Lesiones subepiteliales del esófago. Revisión de la literatura

Subepithelial tumors of the esophagus. Literature review

Gustavo Landazábal-Bernal galbmtz@gmail.com

Academia Nacional de Medicina, Colombia

Se reconocen como lesiones subepiteliales las masas que se originan en la pared de un órgano (víscera hueca) y que respetan la integralidad de la mucosa que las recubre. Se encuentran en igual proporción entre hombres y mujeres, generalmente después de la quinta década de la vida ^1,2. La mayoría de las lesiones subepiteliales son asintomáticas y constituyen un hallazgo incidental durante una endoscopia digestiva, donde tienen una incidencia de 0,36 a 0,76 %, que corresponde a 1 por cada 300 endoscopias ^3,4. Dependiendo de su tamaño en relación con su ubicación, pueden ser sintomáticas. En etapas más avanzadas, y dependiendo de su histología, pueden comprometer la mucosa, con ulceración y sangrado de forma manifiesta, o con sangrado oculto, que puede acompañarse de anemia crónica ¹.

Hasta una tercera parte de las lesiones con apariencia subepitelial son extrínsecas, por eso es necesario diferenciar las lesiones subepiteliales de las lesiones que comprometen la luz esofágica por compresión extrínseca de la pared, de origen mediastinal o cervical extraesofágico. Las lesiones extrínsecas con frecuencia se desplazan con los movimientos respiratorios o en el resto del tubo digestivo se desplazan con los cambios de posición, algo que no ocurre en el esófago por la fijación de las estructuras mediastinales adyacentes ¹.

La endoscopia digestiva tiene una sensibilidad del 87 % con especificidad del 29 % para la diferenciación de una compresión extrínseca sobre una verdadera lesión intramural, mientras que la ecoendoscopia tiene una sensibilidad del 92 % y una especificidad del 100 % ^1,5. Las causas de compresión extrínseca del esófago pueden ser ⁶:

Vasculares: Aorta (tercio medio), arteria subclavia lusoria (tercio superior)

Tumores mediastínicos: origen broncopulmonar, etc.

Oseas: vertebras

Deformidades torácicas: secuelas de intervenciones quirúrgicas.

El objetivo de este artículo fue hacer una revisión de las lesiones subepiteliales del esófago según su histología, sus manifestaciones clínicas y el manejo recomendado, enfocándolo en las lesiones mesenquimales más frecuentes.

La pared del esófago está dada por una capa de epitelio escamoso estratificado, una muscularis mucosa, una submucosa y dos capas musculares, una interna circular y otra externa longitudinal. Estas capas musculares en el tercio proximal del esófago son de musculo estriado y en los dos tercios distales son de musculo liso ⁷. La luz del esófago suele tener un diámetro de 20 a 30 mm; cuando la luz disminuye de 13 mm suele manifestarse disfagia por la dificultad en el paso del bolo deglutido ⁸. Es por esto, que las lesiones subepiteliales más pequeñas se manifiestan más temprano en el esófago que en otros órganos del tracto digestivo, ya que suelen comprometer el diámetro de la luz esofágica más rápidamente con su crecimiento, a diferencia de lo que puede suceder en el estómago o el recto.

Ji HS, et al. ⁹, en su estudio de 1684 lesiones subepiteliales identificadas en 86.698 endoscopias encontraron, durante un seguimiento promedio de 47,3 meses, que el 96,4 % de las lesiones no presentaron crecimiento y el 3,6 % incrementaron al menos un 25 % su tamaño. Un factor de riesgo para el crecimiento de la lesión fue el compromiso de la mucosa, como hiperemia, erosión o ulcera.

Las lesiones subepiteliales pueden ser no neoplásicas, neoplásicas benignas, neoplásicas con potencial maligno o malignas propiamente dichas ¹. Las lesiones de origen mesenquimal son de histología muscular (leiomiomas, rabdomiomas), vascular (hemangioma, linfangioma, pólipo fibrovascuar, varice), o neural (neurofibromas, neuroma, Schwannoma), así como tumores de células de la granulosa, neuroendocrinos, estromales (GIST) o metastásicos. Por otro lado, las lesiones epiteliales corresponden a carcinoma escamocelular, adenocarcinoma, papiloma escamoso o adenoma ^1,5.

