Artículo de Revisión
Received: 06 June 2024
Accepted: 03 September 2024
Published: 16 October 2024
DOI: https://doi.org/10.30944/20117582.2713
Resumen
Introducción.: La ingestión por cáusticos es un problema de salud pública a nivel mundial debido a la alta carga de morbilidad, mortalidad y costos. Por eso, es indispensable tener conocimientos claros sobre la situación en la población adulta, sin extrapolar datos de manejo de población pediátrica.
Métodos.: Se realizó una revisión crítica de la información disponible con el fin de establecer los datos importantes en el manejo de la esofagitis por cáusticos en población adulta, incluyendo un análisis del tipo de ingesta, volumen, intencionalidad y edad, para ayudar a identificar de manera temprana las complicaciones susceptibles de manejo quirúrgico.
Resultados.: La endoscopia tiene un rol importante en las primeras 24- 48 horas para establecer la severidad del daño según la clasificación de Zargar, que combinada con la clasificación imagenológica permite alcanzar un mejor pronóstico. No hay un beneficio demostrado con el uso de inhibidores de bombas de protones, mitomicina C, sonda nasogástrica o prótesis esofágica para prevenir las estenosis. Los esteroides tienen beneficio en Zargar ≥ 2B (pero con compromiso de vía aérea) y hay datos prometedores con el uso de sucralfato a altas dosis. En complicaciones derivadas de estenosis se prefiere la dilatación con Savary-Guillard de manera temprana. Luego de 10 años de la ingesta se debe hacer seguimiento endoscópico cada 2 -3 años para tamización de cáncer escamocelular de esófago.
Conclusión.: La esofagitis por cáusticos es una condición con alta carga de morbilidad, cuyo pronóstico depende de las intervenciones tempranas y un manejo y seguimiento multidisciplinario.
Palabras clave: Cáusticos, esofagitis, estenosis esofágica, neoplasias esofágicas, dilatación, esteroides.
Abstract
Introduction.: Caustic ingestion is a public health problem worldwide, due to a high burden of morbidity, mortality and costs. Therefore, it is essential to have clear knowledge in the adult population, without extrapolating management data from the pediatric population.
Methods.: A critical review of the available information was carried out in order to establish important data in the management of caustic esophagitis in the adult population, including an analysis of the type of intake, volume, intention and age, to help identify early complications susceptible to surgical management.
Results.: Endoscopy has an important role in the first 24-48 hours to establish the severity of the damage according to the Zargar classification, which combined with the imaging classification allows a better prognosis to be achieved. There is no demonstrated benefit from the use of PPI, mitomycin C, nasogastric tube or esophageal prosthesis to prevent strictures. Steroids have a benefit in Zargar ≥ 2B (with airway compromise) and there are promising data with the use of sucralfate at high-doses. In complications derived from stenosis, early dilation with Savary-Guillard is preferred. After 10 years of ingestion, endoscopic follow-up should be performed every 2-3 years to screen for esophageal squamous cell cancer.
Conclusion.: Caustic esophagitis is a condition with a high morbidity burden, whose prognosis depends on early interventions and multidisciplinary management and follow-up.
Keywords: Caustics, esophagitis, esophageal stricture, esophageal neoplasms, dilatation, steroids.
Epidemiología
La ingestión por cáusticos es una de las principales exposiciones tóxicas a nivel mundial. Más de 200.000 exposiciones anuales se reportan según el centro de control de intoxicaciones de los Estados Unidos 1, que implican costos alrededor de 47 millones de dólares anuales 2. Tiene un comportamiento bimodal (menores de 5 años y adultos entre 18-35 años), donde el 68 % de los datos son derivados de casos en niños con ingesta de manera incidental 3,4. En edad no pediátrica, los casos se presentan más frecuentemente en pacientes con patología psiquiátrica, alcohólicos o como intento suicida 5. Tiene una mayor incidencia en mujeres (80 %) y los datos reportados son principalmente por agentes alcalinos (80 %) 6,7. Los principales agentes cáusticos ingeridos se presentan en la Tabla 1.
Tipo de cáusticos ingeridos en personas con quemaduras del esófago.
Es una condición que implica alta carga de morbilidad y mortalidad. Alrededor del 15,6 % de los pacientes requieren manejo en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y el 33 % ameritan manejo quirúrgico. Entre el 1-2 % de los pacientes desarrollarán estenosis. La mortalidad es cercana al 10 % 9.
