PRESENTACIÓN DE CASO
Received: 13 November 2023
Accepted: 03 January 2024
Published: 22 February 2024
DOI: https://doi.org/10.30944/20117582.2512
Resumen
Introducción.: La fuga anastomótica es la complicación más temida en las anastomosis colorrectales, especialmente en pacientes con cáncer de recto bajo. Descrita desde hace más de cincuenta años, la técnica de anastomosis coloanal manual diferida después de una resección anterior ultrabaja se realiza en dos tiempos para preservar la función de los esfínteres. Este procedimiento puede reducir las complicaciones asociadas a la filtración anastomótica y la necesidad de derivación intestinal de protección. Aunque se ha utilizado principalmente en casos de cáncer colorrectal, también se ha descrito en enfermedades congénitas, malformaciones anorrectales y fístulas recto-vaginales complejas, así como una técnica para salvamento de anastomosis colorrectales ultrabajas en el evento de una dehiscencia.
Caso clínico.: Mujer de 30 años con antecedente de cirugías por traumatismo colorrectal, que necesitó una colostomía terminal, y posteriormente hizo una obstrucción intestinal y fue atendida en el contexto de una fístula recto-vaginal postraumática.
Resultados.: Se llevó a una resección anterior de recto, histerectomía y colpectomía parcial, con anastomosis coloanal en un segundo tiempo, utilizando la técnica pull-through. Tuvo una adecuada recuperación postoperatoria, sin necesidad de derivacion intestinal.
Conclusión.: La anastomosis coloanal en dos etapas según Turnbull-Cutait, se mantiene como una opción a considerar en el cáncer de recto medio-bajo. Aunque se ha estudiado principalmente en casos de malignidad, se ha observado una reducción significativa en la fuga anastomótica y en la necesidad de un estoma derivativo, por lo que se ha extendido su uso también a condiciones benignas.
Palabras clave: Recto, enfermedades del recto, fístula rectovaginal, anastomosis quirúrgica, Turnbull-Cutait.
Abstract
Introduction.: Anastomotic leak is the most feared complication in colorectal anastomosis, especially in patients with low rectal cancer. Described for more than fifty years, the technique of deferred manual coloanal anastomosis after ultra-low anterior resection is used in two stages to preserve sphincteric function. This procedure may reduce complications associated with anastomotic leak and the need for a protective stoma. Although it has been used mainly in cases of colorectal cancer, it has also been described in congenital diseases and anorectal malformations, complex rectovaginal fistulas, as well as a technique for salvaging ultra-low colorectal anastomosis in the event of dehiscence.
Clinical case.: A 30-year-old woman with a history of surgeries for colorectal trauma, who required an end colostomy, and subsequently developed an intestinal obstruction that was treated in the context of a post-traumatic recto-vaginal fistula.
Results.: The patient underwent an anterior rectal resection, hysterectomy and partial colpectomy, with coloanal anastomosis in a second stage, using the pull-through technique. She had an uneventful postoperative recovery, without the need for a protective stoma.
Conclusion.: Turnbull-Cutait two-stage coloanal anastomosis remains an option to consider in mid-low rectal cancer. Although it has been studied mainly in cases of malignity, a significant reduction in anastomotic leak and the need for a diverting stoma has been observed, which is the reason why its use has also been extended to benign conditions.
Keywords: Rectum, rectal diseases, rectovaginal fistula, surgical anastomosis, Turnbull-Cutait.
Introducción
La fuga anastomótica es la complicacion más temida en pacientes que requieren de anastomosis colorrectal, ya que genera una carga significativa de morbilidad y mortalidad. En pacientes con cáncer de recto bajo, la anastomosis coloanal después de una escisión mesorrectal total se ha asociado con altas tasas de fuga anastomótica, hasta del 11,6 % en las resecciones de recto, que incrementa al 20 % en las colonales, requiriendo cirugía de urgencia en un 42,5 % de los casos 1. En Colombia, en un artículo publicado en 2021 se encontró que la fuga anastomótica se presentó en el 18,7 % de los pacientes con cirugía de colon y el 10,6 % en los sometidos a cirugía de recto 2.
La anastomosis coloanal manual después de una resección anterior ultrabaja de recto es la técnica estándar para el manejo del cáncer rectal bajo cuando no es posible realizar el procedimiento con grapadora circular, preservando así la función de los esfínteres 3. En 1952, en la Cleveland Clinic de Ohio, R.B. Turnbull Jr. describió una técnica quirúrgica de extracción colónica transanal con anastomosis coloanal manual en dos etapas, logrando la reconstrucción intestinal en adultos con cáncer rectal y en niños con enfermedad de Hirschsprung, con el fin de evitar una colostomía permanente 4,5.
