninguno
Conflicto de interés
Ninguno
* Autor de correspondencia: Carlos Gutiérrez-Cirlos. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, Vasco de Quiroga 15, Belisario Domínguez Secc 16, Tlalpan, 14080 Ciudad de México. Teléfono: 55 56 55 90 68. Correo electrónico: cirlos@hotmail.com.