Los factores relacionados con requerimiento de manejo en UCI, manejo quirúrgico y mortalidad son: intención suicida (determinado por altos volúmenes de ingesta > 200- 300 ml), alto grado de daño de la mucosa, bajo nivel del estado de conciencia y frecuencia respiratoria aumentada al ingreso, pH bajo y consumo de agentes alcalinos 9,10. Se han descrito como factores relacionados con mortalidad y perforación del esófago, la dosis dependiente para ácidos y el pH dependiente para álcalis 11 (Tabla 2).
Fisiopatología de la lesión por cáusticos.
Fisiopatología
El daño por cáusticos se da minutos posterior a la ingesta. Entre el cuarto y el séptimo día hay descamación, granulación y aumento de la tasa de infecciones. Durante la primera y tercera semanas existe riesgo de perforación y después de 3 semanas comienza el periodo de cicatrización. Durante todo el proceso hay riesgo de compromiso sistémico dado por hipocalcemia, hiponatremia, hipocalemia, neumonía aspirativa por cáusticos, sepsis, disfunción multiorgánica y muerte 5,12,13. En los pacientes con compromiso severo se ha documentado un perfil de citocinas alto, de acuerdo con los niveles de IL-2 y TNF-alfa, comparado con los casos leves 14.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas van desde pacientes asintomáticos (baja ingesta < 90 ml), pasando a la presencia de odinofagia, disfagia, dolor epigástrico o retroesternal, hematemesis (por compromiso gástrico), estridor o disnea, hasta complicaciones como la perforación, peritonitis, empiema y mediastinitis, estenosis esofágica, obstrucción de tracto de salida gástrico, fistula traqueobronquial, gastrocólica, o enteroaórtica, divertículo esofágico y riesgo de progresión a malignidad 5,12,13,15.
¿Cómo valoro el daño esofágico?
En el abordaje inicial, la toma de decisiones incluye una valoración combinada de los hallazgos endoscópicos (primeras 24-48 horas) y tomográficos. La recomendación actual es el uso de la clasificación de Zargar en endoscopia 16 y de Bruzzi en tomografía 17, las cuales evalúan la severidad y el riesgo de estenosis (Tablas 3 y 4). El papel de la endoscopia es fundamental en las primeras 24-48 horas para establecer la severidad y la extensión de la lesión, sin embargo, está contraindicada cuando hay sospecha de perforación, necrosis de la cavidad bucal o compromiso de la vía aérea 18.
Clasificación de Zargar (daño y pronóstico)
Clasificación tomográfica de Bruzzi
¿Cuáles son las medidas farmacológicas a considerar?
El manejo inicial en la esofagitis por cáusticos se basa en una adecuada e inmediata resucitación, con estabilización hemodinámica y control de la vía área, identificación del agente causal, determinación del tiempo de ingesta, el contexto (accidental versus intencional), las complicaciones agudas y la estratificación del nivel de daño 15. Se recomienda retirar la ropa expuesta y lavar con abundante agua. Las medidas de descontaminación gastrointestinal o neutralización no son recomendadas 16.
Actualmente, el uso de bloqueo ácido no tiene evidencia en desenlaces a largo plazo o mortalidad. Sin embargo, hay algunos estudios que muestran resultados favorables con el uso de inhibidores de bomba de protones (IBPs) a alta dosis, por 72 horas a 4 semanas, demostrando una reducción del riesgo de estenosis temprana (a 1 mes) en un 71,4 % y tasas de curación de la mucosa en el seguimiento endoscópico en las primeras semanas, al menos 1 grado de la clasificación de Zargar en el 76,6 % y 2 grados en el 20 % 19-21.
Los datos del uso de esteroides hasta el 2004 no evidenciaban beneficio para disminuir el desarrollo de estenosis en Zargar ≥ 2, además se relacionó con mayor tasa de eventos adversos 22. Katibe R, et al. 23, publicaron un metaanálisis en 2018, que no apoyó el uso de esteroides, sin embargo, tiene las limitaciones de que incluyó 3 estudios con regímenes diferentes (dosis y duración) tomándolos como equivalentes y tuvo en cuenta lesiones grado 1, que tienen baja probabilidad de progresión a estenosis, configurando alta heterogeneidad y limitando su uso en la práctica 23,24.
