Introducción

El pensamiento científico postmoderno o complejo -a diferencia del tradicional-, se sustenta en las relaciones e interacciones no lineales entre variables propias de un sistema, que producen resultados inestables, inciertos, altamente cambiantes y de naturaleza subjetiva, propios de los fenómenos cotidianos del mundo ¹. Bajo estos argumentos, el pensamiento complejo representa un rechazo explícito al determinismo, es decir, a la aceptación de que todos los fenómenos están condicionados por leyes naturales preestablecidas -ajenas al control humano-, que explican sus causas y consecuencias. También se opone al reduccionismo, por el cual la comprensión de los problemas complejos solo puede lograrse cuando se reduce al análisis de sus componentes más simples ².

Un buen ejemplo del determinismo y el reduccionismo puede verse en el análisis de las complicaciones quirúrgicas. Bajo estos argumentos, están quienes aceptan que las complicaciones están determinadas exclusivamente por las enfermedades preexistentes del paciente, que actúan como condiciones causales no controlables. Igualmente, para muchos, las complicaciones solo pueden ser comprendidas cuando se reducen, y analizan por separado, el cuidado quirúrgico, la condición clínica del paciente, el acto anestésico, y los factores socioculturales del paciente, entre otros.

Adicionalmente, como consecuencia del determinismo y reduccionismo, el pensamiento complejo rechaza la noción de disyunción, es decir, de aislamiento y separación de las aproximaciones para la comprensión de los fenómenos y objetos, propias de la modernidad, que han dado lugar a la fragmentación y hermetismo de las disciplinas. El crecimiento de los campos de especialización médica, aunque fruto del avance científico, ilustra bien este fenómeno y podría explicar por qué “cada uno defiende su pedazo” cuando se trata de analizar las complicaciones.

En concordancia, es claro que la cirugía no sigue reglas estables, fijas, predecibles, secuenciales e inmutables. Mas bien, se trata de una ciencia proclive a la inestabilidad, cambio y adaptación, que exige pensamiento sistémico y complejo para su compresión. Por lo tanto, de vuelta al ejemplo, el análisis de las complicaciones debería corresponder a un proceso indeterminista (no determinista), holístico (no reduccionista) y conjunto (no disyuntivo). En el fondo de esta comprensión subyace la idea de los sistemas complejos, es decir, de aquellos compuestos por múltiples variables, algunas veces indefinibles o abstractas, que interactúan dinámicamente y exhiben propiedades y comportamientos lejos del equilibrio; por lo tanto, los resultados del sistema son difíciles de replicar, e incluso, pueden ser impredecibles ³.

La teoría del caos ofrece una perspectiva para la comprensión de este tipo de sistemas. El caos es la generación de un comportamiento no lineal, en el que pequeños cambios en las condiciones iniciales pueden producir grandes cambios en su comportamiento futuro, o en otra parte del sistema, haciéndolo impredecible ^4,5. Este comportamiento aperiódico y ajeno al azar, pero aparentemente aleatorio, recibe el nombre de el “efecto mariposa”⁶. La administración inadvertida de un medicamento o ciertas desviaciones de la técnica quirúrgica, por ejemplo, podrían corresponder a este efecto por su potencial de complicaciones y de implicaciones para el cirujano y la organización; por lo tanto, exigen pensamiento complejo para su comprensión. Precisamente, la teoría de la complejidad, desarrollada por Mitchell Waldrop y Roger Lewin ^7,8, permite el análisis de los patrones de comportamiento resultantes (adaptación, autoorganización) de un sistema proclive al caos y lejano del equilibrio ^3,9, y tiene profundas implicaciones en el terreno educativo.

