Resumen: Introducción: El trasplante simultáneo de riñón y páncreas es reconocido como un tratamiento eficaz para el manejo de pacientes con diabetes mellitus, principalmente de tipo I, e insuficiencia renal crónica. Sin embargo, hoy en día aún existe dificultad para el seguimiento del injerto pancreático, ya que no existe un marcador serológico definitivo que lo permita y persiste la dificultad para la toma de biopsias. Se ha descrito una modificación en la técnica quirúrgica que permitiría el acceso endoscópico mediante una duodeno-duodenostomía. Material y métodos. Se seleccionaron los pacientes que recibieron un trasplante simultáneo de riñón y páncreas con derivación exocrina al duodeno, evaluando la seguridad del procedimiento, la evolución y las complicaciones médico-quirúrgicas. Resultados. Nueve pacientes fueron sometidos a trasplante simultáneo de riñón y páncreas con derivación exocrina al duodeno. La mediana de la edad fue de 36 años y la mayoría era del sexo masculino. El tiempo de isquemia en frío fue de 10 horas para el injerto pancreático y de 11 horas para el renal. El tiempo total de hospitalización fue de 21 días. Se presentó una pérdida del injerto pancreático y una pérdida del injerto renal. Hubo una sola muerte, causada por aspergilosis pulmonar. Conclusiones. La derivación exocrina duodenal permite y facilita la evaluación y el seguimiento endoscópico del injerto pancreático. No supone una mayor exigencia técnica en el trasplante simultáneo de riñón y páncreas, ni un incremento en el número de complicaciones en relación directa con la modificación del procedimiento quirúrgico.
Palabras clave:páncreas exocrinopáncreas exocrino, trasplante de riñón trasplante de riñón, trasplante de páncreas trasplante de páncreas, diabetes mellitus diabetes mellitus, complicaciones de la diabetes complicaciones de la diabetes, insuficiencia renal crónica insuficiencia renal crónica.
Abstract: Introduction: Despite its recognition as an effective therapy for the management of patients with Type I diabetes mellitus and chronic renal failure, simultaneous kidney and pancreas transplant encounters difficulties in monitoring the pancreatic graft, and there is no strong serologic marker coupled with the difficulties in taking biopsies. We describe a modification of a surgical technique that allows endoscopic access through a duodenostomy. Material and methods. Patients who received simultaneous kidney-pancreas transplantation with exocrine bypass to the duodenum were selected to evaluate the safety of the procedure, the clinical postoperative course, and the medical and surgical complications. Results: Nine patients were submitted to simultaneous kidney-pancreas transplantation with exocrine bypass to the duodenum. Median age was 36, most patients where male. Cold ischemia time was 10 hours for the pancreatic graft and 11 hours for the kidney graft. Total hospital stay was 21 days. There was one death caused by pulmonary aspergillosis. Conclusion: The duodenal exocrine derivation permits and facilitates the evaluation and endoscopy follow-up of the pancreatic graft. It neither imposes greater technical demands in simultaneous kidney-pancreas transplantation, nor an increase in the number of complications directly related to the modification of the surgical procedure.
Keywords: Pancreas, exocrine, kidney transplantation, pancreas transplantation, diabetes mellitus, diabetes complications, renal insufficiency, chronic.
Artículo original
Derivación exocrina al duodeno en trasplante simultáneo de riñón y páncreas, experiencia en la Fundación Valle de Lili, Cali, Colombia
Exocrine bypass to the duodenum in simultaneous kidney and pancreas transplant, experience at Fundación Valle de Lili, Cali, Colombia
Asociación Colombiana de Cirugía
Recepción: 16 Mayo 2016
Aprobación: 10 Agosto 2016
Entre las modalidades de trasplante pancreático, el trasplante simultáneo de riñón y páncreas ( Simultaneous Pancreas-Kidney Transplant , SPK) es el más frecuente (80 %), seguido por el trasplante pancreático después del de riñón ( Pancreas After Kidney Transplant , PAK) y, más raramente, el trasplante solo de páncreas ( Pancreatic Transplant Alone , PTA) 1,2,3,4,5,6,7,8. El principal objetivo de este tipo de trasplante es mejorar la calidad de vida del individuo, promoviendo la independencia de insulina exógena, previniendo la progresión de las complicaciones secundarias (retinopatía, neuropatía, nefropatía y enfermedad vascular) y protegiendo el riñón trasplantado para incrementar su supervivencia 1,7,9,10,11,12,13,14,15,16.
