Presentación de Caso
Lesión cardíaca por arma blanca inadvertida durante la evaluación inicial en el servicio de emergencia
Missed cardiac stab injury during initial evaluation in the Emergency Department
Rider Quintana-Souza
Yarisley Barrueto-Blanco
Katherine Margarita Zambrano-Cevallos
Lesión cardíaca por arma blanca inadvertida durante la evaluación inicial en el servicio de emergencia
Revista Colombiana de Cirugía, vol. 39, núm. 1, pp. 148-154, 2024
Asociación Colombiana de Cirugía
Recepción: 29 Enero 2023
Aprobación: 28 Febrero Julio 2023
Resumen
Introducción.: La incidencia reportada de traumatismo cardíaco es baja y su grado de resolución es variable, dependiendo de la causa, el mecanismo de la lesión, el lugar donde ocurra y las características del sistema sanitario. Su incidencia ha aumentado recientemente debido al incremento de los accidentes de tránsito y la violencia, predominando los traumatismos penetrantes asociados a heridas por armas cortopunzantes y de fuego. Los traumatismos cardíacos se acompañan de un alto grado de letalidad.
Caso clínico.: Mujer de 35 años que consultó a emergencia por trauma torácico penetrante ocasionado por arma blanca y fue intervenida de urgencia por derrame pleural izquierdo, sin mejoría hemodinámica. Fue reevaluada detectándose derrame pericárdico con taponamiento cardíaco, ocasionado por lesión cardíaca. Fue tratada quirúrgicamente con resultados satisfactorios.
Resultados.: Las manifestaciones clínicas en los traumatismos penetrantes generalmente son graves y fatales, pero en algunos casos puede no comprometer tanto la hemodinamia del paciente. Para consolidar el diagnóstico clínico pueden realizarse variados estudios, siendo la ecografía FAST extendida uno de los más recomendados por su elevada sensibilidad y especificidad. Dependiendo del adelanto tecnológico del centro hospitalario y la estabilidad hemodinámica del paciente, el tratamiento quirúrgico es el más indicado.
Conclusión.: El conocimiento del trauma cardíaco penetrante resulta de gran importancia, no solo para el médico del servicio de emergencia sino también para el médico general. Un diagnóstico rápido y acertado, unido a un manejo adecuado, pueden ser decisivos para salvar la vida del paciente.
Palabras claves: Heridas y traumatismos+ heridas penetrantes+ lesiones cardíacas+ taponamiento cardíaco+ cirugía torácica.
Abstract
Introduction.: The reported incidence of cardiac trauma is low and its degree of resolution is variable depending on the cause, the mechanism of injury, the place where it occurs and the characteristics of the health care system. Their incidence has currently increased due to the increase in traffic accidents and violence, with a predominance of penetrating trauma associated with stab wounds and firearms. Cardiac trauma is accompanied by a high degree of lethality.
Clinical case.: A 35-year-old female patient, evaluated in the emergency room for penetrating thoracic trauma caused by stab wound. She underwent emergency intervention due to left pleural effusion, but without hemodynamic improvement. She was reevaluated and pericardial effusion with cardiac tamponade caused by cardiac injury was detected. She was treated surgically with satisfactory results.
Results.: The clinical manifestations generally described in penetrating cardiac trauma are severe and fatal, but in some cases and due to the characteristics of the injury caused, the patient’s hemodynamics may not be so compromised. To consolidate the clinical diagnosis, several complementary studies can be performed, with FAST ultrasound being one of the most recommended due to its high sensitivity and specificity. Surgical treatment is still the most indicated, depending on the technological progress of the hospital and the hemodynamic stability of the patient.
Conclusions.: Knowledge of penetrating cardiac trauma is of great importance, not only for the emergency department physician but also for the general practitioner. A quick and accurate diagnosis, together with adequate management can be decisive in saving the patient’s life.
Keywords: Wounds and injuries, penetrating wounds, heart injuries, cardiac tamponade, thoracic surgery.
