Eficiência dos Municípios da Região do Cariri Cearense na Pandemia de COVID-19: uma Crítica Usando a Análise de Envoltória de Dados (DEA)

Efficiency of the Municipalities of the Cariri Ceará Region in the COVID-19 Pandemic: a Critique Using Data Envelopment Analysis (DEA)

Eficiencia de los municipios de la región de Cariri Ceará en la pandemia de COVID-19: una crítica a través del análisis envolvente de datos (DEA)

Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.

O desempenho na utilização dos recursos públicos é fundamental para o exercício do controle social, assim como para o atingimento da eficiência por parte da gestão pública. Os gastos públicos visam atender às necessidades da população, disponibilizando serviços e bens de qualidade. No que se refere aos gastos com saúde, esses impactam diretamente na qualidade de vida e no bem-estar da sociedade (Gadelha, 2017).

As despesas relativas à saúde no Brasil, totalizaram, no ano de 2019, R$ 711,4 bilhões, o equivalente a 9,6% do Produto Interno Bruto (PIB), sendo a maior proporção da série histórica apresentada pelo IBGE, por meio das contas-satélites, as quais são uma extensão do Sistema de Contas Nacionais – SCN e têm por objetivo expandir a capacidade de análise das Contas Nacionais sobre determinadas áreas, como a saúde (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística [IBGE], 2022).

A pandemia de COVID-19 afetou diretamente os gastos com saúde em todo o mundo a partir do ano de 2020. Mais de 670 mil pessoas já vieram a óbito, no Brasil, até o mês de junho de 2022 (Covid-saúde, 2022). Na região do Cariri Cearense, composta por 29 municípios, o desequilíbrio da rede urbana cearense e as desigualdades socioespaciais no acesso aos serviços de saúde constituem uma barreira para as ações de enfrentamento à pandemia (Fernandes, Da Silva, & Muniz, 2021).

Alguns estudos internacionais demonstram a relavância do estudo sobre eficiência utilizando a metodologia DEA. Zou et al (2021) utilizaram a metodologia DEA para medir a eficiência técnica (ET), a eficiência técnica pura (ETP) e a eficiência de escala (ES) da segurança pública em 31 divisões administrativas (regiões) de nível provincial na China de 2014 a 2018, e analisar a eficácia da segurança pública em cada ano. Andrews, Beynon, e McDermott (2019) avaliaram, utilizando a DEA, a eficiência técnica, os custos unitários e as taxas de utilização dos serviços de saúde pública do Camboja para quantificar até que ponto o atual financiamento da saúde pode acomodar a expansão da cobertura da proteção social da saúde.

Su et al (2022) avaliaram a equidade e a eficiência da alocação de recursos de saúde dos hospitais públicos na província de Guangdong, coletando dados do Anuário Estatístico de Saúde de Guangdong 2016-2020 e do Anuário Estatístico de Guangdong 2017-2021. Nurcahyo, Kristiningrum e Sumaedi (2020) mediram a eficiência de 30 centros distritais de saúde pública com certificação ISO 9001 em Jacarta, Indonésia, e, por meio da DEA, mostrou que há uma variação nos valores de eficiência dos centros de saúde públicos certificados pela ISO 9001 estudados na pesquisa.

A relevância da pesquisa se justifica pois, conforme Morais et al. (2021), no período de janeiro de 2020 a fevereiro de 2021 o município do Juazeiro do Norte, seguido de Crato e Farias Brito, concentraram a maior incidência e número de casos confirmados da COVID-19, afetando majoritariamente pessoas pardas, do sexo feminino e de faixa etária entre 30 a 34 anos. Já Gouveia et al. (2020) concluíram que no estado do Ceará, no período de março a maio de 2020, o pico de incidência da COVID-19 foi registrado no dia 30/04, havendo uma tendência de redução após esse período. Em relação à letalidade, a região do Cariri apresentou os valores mais elevados (8%).

Ante o exposto, resta esclarecer que em tempos de crise, os dirigentes públicos, no caso específico os da área da saúde, buscam aumentar a eficiência dos recursos e obter ganhos de eficiência na gestão do sistema único (Cruz, 2016). Em virtude de os municípios possuírem recursos limitados e, em sua grande maioria, dependerem de repasses dos governos federal e estadual, a necessidade de serem mais eficientes é ainda mais premente (Moutinho, 2016). Para avaliar eficiência, De Witte et al.(2020) asseguram que a DEA é apontada pela literatura como uma das técnicas mais empregadas.