Con base en estos argumentos, el fortalecimiento del pensamiento complejo de los cirujanos es, a nuestro juicio, un propósito ambicioso de la educación quirúrgica. Creemos que la visión tradicional de la experticia individual, es decir, de aquella que se caracteriza por atributos fijos y “habilidades excepcionales”, que comparten y son transferibles entre ajedrecistas, músicos o atletas, por ejemplo, a partir de la practica deliberada, es insuficiente para este propósito. No rechazamos, por supuesto, su importancia, sin embargo, consideramos que otros tipos de experticia, especialmente de tipo colectivo, podrían permitir abordar los problemas emergentes de la practica quirúrgica de forma adaptativa y cambiante en contexto.

El objetivo de este documento fue presentar nuestros argumentos sobre las posibilidades de la educación con énfasis en la experticia adaptativa del médico residente de cirugía general. En la parte inicial se discute sobre la naturaleza compleja de la educación quirúrgica. Posteriormente, se presentan algunas perspectivas sobre la experticia adaptativa y sus posibilidades para enfrentar la complejidad. Finalmente, se resume un enfoque estratégico para el fortalecimiento de la experticia adaptativa de los futuros cirujanos con base en algunas recomendaciones prácticas.

La educación quirúrgica como una disciplina compleja

En nuestra perspectiva, la educación quirúrgica se sitúa en la intersección de tres elementos complejos: la cultura quirúrgica, el aprendizaje en el sitio de trabajo (AST) y la calidad en el cuidado de la salud (Figura 1). A continuación, presentamos las características principales de cada uno.

Figura 1.
Aproximación a la educación quirúrgica con base en tres tipos de complejidad.

La complejidad de la cultura quirúrgica

La cultura en las organizaciones se refiere a los valores, supuestos, expectativas, memoria colectiva y definiciones que caracterizan a sus miembros ¹⁰. La cirugía como disciplina científica no escapa a esta definición. En nuestra opinión, la cirugía es el reflejo de una cultura científica particular, que posee valores compartidos e imperativos morales propios de un tipo de arte de ejecución manual. Esta cultura se refleja a través de experiencias cotidianas que valoran la competencia y el alto desempeño para fortalecer la autonomía gradual de los futuros cirujanos, como promulgó William Halsted en el siglo pasado ¹¹. Es también un fenómeno histórico propio de la humanidad y las civilizaciones ¹².

Sin embargo, la cultura quirúrgica es un organismo viviente y cambiante que adquiere diferentes matices según el contexto al que pertenezca, algo a lo que comúnmente los cirujanos se han referido como “escuela”. No importa cuántas escuelas existan, más allá del número y sus particularidades, es común que quienes aspiran a ser cirujanos negocien las exigencias de la especialidad, o los componentes sociales del “currículo oculto” de la cirugía, con sus expectativas de vida, para encajar en la cultura quirúrgica ¹³. Estos aspectos ilustran los ideales de reproducibilidad, universalidad y estandarización de la profesión quirúrgica ¹⁴. Luego, la negociación persiste, pero es de otro tipo. Se trata de un proceso social de negociación permanente mediado por relaciones jerárquicas y de poder, que definen la clase, la preeminencia y el estatus de sus miembros ¹⁵.

Es común que como parte del “currículo oculto” de esta cultura, y para hacer frente a la naturaleza de la práctica profesional, los cirujanos en formación sean explícitamente orientados hacia el conocimiento altamente especializado y la destreza operatoria para enfrentar patologías y procedimientos complejos, y tácitamente inducidos a tomar decisiones y resolver problemas en situaciones inciertas de alta carga y presión ^16-19. Estos aspectos ilustran el liderazgo natural que deben tener quienes aspiran a ser cirujanos. Sin embargo, aunque es bien conocido que son vulnerables, los cirujanos deben sobreponerse a estos desafíos físicos y psicológicos con coraje y determinación, tolerando un mínimo margen de error, sin exhibir sus debilidades ²⁰.