Introducción
Los traumatismos cardíacos pueden resultar en lesiones con diferentes grados de morbimortalidad. Su incidencia es variable y se reportan traumatismos cardíacos fatales hasta en el 35 % de los estudios en autopsias 1. Debido a la inestabilidad hemodinámica pueden causar la muerte instantánea, estimándose que el 90-94 % de estos pacientes fallecen antes de acudir a un centro hospitalario y que aquellos que logran llegar con vida al hospital presentan una tasa de supervivencia que oscila entre un 20 y un 75 % 1-3.
La incidencia de trauma cardíaco varía mundialmente entre una región y otra, dependiendo de diferentes factores que se han ido incrementando en la actualidad como, el índice de accidentes, el nivel de violencia existente en el ámbito civil y el permiso de portar armas. Por otro lado, su resolución está en relación con el tipo de traumatismo, lugar donde ocurra (en cuanto a la cercanía de instituciones hospitalarias) y el acceso de la población a los servicios médicos.
El objetivo de este artículo fue presentar el caso clínico de una paciente con lesión miocárdica ocasionada por un trauma penetrante por arma blanca, que fue diagnosticada tardíamente, pero se trató con resultados satisfactorios.
Caso clínico
Mujer de 35 años que consultó al servicio de emergencia después de haber sido agredida con arma blanca durante una riña en su domicilio. El médico la recibió consciente y orientada, con una herida de 2,5 cm a nivel del cuarto espacio intercostal izquierdo por fuera de la línea media clavicular y otra herida de 3 cm a nivel del antebrazo derecho. Al examen físico se constató palidez mucocutánea, hipotensión arterial (90/60 mmHg) y taquicardia (104 lpm), polipnea superficial, saturación de oxígeno de 86 % que mejoró con oxígeno suplementario y disminución del murmullo vesicular en hemitórax izquierdo.
Basado en la localización de la herida a nivel del tórax y de la estabilidad hemodinámica aparente, se decidió realizar solamente una radiografía de tórax, en la cual observaron aumento de la radio opacidad, con borramiento del ángulo costofrénico izquierdo y aumento de la radiotransparencia pleural izquierda, que se interpretaron como un hemoneumotórax traumático con compromiso respiratorio. Se trasladó al quirófano y se practicó toracostomía cerrada izquierda, con drenaje de 190 ml de sangre.
La hemodinámica de la paciente no se recuperó completamente por lo cual se realizó una ecografía FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) extendida en el quirófano, que informó un derrame pericárdico con taponamiento cardiaco. Se practicó una toracotomía anterolateral izquierda, con abordaje submamario a nivel del quinto espacio intercostal, y se constató el pericardio abombado con infiltración hemática y una lesión de un centímetro en la cara anterolateral. Al aperturarlo se extrajeron 150 ml de sangre libre y coágulos y se observó una lesión miocárdica (Figura 1) de medio centímetro a nivel del ventrículo izquierdo, paralela a la arteria descendente anterior. Se suturó mediante un punto en “U” de Vycril® (Figura 2), con refuerzo de pericardio autólogo, cuidando la vascularización de la arteria coronaria (Figura 3).
Figura 1.
La flecha indica la lesión miocárdica localizada a la izquierda de la arteria descendente anterior, a nivel del ventrículo izquierdo.
Fuente: Las fotografías fueron obtenidas por los propios autores previa autorización de la paciente.
Figura 2.
Técnica quirúrgica de reparación de la lesión miocárdica mediante la sutura con puntos en “U”.
Fuente: Las fotografías fueron obtenidas por los propios autores previa autorización de la paciente.
Figura 3.
Lesión miocárdica suturada con refuerzo de pequeño fragmento de pericardio autólogo.
Fuente: Las fotografías fueron obtenidas por los propios autores previa autorización de la paciente.
La paciente fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos donde evolucionó satisfactoriamente, sin presentar cambios electrocardiográficos compatibles con isquemia cardiaca y egresó a los seis días.