Nesse sentido, tem-se a seguinte questão de pesquisa: qual o nível de eficiência dos municípios do cariri cearenses, no ano de 2020, frente a pandemia de COVID-19? Esse artigo objetiva analisar o nível de eficiência dos municípios da região do Cariri Cearense na pandemia do Coronavírus, utilizando a Análise Envoltória de Dados (DEA). A DEA é uma metodologia utilizada para analisar a eficiência na aplicação dos recursos públicos, sendo utilizada principalmente em dados sobre educação e saúde (Silva et al., 2021).

Os estudos de Aroeira, Vilela e Ferreira (2020) e dos mesmos autores em 2021, guardam maior proximidade com a presente pesquisa. Contudo, essa inova ao avaliar a eficiência no contexto da pandemia da COVID-19 em municípios de uma região que possuía a maior taxa de índice e contágio, além de utilizar o Índice de Efetividade da Gestão Municipal –Dimensão Saúde (IEGM_Saúde), do Tribunal de Contas do Estado do Ceará, como output, esse último, ainda não explorado nos estudos analisados.

Por fim, esclarece-se que o modelo apresentado com a proposta inversa para determinadas variáveis, pode ser utilizado por pesquisadores e órgãos públicos, as secretarias municipais para a formulação de políticas públicas e tomadas de decisões.

2.1 Gastos Públicos, Análise Envoltória de Dados (DEA) e COVID-19

A “corona-crise” que já superou até a Grande Depressão, conforme afirma alguns autores, dentre eles Cardoso (2020), evidenciou que a desigualdade na distribuição dos padrões epidemiológicos ocorreu em função da distribuição desigual das condições socioeconômicas e dos meios de prevenção e tratamento de doenças (Lima, Buss, & Paes-Sousa, 2020).

Pensar nos recursos destinados às medidas de saúde pública, especificamente dentro do cenário da pandemia causada pelo vírus Sars COV-2, mais popularmente conhecido como COVID-19, significa atribuir aos recursos públicos a linha tangente que não apenas executa as ações necessárias de controle e prevenção à doença, mais que isso, trabalha para poupar a vida de pessoas.

Reduzir a propagação de novos casos de contaminação pela doença, bem como o número de óbitos, requer do Estado incisiva atuação, dentro do seu sistema de saúde, na execução das políticas de distanciamento social efetivas, ao lado da realização dos exames de testagens em massa e o rastreamento dos infectados (Leite et al., 2022).

A atuação do Estado brasileiro mediante as medidas de enfrentamento à pandemia significou para os cofres públicos um desembolso de R$ 39,5 bilhões de reais nos anos de 2020 (o que representa 1,63% dos gastos totais das despesas realizadas) e, em 2021, um dispêndio de R$ 33,4 bilhões de reais ( 1,45% do orçamento total das despesas realizadas) (Portal da Transparência, 2022).

A intervenção estatal financeira do Brasil na linha de frente contra a COVID-19 impactou diretamente as contas da União, estados e municípios. Os anos de 2020 e 2021 foram bastante desafiadores para os gestores, especialmente para os cofres públicos. O governo focalizou suas ações não apenas no setor sanitário, mas também, por ser diretamente afetado, o setor social (transferências unilaterais de renda) e o econômico (turístico, energético, crédito, etc).

No site do Tesouro Nacional Transparente está detalhado o Monitoramento dos Gastos da União com Combate à COVID-19. Nele, é possível verificar o total de recursos desembolsados pelo governo federal com a pandemia, totalizando a cifra de 524 bilhões gastos com a COVID-19 em 2020 e, 121 bilhões em 2021.

O método DEA (Data Envelopment Analysis) , apresentado por Charnes, Cooper e Rhodes (1978), consiste em um modelo de programação não linear (não convexa), que fornece um novo significado acerca da eficiência para utilizá-la na análise das ações das entidades sem fins lucrativos, que estão ligadas a programas públicos.

Gomes e Mangabeira (2004) observam que a abordagem por Análise Envoltória de Dados (DEA), que emprega programação linear para ponderar a fronteira eficiente (linear por partes), torna-se capaz de incorporar diversos inputs (entradas, recursos, insumos ou fatores de produção) e outputs (saídas ou produtos) para a apuração da eficiência de unidades tomadoras de decisão (DMU’s - Decision Making Units).

De acordo com Peña (2008) o método DEA, vem sendo empregado com sucesso na análise da eficiência da administração pública e das instituições sem fins lucrativos. Nesse sentido, a DEA, pode ser um sistema deveras útil para a análise da eficiência no setor público, tendo em vista que, ao administrador público, importa a hierarquização de unidades de estudo, por determinado agrupamento de insumos / produtos, e não, o exame dos determinadores dessa hierarquização (Delgado e Machado, 2008).

