Introducción

La formación académica de los médicos residentes en México está determinada estructuralmente por las políticas del Sistema Nacional de Salud y regulada por las Instituciones de Educación Superior e Instituciones de Salud mediante el Sistema Nacional de Residencias Médicas. A su vez, las unidades médicas receptoras de residentes son el escenario donde confluyen discurso, cultura organizacional y clima, y ambientes clínicos de aprendizaje.

La enseñanza y aprendizaje de una especialidad médica, conforman una unidad discursiva que regula de lo que se habla, quién lo habla, el saber/no saber, y el qué y cómo hacer¹. La cultura organizacional y el clima² se objetivan a través de las prácticas expresivas cotidianas (uso y manejo del poder, gestión del liderazgo, comunicación y realimentación, etc.) entre jefes de servicio, profesores (titulares y adjuntos), médicos adscritos y sus pares, de menor, igual o mayor jerarquía.

El programa académico y programa operativo conforman el ambiente clínico de aprendizaje³ donde los médicos residentes construirán y compartirán una visión del mundo, sea a través de actividades clínicas (elaboración de historias y notas, interconsultas, interpretación de estudios, procedimientos, etc.) o académicas (visita a salas, revisión y discusión de casos y diagnósticos, sesiones bibliográficas, etc.)⁴.

Por otra parte, la formación académica de residentes y la relación con afectaciones a su salud ha sido estudiada publicada y discutida ampliamente⁵. El estrés, agotamiento y su asociación con factores psicosociales de riesgo [FPSR], particularmente altas demandas de trabajo⁶, son las temáticas más abordadas.

Predominan estudios cuantitativos, en especialidades troncales e intervenciones centradas en efectos individuales^{7,8,9,10,11,12,13,14,15}. Otros estudios analizan la exposición a FPSR sin concebir la formación como un escenario académico-laboral donde los residentes son expuestos a distintos riesgos^{16,17,18,19,20,21}. En México, destaca un estudio sobre la relación entre factores psicosociales y bienestar²².

Los estudios que conciben la formación en su faceta académica-laboral, se fundamentan en el modelo demanda-control-apoyo social y equilibrio esfuerzo-recompensa y asocian los contenidos del trabajo y afectaciones al bienestar^23,24,25.

Se presenta un estudio cualitativo sobre la percepción a la exposición a FPSR de residentes de una sub-especialidad en cuidados intensivos neonatales [CIN], tanto por la oportunidad de acceso a los entrevistados, como por ser una sub-especialidad con tasas más altas de agotamiento (71%)²⁶, el doble de prevalencia de agotamiento en residentes versus médicos adscritos²⁷ y la mayor tasa de depresión²⁸.

La formación académica será considerada como un escenario educativo-laboral específico donde los residentes pudieran percibir riesgos psicosociales a su bienestar. Nos basaremos en los modelos demanda-control-apoyo social²⁹ y equilibrio esfuerzo-recompensa³⁰ y una tipología del maltrato³¹.

Los FPSR “se relacionan con las interacciones entre el contenido y la organización del trabajo, los estilos de dirección, las condiciones organizacionales, y las competencias y necesidades de los trabajadores”³². Dado su origen y naturaleza, se sustentan en valoraciones individuales y están ligados a los contextos donde se producen; es decir, no admiten magnitudes conmensurables, ni generalizaciones. Además, si la exposición a éstos es constante, pueden ser acumulativos y, de presentarse simultáneamente con otros FPSR, son sumativos, y “tienen una alta probabilidad de afectar la salud del trabajador” ³². Los riesgos psicosociales “son hechos, situaciones o estados del organismo con una alta probabilidad de dañar la salud de los trabajadores”³².

El modelo demanda-control-apoyo social identifica, describe y analiza el entorno psicolaboral y los riesgos a la salud. Demanda, alude a las exigencias psicológicas cuantitativas, mentales, emocionales, de responsabilidad, rol, ambiente físico y duración de la jornada que el trabajo impone a los trabajadores. Control, refiere al grado de autonomía para decidir cómo y cuándo hacer el trabajo, posibilidades de desarrollo y participación en cambios organizacionales. Apoyo social, representa las características y calidad de relaciones sociales de trabajo.

El modelo equilibrio esfuerzo-recompensa se enfoca en la correspondencia entre el despliegue físico y psicológico exigido durante la realización del trabajo, las contraprestaciones ofrecidas al trabajador y su sentimiento de pertenencia a la organización.