Ultrasonido endoscópico

El ultrasonido endoscópico o ecoendoscopia permite reconocer los varios planos en el esófago: el primer plano hiperecoico corresponde a la mucosa, el segundo plano hipoecoico a la muscularis mucosa, el tercer plano hiperecoico a la submucosa, y el cuarto plano hipoecoico a la muscular propia ⁵.

El ultrasonido endoscópico o ecoendoscopia es el examen más preciso para el estudio de las lesiones subepiteliales. Permite establecer varias características de las lesiones, como la capa comprometida en la pared de la víscera, el tamaño, las características del contorno de la lesión, el contenido de la lesión según su ecogenicidad y homogeneidad, permitiendo en ocasiones una aproximación a su histología y el comportamiento biológico ⁵. Los signos ecográficos para determinar que una lesión es de alto riesgo de malignidad son: bordes irregulares, contenido heterogéneo, áreas anecoicas (necrosis) o ecogénicas (sangrado), realce heterogéneo y agrandamiento de ganglios regionales ¹⁰.

Como complemento está la ecografía con doppler, que permite valorar el aspecto vascular de las lesiones. La ecoendoscopia también ofrece la posibilidad de guiar la toma de citología mediante aspirado con aguja fina o la toma de tejido para estudio histológico mediante agujas tipo core (Tru-cut).

La precisión del ultrasonido endoscópico varía dependiendo de la lesión, desde una sensibilidad diagnóstica del 100 % para el lipoma con signo de la almohada positivo (hiperecoica) y la várice tortuosa (anecoica), cercana al 100 % en tumores neuroendocrinos, o del 89 % en tumores estromales, hasta menos del 37 % en leiomioma. La sensibilidad es menor entre más pequeña sea la lesión ^3,10.

En las lesiones hipoecogénicas con contenido heteroecoico originadas en la submucosa y la muscular propia es difícil establecer un diagnóstico ultrasonográfico, por eso se debe tomar biopsia o resecar la lesión para establecer el diagnóstico ³. En general, el ultrasonido tiene una sensibilidad para el diagnóstico de las lesiones subepiteliales del 30 - 50 %, pero si se adiciona la toma de biopsia, la sensibilidad incrementa al 73 - 84 % ¹.

Tomografía computarizada

La tomografía computarizada (TC) detecta claramente lesiones mayores de 27 mm y con dificultad lesiones menores de 11 mm. La precisión diagnóstica de la TC es de 51 % comparada con el ultrasonido del 64 %, pero la TC con medio de contraste aumenta la sensibilidad al 80 % y la especificidad es del 81 % ¹.

Para el diagnostico histológico de las lesiones subepiteliales se cuenta con las siguientes técnicas endoscópicas:

Biopsia con pinza de tamaño usual o biopsia con pinza jumbo: usualmente no alcanza a tomar muestra de tejido de la lesión subepitelial, solo toma muestra de la mucosa.

Biopsia sobre biopsia: incrementa un poco el riesgo de sangrado (34,9 %) y no es completamente efectiva para tomar muestra de la lesión subepitelial. Alcanza una sensibilidad del 42 % para lesiones de la tercera capa ^2,3.

Aspirado con aguja fina guiado por ecoendoscopia: tiene mejor resultado que la biopsia guiada por ultrasonido en lesiones menores de 20 mm, aunque en general, logra solo una precisión diagnostica del 38 %. En lesiones mayores de 2 cm alcanza hasta el 93 % ^2,3.

Biopsia con aguja core guiada por ecoendoscopia: tiene mejor resultado que la biopsia sobre biopsia.

Biopsia asistida por incisión mucosa: es la técnica que se impone para lesiones menores de 20 mm de diámetro, con mejor resultado que la aspiración con aguja fina o la biopsia guiada por ecoendoscopia ¹¹.

Retracción, ligadura y biopsia con endoscopio de doble canal.

Resección mucosa y submucosa endoscópica: tiene una sensibilidad del 89 % para las lesiones de la tercera capa.

Técnica de tunelización submucosa endoscópica y extracción de la masa subepitelial: para toma de tejido tiene éxito en el 89 %, con un riesgo de sangrado del 5 %.