Inicialmente foi realizada a análise descritiva das variáveis. Esse tipo de abordagem possibilita uma melhor compreensão do comportamento dos dados, identificando-se tendências, variabilidade e valores atípicos (Fávero et al., 2009). A Tabela 1 descreve a estatística descritiva de cada variável utilizada no estudo.

Tabela 1 - Estatística descritiva das variáveis do estudo

Fonte: Elaborada pelos autores, 2022.Legenda GasPubPC: Gasto público per capita com saúde; INObt100: Inverso do número de óbitos; NRec: Número de recuperados; INNotPC: Inverso do número de notificados; INCasCon: Inverso do número de casos confirmados por COVID-19; IEGM_Saúde: Índice de Efetividade da Gestão Municipal - Indicador Saúde

O total de gastos per capita com saúde no período de 2020, variou de R$ 2.655,31 (Barbalha) a R$ 522,52 (Mauriti). Os valores máximo e mínimo dos gastos dos municípios reforçam a heterogeneidade dos dados utilizados na DEA, o que também é evidenciado pelo confronto entre os valores extremos das outras variáveis.

Além disso, a média de R$ 907,23 evidencia o aumento dos gastos per capita com saúde, notadamente, em decorrência da pandemia da COVID-19, pois nos estudos de Oliveira, Mota e Vasconcelos (2022) os autores constataram que no período de 2015 e 2016 o gasto médio per capita dos 36 municípios mais populosos do Ceará foi de R$ 235,34 e no período de 2017 a 2018 foi de R$ 237,68. A pandemia da COVID-19 foi um fato importante para o aumento, mas nem com a urgência que ela demandou, houve rapidez na liberação e execução dos novos recursos aprovados pelo Congresso Nacional (Servo et al., 2021).

A variável número de óbitos apresenta discrepâncias consideráveis, enquanto a DMU Jati não apresentou óbitos em 2020, os municípios de Farias Brito (134), Juazeiro do Norte (120), Barbalha (105) e Milagres (102) apresentaram os maiores números para 100.000 mil habitantes. Os achados divergem dos de Morais et al. (2021), que ao analisarem os dados epidemiológicos dos casos de COVID-19 na região metropolitana do Cariri Cearense, constataram uma taxa de letalidade média de 1,8%. O prazo estendido do estudo, 01 de janeiro de 2020 a 24 de fevereiro de 2021 e a baixa quantidade de municípios, apenas 9, são explicações para a taxa mais elevada.

Quanto à importância de utilizar essa variável, Pinho e Carvalho (2021) defendem que em virtude das divergências na disponibilidade de testes e não apenas no início da pandemia, os indicadores baseados em casos são, a rigor, incomparáveis. Assim, os indicadores de óbitos, embora tenham problemas, possuem bases mais seguras para análises comparativas.

Em relação ao variável número de recuperados, constatou que enquanto Jati obteve 29 recuperados, o município de Juazeiro do Norte possui o maior número, com 16.075. Aqui, convém esclarecer que o maior número de recuperados não indica sucesso no enfrentamento à pandemia, pois desconsidera-se que o número de recuperados aumentou simplesmente, porque o número de contágios era muito elevado (Caponi, 2021). Além disso, as pessoas com COVID-19 podem desenvolver diversas sequelas. Deve-se considerar as questões prementes de resposta à pandemia, mas o seu impacto nos gastos futuros (Servo et al., 2021).

O número de casos confirmados possui discrepâncias, enquanto Antonina do Norte apresentou 10,3, o município de Farias Brito apresentou 70,35 para cada 1000 habitante, esse último também apresentou maior taxa de letalidade no período, indicando que quanto maior o número de confirmados, maiores serão os óbitos (Cavalcante et al., 2020).

Se comparar com dados recentes, notadamente entre os dias 17 de maio e 17 de junho de 2022, os achados do presente estudo diferem-se do artigo assinado por Cesário (2022), uma vez que o autor constatou que Barbalha liderou a incidência de casos de COVID-19 na região do Cariri. De acordo com dados da plataforma IntegraSUS, da Secretaria da Saúde do Ceará (Sesa), registrando uma taxa de 164 casos por 100 mil habitantes. A Tabela 2 apresenta o resultado do cálculo da eficiência de cada DMU, realizado por meio da DEA, e respectiva classificação no ranking de eficiência.

Tabela 2 - Eficiência dos municípios da amostra

Fonte: Elaborada pelos autores, 2022.

De acordo com a Tabela 2, o cálculo apontou que 8 municípios alcançaram a fronteira de eficiência. Dentre as DMUs eficientes, estão presentes as duas maiores cidades da região, Juazeiro do Norte e Crato, a posição dos municípios ocorreu, sobretudo, em virtude do alto IEGM_Saúde e do número de recuperados.