El maltrato puede ser: verbal, mediante gritos, maldiciones, ofensas, insultos, crueldad, humillaciones o aseveraciones injustas. Psicológico, por comentarios devaluatorios, atribuciones de incompetencia, ignorar la presencia, amenazas, asignar tareas injustas, discriminar, provocar rivalidades. Académico, por asignación de actividades excesivas, privaciones del descanso y dormir, impedir contacto con pacientes y actividades clínicas o quirúrgicas y negar asistencia a eventos académicos. Físico, por atentados intencionales contra la integridad física. Sexual, por petición de favores sexuales o avances sexuales no consensuados. Racial, por origen étnico y, el maltrato a través de las Tecnologías de la Información y Comunicación, por la publicación de comentarios y/o fotografías que denigran o exhiben a las víctimas.

Con base en lo anterior, nos preguntamos ¿cuáles serán los FPSR más recurrentes durante la formación académica de residentes de una sub-especialidad en CIN y la percepción de riesgos psicosociales?

Nuestro propósito fue analizar los FPSR que enfrentan los residentes durante su formación para:

• Conocer su percepción ante la exposición a FPSR durante su formación.

• Identificar y describir los contextos y situaciones más recurrentes y con mayor consenso entre residentes ante la exposición a FPSR y su percepción de riesgo psicosocial.

• Destacar la importancia de encuadrar la formación de los residentes como un escenario académico-laboral donde éstos son expuestos a FPSR y que las intervenciones privilegien el análisis y posibilidades de modificación del proceso de trabajo antes que fortalecer la capacidad de resistencia de los residentes.

Método

Estudio cualitativo de análisis de contenido y seguimiento durante la sub-especialidad a residentes para conocer su percepción ante la exposición a FPSR durante su formación. Muestreo propositivo, secuencial y de cadena ³³. Criterio de inclusión único, formar parte de la misma generación de la sub-especialidad, participaron tres mujeres y un hombre, solteros, edad promedio 30.5 años.

El análisis de contenido permite deducir unidades de significado derivadas de situaciones ligadas a un contexto determinado.

Las fases del análisis de contenido³⁴ fueron:

• Familiarización con los datos: Cada entrevista fue transcrita textualmente y se conformaron 12 documentos primarios. Cada documento fue leído para identificar fragmentos que manifestaran percepciones de los entrevistados con respecto a su formación.

• Organización de códigos teóricos: Basados en las dimensiones de la Guía de Referencia III de la Norma Oficial Mexicana NOM-035-STPS-2018³⁵.

• Búsqueda de contenidos: En cada documento primario se identificaron y seleccionaron fragmentos que expresaran contenidos manifiestos de exposición a FPSR durante la formación.

• Revisión de contenidos: Adicionalmente a la categoría FPSR, se identificó una más relacionada con exposición a situaciones de maltrato. Se re-elaboró el listado inicial de códigos y se añadieron, inductivamente, nueve más.

• Organización por categorías y subcategorías: Se agruparon por dominios y dimensiones respectivas.

• Redacción del informe final: Se describieron los contextos y situaciones particulares del trabajo académico-operativo, relaciones entre participantes y otros actores involucrados en la formación. El informe fue compartido con dos residentes para conocer si las situaciones y relaciones descritas reflejaban la exposición a FPSR y percepción de riesgo psicosocial.

La NOM-035-STPS-2018, propone una metodología para identificar, analizar y prevenir factores psicosociales de riesgo, y promover un entorno organizacional favorable. Se eligió la Guía de Referencia III para incluir en el análisis al entorno organizacional y se omitió el dominio violencia porque no es compatible con el modelo demanda-control-apoyo social. Se realizaron 12 entrevistas en profundidad, mínimo una, máximo dos por participante y año escolar. Fueron audiograbadas y transcritas textualmente.

El análisis de contenido se realizó mediante Atlas.ti® v.8.4.3. De los 12 documentos primarios se obtuvieron 1,014 testimonios alusivos a exposición a FPSR y situaciones de maltrato. La consistencia del análisis³⁶ se fundamentó en la comparación y consenso de los hallazgos entre los investigadores y contrastado teóricamente³⁷.

Consideraciones éticas

Se atendió a lo dispuesto en el Título Quinto de la Ley General de Salud (2018), que corresponde a la Investigación para la Salud, artículo 100, numerales III y IV. Se obtuvo consentimiento informado.