El mayor desafío técnico del trasplante pancreático ha sido el adecuado manejo de las secreciones exocrinas que pueden llegar a desencadenar complicaciones quirúrgicas. Por esta razón, la técnica quirúrgica ha sufrido considerables modificaciones en el tiempo 17,18. Los primeros abordajes para resolver el manejo del drenaje exocrino del páncreas en el trasplante, incluyeron la confección de una duodenostomía cutánea en los injertos parciales 18,19. Posteriomente, y motivados por las complicaciones desencadenadas, se ensayó con su derivación hacia la vía urinaria 20. Años más tarde, se probó con un drenaje abierto con un segmento del injerto intraperitoneal 21 y su posterior oclusión por medio de una esclerosis a través de una inyección intraductal (neoprene, prolamina, polisoprene, silicona) 22,23,24,25.
Con la evolución hacia los injertos pancreáticos totales con inclusión del duodeno 26,27, en la década de los ochenta se concentró la atención en renovar la idea original de derivar la secreción exocrina del páncreas a la vejiga 28,29. Esto se hizo con los objetivos de reducir el riesgo de fugas en las anastomosis y de ofrecer un método seguro y potencialmente sensible para detectar el rechazo del injerto por medio de mediciones enzimáticas en orina (amilasa urinaria), y posibilitar la toma de biopsias mediante citoscopia; esta técnica fue la más comúnmente utilizada durante este periodo 30. No obstante, a causa de las complicaciones urológicas crónicas (infección urinaria, cistitis, uretritis y pancreatitis por reflujo, hematuria, acidosis metabólica y deshidratación por pérdida de líquidos y bicarbonato), se disminuyó su uso y dio lugar al drenaje entérico con una tasa cercana al 75 %, convirtiéndose este en el método estándar 17,31, el cual proporcionó un mejor perfil de seguridad, aunque persistieron las dificultades para su seguimiento 7,32.
Por esto, y en busca de un fácil acceso al injerto para la toma de biopsias, De Roover, et al. 33, propusieron en el 2007 una nueva transformación de la técnica mediante la derivación exocrina entérica con una anastomosis duodeno-duodenal. Con esta técnica se obtuvo un fácil acceso para la toma seriada de muestras de la mucosa duodenal y del tejido pancreático trasplantado por medio de una sencilla endoscopia, siendo una herramienta útil para su seguimiento histológico. Esta técnica se ha difundido en diferentes centros de todo el mundo y se implementó en la Fundación Valle del Lili en el 2014.
En este artículo se describe la experiencia con el trasplante simultáneo de riñón y páncreas, con drenaje exocrino por anastomosis duodeno-duodenal.
Se trata de una serie de casos basada en el registro de trasplantes de órganos sólidos abdominales de la Fundación Valle de Lili, Cali, Colombia. Se seleccionaron los pacientes sometidos a trasplante simultáneo de riñón y páncreas con drenaje exocrino al duodeno, que cumplieran un seguimiento mínimo de 30 días. Se recolectó la información sobre las variables clínicas en el seguimiento del trasplante, inmediato, a mediano plazo y a largo plazo, que permitiesen evaluar la seguridad de la técnica en comparación con el procedimiento estándar previamente utilizado, o sea, la duodeno-yeyunostomía.
El protocolo institucional utilizado para pacientes sometidos a trasplante simultáneo de riñón y páncreas, incluyó inducción con anticuerpos policlonales (timoglobulina) e inmunosupresión triple con inhibidor de calcineurina (tacrolimus), antimetabolito (micofenolato de mofetilo) y esteroides, profilaxis prequirúrgica antibiótica y antifúngica y antiviral posquirúrgica (ganciclovir-valganciclovir), además de los antibióticos profilácticos recibidos en conjunto con el protocolo de trasplante renal.