O IEGM indicador é obtido por meio de aplicação de questionário junto aos municípios e objetiva aferir a efetividade das gestões municipais, sendo que os dados organizados são, posteriormente, confirmados por técnicos do tribunal de contas estadual (Oliveira, Mota, & Vasconcelos, 2022).

Possibilita a comparação de desempenho, a identificação de boas práticas e, consequentemente, a contribuição para a melhoria da eficiência municipal (Araújo et al., 2015). Por fim, assegura-se que o Índice de Efetividade de Gestão Municipal (IEGM) é um indicador de performance efetivo para essa avaliação (Ramos et al., 2021). Notadamente no contexto da pandemia da COVID-19.

Além disso, três dos menores municípios da região, Antonina do Norte, Jati e Penaforte, também chegaram à fronteira da eficiência, o principal motivo foi o baixo número de óbitos, sendo 2, 1 e 4, respectivamente. Os resultados diferem-se dos de Campos et al. (2021), uma vez que os autores ao avaliarem a vulnerabilidade dos 853 municípios de Minas Gerais (MG), constataram que os munípios pequenos são os mais vulneráveis. Entretanto, importa realizar a ressalva de que os autores consideram as características demográficas, sociais, econômicas, infraestrutura de saúde, população em risco e epidemiológicos.

Chama atenção os resultados de Barbalha, uma vez que ocupa apenas a 19ª, em estudo pré-pandemia, realizado por Oliveira, Mota e Vasconcelos (2022), o município ocupou o topo do ranking, mesmo não sendo o que mais gastou com saúde. Entretanto é preciso esclarecer que no contexto da COVID-19, cidades polos que congregam o maior número de hospitais e profissionais, tendem a receber maior circulação de moradores das áreas menores a procura de emprego, educação e mesmo tratamento médico criando assim a rota de uma possível entrada do vírus nessas áreas (Bacchiegga e Vasconcellos, 2021).

Na média, o nível de eficiência foi 89,8, os resultados diferem-se dos de Aroeira, Vilela e Ferreira (2020), pois o índice de eficiência clínica foi (0,76) e o gerencial (0,65). Ademais, os mesmos autores, ao avaliarem em 2021, a eficiência clínica e gerencial dos hospitais do SUS no tratamento à COVID-19 nos municípios brasileiros na data do óbito de número 600.00O, constataram melhorias nos índices de eficiência gerencial (0,86) e clínica (0,67).

A DEA também possibilita identificar os potenciais de melhoria, ou seja, as medidas que precisam ser implementadas para que as unidades classificadas como ineficientes possam atingir a fronteira de eficiência. A Tabela 3 mostra, em porcentagens, os potenciais de melhoria de toda a amostra.

Tabela 3 - Potenciais de melhoria das DMUs

Fonte: Elaborada pelos autores, 2022.

Como pode ser observado na Tabela 3, nas DMUs ineficientes o número de notificados é a variável que merece mais atenção, sendo necessária uma redução de 49,97% para que todo o grupo passe a ser eficiente. O número de casos confirmados e de recuperados precisam ser reduzidos, em 26,67% e 14,05%, respectivamente. Os resultados indicam que a eficiência está relacionada à necessidade de reduzir o contágio e, consequentemente, as mortes em 8,85%.

A variável gastos per capita com saúde apresentou um desperdício de 3,48%. Nesse sentido, em relação ao desperdício a nível federal, Souza (2021) assegura que se tratando da aquisição cloroquina e hidroxicloroquina, a prioridade alocativa dos gestores parece contraditória, pois mesmo com a distribuição dos medicamentos, a pandemia se alastra, com o aumento sucessivo de casos e óbitos. Além disso, o autor considera que o uso do erário em prioridades equivocadas, poderá impactar na acentuação do subfinanciamento do SUS, pois terá que quitar a conta do desperdício.

Na sequência, agruparam-se os municípios a partir da eficiência calculada por meio da DEA (Tabela 2). Para tanto, e com base na análise de clusters, foi possível identificar quatro grupos com diferentes faixas de eficiência. A Tabela 4 mostra a distribuição das DMUs.

Tabela 4 - Grupos de DMUs por nível de eficiência

Fonte: Elaborada pelos autores, 2022

A distribuição das DMUs por nível de eficiência (Tabela 4) evidencia uma maior concentração de municípios na última faixa (11), seguindo-se o segundo grupo (8) e o terceiro (6). Apenas Altaneira foi classificada na última faixa. As principais causas são o número de mortes, notificações e confirmações, além da variável IEGM_Saúde, pois ela apresentou um índice de apenas 41 pontos.