Resección endoscópica de espesor total.

Procedimientos combinados con endoscopia y laparoscopia ^1-3,12.

Los estudios de inmunohistoquímica son determinantes para el diagnóstico de las lesiones mesenquimales y permiten definir el manejo más adecuado para cada una de estas patologías. Se logra realizar inmunohistoquímica en el 41 % de las muestras obtenidas mediante aspiración con aguja fina y en el 89 % de las biopsias de tejido con aguja core ¹.

Los marcadores de inmunohistoquímica para las lesiones subepiteliales más frecuentes son:

Tumores estromales (GIST): CD117 (95 %), DOG1 (95 %), CD34 (60-70 %).

Tumor de células de la granulosa: Proteína S-100, enolasa neuroespecifica, CD68 y CD56.

Leiomioma: Actina de musculo liso, desmina. El CD117, CD34 y la proteína S100 son negativos.

Schwannoma: Proteína S100. El c-kit es negativo.

Tumores estromales gastrointestinales (GIST)

Son tumores derivados de las células intersticiales de Cajal tienen una incidencia de 10 - 20 casos por millón de habitantes. La edad media es de 60 años, son más frecuentes en hombres y en el estómago, y son raros en el esófago (1 % de los casos) ⁵ (Figura 1). Presentan mutaciones en el exón 11 del c-kit en el 70 - 85 % de los casos, en el exón 9 el 5 - 13 % y en el exón 13, 14, 17 y 18 en menos del 2 %; también pueden presentar mutaciones en el receptor alfa del factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGFRA) en el 5 - 10 %, comprometiendo el exón 18 en más del 80 % de estos casos, el exón 12 en el 9 % y rara vez los exones 10 y 14.

Figura 1.
Fotografía de tumor del estroma gastrointestinal (GIST) resecado del esófago distal.

Los más agresivos usualmente se localizan en el intestino delgado, de los cuales el 40 - 50 % son malignos ¹. Además de su ubicación, el tamaño y el número de mitosis son parámetros para establecer su potencial maligno; también se utiliza la determinación del factor de proliferación celular Ki67. El compromiso de la mucosa, la presencia de necrosis, áreas quísticas o ecogénicas, el tamaño mayor de 3 cm, la ruptura del tumor y los nódulos linfáticos adyacentes de apariencia maligna son algunos de los factores adicionales que sugieren la malignidad del tumor.

En el ultrasonido endoscópico son lesiones hipoecoicas, usualmente bien delimitados, que se originan contiguos al cuarto o al tercer plano. Puede ser difícil diferenciar por ecoendoscopia los GIST de los leiomiomas o los Schwannomas ^2,5,13.

En general, todos los tumores tipo GIST son considerados potencialmente malignos y por esto deben ser resecados ^2,14. El tratamiento de base es la resección local para lesiones menores de 2 cm (Figura 2). El abordaje depende de la capa de origen; se recomienda la resección en cuña de espesor total con bordes libres para las lesiones mayores de 20 mm. El riesgo de ruptura del tumor y los adecuados márgenes de resección son los parámetros que estimulan la técnica de resección de espesor total sin tocar la lesión ¹⁵.

Figura 2.
Tumor del estroma gastrointestinal (GIST) del esófago. A. Resección endoscópica, B. Espécimen extraído.

En los casos de lesiones grandes, con patrones de riesgo para malignidad, que pueden comprometer estructuras vecinas, se utiliza el manejo médico neoadyuvante, que se define según la mutación que presente el tumor. Cuando existe mutación en el exón 11, se indica manejo con Imatinib (400 mg/día); en mutación del exón 9, imatinib (800 mg/día); si la mutación es en PDGFRA en el exón 18, el manejo recomendado es con Sunitinib ¹⁶.

Tumor de células de la granulosa

Descritos por Abrikossoff en 1926, se originan de las células de Schwann. El 8 % se ubican en el tracto digestivo; en el esófago, el 65 % se localizan en el tercio distal, 20 % en el tercio medio y 15 % en el tercio proximal. Al estudio de inmunohistoquímica expresan proteína S-100, enolasa neuroespecífica, marcadores CD68 y CD56 ^13,17. En su evolución pueden generar disfagia por crecimiento del tumor o sangrado si se ulceran. Un 2 - 4 % se consideran malignos, usualmente cuando sobrepasan los 4 cm de diámetro o presentan crecimiento rápido ^2,5.

