Artículo Original
Received: 15 February 2024
Accepted: 05 April 2024
Published: 10 September 2024
DOI: https://doi.org/10.30944/20117582.2564
Resumen
Introducción.: Los pacientes con patología abdominal quirúrgica que requieren manejo con abdomen abierto son susceptibles a la pérdida de proteínas desde la cavidad expuesta. El objetivo de este estudio fue caracterizar la pérdida proteica a través de dos tipos de cierre temporal abdominal.
Métodos.: Se realizó un estudio de cohorte prospectivo, con pacientes críticos manejados durante el año 2021 con abdomen abierto mediante dos tipos de cierre temporal: bolsa de Bogotá y ABThera™. Se recolectaron muestras intraoperatorias seriadas de líquido peritoneal (días 1, 3 y 5). Se calcularon frecuencias y promedios, y se compararon con las pruebas de Chi cuadrado y t de Student.
Resultados.: Se incluyeron 25 pacientes. El promedio de pérdida de proteínas en líquido peritoneal fue mayor con el sistema ABThera™ (44,38 g/L) comparado con la bolsa de Bogotá (25,18 g/L; p=0,0185). Durante el seguimiento se observó la tendencia a la disminución del promedio de proteínas perdidas por ambos sistemas, pero con ABThera™ se perdieron en promedio 15,47 gr/L más de proteínas, independientemente del estado nutricional y del aporte proteico recibido (p=0,042). No hubo diferencias según la etiología que llevó al manejo con abdomen abierto, los procedimientos quirúrgicos realizados o el estado de infección por COVID-19.
Conclusiones.: El abdomen abierto representa una fuente importante de pérdida de proteínas, que es diferente según el tipo de cierre temporal usado. Estas pérdidas deberían considerarse en los cálculos de soporte nutricional en la unidad de cuidado intensivo.
Palabras clave: Líquido ascítico, cavidad peritoneal, técnicas de abdomen abierto, proteínas, programas de nutrición, COVID-19.
Abstract
Introduction.: Patients with surgical abdominal pathology requiring management with an open abdomen are susceptible to protein loss from the exposed cavity. The objective of this study was to characterize protein loss through two types of temporary abdominal closure.
Methods.: A prospective cohort study was carried out with critically ill patients managed during 2021 with an open abdomen using two types of temporary closure: Bogota bag and ABThera™. Serial intraoperative peritoneal fluid samples were collected (days 1, 3, and 5). Frequencies and averages were calculated and compared with the Chi square and Student’s t tests.
Results.: Twenty-five patients were included. The average protein loss in peritoneal fluid was higher with the ABThera™ system (44.38 g/L) compared to the Bogota bag (25.18 g/L; p-value=0.0185). During follow-up, a tendency to decrease the average protein lost by both systems was observed, but with ABThera™ an average of 15.47 gr/L more protein was lost, regardless of the nutritional status and protein intake received (p=0.042). There were no differences based on etiology leading to open abdomen management, surgical procedures performed, or Covid-19 infection status.
Conclusions.: The open abdomen represents an important source of protein loss, which is different depending on the type of temporary closure used. These losses should be considered in calculations of nutritional support in the intensive care unit.
Keywords: Ascitic fluid, peritoneal cavity, open abdomen techniques, proteins, nutrition programs, COVID-19.
Introducción
El manejo de los pacientes con patología abdominal severa mediante técnicas de cierre temporal de la cavidad abdominal permite una exposición controlada de los órganos intraabdominales al medio externo, para facilitar segundas intervenciones cuando los pacientes se encuentren clínicamente más estables 1-3. Sin embargo, el abdomen abierto se comporta como una gran herida en cicatrización, a través de la cual es factible de perder líquido y proteínas. En estas condiciones, el catabolismo proteico aumenta en respuesta al estrés de la noxa abdominal inicial, la intervención quirúrgica y las comorbilidades del paciente 4,5.
El análisis de las pérdidas sensibles de proteínas permite brindar adecuado soporte nutricional durante el período crítico. En ese respecto, hay fórmulas que agregan al cálculo de requerimientos nutricionales una constante de 2 gramos de nitrógeno, equivalentes a 12,5 gramos de proteínas por cada litro de líquido peritoneal perdido (1 gr de nitrógeno = 6,25 gr de proteínas) 5. Sin embargo, ha sido poco estudiado el papel que desempeña el tipo de cierre temporal abdominal en la pérdida de proteínas y la producción de líquido peritoneal.