Resultados

En la Tabla 1 se muestra número de testimonios por dimensión y año, número y porcentajes por categoría, sub-categoría y dominio.

Tabla 1
Número de testimonios por dimensión y año, número y porcentajes por categoría, sub-categoría y dominio.

Para ambos años las tendencias de contenido fueron: a) riesgos psicosociales intralaborales y b) efectos intra y extralaborales.

Primer año: a) los riesgos psicosociales intralaborales fueron liderazgo disfuncional, que generó relaciones sociales pobres, cargas de alta responsabilidad y derivó en maltrato psicológico y verbal del jefe de servicio y, b) los efectos extralaborales, menor tiempo para la vida extra-laboral por jornadas de trabajo extensas.

Segundo año: a) persistieron los riesgos psicosociales intralaborales vinculados a liderazgo disfuncional y se incrementó la escasa o nula retroalimentación del desempeño del jefe de servicio. Continuó el maltrato psicológico y verbal, pero aumentó tanto el generado por el jefe de servicio y profesora titular. b) El impacto del trabajo en la vida extra-laboral disminuyó.

Diferencias más significativas por año:

• Primer año: percepción de menores posibilidades de control y autonomía, mayor presencia de ritmos de trabajo acelerado y cargas psicológicas emocionales. Los riesgos psicosociales más negativos, organización del tiempo de trabajo, interferencia en la relación trabajo-familia y exposición al maltrato psicológico.

• Segundo año: percepción mayor a cargas contradictorias e inconsistentes, carga mental, escasa claridad de funciones y nula retroalimentación del desempeño. Los riesgos psicosociales más negativos, limitado sentido de pertenencia y maltrato verbal del jefe del servicio y profesora titular.

Una diferencia sustancial en cuanto a exposición a comportamientos de maltrato fue relacionada con el género. Las tres mujeres se percibieron expuestas a todos los tipos de maltrato, el hombre, solo a maltrato verbal.

Formas de progresión en la exposición a FPSR y situaciones de maltrato en función del año:

• Progresión creciente: con respecto al primer año, durante el segundo la percepción de exposición a FPSR se incrementó en las sub-categorías liderazgo y relaciones sociales en el trabajo y entorno organizacional. Un liderazgo que comunicaba de manera inconsistente y contradictoria y no contribuyó a la claridad de las funciones a desempeñar por los residentes. Para entorno organizacional, las características del liderazgo percibidas fueron asociadas a un limitado sentido de pertenencia y escasa o nula retroalimentación del desempeño. Ambas situaciones tuvieron como efecto la percepción de riesgo psicosocial por cargas contradictorias e inconsistentes y maltrato verbal.

• Progresión decreciente: durante segundo año la percepción de exposición a FPSR disminuyó en las sub-categorías factores propios de la actividad y organización del tiempo de trabajo. Si bien los residentes no percibieron mayor control sobre la cantidad de trabajo, sí expresaron tener más autonomía en sus decisiones clínicas, trabajar a ritmos menos intensos y disminución a exposición a cargas psicológicas emocionales. Ello se reflejó en menor interferencia en la relación trabajo-familia.

El acumulado de los dos años de seguimiento en la formación se describe a continuación a partir de los cuatro dominios y dimensiones con mayor número de testimonios: (Tabla 2)

Tabla 2
Factores psicosociales de riesgo y situaciones de maltrato durante la formación médica. Categoría, dimensiones y testimonios.

Para la categoría FPSR:

• Carga de trabajo. Los entrevistados enfatizaron la cantidad de procedimientos diagnósticos y terapéuticos a realizar, elaboración de historias y notas clínicas bajo presión de tiempo y, en menor escala, ritmo rápido para ejecutarlos.

• Falta de control sobre el trabajo: Refirió la imposibilidad en influir, retardar o detener el ritmo con el que trabajaban, número de procedimientos y pacientes. Así como no tener siempre total claridad de sus funciones y la reiterada imposibilidad de vincular el programa operativo con el programa académico por exceso de contenidos.

• Liderazgo y relaciones sociales en el trabajo: calificaron los liderazgos del jefe de servicio y profesora titular, como inadecuados. En ambos, destacó la falta de habilidades de dirección y personalidad inaccesible.

• Entorno organizacional: Todos coincidieron en que la única fuente de recompensas derivadas del trabajo fue auto-generada y no por el reconocimiento del jefe de servicio o profesora titular.