En el mismo período, en Brasil, D.E. Cutait describió la misma técnica para pacientes adultos con megacolon secundario a la enfermedad de Chagas 6. Este procedimiento fue propuesto con el objetivo de reducir las complicaciones asociadas a la filtración anastomótica, las complicaciones pélvicas y, principalmente, la necesidad de realizar derivaciones intestinales, que no están exentas de importante morbilidad 7.
La exteriorización del colon a través del ano o pull-trough, mediante la técnica de Turnbull-Cutait es realizada en dos etapas 4. En el primer momento se hace la resección del segmento colorrectal afectado y se exterioriza el colon proximal a través del ano, y en un segundo tiempo, días o semanas después, se practica la anastomosis coloanal manual. Las adherencias y la cicatrización entre las paredes pélvicas y el colon parecen reducir el riesgo de dehiscencia de la anastomosis coloanal, evitando la creación estomas de protección 4.
En la literatura se describe la aplicación de la técnica de Turnbull-Cutait principalmente en casos de cáncer colorrectal, sin embargo, también se ha planteado en casos de enfermedades congénitas y malformaciones anorrectales 8, puntualmente en la enfermedad de Hirschprung 4 o, con mucha menor frecuencia, en la corrección de seno pélvico crónico secundario a resección anterior de recto o para la corrección de fístulas recto-vaginales 9,10. El objetivo del presente artículo fue presentar el caso de una paciente con traumatismo colorrectal, quien fue llevada a corrección de fistula recto-vaginal traumática y reconstitución del tracto digestivo mediante la técnica de Turnbull-Cutait, sin realización de estoma de protección.
Caso clínico
Mujer de 30 años con antecedente de laparotomía por traumatismo colorrectal, en donde se documentó una perforación en la unión rectosigmoidea, a la cual se le realizó resección y colostomía terminal. Posteriormente presentó una obstrucción intestinal que requirió cirugía, reportando lesión del uréter izquierdo, con reimplantación del mismo. Ingresó a nuestra institución seis meses después del trauma, para manejo multidisciplinario.
Se realizaron los estudios pertinentes, identificándose una fistula recto-vaginal que comunicaba el tercio superior de la vagina con el recto inferior, una imagen quística anexial izquierda única, sin identificarse otras estructuras anexiales, y cambios por pielonefritis izquierda (Figuras 1 y 2).
Figura 1.
Resonancia magnética que muestra la fístula recto-vaginal (flechas amarillas).
Figura 2.
Colonoscopia donde se aprecia el gran orificio fistuloso en recto.
Se discutió en junta multidisciplinaria con urología, ginecología y coloproctología, donde se decidió ofrecer cirugía para corrección de la fístula.
Se llevó a cirugía con la intención de corrección de la fistula recto-vaginal. Inicialmente urología ferulizó ambos ureteres con catéteres doble J. Los cirujanos de colon y recto ingresaron a la cavidad abdominal por vía laparoscópica para realizar una resección anterior de recto, corrección de fístula recto-vaginal y anastomosis colorrectal, sin embargo, dada la dificultad técnica debida al proceso fibrótico y adherencial severo por cirugías previas, se convirtió a cirugía abierta. Fue necesario realizar histerectomía y colpectomía parcial por parte de ginecología, quienes resecaron el segmento de vagina comprometido en la fístula. Para el manejo del recto, ante el proceso inflamatorio pélvico descrito y la imposibilidad de obtener un adecuado muñón rectal para una anastomosis primaria, se decidió realizar la anastomosis coloanal en dos tiempos, mediante la técnica descrita por Turnbull y Cutait (Figura 3). Se dejó exteriorizado el colon descendente a través del ano, fijándolo al canal anal en 4 puntos cardinales con sutura absorbible, con seguimiento clínico estricto (Figura 4). El segundo tiempo quirúrgico fue realizado 9 días después, resecando el resto del colon exteriorizado y realizando una anastomosis coloanal manual con técnica convencional (Figura 5).
Figura 3.
Primera etapa de pull-trough por técnica de Turnbull-Cutait. Exteriorización de colon a través del ano.
Figura 4.
Seguimiento posterior a la cirugía de Turnbull-Cutait. Día 3 (A), 5 (B) y 8 (C) del posoperatorio.
