Resumen
Introducción.: Los pacientes octogenarios y nonagenarios conforman un grupo etario en progresivo crecimiento. La hernia inguinal es una patología que aumenta progresivamente con la edad. Este trabajo tuvo como objetivo conocer los resultados quirúrgicos de los pacientes mayores de 80 años a quienes se les realizó herniorrafía inguinal.
Métodos.: De acuerdo con las guías PRISMA, se realizó una revisión sistemática de PubMed, Embase y Google Scholar. Se incluyeron estudios que reportaron la incidencia de complicaciones y mortalidad después de una herniorrafía inguinal en los pacientes octogenarios y nonagenarios. Se calculó la proporción de pacientes con complicaciones después de una herniorrafía inguinal según los datos presentados, con su respectivo intervalo de confianza del 95 %.
Resultados.: Catorce estudios reportaron un total de 19.290 pacientes, entre quienes se encontró una incidencia acumulada de infección del sitio operatorio de 0,5 % (IC95% 0,460 - 0,678), seroma de 8,7 % (IC95% 6,212 - 11,842), hematoma de 2,6 % (IC95% 2,397 - 2,893), dolor crónico de 2,1 % (IC95% 0,778 - 4,090) y recidiva de 1,2 % (IC95% 0,425 - 2,284), para una morbilidad de 14,7 % (IC95% 9,525 - 20,833).
Conclusión.: Las complicaciones de la herida quirúrgica, el dolor crónico y la recidiva en los pacientes mayores de 80 años a quienes se les realiza herniorrafia inguinal son comparables con las de la población general.
Palabras clave: Hernia inguinal, herniorrafia, anciano de 80 o más años, complicaciones posoperatorias, recurrencia, metaanálisis.
Abstract
Introduction.: Octogenarian and nonagenarian patients constitute a progressively growing age group. Inguinal hernia is a pathology that increases with age. This study aims to understand the surgical outcomes of inguinal herniorrhaphy in patients over 80 years of age.
Methods.: A systematic review of PubMed, Embase, and Google Scholar was conducted following PRISMA guidelines. Studies reporting the incidence of complications and mortality after inguinal herniorrhaphy in octogenarian and nonagenarian patients were included. The proportion of patients with complications after inguinal herniorrhaphy was calculated based on the data presented, with its respective 95% confidence interval.
Results.: Fourteen studies reported a total of 19,290 patients, among whom a cumulative incidence of surgical site infection of 0.5 (95% CI 0.460 - 0.678), seroma of 8.7% (95% CI 6.212 - 11.842), hematoma of 2.6% (95% CI 2.397 - 2.893), chronic pain 2.1% (95% CI 0.778 - 4.090), recurrence 1.2% (95% CI 0.425 - 2.284), and morbidity 14.7% (95% CI 9.525 - 20.833) were found.
Conclusion.: Surgical wound complications, chronic pain, and recurrence in patients over 80 years of age undergoing inguinal herniorrhaphy are comparable to those in the general population.
Keywords: Inguinal hernia, herniorrhaphy, elderly aged 80 and over, postoperative complications, recurrence, meta-analysis.
Artículo Original
Resultados quirúrgicos de la herniorrafia inguinal en los pacientes mayores de 80 años: Revisión sistemática y metaanálisis
Surgical outcomes of inguinal herniorrhaphy in patients over 80 years of age: Systematic review and meta-analysis
Camilo Ramírez-Giraldo ramirezgiraldocamilo@gmail.com
Isabella Van-Londoño
Jorge Alberto Navarro-Alean
Susana Rojas-López
Received: 31 January 2024
Accepted: 09 April 2024
Published: 06 July 2024
Los pacientes octogenarios y nonagenarios conforman un grupo etario en progresivo crecimiento. De acuerdo con las proyecciones y las retroproyecciones de la población nacional basadas en el Censo Nacional de Población y Vivienda realizado en el año 2018 (CNPV 2018), para el periodo 2020 - 2070, en Colombia la población mayor de 80 años de edad representa el 2,0 % y se espera que alcance el 9,8 % para el año 2070, lo cual, para nuestra población, correspondería a 5.425.699 personas. Estas proyecciones son mayores en otras latitudes 1-4.