Por lo anterior, el objetivo de este trabajo fue describir la pérdida de proteínas en líquido peritoneal a través de dos sistemas de cierre temporal en pacientes críticos con abdomen abierto, para mejorar la disponibilidad de evidencia que permita generar directrices de nutrición óptima en pacientes gravemente enfermos.
Métodos
Diseño del estudio y selección de pacientes
Se realizó un estudio de cohorte prospectivo con pacientes atendidos por el servicio de Cirugía general del Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas, en Manizales, Colombia, entre abril y diciembre de 2021. Mediante censo, se incluyeron a todos los pacientes mayores de 18 años llevados a laparotomía, en los que se hizo cierre temporal de la cavidad abdominal con un sistema de drenaje abdominal por mínimo 5 días. Se excluyeron los pacientes con recolección incompleta de las muestras durante el seguimiento, y aquellos con nefropatía perdedora de proteínas preexistente, hemorragia gastrointestinal activa, cirrosis o quemaduras.
Definición de variables y recolección de datos
La variable de exposición principal fue el tipo de cierre temporal, que permitió definir dos grupos: fijación de una bolsa estéril (bolsa de Bogotá o Borraez) 6 (Grupo 1) y sistema de abdomen abierto basado en ABThera™ (Open Abdomen Negative Pressure Therapy System 3M, St Paul, Estados Unidos) a una presión constante de 125 mmHg (Grupo 2). El tipo de cierre se definió según los hallazgos intraoperatorios. La variable respuesta fue la cuantificación de proteínas totales en muestras de líquido peritoneal tomadas de cada sistema. Se incluyeron otras variables de interés como características demográficas y clínicas. Los datos se recolectaron en Microsoft Excel®, haciendo reentrada al 10 % de la información y verificando datos atípicos o perdidos en las fuentes primarias.
Desarrollo del protocolo
Se tomaron muestras de 6 ml de líquido peritoneal el día de la primera intervención (día 1), a las 48 horas (día 3) y a las 96 horas (día 5). En los pacientes con bolsa de Bogotá las muestras se obtuvieron mediante aspiración directa al inicio de cada procedimiento quirúrgico; en los pacientes con ABThera™, la presión negativa se pausaba 6 horas previas a la cirugía, para garantizar suficiente líquido intra-abdominal para las muestras.
Se hizo valoración nutricional a los pacientes desde el ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), según los criterios GLIM 7 (Global Leadership Initiative on Malnutrition). El cálculo calórico se realizó a 25 kcal/kg/día y el aporte proteico a 1,3 g/kg/día 8. La subnutrición se determinó cuando el suministro calórico y proteico estuvo por debajo del 70 % de lo calculado. Para las revisiones quirúrgicas, la nutrición enteral se suspendió 6 horas antes de la intervención.
Análisis estadístico
La cohorte se describió mediante un análisis exploratorio de datos según el sistema de cierre temporal empleado. Se construyeron tablas de frecuencia absoluta y relativa para presentar las variables categóricas y se compararon mediante la prueba de Chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher, cuando fue necesario. Las variables cuantitativas se resumieron con la media y la desviación estándar, y se compararon con la prueba de t de Student. Se usó la prueba pareada para estudiar en cada grupo la diferencia entre el día 1 de seguimiento y el día 5. El análisis multivariado se realizó mediante regresión lineal múltiple con las variables consideradas clínicamente más relevantes en la producción de proteínas. Todos los valores de p se calcularon a dos colas, con alfa de 0,05 e intervalo de confianza al 95 %. Los datos se analizaron en el programa estadístico STATA (StataCorp LLC, College Station, Estados Unidos) versión 15.1.
Resultados
Se identificaron 80 pacientes que fueron llevados a laparotomía y posterior cierre temporal de la cavidad, de los cuales se incluyeron 25 pacientes según los criterios de selección: 14 tratados con bolsa de Bogotá (Grupo 1) y 11 con sistema ABThera™ (Grupo 2) (Figura 1).
Figura 1.
Diagrama de reclutamiento de los participantes de la cohorte.