Para la categoría situaciones de maltrato:

• Comportamientos de maltrato: los testimonios describieron un ambiente difícil y hostil.

1. i. Maltrato psicológico: humillaciones, amenazas y descalificación del trabajo por el jefe de servicio. Y expresiones de la profesora titular asociadas a prejuicios que atribuyeron incompetencia a las residentes.

2. ii. Maltrato verbal: lenguaje soez del jefe de servicio y expresiones devaluatorias de la profesora titular hacia todos los entrevistados. (Tabla 1)

Discusión

La percepción de los residentes ante la exposición a FPSR durante su formación describe un contexto no favorable y las situaciones más recurrentes y con mayor consenso son los dominios liderazgo, carga de trabajo y reconocimiento del desempeño. Las situaciones que afectan su bienestar generadas intralaboralmente son, maltrato psicológico y verbal y, extralaboralmente, la interferencia en la relación trabajo-familia.

Pudimos identificar exposición acumulativa y sumativa a FPSR y sus efectos en la percepción de riesgo psicosocial. La exposición acumulativa se relaciona con jornadas de trabajo extensas y se expresa en carga de trabajo en general y, particularmente, por exposición a cargas de alta responsabilidad, cargas cuantitativas y ritmos de trabajo acelerado; la percepción de riesgo psicosocial por imposibilidad de descanso. La exposición sumativa, se asocia con las características del liderazgo del jefe de servicio y se manifiesta mediante órdenes contradictorias o inconsistentes y escasa o nula retroalimentación del desempeño; la percepción de riesgo psicosocial se expresa, intralaboralmente, con un limitado sentido de pertenencia a la institución y exposición a comportamientos de maltrato psicológico y verbal. Extralaboralmente, en la incompatibilidad entre trabajo y descanso, vida socio-familiar y auto-cuidado.

El seguimiento nos permitió identificar semejanzas, diferencias y cambios en la percepción a la exposición a FPSR. La similitud más consistente se muestra en las cargas cuantitativas y jornadas de trabajo extensas. La diferencia más relevante, en mayor control sobre el trabajo. Por último, a más tiempo de formación, mayor percepción de un liderazgo inconsistente, cargas contradictorias o inconsistentes, pero mayor autonomía y prioridad a decisiones clínicas.

Existen pocos trabajos basados en los modelos demanda-control-apoyo social y equilibrio esfuerzo-recompensa realizados en residentes de CIN. Menos todavía, abordajes cualitativos. Un estudio transversal realizado en profesionales de pediatría²³, muestra que residentes de CIN, son los más expuestos a cargas cuantitativas y cargas psicológicas emocionales, condición que en nuestros entrevistados también se presenta. Dos estudios cuantitativos analizaron el agotamiento y las afectaciones en la salud mental de residentes en general. El primero muestra la relación entre altas cargas cuantitativas, limitadas posibilidades de desarrollo y características del liderazgo con agotamiento e interferencia en la relación trabajo-familia²⁴. El segundo que, a mayor control y autonomía sobre el trabajo y mayores posibilidades de desarrollo, el agotamiento disminuye²⁵. En nuestro estudio, también identificamos ambas relaciones, sin embargo, nosotros no analizamos el agotamiento. Nos enfocamos en los FPSR y los riesgos psicosociales, no en los daños.

Un estudio cualitativo y análisis temático³⁸ relacionó el agotamiento en residentes de medicina familiar con cargas cuantitativas, falta de autonomía e incapacidad para el equilibrio trabajo-familia. Nosotros también hallamos una exposición y percepción de riesgo similares, pero atribuimos a las características del liderazgo como el FPSR más influyente que incrementa sustancialmente las cargas de trabajo, sea por la extensión de las jornadas de trabajo o exposición a comportamientos de maltrato.

Otros estudios analizan la relación daños al bienestar por exposición a FPSR pero se enfocan en mitigar o resarcir los daños. Sharp y Burkart²⁶, si bien proponen dotar a los residentes CIN de capacidad de control sobre el trabajo que realizan y ponderar criterios clínicos sobre los administrativos, pero implementan estrategias organizacionales e individuales en capacitación para el bienestar de los residentes que solo evaluan el agotamiento, no la exposición a FPSR. Ironside et al.,³⁹ identifican en las cargas de trabajo, exigencias administrativas, falta de autonomía y jerarquía médica el origen del agotamiento. Sin embargo, proponen una intervención individual; la detección durante el reclutamiento de la capacidad de recuperación para identificar a candidatos menos propensos al agotamiento. En ambos casos, no se reconoce la prelación de las intervenciones estructurales y organizacionales que privilegian la exposición al menor riesgo posible de los residentes; apuestan por intervenciones individuales que buscan fortalecer su capacidad de resistencia.