Estos aspectos forman parte de un discurso que invita a la calidad y el mejoramiento permanente, un aspecto que contribuye a la autorregulación en el ejercicio para preservar el prestigio y garantizar el aprendizaje permanente a lo largo de la vida ^21,22. Este discurso sobre la forma de pensar, hacer y actuar, es transmitido cotidianamente por mentores y modelos, y es fundamental para el desarrollo de la identidad quirúrgica ²³. Muy en el fondo, el discurso sobre “la esencia de ser cirujano” es tan poderoso que ha logrado mantenerse en el tiempo y adaptarse a los cambios en las expectativas sociales, el advenimiento tecnológico, las presiones financieras y las transformaciones sociales en general ^24,25. Desde nuestra perspectiva, el complejo proceso para convertirse en cirujano en medio de esta cultura, continúa fuertemente arraigado en la socialización, el lenguaje y los valores compartidos, aún en un entorno rápidamente cambiante.

La complejidad del aprendizaje en el sitio de trabajo (AST)

El sitio de trabajo, a diferencia de las aulas universitarias, representa un contexto para el aprendizaje complejo en cirugía. Es complejo porque interactúan simultáneamente los conocimientos, las habilidades y las actitudes en situaciones reales. De forma genérica, de acuerdo con Bates y Ellaway, este contexto de aprendizaje representa “un sistema dinámico y en constante cambio, que surge de interacciones impredecibles de patrones relacionados con los pacientes, la práctica, la educación y la sociedad”²⁶. Como resultado, el sitio de trabajo contribuye a que el individuo ponga en práctica un tipo de conocimiento especifico, que no está disponible para todos, a través de oportunidades de participación que contribuyen a que se convierta en experto y desarrolle su identidad.

Anna Sfard, en 1998, se refirió a estos procesos a través de dos clásicas metáforas del aprendizaje: adquisición y participación ²⁷. La primera para asegurar que el individuo adquiera conocimientos y habilidades para la práctica. La segunda, para que el aprendizaje contribuya a la construcción de su identidad profesional, para “formar y ser parte de”, un fenómeno que ocurre al interior de una comunidad de práctica.

No obstante, el AST frecuentemente se percibe como “informal”, “práctico” o “experiencial”, lo cual complejiza aún más su definición y alcance. Para Billett, el AST exige la interacción con actividades auténticas, que varían en función de la situación ²⁸. Basta con entender que no todos los pacientes con abdomen agudo se presentan con igual sintomatología y condiciones pre-existentes, y que no todos se tratan de la misma forma y tienen el mismo pronostico. Adicionalmente, el AST exige que los individuos comprendan a profundidad los requisitos situacionales para el desempeño, por ejemplo, la cultura profesional y organizacional, como ha sido mencionado. De igual forma, el AST involucra procesos complejos de interacción social para acceder a colaboración efectiva con pares y superiores. Muy especialmente, requiere la identificación de modelos expertos, oportunidades para ganar mayor responsabilidad y supervisión adecuada, mientras se fortalece la autonomía para la práctica independiente en el futuro ²⁸.

Es muy difícil que estos aspectos puedan ser aprendidos en contextos diferentes al sitio de trabajo. Precisamente por estas razones, Hager en 2011 cuestionó los límites de las metáforas de la adquisición y participación, y advirtió sobre la necesidad de entender el AST como un proceso “emergente” y cambiante en el tiempo, el cual no puede anticiparse ni predecirse ²⁹. Es imposible predecir cuándo y bajo qué condiciones ingresará un paciente con una herida de la vena cava retrohepática. Los cirujanos deben estar preparados para manejar esta y otras situaciones infrecuentes, y aprovechar al máximo las oportunidades de aprendizaje real y situado que de ellas derivan. Por lo tanto, el AST parte de la naturaleza cambiante de la realidad y las circunstancias, así como de la contingencia y la incertidumbre.