La modificación en la técnica quirúrgica estándar incluyó la derivación exocrina mediante una duodeno-duodenostomía manual en dos planos. Los pasos restantes del procedimiento no se cambiaron (derivación endocrina sistémica mediante anastomosis término-lateral de la porta del injerto a la vena cava inferior y el injerto arterial a la arteria iliaca común o aorta, y la orientación cefálica del injerto para practicar la derivación exocrina propuesta (figura 1).
Figura 1
Trasplante simultáneo de riñón y páncreas con derivación exocrina hacia el duodeno. A. La derivación exocrina mediante una duodeno-duodenostomía permite el acceso endoscópico al injerto pancreato-duodenal. B. Visión endoscópica del injerto pancreato-duodenal en un paciente con trasplante simultáneo de riñón y páncreas.
Para el análisis estadístico de normalidad de los datos, se usó el test de Shapiro-Wilk, de acuerdo con su distribución. Los datos se registraron en promedios, desviación estándar o medianas y rangos intercuartílicos (RIC), y las variables categóricas se presentaron en proporciones. Para el análisis estadístico se utilizó el programa Stata®, versión 12.0.
Se revisaron los 1.597 casos de trasplante renal incluidos en el registro institucional. De estos, 39 pacientes fueron sometidos a trasplante simultáneo de riñón y páncreas, 9 con modificación en la técnica original mediante derivación exocrina del páncreas al duodeno.
La mediana de edad de estos nueve pacientes fue de 36 años (RIC: 33-42), en su mayoría de sexo masculino, con un índice de masa corporal (IMC) en el receptor de 22,1 kg/m2 (RIC: 20,5-23,3). De los nueve pacientes, tres habían sido manejados con bomba de insulina, tres habían requerido prediálisis y dos presentaban hipersensibilización previa (tabla 1). En solo tres de ellos se logró documentar con claridad en la historia clínica al menos un episodio de hipoglucemia grave. Las afecciones más frecuentes fueron retinopatía (n=6), neuropatía (n=2) y cardiopatía (n=2).
Características sociodemográficas y clínicas.
El tiempo quirúrgico fue de 335 minutos (RIC: 260-365), la isquemia en frío para el injerto pancreático fue de 10 horas (RIC:10-10,5) y, para el injerto renal, de 11 horas (RIC: 11-12). Cuatro de los nueve pacientes requirieron transfusiones de glóbulos rojos empaquetados durante o después el acto quirúrgico; de ellos, dos requirieron dos o más, y uno tuvo que someterse a empaquetamiento y reintervenciones múltiples por sangrado. La glucemia se normalizó en las primeras 24 a 48 horas después de la cirugía, con valores centrales promedio de 85 mg/dl (RIC: 77-95,7); el promedio de la creatinina fue de 1,48 ± 0,98 mg/dl a los siete días después del trasplante. Por protocolo, todos los pacientes tuvieron un drenaje abdominal testigo después del procedimiento durante diez días (RIC: 10-14). En la mayoría de los pacientes la vía oral se inició a los 6,3 ± 3,7 días (tabla 2); durante el periodo posoperatorio temprano se utilizó nutrición entérica por sonda avanzada distal a la línea de anastomosis o por vía parenteral.
Cirugía y hospitalización.
Las complicaciones se muestran en la tabla 3. La pérdida del injerto pancreático del caso 2 ocurrió por trombosis vascular secundaria a hipotensión sostenida por disautonomía, mientras que la pérdida del injerto renal en el caso 6 fue causada por un evento infeccioso abdominal (absceso adyacente al pedículo vascular renal) que provocó finalmente una trombosis venosa. Se presentó un fallecimiento tardío en el caso 3, a causa de una aspergilosis pulmonar no controlada. El promedio de seguimiento después del trasplante fue de 6,6 ± 5, meses. Actualmente, los pacientes restantes no requieren insulina y tienen una función renal estable.
Complicaciones.
