Gangrena de Fournier secundaria a cuerpo extraño: Reporte de caso

Fournier’s gangrene secondary to a foreign body: Case report

Jennyfer Yeraldin Delgado-Cuesvas yeraldelgado55@hotmail.com

Hospital Susana López de Valencia, Colombia

Martha Lucia Tulcán-Realpe

Hospital Susana López de Valencia, Colombia

Mario Fernando Mallama-Quetama

Hospital Universitario San José, Colombia

La gangrena de Fournier es una infección progresiva, que afecta piel, tejido celular subcutáneo, grasa y fascia subyacente ^1,2, compromete principalmente el área genital, perineal y perianal, e incluso puede llegar hasta la pared anterior del abdomen y la región sacra, a través de las fascia de Dartos, Colles y Scarpa ^3,4. Representa una urgencia urológica, con incidencia de 1,6 pacientes por cada 100.000 personas/año ⁵. Puede llegar a ser fatal si no se descubre a tiempo, con una tasa de mortalidad del 20 al 35 % ⁶, que es más alta en hombres, en la tercera década de la vida y en pacientes inmunocomprometidos ².

Algunos autores la describen desde el punto de vista fisiopatológico como una infección primaria localizada, donde las bacterias comensales de la zona perineal ingresan causando inflamación, con la consiguiente endarteritis obliterativa, que se manifiesta con trombosis de pequeños vasos subcutáneos y necrosis del tejido ⁷. La infección polimicrobiana actúa de manera sinérgica con la necrosis tisular, aumentando la destrucción del tejido, lo que se ve favorecido por la afectación de la función fagocítica de los leucocitos, que hace que la infección se propague de manera rápida y progresiva, con una velocidad de expansión de 2,5 cm/hora, llegando a ser fulminante ^3-5,8-10.

Es debida a procesos infecciosos anorrectales y genitourinarios (dentro de los cuales sobresalen los abscesos isquiorrectales y escrotales), procesos infecciosos intraabdominales, procedimientos quirúrgicos (como vasectomía, hemorroidectomía o dilatación uretral) y cuerpos extraños (como espinas de pescado) ¹. El objetivo de este artículo fue presentar el caso de un paciente masculino de 44 años de edad con una gangrena de Fournier secundaria a una espina de pescado de 5 cm de largo incrustada en la unión anorrectal, que fue manejado en el Hospital Susana López de Valencia, un centro asistencial de segundo nivel de complejidad de la ciudad de Popayán, Colombia.

Paciente de sexo masculino de 44 años de edad, con antecedente de obesidad grado I (índice de masa corporal de 33 kg/m²) sin otras comorbilidades asociadas, quien consultó por un cuadro clínico de seis días de evolución consistente en fiebre y dolor en región glútea, con posterior aparición de cambios inflamatorios que se extendían desde el escroto hasta la región perineal. Al examen físico se observó eritema, edema y calor local en escroto, con extensión hasta el periné y glúteos, con dolor a la palpación. Los laboratorios de ingreso mostraron leucocitosis (20.170 Leu/mm²) con neutrofilia (17.130 neutrófilos/mm²), recuento de plaquetas en 211.000 por mm², proteína C reactiva (PCR) muy elevada (404 mg/dl), creatinina 1,54 mg/dl, nitrógeno ureico 33,9 mg/dl, acidosis metabólica con lactato elevado (7,7 mmol/L) en los gases arteriales y hemoglobina glicosilada de 5,9 %.

El paciente tuvo una evolución tórpida, desarrollando shock circulatorio con hipotensión, taquicardia y episodios de febrícula, por lo que fue manejo en la unidad de cuidados intensivos (UCI) hasta su estabilización, con requerimiento de soporte vasopresor y manejo antibiótico de amplio espectro de forma empírica con ceftriaxona, vancomicina y clindamicina. Se hizo una ecografía de tejidos blandos que reportó edema del tejido celular subcutáneo en región inguinal inferior bilateral, pene, región perineal e interglútea, con importante enfisema subcutáneo, colecciones laminares múltiples en periné y zona interglútea, colecciones mayores en la profundidad del tejido subcutáneo con detritos, mal definidas, con espesor entre 5-7 mm, y presencia de algunos ganglios inguinales aumentados de tamaño, con hilio graso conservado.