La complejidad de la calidad en el cuidado de la salud

La calidad en el cuidado de la salud está estrechamente ligada al sistema de práctica médica, que en sí mismo es complejo, por varias razones. En primer lugar, porque exige la división y la asignación de responsabilidades laborales y recursos a unidades o individuos específicos de una institución, para asegurar la coordinación y el desempeño ³⁰. Vale la pena mencionar que, en este diseño organizacional, los médicos representan tan solo una pieza de un gran sistema colaborativo de practica ³¹. Adicionalmente, es complejo porque la distribución del trabajo no garantiza por sí misma la adecuada operación institucional.

El recurso humano debe actuar bajo colaboración, interdisciplinariedad y comunicación, aspectos que ilustran la naturaleza multifacética de la medicina moderna. Bajo estos argumentos, es de suponer que “el mejor cirujano”, en un sistema organizacional proclive al trabajo fragmentado y alejado de otros profesionales y disciplinas, no alcanzará sólo los mejores resultados para sus pacientes, pues es bien sabido que “el todo” del sistema de práctica profesional representa algo mucho más complejo que la suma de sus partes.

Asimismo, este sistema opera, por lo general, sobre una base de mercado, en el que los recursos financieros proporcionan rentabilidad y sostenibilidad. Bajo esta premisa, todos los individuos, incluidos los médicos residentes, son responsables de la eficiencia organizacional. Al tratarse de un sistema abierto a la competencia, las condiciones de mercado y los aspectos políticos, culturales y sociales, agregan mayor incertidumbre y complejidad a su funcionamiento.

Por otra parte, la organización asistencial se compone de un rico entorno de servicios que incluye elementos arquitectónicos, tecnológicos, regulatorios, sistemas de información y complejas redes de servicios con aseguradores y otros proveedores, entre otros. Los profesionales deben desarrollar capacidades para lidiar con aspectos logísticos, legales y regulatorios, y con un creciente número de datos y fuentes de información, relacionados con el cuidado clínico y la capacidad de respuesta organizacional en diferentes frentes.

Además, como resultado de la integración de los recursos disponibles y la evidencia científica a los aspectos epidemiológicos y demográficos, que dan cuenta de una creciente especialización, los profesionales deben situar adecuadamente su experiencia y adherirse a este cuerpo de directrices científicas, en la forma de protocolos y guías de práctica clínica, que hacen de la seguridad y el cuidado clínico imperativos de alto valor. Estos imperativos son cruciales en la práctica actual, pues dentro de las comunidades y sociedades donde se brinda atención, la calidad se enmarca en las normas, relaciones, confianza y valores sociales ³². Como consecuencia, quienes participan de la operación de una organización al cuidado de la salud, están sujetos a evaluaciones periódicas de desempeño profesional y eficiencia, individual y colectiva. Estos procesos ofrecen retos adicionales en instituciones bajo estrictos procesos de acreditación en la industria de la salud.

Hacia una definición de la educación quirúrgica: cognición, capacidad operatoria y adaptabilidad

Con base en los elementos previamente mencionados, nosotros definimos la educación quirúrgica como “un proceso dinámico que se sitúa en la intersección de la complejidad de la cultura quirúrgica, el AST y la calidad en el cuidado de la salud, dirigido a la formación de capacidades cognitivas, manuales y adaptativas en el futuro cirujano, que le permitan proveer cuidado de alto valor en un sistema de trabajo colectivo, mientras se fortalece su identidad profesional”. Este proceso da cuenta de aspectos cognitivos específicos (por ejemplo, procesamiento de información, toma de decisiones y resolución de problemas) y operatorios, pero muy especialmente de capacidades adaptativas, al servicio de un sistema de practica interdependiente de otros profesionales y actores.

Nuestra definición enfatiza en estas últimas capacidades, pues solo de ellas emergen los nuevos patrones para enfrentar la complejidad de la práctica profesional. Son precisamente estas capacidades las que pueden llegar a permitir que el cirujano en formación sea parte activa de un sistema quirúrgico experto, y no una “rueda suelta” del mismo. El alcance de esta definición, por lo tanto, supera el anhelo del “trabajo en equipo” como fin último, y sitúa la experticia colectiva, bajo la cual se sustenta el sistema médico experto, como un fin superior.