Figura 5.
Segunda etapa de técnica de Turnbull-Cutait para la anastomosis coloanal.
La paciente presentó una evolución posquirúrgica satisfactoria, con una corta estancia en Unidad de cuidados intensivos, previo al segundo tiempo operatorio. Durante ese periodo recibió dieta común, con cuidados diarios por el equipo quirúrgico y vigilancia estricta del colon exteriorizado. Luego de realizada la anastomosis, desarrolló urosepsis que requirió manejo antibiótico y posterior retiro de catéteres doble jota por el servicio de urología. Inicialmente presentó incontinencia fecal pasiva que fue mejorando durante la hospitalización, con egreso 24 días después de la cirugía índice.
En la histopatología de la pieza quirúrgica se identificó tuba uterina, ovario y útero de características usuales y muñón rectal distal con compromiso necroinflamatorio focal, sin documentarse malignidad.
Discusión
La anastomosis coloanal en dos etapas de Turnbull-Cutait ha pasado a ser parte de las alternativas disponibles para lograr una reconstrucción del tránsito intestinal posterior a la resección del recto. Al tener indicaciones quirúrgicas muy puntuales descritas en la literatura, es usada en menor frecuencia que la anastomosis primaria con grapadora o mediante sutura estándar con asociación a estoma temporal de derivación, las cuales poseen un mayor espectro clínico de aplicación. No obstante, sigue teniendo un papel importante en la cirugía convencional del cáncer de recto medio-bajo, tanto en el manejo electivo, cuando una anastomosis primaria colorrectal no es posible o se busca evitar un estoma derivativo (en pacientes con obesidad mórbida en los que técnicamente es compleja la creación de un estoma, o pacientes en los que las complicaciones de un estoma puedan amenazar su vida), así como para el manejo de complicaciones como dehiscencias de anastomosis colorrectales ultrabajas 11.
Esta técnica está menos estudiada y estandarizada en el abordaje de condiciones benignas como la enfermedad de Hirschprung, el megacolon por enfermedad Chagas o, como en nuestro caso, en complicaciones asociadas al traumatismo del recto. En este caso, el proceso inflamatorio pélvico, el tamaño del muñón rectal y su imposibilidad de usarse para una anastomosis colorrectal ultrabaja primaria segura, implicó ofrecer esta técnica con el objetivo de reconstituir el tracto digestivo sin uso de estoma 12.
En 2014 se publicó una revisión sistemática que evaluó los desenlaces en pacientes sometidos a anastomosis coloanal diferida con técnica de Turnbull-Cutait en el escenario de patologías malignas y benignas, donde analizaron siete estudios observacionales y documentaron una disminución significativa de filtración anastomótica, absceso o sepsis pélvica y necesidad de estoma, sin incontinencia fecal en el posoperatorio. Este estudio tuvo una elevada heterogeneidad clínica y metodológica, lo cual limitó la posibilidad de realizar metaanálisis 13.
Más recientemente, se desarrolló el primer metaanálisis que exploró la seguridad y los desenlaces de la anastomosis coloanal diferida comparada con la técnica de anastomosis inmediata con estoma de protección en el manejo del cáncer de recto inferior. Incluyeron nueve estudios en la revisión sistemática y cuatro en el metaanálisis, encontrando que no había diferencia significativa en la morbilidad postoperatoria y que la necesidad de estoma definitivo fue comparable en ambos grupos, sin embargo, los pacientes con anastomosis coloanal diferida experimentaron menor tasa de sepsis pélvica postquirúrgica 14.
Con lo anterior, consideramos que existe evidencia que apoya el posible beneficio de la técnica de anastomosis coloanal de Turnbull-Cutait para el manejo del cáncer de recto bajo, siendo una opción válida para el manejo de la patología benigna. Sin embargo, se requieren trabajos prospectivos que evalúen y estandaricen está técnica en escenarios como el descrito, que implican complicaciones derivadas de un traumatismo rectal.
Conclusiones
La anastomosis en dos etapas de la técnica de Turnbull-Cutait es un procedimiento previamente descrito para cáncer de recto, que también ha sido utilizada en otras condiciones benignas. En el presente reporte de caso se logró, mediante el uso de esta técnica quirúrgica, la realización de una proctectomía restauradora con anastomosis coloanal sin estoma derivativo, permitiendo preservar la continencia fecal y, por ende, mejorando la calidad la vida y funcionalidad de la paciente.
Referencias
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