La hernia inguinal es una patología que aumenta progresivamente con la edad, encontrándose una prevalencia acumulada del 45 % en los hombres mayores de 75 años 5. La edad cronológica es un factor asociado a peores desenlaces quirúrgicos debido a que a mayor edad se disminuye la reserva funcional y la capacidad de soportar el estrés, por la mayor carga de comorbilidades 5,6. No obstante, la proporción de complicaciones en caso de una herniorrafía inguinal electiva en los mayores de 80 años puede ser comparable con los menores de 80 años, aunque cuando la cirugía se realiza de emergencia, debido a alguna complicación como obstrucción o encarcelamiento, los resultados son peores comparados con los otros grupos de edad 7.
Es necesario conocer los riesgos de realizar una herniorrafía inguinal, para poder explicar al paciente cual podría ser su mejor alternativa 8,9 y realizar un consentimiento informado de acuerdo a estos riesgos, para que el paciente tome una decisión bien informada. Por lo anterior, este trabajo tuvo como objetivo conocer los resultados quirúrgicos de los pacientes mayores de 80 años a quienes se les realizó herniorrafía inguinal.
Se llevó a cabo una revisión sistemática y un metaanálisis siguiendo las guías PRISMA (“Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-analysis”) 10.
Estrategias de búsqueda
Dos revisores independientes (C.R. y J.N.) hicieron una revisión sistemática de la literatura para identificar los artículos elegibles. Se buscó en las bases de datos PubMed, EMBASE y Google Scholar, usando los siguientes términos de búsqueda: “hernia repair” AND “octogenarians” OR “hernia repair” AND “nonagenarians”, sin limitación de tiempo. También se revisaron las referencias de los artículos incluidos en los documentos elegibles. Se consideraron estudios en inglés y español. El protocolo fue registrado en PROSPERO (número de registro 397394).
Selección de estudios y recopilación de datos
Las publicaciones fueron incluidas cuando cumplían los criterios de elegibilidad: (i) estudios que involucraron sujetos humanos y el artículo completo estuviera disponible; (ii) estudios en pacientes mayores de 80 años a quienes se les realizó herniorrafía inguinal; (iii) estudios que reportaron la proporción de complicaciones. Se incluyeron estudios retrospectivos y prospectivos observacionales. Se excluyeron los estudios que informaron sobre herniorrafía inguinal en mayores de 80 años, pero con la información insuficiente de los resultados y las características de los pacientes, los que incluyeron pacientes menores de 18 años y los estudios con menos de 10 pacientes.
Dos autores (C.R. y J.N.) seleccionaron los estudios de forma independiente mediante la evaluación de títulos y resúmenes, y eliminaron los duplicados entre los artículos identificados en diferentes bases de datos. Posteriormente, intercambiaron las listas de artículos derivados de sus búsquedas para comparar las listas en un enfoque basado en el consenso. En el caso de contradicciones entre los revisores, un tercer revisor (I.V.) intervino para establecer consenso. Finalmente, un investigador (C.R.) extrajo los datos relevantes de los artículos e ingresó los datos en una base de datos de Microsoft Excel® versión 16.6.
Análisis estadístico y evaluación de calidad
Se calculó la incidencia acumulada de complicaciones (infección del sitio operatorio, seroma, hematoma, dolor crónico, recidiva y morbilidad) después de una herniorrafía inguinal de acuerdo con los datos presentados, con su respectivo intervalo de confianza. Se generaron forest plot para ilustrar los resultados del metaanálisis. El sesgo de publicación se evaluó con las pruebas de Egger y Begg. La heterogeneidad entre los estudios se evaluó mediante la prueba Q de Cochran y/o la prueba de Higgins (estadística I2 para medir el grado de variación no atribuible solo al azar ). La heterogeneidad se calificó como baja (I2 < 25 %), moderada (I2 = 25 % a 75 %) o alta (I2 > 75 %). Un valor de p<0,05 fue considerado como estadísticamente significativo. Para el análisis estadístico se utilizó el programa MedCalc® (MedCalc Software Ltd., Ostend, Bélgica).
Dos investigadores (C.R. y J.N.) evaluaron la calidad de cada uno de los estudios utilizando de forma independiente la escala MINORS 11, donde el puntaje ideal es 16 para los estudios no comparativos y 24 para los estudios comparativos. Debido a esta subdivisión y la discrepancia del puntaje global entre los estudios comparativos y no comparativos, se decidió convertir el puntaje a porcentajes para evitar confusión. Posteriormente, se compararon los resultados y se involucró a un tercer evaluador (I.V.) para lograr el consenso, cuando fue necesario.