El rol de la experticia adaptativa en la formación del cirujano moderno

Para Engeström, los expertos pueden transformar dinámicamente la práctica mediante cambios adaptativos, puesto que el aprendizaje no es fijo ni inmutable, sino que encierra una naturaleza cambiante, fruto de la complejidad del contexto ³³. Con base en este argumento, la experticia adaptativa se refiere a “la capacidad de aplicar una amplia gama de enfoques a un problema, no sólo enfoques procedimentales rutinarios sino también enfoques creativos e innovadores, cuando la situación lo requiere”³⁴. Por lo tanto, la experiencia adaptativa se encuentra en el polo opuesto al de la experticia rutinaria. Esta última se refiere a la ejecución de procedimientos de alta calidad, para actuar de manera eficiente y precisa, pero fija.

Existen tres factores cruciales para desarrollar la experiencia adaptativa: (1) un contexto aleatorio, con múltiples situaciones auténticas, ricas y variadas, que obliga a los profesionales a adaptar sus habilidades, basándose en una cuidadosa observación e interacción; (2) un entorno seguro, donde las recompensas no dependen del desempeño; (3) un contexto de trabajo, que valora la calidad sobre la eficiencia ^35,36. La experticia adaptativa, por lo tanto, exige ciertas características individuales (como autorregulación y autoeficacia), entrenamiento orientado a tareas reales (interdependencia, colaboración, toma decisiones, etcétera) y características del ambiente de aprendizaje o trabajo propicias para su desarrollo (por ejemplo, supervisión, clima y cultura) ^35,37.

¿Cuáles estrategias educativas pueden fortalecer la experticia adaptativa del médico residente de cirugía?

Considerando las variables interrelacionadas que forman un intrincado ecosistema en la formación de los residentes de cirugía, consideramos pertinente proponer algunas recomendaciones, sustentadas en la evidencia disponible, que pueden fortalecer su experticia adaptativa. Particularmente, estas recomendaciones dan cuenta de una estrategia integral que se fundamenta en las complejidades del proceso educativo y las demandas de la práctica quirúrgica contemporánea.

Esta estrategia se enfoca en el desarrollo de habilidades específicas y la creación de un entorno educativo que fomente la adaptabilidad, la reflexión y el aprendizaje autónomo ³⁸. A continuación, se presentan algunas recomendaciones, que se ilustran en la Figura 2.

Figura 2.
Estrategia para el fortalecimiento de la experticia adaptativa en el futuro cirujano.

a. Fomentar la metacognición y el aprendizaje autorregulado

Por un lado, es esencial que los residentes de cirugía reflexionen sobre su formación, con el fin de identificar brechas en su conocimiento y aspectos por mejorar. Esto les permitirá dirigir su aprendizaje proactivamente. Este proceso pasa por monitorear su propio pensamiento mientras resuelven problemas clínicos, y la efectividad de sus enfoques y estrategias para resolver los desafíos cotidianos que enfrentan en un servicio quirúrgico ^38,39. En otras palabras, el fortalecer la metacognición -como una habilidad central-, puede contribuir a que los residentes regulen su proceso de aprendizaje, identifiquen y aborden los desafíos cognitivos y emocionales, y gestionen la incertidumbre en situaciones complejas y momentos desafiantes ^38,40.

