Artículo Original
Received: 31 August 2023
Accepted: 03 November 2023
Published: 09 April 2024
DOI: https://doi.org/10.30944/20117582.2509
Resumen
Introducción: Una de las patologías más frecuentes del pericardio es la pericarditis, que puede presentarse como pericarditis aguda, subaguda o crónica, derrame pericárdico, taponamiento cardíaco o pericarditis constrictiva. Sin embargo, es una condición infrecuente en la población pediátrica.
Métodos: Presentamos una serie de casos de pacientes con pericarditis que fueron llevados a pericardiotomía, drenaje pericárdico y pericardiectomía parcial anterior, entre julio de 2014 y junio de 2023. Se recolectaron las variables demográficas y clínicas, se evaluaron los aislamientos microbiológicos y el manejo recibido.
Resultados: Un total de 12 pacientes fueron llevados a manejo quirúrgico mínimamente invasivo; de estos, 58 % pertenecían a comunidades indígenas y residían en zonas rurales. La mitad tenían neumonía asociada. En la mayoría de los casos no se obtuvo aislamiento microbiológico.
Conclusión: La necesidad de manejo quirúrgico está determinada por la repercusión en las variables hemodinámicas relacionadas con el derrame y el compromiso pericárdico. La pericardiectomía parcial por toracoscopia es una alternativa en estos casos.
Palabras clave: Pericardio, pericarditis, pericardiectomía, toracoscopia, microbiología, pediatría.
Abstract
Introduction: One of the most common pathologies of the pericardium is pericarditis, which can present as acute, subacute or chronic pericarditis, pericardial effusion, cardiac tamponade or constrictive pericarditis. However, it is a rare condition in the pediatric population.
Methods: A series of cases of patients with pericarditis who were taken to pericardiotomy, pericardial drainage and anterior partial pericardiectomy, between July 2014 and June 2023 is presented. Demographic and clinical variables were collected, microbiological isolates and the management received were evaluated.
Results: A total of 12 patients underwent minimally invasive surgical management; of these, 58% belonged to indigenous communities and lived in rural areas. Half had associated pneumonia. In most cases, no microbiological isolation was obtained.
Conclusion: The need for surgical management is determined by the impact on the hemodynamic variables related to the effusion and pericardial compromise. Partial pericardiectomy by thoracoscopy is an alternative in these cases.
Keywords: Pericardium, pericarditis, pericardiectomy, thoracoscopy, microbiology, pediatrics.
Introducción
La pericarditis es una de las patologías más frecuentes del pericardio, pero es más común en la población adulta que en niños1. Representa desde menos del 0,2 % al 5 % de todas las consultas al servicio de urgencias por dolor torácico en niños sin enfermedad cardíaca previa1.
La etiología de la pericarditis ha cambiado, principalmente en países de altos ingresos, siendo cada vez menos común la pericarditis infecciosa, que ahora corresponde a menos del 5 % de los casos2. Las causas más frecuentes son la pericarditis posterior a cirugía cardíaca (54 %), seguida de neoplasias (13 %), enfermedad renal (13 %) e idiopática (5 %)1. Durante la pandemia del 2019, la incidencia de pericarditis viral aumentó, y los estudios postmortem identificaron pericarditis en aproximadamente el 20 % de los casos confirmados con infección por SARS-CoV-21.
Las formas infecciosas de pericarditis pueden presentarse como pericarditis aguda, subaguda o crónica, derrame pericárdico, taponamiento cardíaco o pericarditis constrictiva. El manejo inicial debe basarse en la gravedad de la presentación y el escenario clínico3. El objetivo de este estudio fue describir los pacientes pediátricos atendidos en una institución de alta complejidad de Medellín, Colombia, a quienes se les realizó pericardiectomía parcial y drenaje pericárdico mínimamente invasivo.
Métodos
Se realizó un estudio de serie de casos entre los pacientes atendidos en el Hospital Infantil San Vicente Fundación, en Medellín, Colombia, a quienes se les realizó pericardiotomía, drenaje pericárdico y pericardiectomía parcial por toracoscopia, entre julio de 2014 y junio de 2023. Todos los procedimientos quirúrgicos fueron realizados por el mismo cirujano especialista en cirugía pediátrica.
Se recolectaron las variables demográficas y clínicas, los aislamientos microbiológicos y el manejo recibido, los desenlaces clínicos principales relacionados con la patología pericárdica y el procedimiento quirúrgico.
Técnica quirúrgica
Se posiciona el paciente en decúbito lateral derecho, se inserta trocar de cinco mm en quinto o sexto espacio intercostal (EIC) con línea axilar media o posterior, para realización de capnotórax con 6-10 mmHg y 0,5 a 4 litros/minuto dependiendo del peso del paciente. Luego se cambia por trocar de 10 mm para introducir una óptica de 30°. Bajo visión directa se inserta un trocar de cinco mm en la base de la pirámide axilar y otro trocar de cinco mm en séptimo u octavo EIC con línea axilar anterior. Según el caso se realiza liberación de adherencias pleurales y drenaje del derrame pleural.
Se evalúa el pericardio, se realiza pericardiotomía con gancho de coagulación monopolar (hook) sobre la unión atrioventricular; con pinza Maryland se optimiza la apertura del pericardio para permitir el drenaje del derrame. Con esta pinza se tracciona el pericardio para completar la pericardiotomía y realizar posteriormente una pericardiectomía parcial con energía avanzada (Ligasure® o Harmonic®) (Figura 1). Se extiende la pericardiotomía longitudinal con energía avanzada, respetando el nervio frénico, y con sección roma se liberan las adherencias y fibrina del pericardio. Se toman muestras de líquido y pericardio para cultivo y patología. Se lava el pericardio con solución salina. Se posiciona la toracostomía por el orificio más posterior y se cierran los puertos por planos.