En la historia del trasplante simultáneo de riñón y páncreas, el problema técnico más desafiante ha sido el manejo de la función exocrina y el seguimiento del rechazo del injerto pancreático 34. Por eso, actualmente, entre las modalidades de derivación, la anastomosis duodeno-duodenal resulta ser una técnica atractiva que no aumenta significativamente el tiempo quirúrgico comparado con la duodeno-yeyunostomía 17,35; aparentemente, es más fisiológica 15; incluye una posición más fija del injerto 17,34, lo cual podría evitar la torsión de los vasos, reduciendo la trombosis del injerto 17,36; parece disminuir las tasas de complicaciones 37; permite el control endoscópico del injerto, lo cual podría permitir tomar biopsias del injerto pancreático por vía transduodenal mediante endosonografía 17,34,37, y permite dejar libres e indemnes los vasos iliacos izquierdos para posibles sitios de implante de injertos en caso de pérdida.
Generalmente, la tasa de complicaciones gastrointestinales es baja, excepto por el sangrado de la anastomosis 37, la cual se facilita por la abundante irrigación que posee el duodeno37,38. Gunasekaran, et al., encontraron que las complicaciones hemorrágicas se correlacionaron con el uso de grapas circulares 17, por lo cual se modifico la técnica a una sutura manual en dos planos, sin que se presentaran nuevos episodios de sangrado de la anastomosis entérica.
En la presente casuística no se presentaron complicaciones relacionadas con sangrado gastrointestinal, y las pérdidas registradas de los injertos pancreático y renal se debieron a trombosis secundarias a causas desencadenantes médicas, no técnicas; de igual forma, el periodo de íleo posoperatorio no fue mayor al presentado con la técnica anterior. Las cifras de complicaciones no exceden las del registro previo, ni las cifras estándar en los registros mundiales 7,8,17,31,37,39,40,41.
Las biopsias renales y el seguimiento renal, a diferencia de lo pensado años atrás, parecen ser insuficientes para determinar el estado histopatológico del páncreas 42,43 y, así, poder tomar decisiones que permitan mejorar su supervivencia. Por esta razón, mediante el procedimiento propuesto de derivación exocrina por vía duodenal y la facilidad para el acceso endoscópico, los estudios futuros permitirán dilucidar su real utilidad y consolidarla como la técnica estándar.
El trasplante simultáneo de riñón y páncreas con drenaje por anastomosis duodeno-duodenal resulta ser un método seguro y simple de practicar.
En conclusión, pese a que el número de trasplantes de páncreas ha disminuido en la última década, lo cual podría atribuirse al desarrollo y mejoramiento de los sistemas de administración exógena de insulina 7 y al advenimiento de tratamientos como el trasplante de islotes pancreáticos 44,45, el trasplante simultáneo de páncreas y riñón continúa siendo el método óptimo de rehabilitación médica y social para pacientes con diabetes mellitus de tipo I y enfermedad renal crónica 1,15,16.
Entre las diferentes técnicas de drenaje exocrino, la derivación hacia el duodeno ha demostrado ser segura, simple de practicar y con menos complicaciones, comparada con otras alternativas; además, permite un acceso fácil para el control endoscópico del injerto pancreático.
Correspondencia: Gabriel Jaime Echeverri, MD, Fundación Valle del Lili, Universidad Icesi,
Cali, Colombia.
gjecheverri@icesi.edu.co y gjecheverri@hotmail.com
Citar como: Caicedo LA, Gómez-Vega JC, Serrano OJ, Manzi E, Posada JG, Mesa L, et al. Derivación exocrina al duodeno en trasplante simultáneo de riñón y páncreas, experiencia en la Fundación Valle de Lili, Cali, Colombia. Rev Colomb Cir. 2016;31:178-84.
Conflicto de interés: Todos los autores certifican que no tienen conflicto de interés en relación con la publicación de este manuscrito.
Figura 1
Trasplante simultáneo de riñón y páncreas con derivación exocrina hacia el duodeno. A. La derivación exocrina mediante una duodeno-duodenostomía permite el acceso endoscópico al injerto pancreato-duodenal. B. Visión endoscópica del injerto pancreato-duodenal en un paciente con trasplante simultáneo de riñón y páncreas.
Características sociodemográficas y clínicas.
Cirugía y hospitalización.
Complicaciones.