El paciente cursó con celulitis y gangrena de Fournier, y fue llevado a cirugía por parte de urología, con hallazgos quirúrgicos de absceso perineal con extensión al ano y recto, la fosa isquiorrectal, las bolsas escrotales y, en el lado derecho, hasta la región inguinal, además de necrosis subcutánea escrotal bilateral. En el transcurso del procedimiento se extrajo un cuerpo extraño correspondiente a espina de pescado de 5 cm de largo (Figura 1), que salía a nivel de la unión anorrectal.

Figura 1.
Cuerpo extraño extraído en cirugía (espina de pescado de 5 cm de longitud).

El paciente regresó a la UCI en falla orgánica múltiple, con compromiso cardiovascular, renal y respiratorio, secundario a choque séptico de origen en tejidos blandos. Se procedió a escalonar el manejo antibiótico a vancomicina y meropenem, sin embargo, el paciente no tuvo una buena evolución por lo que se programó una segunda intervención quirúrgica en conjunto de urología y cirugía general. En esta intervención se encontró necrosis del borde escrotal izquierdo y de la fascia de Colles escrotal, con extensión a región inguinal, por lo cual se procedió a realizar lavado y desbridamiento escrotal e inguinal.

En el cultivo de la herida se aisló Pseudomona aeruginosa multisensible, por lo cual infectología indicó cambiar manejo antibiótico a Ceftazidima. Además, recibió manejo integral con el apoyo de terapia enterostomal por 17 días, con buenos resultados (Figura 2). Posteriormente, Cirugía plástica realizó desbridamiento profundo, colgajos fasciocutáneos y reconstrucción de escroto y periné con injertos de piel (Figura 3). Después de 34 días de hospitalización, el paciente egresó de la institución con manejo analgésico y antibiótico oral, con curaciones y manejo ambulatorio por cirugía plástica, con buena evolución.

Figura 2.
Gangrena de Fournier. A la izquierda se observa en fase de necrosis y, días después, a la derecha, en fase de restauración.

Figura 3.
Reconstrucción de escroto y periné, realizada por parte del servicio de Cirugía plástica.

La gangrena de Fournier es una patología infecciosa con mayor riesgo de presentarse en personas con comorbilidades asociadas o afectación de su sistema inmune ^2,5. Múltiples situaciones la pueden ocasionar, dentro de las cuales se destacan procesos infecciosos anorrectales y genitourinarios, así como infecciones intraabdominales y procedimientos quirúrgicos ³, sin embargo, en ocasiones puede ser desencadenada por un factor externo, como un cuerpo extraño. Esta última causa ha sido poco estudiada, con escasa información en la literatura científica ^1,2, lo que hace relevante esta presentación.

Se considera una entidad de alta morbimortalidad y con compromiso multiorgánico secundario a la migración bacteriana ^3,11. Nuestro paciente presentaba obesidad, además del hallazgo incidental de prediabetes, factores que pudieron predisponer a desarrollar una mayor complicación.

La intervención multidisciplinaria de todas las especialidades en el tratamiento, como urología, cirugía general, cirugía plástica y terapia enterostomal, mejoran la supervivencia. Es necesario tener en cuenta que si se logra un diagnóstico temprano se puede iniciar el manejo oportuno, por eso las ayudas diagnosticas como la ecografía pueden ser de gran utilidad para confirmar el diagnóstico y definir el rango de extensión ¹¹.

La principal conducta quirúrgica es el desbridamiento extenso, donde se preserva solo el tejido sano, para disminuir la progresión fulminante y la mortalidad de los pacientes ¹². La toma de laboratorios clínicos y cultivos para el aislamiento de microorganismos son de gran utilidad para guiar el manejo ⁶, sin embargo, no se debe retrasar el inicio del tratamiento quirúrgico el cual se considera urgente por la rápida progresión de esta patología ^4,7,13.

Con respecto al manejo antibiótico, se debe iniciar de manera empírica con el fin de cubrir la mayor parte de los posibles gérmenes. Después de tratada la infección, el área afectada debe explorarse cuidadosamente para cerciorarse de que no quede necrosis residual y vigilar el estado de granulación y la posterior cicatrización. En la mayoría de los casos se puede requerir de una reconstrucción mediante injertos o colgajos ¹⁴.

La gangrena de Fournier es una infección aguda rápidamente progresiva y fulminante, de causa multifactorial, que afecta los tejidos blandos de la zona perineal. La gangrena de Fournier desencadenada por un cuerpo extraño, como en este caso una espina de pescado, es excepcional; pocos casos han sido reportados a nivel mundial, con similar morbimortalidad y consecuencias comparadas con otras etiologías más comunes. La antibioticoterapia y la intervención quirúrgica oportuna mejoran los resultados y calidad de vida de los pacientes.