Discusión
Los traumas cardíacos penetrantes (TCP) ocurren mayormente en personas jóvenes del sexo masculino 4-7, dato que no se corresponde con el caso clínico presentado, pero que puede estar en relación con varios informes recopilados de la actualidad ecuatoriana. Según la última encuesta del Instituto Nacional de Estadística y Censos de 2019, sobre relaciones familiares y violencia de género contra las mujeres, se plantea que 65 de cada 100 mujeres en el Ecuador han experimentado por lo menos un hecho de algún tipo de violencia a lo largo de su vida y 32 de cada 100 mujeres en los últimos doce meses. Esto empeoró producto del confinamiento ocasionado por la crisis sanitaria del COVID-19, que provocó un alza en las cifras de violencia física o sexual y femicidio 8,9.
Según el estudio Asensio JA y colaboradores 5, en los últimos 30 años existen muy pocas series que recojan información sobre el comportamiento de los TCP, y ellos reportan una baja incidencia de 0,16 %. En la literatura revisada tampoco existe consenso referente al objeto causante, pues unos autores reportan predominio de objetos cortopunzantes o armas blancas 7,10,11, como fue el caso de nuestra paciente, mientras que otros refieren una mayor cantidad de heridas por proyectil de arma de fuego 5,6,12.
Dependiendo del mecanismo del trauma y el daño cardiaco, los pacientes suelen presentar en su mayoría síntomas agudos de shock hipovolémico, caracterizado por taquicardia, hipotensión arterial, palidez, frialdad y sudoración. Puede aparecer también la denominada triada de Beck, clásica del taponamiento cardiaco, compuesta por aumento de la presión venosa central con ingurgitación yugular, ruidos cardiacos velados e hipotensión arterial 3,7,12,13. No obstante, en los pacientes que la hemodinamia se mantiene estable, producto de lesiones leves a nivel del pericardio o miocárdicas tangenciales, con escaso sangrado, la resolución puede ser espontánea 14.
Existe una zona en el tórax descrita como el espacio de la muerte o zona peligrosa de Suer y Mordaz, o simplemente denominada caja cardiaca o región precordial, que debe ser tenida en cuenta al momento de realizar el examen físico. Esta región está comprendida en el área delimitada por dos líneas imaginarias trazadas vertical y externamente a los pezones, y otras dos líneas imaginarias horizontales, una superior, a nivel de las clavículas o la escotadura esternal, y otra inferior, a nivel de los rebordes costales o el apéndice xifoides. La zona comprendida en esta cuadrícula, localizada en la región anterior del tórax, se puede extender también a la región posterior del mismo.
Las heridas que se encuentren dentro de esta área tienen una elevada probabilidad de comprometer y dañar el corazón; no obstante, Jhunjhunwala y colaboradores plantean que hay que tener una atención especial a las heridas de bala, aun cuando se encuentren ubicadas fuera de esta área y, sobre todo, si no presentan un orificio de salida 13,15-17. En el caso de nuestra paciente, el orificio de entrada quedaba por fuera de la zona establecida, pero creemos que la lesión estuvo en relación con la longitud del objeto cortopunzante utilizado.
En estos pacientes se pueden realizar estudios complementarios de urgencia, tales como radiografía de tórax, ecografía FAST, ecocardiografía, tomografía computarizada, electrocardiograma o biomarcadores 3,13,18-20. No obstante, se plantea que la ecografía FAST es el mejor estudio en el manejo inicial de los traumatismos cardiacos, tanto para los casos hemodinámicamente estables como para los inestables, pues presenta una elevada precisión diagnóstica en cuanto a sensibilidad y especificidad. Se estipula que puede alcanzar hasta un 100 % de sensibilidad en manos experimentadas. Se recomienda que sea ejecutada o dirigida por el propio cirujano, para lograr establecer los diagnósticos que ameriten o descarten la realización de procedimientos quirúrgicos de urgencia 13,18.