Resultados de búsqueda de la literatura
La búsqueda electrónica encontró 2396 registros. Después de una revisión inicial fueron seleccionados 146, de los cuales 115 fueron excluidos al revisar los resúmenes. Fueron seleccionados 31 artículos para la revisión del texto completo y, por último, 14 artículos fueron considerados elegibles (Figura 1).
Descripción de estudios
Los 14 estudios reportaron un total de 19.290 pacientes. Sólo un estudio fue prospectivo, el resto fueron retrospectivos, entre los años 2011 y 2022. En la Tabla 1 se puede observar un resumen de las características de los estudios evaluados. Las características demográficas, clínicas y quirúrgicas de los pacientes evaluados en los diferentes estudios se resumen en la Tabla 2.
Evaluación de la calidad de los estudios
Utilizando los criterios MINORS 11 para la evaluación de la calidad se encontró que el puntaje más bajo fue 45,8 % mientras que el puntaje más alto fue de 83,3 %, con una mediana de 62,5 % (Tabla 3).
Infección del sitio operatorio
De los 9 estudios incluidos que reportaron la infección del sitio operatorio como complicación de una herniorrafía inguinal en mayores de 80 años, con el modelo de efectos aleatorios y una heterogenicidad alta (I2=78,7 %, heterogenicidad Q test, p<0,0001) se encontró una incidencia acumulada del 0,561 (IC95% 0,460 - 0,678). Se evidenció sesgo de publicación por la prueba de Egger (p=0,01) (Figura 2A).
Seroma
De los 4 estudios incluidos que reportaron seroma como complicación de una herniorrafía inguinal en mayores de 80 años, con el modelo de efectos fijos y una heterogenicidad baja (I2=0,0 %, heterogenicidad Q test, p=0,625) se encontró una incidencia acumulada del 8,728 (IC95% 6,212 - 11,842). No se evidenció sesgo de publicación por la prueba de Egger (p=0,652) (Figura 2B).
Hematoma
De los 7 estudios incluidos que reportaron el hematoma como complicación de una herniorrafía inguinal en mayores de 80 años, con modelo de efectos fijos y una heterogenicidad baja (I2=18,7 %, heterogenicidad Q test, p=0,287) se encontró una incidencia acumulada del 2,637 (IC95% 2,397 - 2,893). No se evidenció sesgo de publicación por la prueba de Egger (p=0,25) (Figura 2C).
Dolor crónico
De los 7 estudios incluidos que reportaron el dolor crónico como complicación de una herniorrafía inguinal en mayores de 80 años, con el modelo de efectos aleatorios y una heterogenicidad moderada (I2=57,9 %, heterogenicidad Q test, p=0,02) se encontró una incidencia acumulada del 2,116 (IC95% 0,778 - 4,090). No se evidenció sesgo de publicación por la prueba de Egger (p=0,27) (Figura 2D).
Recidiva
De los 9 estudios incluidos que reportaron la recidiva como complicación de una herniorrafía inguinal en mayores de 80 años, con el modelo de efectos aleatorios y una heterogenicidad alta (I2=32,5 %, heterogenicidad Q test, p=0,157) se encontró una incidencia acumulada del 1,172 (IC95% 0,425 - 2,284). No se evidenció sesgo de publicación por la prueba de Egger (p=0,597) (Figura 2E).
Morbilidad
De los 12 estudios incluidos que reportaron morbilidad después de una herniorrafía inguinal en mayores de 80 años, con el modelo de efectos aleatorios y una heterogenicidad alta (I2=92,3 %, heterogenicidad Q test, p=0,157) se encontró una incidencia acumulada del 14,72 (IC95% 9,525 - 20,833). Además, se evidenció sesgo de publicación por la prueba de Egger (p=0,02) (Figura 2F).