Figura 1.
A: Pericardiotomía y drenaje pericárdico. B: Pericardiectomía parcial anterior por toracoscopia.
Resultados
Se incluyeron 12 pacientes tratados durante el periodo del estudio, la mayoría de sexo femenino, con un promedio de edad de 6,9 años (DE 3,6). El 58 % de los pacientes pertenecían a comunidades indígenas y residían en zonas rurales (Tabla 1).
Características demográficas y clínicas de los pacientes.
* DE: desviación estándar; RIQ: rango intercuartílico.
El motivo de consulta fue variado, 10 pacientes tenían síntomas respiratorios como tos y disnea, y nueve reportaron fiebre; a seis se les hizo diagnóstico de neumonía. El tiempo de evolución de los síntomas fue mayor de dos semanas en siete pacientes. Se documentó antecedente de desnutrición en tres pacientes, dos de enfermedad renal crónica en diálisis y uno de leucemia.
El estudio inicial fue la radiografía de tórax; en todos los pacientes se documentó cardiomegalia y se solicitó ecocardiograma. La mitad de los pacientes tenían signos de taponamiento cardíaco por imágenes y de estos, solo tres presentaron inestabilidad hemodinámica. En los 12 pacientes se describió pericardio engrosado con derrame pericárdico moderado a grave.
El drenaje percutáneo fue fallido en tres pacientes. La totalidad de los pacientes fueron llevados a manejo quirúrgico por toracoscopia para drenaje del derrame pericárdico y pericardiectomía parcial anterior. En todos los casos se tomaron muestras de líquido para cultivo y de pericardio para estudio histopatológico. En la Tabla 2 se resumen los aislamientos microbiológicos y el tratamiento administrado. Dos pacientes requirieron reintervención para decorticación y pleurectomía por empiema. No hubo mortalidad en los primeros 30 días después del procedimiento.
Aislamiento microbiológico y manejo médico.
Discusión
La pericarditis se puede presentar de manera aislada o en el contexto de una enfermedad sistémica, como en los casos reportados. En la pericarditis aislada, el dolor torácico suele ser un síntoma central4. En el contexto de una enfermedad sistémica, pueden predominar las manifestaciones no cardíacas del proceso patológico subyacente1, como fiebre, tos, o disnea, que en este estudio estuvieron relacionados con el diagnóstico de neumonía.
Cuando se generan fibrosis y adherencias del pericardio condicionando restricción del movimiento, con repercusión hemodinámica, se denomina pericarditis constrictiva5. Esta fue una de las principales razones para definir el manejo quirúrgico en nuestra serie.
La radiografía de tórax es la primera técnica de imagen que se suele realizar en los niños; su aplicación principal es identificar diagnósticos diferenciales. Sin embargo, es inexacta en la cuantificación del líquido pericárdico, no es útil para evaluar la función cardíaca, ni diferenciar entre las diversas etiologías de la pericarditis6. La ecocardiografía transtorácica es la técnica de elección, ya que puede repetirse durante el seguimiento y ayuda a reconocer a los pacientes con mayor riesgo de complicaciones6,7. Los signos que sugieren pericarditis son derrame pericárdico y pericardio hiperecoico. Este estudio permite cuantificar el derrame pericárdico y revelar posibles complicaciones como taponamiento cardíaco, disfunción sistólica y signos de constricción pericárdica8.
El manejo de la pericarditis depende de la etiología y la presentación clínica. El tratamiento médico incluye antinflamatorios no esteroideos y colchicina9. La pericardiocentesis está indicada en presencia de derrame libre no complicado, moderado o grave, que no haya respondido a terapia médica, cuando hay taponamiento cardíaco o necesidad de estudio del líquido10. Si esta falla se requiere de intervenciones más invasivas. En nuestra población sólo se realizó drenaje percutáneo como manejo inicial en tres pacientes y fue fallido por tener derrame complicado con fibrina, por lo que todos requirieron posteriormente pericardiectomía parcial toracoscópica.
La fibrinolisis intrapericárdica es otra opción de manejo, con desenlaces favorables, antes de considerar el manejo quirúrgico. Sin embargo, hay poca evidencia, con escasos pacientes de edad pediátrica reportados por Wiyeh y colaboradores en su revisión sistemática publicada en el 201811. También está publicada la experiencia de Herron y colaboradores con la pericardiotomía percutánea con balón, que es una alternativa llamativa pero con pocos casos reportados12.
Aunque drástica, la pericardiectomía quirúrgica es el tratamiento definitivo para la pericarditis refractaria a las terapias médicas1. El abordaje quirúrgico clásico es mediante esternotomía mediana13. Sin embargo, la cirugía cardíaca mínimamente invasiva se ha vuelto cada vez más popular, como forma de evitar la morbilidad asociada con la esternotomía o la toracotomía13. El abordaje mínimamente invasivo por toracoscopia ha demostrado tener buenos resultados a corto y largo plazo, bajas tasas de recaída o necesidad de reintervención y mejor calidad de vida14,15. En pediatría la necesidad de manejo quirúrgico se relaciona con la etiología infecciosa, principalmente por tuberculosis o paragonimiasis16,17. En la mayoría de los pacientes, aún sin aislamiento microbiológico, se definió manejo antibiótico por la presentación clínica y las patologías concomitantes.
Conclusión
La pericarditis con derrame pericárdico es infrecuente en la edad pediátrica y su manejo inicial depende del estado clínico del paciente. La necesidad de manejo quirúrgico está determinada por la repercusión en las variables hemodinámicas relacionadas con el derrame y el compromiso pericárdico. La pericardiectomía parcial por toracoscopia es una alternativa en estos casos.
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