Relacionando lo anteriormente expuesto con el caso clínico presentado podemos establecer que existieron pasos que, durante su manejo inicial, pudieron haberse realizado de un modo más correcto. Con base en los errores encontrados en el manejo de este caso recomendamos que, de ser posible, la evaluación inicial de los pacientes con TCP sea siempre hecha directamente por el cirujano. Además, que la ecografía FAST debe realizarse en la evaluación inicial durante la recepción del paciente y no tardío como en nuestro caso. Producto de la localización de la herida y de la estabilidad hemodinámica aparente que presentaba la paciente, en comparación con las alteraciones respiratorias clínicas y radiológicas, se dio prioridad a la resolución quirúrgica del hemoneumotórax y se omitieron otros estudios (como la ecografía FAST), que pudieran haber modificado la conducta terapéutica desde el inicio.
En cuanto al tratamiento de los TCP, desde la antigüedad han existido diversas posturas. Primeramente, se pensó que la sutura de una herida cardiaca era absolutamente imposible y figuras importantes dentro de la medicina mantuvieron una posición en contra del tratamiento quirúrgico de las mismas. Aristóteles y Galeno llegaron a plantear que las heridas cardíacas penetrantes eran mortales y Billroth afirmó que “El cirujano que intente reparar una lesión cardíaca debe perder el respeto de sus colegas”. Según trabajos publicados, los años 1895 y 1896 fueron considerados significativos en el tratamiento quirúrgico de las heridas cardíacas, destacando figuras como el cirujano noruego Axel Cappelen y el italiano Guido Farina, quienes intentaron realizar reparaciones de heridas cardíacas ocasionadas por armas blancas, pero sus resultados no fueron satisfactorios producto de episodios infecciosos ocurridos en el postoperatorio. Es por esto que se le otorga al cirujano alemán Ludwig Rehn en 1896, el reconocimiento de la primeria cirugía con sutura de una herida cardiaca con una evolución postoperatoria satisfactoria 3,21-23.
Luego de demostrar que las heridas traumáticas en el corazón se podían solucionar satisfactoriamente mediante cirugía, han existido muchos avances en cuanto a técnicas quirúrgicas, como toracotomías laterales, esternotomías medias, abordajes subxifoideos, drenajes mediante pericardiocentesis y técnicas mínimamente invasivas. Estas tres últimas se consideran las estrategias óptimas para el manejo de pacientes hemodinámicamente estables, dependiendo del adelanto tecnológico del centro hospitalario y la estabilidad hemodinámica del paciente 14,23-25. En nuestro caso, la técnica quirúrgica utilizada para el abordaje de la lesión coincide con las técnicas recomendadas por Ferrada R 26 y Rodríguez-Ortega MF 15, tomando en consideración la cercanía de la lesión a un vaso coronario.
Se han informado tasas de supervivencia del 19 al 74 % posterior al tratamiento quirúrgico de los TCP, pero se espera que las mismas vayan aumentando conforme se evalúen y mejoren una serie de factores y parámetros que según autores interfieren directamente en la supervivencia del paciente. Dentro de estos se encuentran el traslado del paciente al centro hospitalario, la evaluación rápida de los parámetros vitales y su estabilización en el servicio de urgencias, definición de conducta e intervención quirúrgica urgente, de ser requerida, y el traslado a cuidados intensivos acordes a este tipo de paciente 11,18,27.
Conclusiones
El conocimiento del trauma cardíaco resulta de vital importancia, no solo para el médico del servicio de emergencia o el cirujano tratante, sino también para el médico general, pues la asociación entre un diagnóstico rápido y acertado y el manejo adecuado de esta entidad puede ser decisiva para salvar la vida del paciente. Tomando como base el caso clínico presentado, se describieron aspectos importantes sobre el trauma cardíaco penetrante, abordando elementos de valor para establecer un diagnóstico definitivo y correcto; asociando las alteraciones clínicas presentadas en estos pacientes a los estudios complementarios necesarios para reforzar el diagnóstico. Además, se analizaron muy brevemente los diferentes tratamientos utilizados a lo largo de la historia hasta la actualidad, definiendo que la selección del tratamiento se realizará dependiendo de la estabilidad hemodinámica del paciente y del adelanto tecnológico del centro hospitalario donde sea atendido.
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