Características de la población
La mayoría de los pacientes eran hombres (60 %), con un promedio de edad de 60 años. No se encontraron diferencias en edad, sexo, diagnóstico nutricional, causa de la laparotomía, promedio de proteínas ni albúmina séricas entre los grupos (Tabla 1). Según la clasificación nutricional por índice de masa corporal (IMC), dos pacientes tenían bajo peso al ingreso, mientras que por criterios GLIM, más del 90 % cursaba con algún grado de desnutrición al inicio del seguimiento. No hubo diferencias entre los grupos con respecto al aporte calórico, aporte proteico y la vía de nutrición seleccionada. Durante la estancia en UCI, 6 pacientes del Grupo 1 (42,8 %) y 4 del Grupo de 2 (36,4 %) fueron tratados con albúmina endovenosa.
Características demográficas y clínicas de los pacientes según el cierre temporal abdominal, n=25.
DS: desviación estándar. Fuente: elaboración de los autores.
Pérdida de proteínas en líquido peritoneal
El promedio de proteínas totales perdidas en el líquido peritoneal fue significativamente mayor en el Grupo 2 (25,18 g/L ± 13,01; p=0,0185). El análisis de la tendencia de la pérdida de proteínas totales en líquido peritoneal mostró descenso gradual del promedio perdido cada día por ambos sistemas (Figura 2) pero, en comparación con la bolsa de Bogotá, el promedio de pérdida de proteínas fue significativamente mayor con el sistema ABThera™ al día 5 (24,18 g/L ± 15,74; p=0,0285) (Tabla 2).
Figura 2.
Tendencia del drenaje de proteínas en líquido peritoneal según el sistema de cierre temporal del abdomen abierto. Representa la disminución gradual en el tiempo de la pérdida de proteínas según el sistema de cierre temporal abdominal (en g/L). A la derecha de la gráfica los números negativos indican cuanto disminuye en g/L la pérdida proteica, entre el día 1 y el día 3 (48 horas) y entre el día 1 y el día 5 (96 horas), según el sistema de drenaje.
Tendencia del drenaje de proteínas y albúmina en el tiempo, según el sistema de cierre temporal abdominal.
DS: desviación estándar; *Valor p de la diferencia entre el día 1 y 5 de seguimiento (grupos dependientes), **La diferencia del promedio de pérdida de proteínas en el líquido peritoneal en el día 5 fue mayor en el grupo de ABThera™ (Valor-p= 0,0285).
Se realizó conversión a gramos de nitrógeno utilizando el factor de conversión de 1 g N2 = 6,25 g de proteínas y se estimó que, en promedio, los pacientes del Grupo 1 perdieron 2,57 g N2/L/24 horas (± 0,68), mientras que los pacientes del Grupo 2 perdieron 3,40 g N2/L/24 horas (± 1,02) (p=0,0239). No hubo diferencias en el promedio de líquido peritoneal drenado entre los grupos. El análisis por subgrupos no mostró diferencias en la pérdida de proteínas según la causa de la laparotomía, los procedimientos quirúrgicos realizados o el estado de infección por COVID-19.
En el análisis de regresión lineal múltiple se encontró que los pacientes tratados con sistema ABthera™ perdieron en promedio 15,47 gr/L de proteínas en liquido peritoneal más que los pacientes con bolsa de Bogotá, independientemente de su estado nutricional por criterios GLIM al inicio del seguimiento y del aporte de proteínas recibido durante su estancia en la UCI, con un margen de diferencia estadísticamente significativa estrecho (p=0,042). El coeficiente de determinación R2 del modelo de regresión fue de 46 %, lo que significa que el cierre temporal, el estado nutricional y el aporte proteico, explicaron casi la mitad del comportamiento de la pérdida de proteínas en líquido peritoneal en los pacientes con abdomen abierto de esta cohorte.
Discusión
Este trabajo evaluó la pérdida de proteínas en líquido peritoneal a través de dos sistemas de cierre temporal de la cavidad abdominal. Como hallazgo principal se encontró que los pacientes con cierre temporal tipo ABthera™ perdieron mayor cantidad de proteínas en el acumulado de tiempo observado, comparado con los pacientes tratados con bolsa de Bogotá, independiente del aporte nutricional recibido.