Después de realizar una revisión sistematica en la cual se incluyeron 14 estudios, para un total de 19.290 pacientes, se estimó que la incidencia acumulada de morbilidad general en pacientes mayores de 80 años fue del 14,7 % (IC95% 9,5 % - 20,8 %). Al evaluar cada una de las complicaciones por separado encontramos una incidencia acumulada de infección del sitio operatorio del 0,6 %, de seroma del 8,7 %, hematoma del 2,6 %, dolor crónico de 2,1 % y recidiva del 1,2 %.
En la literatura mundial, las complicaciones de la herida quirúrgica, como la infección del sitio operatorio, se han reportado con una frecuencia entre 0,2 % y 4,2 % 26, similar a lo encontrado en este estudio. También, el seroma varía entre 0,5 % y 12,2 % según lo reportado en la literatura, que concuerda con los hallazgos de este metaanálisis. Como factores de riesgo para su presentación están la coagulopatía, la enfermedad hepática y la falla cardiaca, las cuales son patologías que son más prevalentes a mayor edad, que es la población incluida en este estudio 9. Por último, la proporción de hematoma fue del 2,6 %, lo cual es similar a lo reportado en la literatura; en un meta-análisis que incluyó diez estudios donde se analizó la presencia de hematoma posoperatoria la incidencia fue de 3,0 % 27.
El dolor crónico es una complicación prevenible que altera la calidad de vida y tiene una prevalencia que oscila entre 0,5 % y 6 %. En este estudio encontramos que la proporción de dolor crónico en los pacientes mayores de 80 años se encontró en ese rango 28-31. La incidencia de recidiva fue un poco menor a lo esperado en la literatura; uno de las limitaciones es el seguimiento de los estudios, y particularmente, en esta complicación es importante el tiempo de seguimiento para poder conocer si se presenta o no recidiva 32.
La morbilidad acumulada de los estudios incluidos en esta revisión sistemática fue de 14,7 %, la cual es más alta a lo esperado en la población general. En un análisis de Maneck M, et al. 33, en 2020, en el que se incluyeron 133.449 pacientes, la morbilidad fue del 4,2 %; mientras en la cohorte de Huerta S, et al. 34, publicada en 2019, donde se compararon los resultados quirúrgicos de herniorrafía abierta, laparoscópica y robótica, la morbilidad fue del 11,2 %, 34,4 % y 38 % respectivamente, cifra mayor en los grupos de laparoscopia y robótica en comparación con lo que se encontró en este estudio. Por el contrario, en la cohorte de Tatarian T, et al. 35, donde se compararon estos mismos tres abordajes, se encontró una proporción de complicaciones del 1,1 %, 3,6 % y 9,3 %, respectivamente, valores menores en todos los grupos en comparación con lo estimado en nuestra revisión. Parece que la proporción de complicaciones en el grupo de edad de mayores de 80 años es mayor de lo esperado, aunque es necesario tener en cuenta la heterogenicidad del reporte de la morbilidad y que en este estudio también se incluyeron procedimientos de urgencia, que se espera tengan mayor morbilidad.
Este estudio reconoce algunas limitaciones, dentro de las que se encuentran la calidad de los estudios incluidos, el seguimiento de los pacientes y la no estratificación entre los procedimientos electivos versus de urgencias, la técnica quirúrgica (abierta, laparoscópica o asistida por robot) y octogenarios versus nonagenarios.
La herniorrafía inguinal en pacientes mayores de 80 años parece ser un procedimiento con una proporción de complicaciones mayores con respecto a los otros grupos de edad, no obstante, es necesario realizar estudios de mejor calidad en este grupo de pacientes para evaluar adecuadamente los resultados, estratificando en complicaciones mayores y menores.
En los pacientes mayores de 80 años a quienes se les realiza herniorrafia inguinal, las complicaciones de la herida quirúrgica, el dolor crónico y la recidiva son comparables con las de la población general. En cuanto a la morbilidad general, se encontró en este grupo de pacientes que es mayor, pero existen sesgos para evaluar adecuadamente estos resultados. Por eso, consideramos necesario realizar estudios de mejor calidad, donde se evalúen los resultados quirúrgicos en el grupo de pacientes mayores de 80 años, población que se encuentra en aumento a nivel mundial.
aCorrespondencia: Camilo Ramírez-Giraldo, Calle 24 # 29 - 45, Bogotá, D.C., Colombia. Teléfono: +57 (320) 677 0474. Dirección electrónica: ramirezgiraldocamilo@gmail.com