Explícitamente, se debe fomentar que los residentes busquen activamente retroalimentación por parte de sus supervisores y pares, como parte del ejercicio metacognitivo ^41,42. La colaboración entre profesores y residentes en el desarrollo de la metacognición facilita la toma de decisiones informadas y disminuye la incertidumbre. Al adoptar un enfoque de aprendizaje autorregulado y contar con el respaldo adecuado de los profesores, los residentes pueden adquirir experiencia práctica y desarrollar habilidades de aprendizaje independiente y adaptativo, contribuyendo así a su formación como cirujanos altamente capacitados en el ámbito académico y clínico.

b. Fortalecer el apoyo activo a los residentes en aspectos no técnicos por parte de los profesores

Los profesores deben brindar orientación a los residentes sobre cómo desarrollar habilidades de pensamiento crítico y adaptativo ^38,39. Particularmente, deben cultivar una relación de mentoría que ayude a guiar constructivamente a los residentes para superar obstáculos y enfrentar situaciones desafiantes ⁴⁰. En este contexto, los profesores pueden fomentar el ajuste de enfoques y estrategias, evaluar su efectividad y brindar apoyo a los residentes para adoptar estrategias de afrontamiento efectivas hacia la metacognición ³⁹. Estas estrategias en el campo de la educación quirúrgica han sido ampliamente descritas bajo el concepto de job crafting, derivado de la psicología positiva ^43,44.

c. Promover la colaboración y comunicación efectiva en el ambiente de trabajo

Se deben establecer entornos de aprendizaje colaborativos, donde los residentes trabajen en equipo y se comuniquen de manera efectiva con otros profesionales de la salud ⁴⁰. Las discusiones de casos clínicos, simulaciones y actividades interdisciplinarias pueden mejorar la comprensión de diferentes perspectivas y enfoques ³⁹.

d. Diseñar escenarios de aprendizaje realistas

Se deben diseñar escenarios de aprendizaje basados en situaciones reales, que presenten desafíos y decisiones clínicas complejas ⁴⁰. Estos casos deben incorporar elementos de incertidumbre y variabilidad, para preparar a los residentes para situaciones del mundo real ^39,45. En este contexto, se pueden utilizar plataformas educativas para facilitar el acceso a recursos de aprendizaje, fomentando el aprendizaje independiente y la exploración autónoma de temas relevantes ⁴⁰. Por último, es fundamental que los residentes puedan participar en programas de intercambio y rotaciones en diferentes entornos hospitalarios, para fortalecer sus capacidades adaptativas a diferentes contextos de practica ⁴¹.

e. Promover una cultura de evaluación para el mejoramiento continuo

Se deben establecer mecanismos formales de retroalimentación ⁴¹. Este tipo de evaluación formativa debe estar orientada, muy especialmente, hacia habilidades de adaptación y colaboración ³⁹.

f. Apoyar al bienestar del residente y la resiliencia

Es fundamental que los programas de residencia médica puedan implementar programas de apoyo emocional y gestión del estrés, para ayudar a los residentes a manejar la presión y las demandas emocionales del proceso educativo y la práctica quirúrgica ^41,46. Igualmente, es importante fomentar un ambiente de trabajo saludable que promueva el equilibrio entre el trabajo y la vida personal, contribuyendo así a la salud mental y emocional de los residentes. Aprender de los fracasos es parte esencial del proceso de aprendizaje de un cirujano. Permitir que los residentes se enfrenten a dificultades y superen obstáculos es indispensable para adaptarse a diversas situaciones.

Conclusión

En conclusión, el fortalecimiento de la experticia adaptativa de los cirujanos en formación es esencial para prepararlos adecuadamente para los desafíos complejos y dinámicos del entorno quirúrgico contemporáneo. La estrategia integral propuesta se basa en el desarrollo de habilidades específicas y la creación de un entorno educativo que fomente la adaptabilidad, la reflexión y el aprendizaje autónomo. Las recomendaciones pueden contribuir a alcanzar la experticia adaptativa necesaria para ofrecer una atención quirúrgica de alta calidad en cualquier entorno clínico.

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^aCorrespondencia: Alejandro Lora-Aguirre, Calle 23 # 66 - 46, Clínica Universitaria Colombia, consultorio 1006, Bogotá, D.C., Colombia. Teléfono: +57 310 8742719. Dirección electrónica: aloraa@yahoo.com

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