O melhor nível de eficiência não necessariamente ocorre nos municípios que tiveram maiores gastos per capita com saúde, uma vez que Barbalha e Granjeiro, estão na 1ª e na 2ª colocação entre os que mais gastaram, entretanto, possuem níveis de eficiência média alta e média baixa, com escores 85,20 e 93,80, respectivamente. Por outro lado, Juazeiro do Norte e Mauriti foram o 5º e o 6º que menos gastaram, contudo obtiveram o nível de eficiência máximo.

Os resultados assemelham-se aos de Oliveira, Mota e Vasconcelos (2022), uma vez que constataram em seu estudo que Caucaia, Quixadá, Russas, por exemplo, não estão entre os que despenderam mais recursos, entretanto obtiveram os melhores escores.

Queiroz et al. (2013) fizeram constatação semelhante, pois a DMU mais ineficiente foi a que realizou os maiores dispêndios, indicando que a ineficiência está correlacionada com a qualidade da gestão dos recursos. Para Tasca et al. (2022) a ausência de planejamento e de mecanismos ordenados de resposta para enfrentamento da pandemia, notadamente do governo federal, potencializou as dificuldades de gestão dos municípios e estados, limitando a articulação dos gestores da saúde com outros setores envolvidos.

Considerando a relevância dos municípios no contexto da saúde pública brasileira, notadamente no período da pandemia da Covis-19, não só pela missão de coordenar e planejar o SUS em nível municipal, respeitando a normatização federal, mas também por exercer um relevante papel na assistência à saúde da população acometida com a doença. O presente estudo analisou o desempenho de 26 municípios da região do cariri cearense contra o surto de COVID-19 por meio da análise de envolvimento de dados (DEA).

Os resultados revelaram que 8 dos 26 municípios analisados atingiram o índice de eficiência de 100%. Verificou-se ainda que o município de Barbalha, destaque em pesquisas antes da pandemia como a de Oliveira, Mota e Vasconcelos (2022), ficou aquém no presente estudo. A pesquisa revelou que, dentre os municípios que atingiram a fronteira de eficiência não há predominância de um porte específico, o mesmo ocorrendo com os municípios que apresentaram os mais baixos índices de eficiência.

Ao se confrontar a lista de municípios classificados como eficientes em outras pesquisas, constatou-se que o melhor nível de eficiência não necessariamente ocorre naqueles que tiveram maiores gastos per capita com saúde, resultado similar foi apontado nos estudos de Queiroz et al. (2013).

Cabe destacar que, no que tange às melhorias a ser implementadas no grupo dos municípios com o objetivo a atingir a fronteira de eficiência, constatou-se que a o número de notificados é a variável que merece mais atenção, sendo necessária uma redução de 49,97% para que todo o grupo da amostra se torne eficiente.

O número de casos confirmados e de recuperados precisam ser reduzidos significativamente. Os resultados indicam que a eficiência está relacionada à necessidade de reduzir o contágio e, consequentemente, as mortes por COVID-19. Esse último ponto reforça o argumento de Pinho e Carvalho (2021), uma vez que os autores asseguram a importância dos indicadores baseados em número de óbitos para a efetividade dos estudos que tratam de avaliar os impactos da pandemia.

Uma vez observados os achados da pesquisa a nível de região brasileira, é possível replicar a metodologia e a análise comparativa com outras regiões a nível internacional, visando como os gestores se comportam no uso dos recursos públicos, considerando as variáveis analisadas. Será possível a realização de estudos comparativos, considerando as características de cada país.

Como limitações da pesquisa, menciona-se o fato de no momento da coleta não haver disponibilidade de dados completos de todos os 29 municípios da região do cariri, limitando-se a somente 26. Outro fator que merece atenção é que não foram considerados, na eficiência calculada por meio da DEA, os índices de isolamento social, a transparência das informações de gastos e de enfrentamento à pandemia. Além disso, o número de leitos de UTI disponíveis também não foi possível considerar em virtude dessa informação não estar disponível na transparência ativa.

Quanto à sugestão para pesquisas futuras, recomenda-se que sejam acrescentados ao modelo novos indicadores gerenciais e clínicos, bem como outros municípios da região. Outra sugestão para pesquisas futuras é que se procure identificar a relação existente entre o nível de eficiência, a transparência das informações relacionadas à COVID-19, os níveis de vacinação e de isolamento social, não investigado nesta pesquisa. Por fim, sugere-se a inclusão de novas variáveis como o número de profissionais de saúde de cada município.