La acalasia es uno de los trastornos más frecuentes de la motilidad esofágica y su tratamiento demuestra que viejos conceptos descritos hace 110 años aún se aplican ¹. Por su parte, la miotomía de Heller laparoscópica (MHL) continúa siendo el procedimiento de elección para el tratamiento de algunos tipos de acalasia, superando procedimientos quirúrgicos por vía abierta, endoscópicos o robóticos, en diferentes aspectos como seguridad, efectividad, durabilidad, factibilidad, costo-efectividad, prevención y manejo de las complicaciones que puedan presentarse, entre ellas la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

En 1914, Ernst Heller, profesor de cirugía de Erwin Payr y director de cirugía en la universidad de Leipzig, Alemania, describió por primera vez una miotomía extraesofágica transabdominal (anterior y posterior), constituyendo la base del tratamiento actual ¹. Con el advenimiento de la funduplicatura de Nissen en 1956, de Dor en 1962 y de Toupet en 1963, en 1988 se platearon los primeros resultados de un procedimiento antirreflujo combinado con la miotomía para prevenir el reflujo postoperatorio ².

Con la llegada de la cirugía mínimamente invasiva se fortalecieron las bases del procedimiento actual. En 1991 el doctor Cuschieri realizó la primera miotomía laparoscópica y luego el doctor Carlos Pellegrini realizó en 17 pacientes una miotomía por toracoscopia, limitada al lado izquierdo del esófago, extendiéndose 5 mm en la pared gástrica, obteniendo un adecuado balance entre la mejoría de la disfagia y la prevención de la ERGE. Adicionalmente, en dos pacientes en quienes la miotomía toracoscópica fue muy corta, el doctor Pellegrini realizó una miotomía laparoscópica, que fueron los dos primeros casos de este procedimiento realizados en Estados Unidos ^2,3.

A partir de este momento, la MHL se popularizó como el procedimiento de elección para el tratamiento de la acalasia, mientras que la adición de un procedimiento antirreflujo, como Dor o Toupet, también se aceptaron como parte esencial de la operación. No obstante, se siguió discutiendo durante un largo tiempo la extensión ideal de la miotomía en su porción distal, hasta las publicaciones de Pellegrini CA, et al. ^4,5, que demostraron que la recurrencia de la disfagia disminuye notablemente cuando la miotomía se extiende 3 cm por debajo de la unión gastroesofágica, al eliminar las fibras musculares que constituyen el ángulo de His, y previene la disfagia recurrente ^4,5.

A pesar de los nuevos avances tecnológicos presentados durante las últimas décadas, como la cirugía robótica y la miotomía endoscópica (POEM por sus siglas en inglés, Per-Oral Endoscopic Myotomy), la MHL ha demostrado excelentes a buenos resultados en múltiples centros, como un procedimiento efectivo en al menos el 90 % de los casos tratados, con mínimas complicaciones intraoperatorias. Adicionalmente, es un procedimiento que ha demostrado su durabilidad en el control de los síntomas (más de 10 años) ⁷.

Al ser comparada directamente con la miotomía endoscópica se presentan dos ventajas claras. La primera relacionada con la costo-efectividad del procedimiento, por el alto valor de los materiales endoscópicos y los materiales desechables (donde se duplican los costos), y la segunda y más relevante, por el desarrollo de ERGE (entre 11,1 y 20 % para MHL en comparación con 47,5 a 57 % para POEM) ^6,8,9.

Es por esto por lo que, después de un largo trasegar a través de la historia, la MHL se ha reafirmado como el procedimiento de elección para el tratamiento de algunos tipos de acalasia, imponiéndose como el estándar de tratamiento.

Las enfermedades esofágicas y su tratamiento representan un área crucial en la cirugía, debido a su impacto en la calidad de vida. Es por esta razón que los editores de la Revista Colombiana de Cirugía decidimos realizar un número especial dedicado a las enfermedades del esófago, encabezado por este editorial con la coautoría del doctor Carlos Pellegrini, uno de los principales actores de esta historia.

Referencias

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Marinello FG, Targarona EM, Balague C, Poca M, Mones J, Trias M. Abordaje laparoscópico de la acalasia. Resultados clínicos, de calidad de vida y funcionales a largo plazo. Cir Esp. 2014;92:188-94. https://doi.org/10.1016/j.ciresp.2013.06.007

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Morgado-Conte T, de Paiva-Haddad LB, Braga-Ribeiro I, Hourneaux de Moura ET, Carneiro-DʼAlbuquerque LA, Hourneaux de Moura EG. Peroral endoscopic myotomy (POEM) is more cost-effective than laparoscopic Heller myotomy in the short term for achalasia: Economic evaluation from a randomized controlled trial. Endosc Int Open. 2020;8:E1673-E1680. https://doi.org/10.1055/a-1261-3417

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