Wade C, et al. 4 en 2010 mostraron que la pérdida de proteínas en pacientes con abdomen abierto y de las heridas en general con sistemas de presión negativa, puede llegar a ser de 4,6 g/N2/L o 30 g/L de proteínas por día. Este fenómeno se ha observado también con otros sistemas de cierre temporal. Por ejemplo, Cheatham ML, et al. 5, encontraron previamente que usando Vacuum-Pack se perdieron en promedio 3,5 ± 1,7 gramos de nitrógeno en 24 horas, lo que equivale a 21,8 ± 10,6 gramos de proteínas en 24 horas.
En este trabajo, se encontró que los pacientes con el sistema de presión negativa perdieron en promedio 15,47 g/dL de proteínas en líquido peritoneal más que los pacientes con bolsa de Bogotá, independiente de su estado nutricional y el aporte proteico recibido. Esto tiene una gran relevancia porque la pérdida de proteínas, como la albumina, puede suponer un problema grave dadas las variadas funciones que cumple en el organismo y su impacto en situaciones críticas 9. Sin embargo, el modelo de regresión múltiple fue capaz de explicar casi la mitad del comportamiento de la pérdida proteica en liquido peritoneal, lo que significa que se debe seguir investigando sobre otros factores que puedan influenciar la perdida de proteínas en pacientes que requieran cierres temporales. Por lo anterior, parece prudente evaluar el estado nutricional al momento de seleccionar el tipo de cierre temporal y en caso de usar sistemas de presión negativa, procurar su retiro temprano cuando exista desnutrición severa.
Alrededor del 70 % de los pacientes de la cohorte alcanzaron un adecuado aporte calórico y proteico, en contraste con otros estudios, donde el aporte de los requisitos proteicos puede ser subóptimo en pacientes con abdomen abierto 10-12. La necesidad de procedimientos quirúrgicos frecuentes, el ayuno indicado por anestesiología, el íleo postoperatorio o la discontinuidad del tracto gastrointestinal, entre otros, son factores causantes del soporte nutricional deficiente en este tipo de pacientes 13-15. Como consecuencia, el seguimiento de la pérdida de proteínas es una preocupación válida y debe ser considerada en los cálculos de requerimientos nutricionales. Una intervención nutricional oportuna, disminuye la estancia hospitalaria, las infecciones asociadas al cuidado de la salud, la necesidad de soporte ventilatorio y la morbimortalidad, y facilita los procesos de rehabilitación 16,17.
Se presentaron algunas limitaciones en el estudio. No se logró un tamaño de muestra mayor debido a los efectos de la pandemia por COVID-19 en cuanto a la disminución de la población esperada en el servicio de cirugía general. Por otro lado, hubo un número importante de pacientes que ingresaron por trauma severo, en los que la necesidad de controlar la hemorragia hizo que la toma de la muestra inicial de líquido peritoneal no se realizara. Como principal fortaleza se puede mencionar que este estudio que evalúa dos de los sistemas de cierre temporal más usados a nivel mundial para el manejo del abdomen abierto, por lo que puede considerarse innovador. Además, genera nuevos interrogantes para continuar con la investigación en lo que respecta al manejo del abdomen abierto, la pérdida de proteínas en líquido peritoneal, la inclusión de dicha pérdida proteica en el cálculo del requerimiento nutricional del paciente crítico y la evaluación de los diferentes desenlaces clínico-quirúrgicos.
Conclusiones
Los pacientes con abdomen abierto tratados con cierre temporal pueden tener pérdidas proteicas importantes en el líquido peritoneal, especialmente si se utilizan sistemas basados en presión negativa. Por lo tanto, se sugiere adicionar al cálculo de los requerimientos calóricos un mínimo de 25 gramos de proteína en aquellos pacientes manejados con bolsa de Bogotá y 44 gramos de proteína en pacientes manejados con ABThera™ por cada litro de líquido peritoneal drenado, según lo permita la función renal y el estado clínico del paciente. Se alienta a los grupos de nutrición clínica, cuidado intensivo y cirugía general a considerar estos hallazgos para mejorar los desenlaces clínicos de sus pacientes con abdomen abierto.
Agradecimientos
Al Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas por facilitar el escenario de investigación. A los doctores Luz Elena Sepúlveda, Carmen Curcio, Nelson Arias, Alfonso Valbuena, Carolina Camacho, Kevin Montoya, Gregorio Liévano, Ramiro Romero y Natalia Bobadilla por sus contribuciones durante la aplicación de este protocolo.
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