Algunos más, sugieren la reducción de horas en la jornada de trabajo^22,40, propuesta con la que coinidimos parcialmente. Si bien se disminuye la exposición a los FPSR pero, al privilegiar el daño, no explora los efectos acumulativos y sumativos que, como en nuestro estudio, se asocian a características del liderazgo y que son el riesgo psicosocial con mayor potencial dañino. Coincidimos en que la formación sólida en habilidades directivas de jefes y profesores^42,43,44puede contribuir a la claridad de funciones, un liderazgo más asertivo y una retroalimentación del desempeño útil, oportuna y positiva basada evaluaciones e indicadores claros de desempeño esperado. Asimismo, en que un liderazgo adecuado pudiera contrarrestar, el maltrato hacia los residentes, modelando y guiando comportamientos de respeto⁴⁵ y que la formación de líderes solidarios, imparciales y dispuestos a guiar el proceso de construcción de un entorno de aprendizaje justo, prioriza la salud y el buen trato¹⁰.

Por último, concordamos, en que la optimización de las cargas cuantitativas y de las cargas psicológicas emocionales se correspondan con el nivel de formación de los residentes⁴², y no como lo comentaron nuestros entrevistados, que durante el primer año de su formación realizan tareas que no corresponden a su perfil y nivel de conocimientos.

Conclusiones

El significado teórico de nuestros resultados se diferencia de otros estudios que no consideran a la formación académica como un escenario educativo-laboral específico que expone a los residentes a FPSR y su bienestar puede ser vulnerado. Asimismo, porque no utilizan, o lo hacen parcialmente, los modelos demanda-control-apoyo social y equilibrio esfuerzo-recompensa para explicar las interacciones entre tareas académico-clínicas y las necesidades de los residentes.

Desde el punto de vista conceptual, señalamos la laxitud o imprecisión de algunos estudios en la definición de los FPSR y los riesgos psicosociales, cómo son evaluados y el destino de las intervenciones. Los FPSR involucran aspectos relacionados con el contenido y la organización del trabajo, características del liderazgo y percepciones de los residentes. Mientras que los riesgos psicosociales son situaciones que pueden dañar su salud.

En un sentido práctico, sin un encuadre que considere a la formación académica como un escenario educativo-laboral específico, y sin precisión conceptual entre FPSR y riesgos psicosociales, las intervenciones tenderán a privilegiar lo individual; la mitigación o el resarcimiento del daño, o proponer intervenciones organizacionales más de forma que de fondo. Es necesario ponderar las intervenciones estructurales que dan cuenta de los efectos acumulativos y sumativos de la exposición a FPSR.

La NOM-035-STPS-2018 pudiera ser el vehículo para que en el mediano plazo las instituciones de salud en México se responsabilicen por ofrecer a los residentes un entorno organizacional favorable durante su formación, se priorice el análisis de las exigencias derivadas del proceso de trabajo y el exponerles al menor riesgo posible.

Finalizamos siguendo a Brower⁴⁶ quien afirma que, si el bien el agotamiento en los médicos tiene un carácter global, está referido a un escenario particular donde convergen factores sistémicos e individuales y las intervenciones deben diseñadas y aplicadas justo en el escenario educativo-laboral donde surgen. En ese sentido, consideramos que nuestro estudio, si bien explora FPSR solo atribuibles a quien se percibe expuesto a éstos en un tiempo y lugar determinados, es consistente. Pues se fundamenta en el modelo teórico representado en la NOM-035-STPS-2018. Por tanto, las categorías, sub-categorías, dominios y dimensiones que orientaron nuestro análisis, permiten replicabilidad y comparación en diferentes escenarios de formación⁴⁷.

Agradecimientos

A todos los médicos residentes que nos ofrecieron sus testimonios.

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Notas

Notas de autor

*Martín Acosta-Fernández. Email: fmartin63@gmail.com. Centro Universitario de Ciencias Económico Administrativas. Periférico Norte N° 799, Núcleo Universitario Los Belenes, C.P. 45100, Zapopan, Jalisco, México. Tel. 33-3770-3300 ext. 25103.

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