A la endoscopia tienen un aspecto ligeramente elevado, de consistencia firme, con coloración amarillenta o blanco grisácea. En el ultrasonido endoscópico se aprecia que se originan en la segunda o tercera capa y son de características hipoecoicas, con heterogenicidad media y bordes lisos.

Leiomioma

Son tumores originados en el musculo liso, 80 % en la muscular propia y los restantes en la muscularis mucosa. Se ubican usualmente en el tercio medio o distal del esófago y son más frecuentes en el esófago que los GIST (Figura 3). Presentan crecimiento lento y rara vez se ulceran o sangran. El 13 % pueden rodear el esófago en forma anular. A la inmunohistoquímica son positivos para desmina y actina de músculo liso.

Figura 3.
Fotografía endoscópica de un leiomioma del esófago.

En el ultrasonido endoscópico se presentan como masas hipoecoicas, homogéneas, bien delimitadas. En cuanto al tratamiento, se deben resecar las lesiones sintomáticas, en crecimiento o ulceradas, preferiblemente por endoscopia aquellas originadas en la muscularis mucosa menores de 2 cm ^2,14,18.

Quiste de duplicación intestinal

Los quistes de duplicación intestinal son lesiones benignas que resultan de un error en el desarrollo embriológico del intestino anterior, con invaginación y fusión de pliegues longitudinales. Se ubican más frecuentemente en el intestino delgado proximal, seguido del esófago, donde se localizan con mayor frecuencia en el tercio distal. En el esófago se identifica el 17 % de los quistes del tracto gastrointestinal (Figura 4). El 80 % de los casos se diagnostican antes de los 12 años y se presentan más en mujeres, con relación mujer:hombre de 8:1 ¹³.

Figura 4.
Quiste esofágico A. Identificación. B. Resección endoscópica

Ocurren con dos morfologías: una de tipo quiste no comunicado con la luz y otra de tipo tubular que se comunica con la luz; pueden tener diferentes tipos de mucosa en su interior, sea columnar, escamosa, yeyunal, ileal o colónica. Pueden estar intramurales o adyacentes a la pared del tracto gastrointestinal; cuando no se comunican con la luz del órgano, tienden a agrandarse, lo que resulta en efecto de masa, con posible ruptura o sangrado. En los adultos tienden a ser asintomáticos.

Al ultrasonido se observa como masa anecoica, homogénea, lisa, esférica o tubular, dependiente de la tercera capa o extrínseca, con pared bien definida, de 3 a 5 capas ecoendoscópicas ^2,14.

El tratamiento tradicional es quirúrgico, sin embargo, los pacientes asintomáticos se pueden observar. La terapia endoscópica consiste en el drenaje del quiste por aspiración o, idealmente, por cistotomía con drenaje del quiste a la luz del órgano comprometido.

Pólipo fibroide inflamatorio

El pólipo fibroide inflamatorio es una lesión benigna rara, que se localiza en el tercio superior del esófago con mayor frecuencia. Debido a su crecimiento, se puede manifestar por disfagia, o erosión con sangrado; las lesiones grandes pueden ser regurgitadas y deglutidas nuevamente por el paciente. En la histología se caracterizan por tener tejido fibroso no encapsulado, abundantes vasos sanguíneos pequeños y un infiltrado inflamatorio con eosinófilos.

El ultrasonido revela su dependencia de la capa mucosa o submucosa, sin comprometer muscular propia. Tienen una textura homogénea, hipoecoica, con márgenes poco definidos; ocasionalmente pueden ser ligeramente hiperecoicos, por la presencia de múltiples vasos pequeños que penetran al tejido fibroso. El tratamiento indicado es la resección, usualmente por vía endoscópica ^14,18.

Schwannoma

Son tumores raros de los nervios periféricos, con origen en la cresta neural. Tienen apariencia similar a los leiomiomas o los GIST, aunque su frecuencia es menor (relación de 1:50 - 100) ⁵. Pueden estar asociados a la neurofibromatosis tipo II (enfermedad de von Recklinghausen). A la inmunohistoquímica son positivos para la proteína S-100. Se pueden manifestar con dolor, disfagia o sangrado. A la ultrasonografía no tiene hallazgos típicos; pueden comprometer varias capas de la pared, incluso el tejido adiposo circundante, aun siendo benignos ¹³.

Várices

Se observan en pacientes con antecedente de hipertensión portal de diferentes etiologías o trombosis venosa esplénica. Se pueden presentar con la apariencia de una masa subepitelial o un pliegue gástrico engrosado. A la palpación con pinzas son blandas, con coloración azulosa, y se acompañan de gastropatía hipertensiva (Figura 5). Al ultrasonido endoscópico se observa una imagen redondeada o tubular, anecoica, de predominio submucoso (tercera capa); con el doppler se demuestra el flujo vascular en su interior ⁵.

Figura 5.
Vista endoscópica de varices esofágicas.

Metástasis

Los tumores que más frecuentemente dan metástasis al esófago son de melanoma, pulmón, estómago y glándula mamaria. Al ultrasonido se observa una lesión hipoecoica, heterogénea, con bordes irregulares, dependiente de cualquier plano de la pared ^5,13.

El manejo está condicionado por los recursos locales que se tengan para enfrentar este tipo de patologías. Dependiendo de la capa de origen, el tamaño o el diagnóstico de la lesión, se puede abordar el manejo de un gran número de estas lesiones mediante endoscopia terapéutica, seleccionando entre alguna de las opciones como la disección submucosa endoscópica, el manejo del tercer espacio con tunelización o la resección de espesor total con sutura endoscópica.

Lesiones menores de 10 mm

Está indicada la resección endoscópica sin intervención adicional. Se debe hacer vigilancia endoscópica cada 1 - 2 años.

Lesiones mayores de 10 mm sin diagnóstico definitivo

Los pacientes requieren de ultrasonido endoscópico para definir la capa de la cual depende la lesión y establecer las características del contenido, buscando una aproximación diagnóstica que oriente el manejo a seguir. Por ejemplo, las lesiones anecoicas o hiperecoicas de la segunda o tercera capa son sugestivas de ser benignas; las lesiones hipoecoicas de la segunda o tercera capa, mayores de 10 mm, sintomáticas, requieren resección, mientras en las asintomáticas se debe tomar biopsia por la técnica disponible.

En las lesiones de la cuarta capa de más de 20 mm asintomáticas, o entre 10 y 20 mm con características de malignidad (como bordes irregulares, ulceración, espacios quísticos o textura ecográfica heterogénea), se debe realizar biopsia. Las lesiones entre 10 y 20 mm asintomáticas o menores de 10 mm sin estigmas de alto riesgo, solo requieren vigilancia endoscópica periódica, cada 6 a 12 meses.

Se debe tener en cuenta que en lesiones menores de 20 mm se puede utilizar la biopsia asistida por incisión mucosa, con la salvedad de que se llegan a alterar los planos de la pared, dificultando otro tipo de procedimientos que se requiera posteriormente, según la histología de la lesión. Las lesiones pequeñas menores de 20 mm, y especialmente las menores de 10 mm, son un desafío para la toma de biopsias guiadas por ultrasonido ³.

Lesiones mayores de 10 mm con diagnóstico definitivo

En caso de tumores subepiteliales correspondientes a páncreas heterotópico, leiomioma, Schwannoma, lipoma, tumor de células granulares o tumor glómico, en pacientes asintomáticos se puede hacer seguimiento cuando el riesgo de malignidad sea bajo.

En los GIST extragástricos, independiente de su tamaño, se recomienda su resección (Figura 6), basado en los casos muy raros de GIST menores de 2 cm, con menos de 5 mitosis por 50 campos de gran aumento, que fueron considerados como de bajo riesgo, pero desarrollaron metástasis. Toda lesión sintomática, independiente de su tamaño, debe ser resecada, así como toda lesión con hallazgos endosonográficos sugestivos de malignidad ^3,10,19.

Figura 6.
Leiomioma esofágico. A. Identificación. B. Resección endoscópica.