Actualmente, por recomendación de expertos, se sugiere el uso del protocolo USTA (metilprednisolona en dosis de 1 g/1,73 m2 al día por 3 días, más una semana de ceftriaxona y ranitidina), el cual mostró reducción en la tasa de estenosis (14,3 % versus placebo 45 %) y disminución del tiempo de requerimiento de nutrición parenteral, sin aumentar los eventos adversos 25. Una de las limitantes de algunos estudios es que solo incluyeron población pediátrica 5,26.
Hay datos recientes donde el papel de los esteroides (metilprednisolona 1 g/día por 3 días) no demuestra disminución en el desarrollo de estenosis a 8 semanas en pacientes con clasificación de Zargar ≥ 2B, pero sí en resolución de compromiso en la vía aérea 27, similar a los resultados aportados por los estudios de Malclova y Hoffman 22,24. Es probable que en adultos el beneficio con el uso de esteroides sea en lesiones Zargar ≥ 2B que presenten compromiso de vía aérea. Por el momento no es posible extrapolar resultados de estudios realizados en población pediátrica a la población adulta.
El uso de antibióticos no se recomienda de manera sistemática, excepto en pacientes con Zargar 3, en quienes se requiera administración de corticoides por compromiso pulmonar aspirativo y en casos con perforación del esófago 26.
El uso de sucralfato ha mostrado beneficio derivado inicialmente de su uso en estudios con animales 28. En adultos con clasificación de Zargar grados 2B y 3, la administración de dosis altas de Sucralfato asociado a la terapia estándar (esteroides, IBPs y antibiótico) no evidenció progresión a estenosis en ningún paciente con seguimiento endoscópico a los 3 y 6 meses, comparado con terapia estándar 29. Su uso en población pediátrica con quemadura Zargar grado 2B evidenció una disminución en la tasas de estenosis (37 % versus 67 % en los controles, p=0,042) 30.
La Mitomicina C tiene efecto en la disminución de síntomas y en la necesidad de dilataciones esofágicas, especialmente en estenosis largas y refractarias en niños, pero aún está sin resolver la pregunta si ésta intervención se asocia a riesgo de transformación maligna por daño en el ADN a largo plazo 16.
¿Uso de sonda nasogástrica o prótesis para prevención de estenosis?
Está contraindicado insertar sonda nasogástrica a ciegas, debido a que puede generar traumatismo, hemorragia, perforación y aumentar el riesgo de neumonía 26. Las probables ventajas de insertar la sonda bajo visión endoscópica son la disminución en la severidad de la estenosis y que puede ayudar usándose como alternativa para nutrición enteral 16,31,32.
Por otro lado, la inserción de prótesis esofágica como método para prevenir la estenosis se ha implementado sin tener desenlaces positivos, por lo cual, no se recomienda 13. No hay ningún ensayo clínico que soporte estas dos medidas como parte del manejo actual 16.
¿Cuáles son las variables relacionadas con el desarrollo de estenosis?
El desarrollo de estenosis se relaciona con lesiones avanzadas con clasificación de Zargar ≥3 (HR: 14,3; IC95%: 6,07 - 33,67; p<0,001), lesiones asociadas graves de oído, nariz y garganta (HR: 2,15; IC95%: 1,09 - 4,22; p<0,027) e ingestión intencional (HR: 5,92; IC95%: 1,76 - 19,95; p<0,004) 3. Otros marcadores de severidad y riesgo de desarrollo de estenosis son la hematemesis, disfagia al ingreso, bajo nivel de tiempos de protrombina y leucocitosis 34.
Respecto a los hallazgos tomográficos, un puntaje de Bruzzi IIa y IIb se relación con riesgo de estenosis del 17 % y 83 %, respectivamente 17.
¿Dilatación de estenosis con Savary-Guillard o balón?
Los pacientes con clasificación de Zargar grados 2B o 3 son los que requieren seguimiento para valorar el desarrollo de estenosis, que usualmente se presenta en los primeros 2 meses, pero puede ser temprana (< 21 días) o tardía (hasta un año) 16. Las estenosis suelen ser complejas, largas, anguladas, irregulares y múltiples (Figura 1).
Figura 1.
Paciente de 38 años con ingestión accidental de caustico, que desarrolló una estenosis larga y compleja.
Con el fin de impactar en mayor tasa de éxito y menos sesiones de dilataciones, se recomienda iniciar las dilataciones de manera temprana (3 semanas posterior a ingesta de caustico) 26. Se debe escoger el tipo y el tamaño apropiado del dilatador, respetar la regla de los 3 (nunca dilate con más de 3 dilatadores con diámetro creciente progresivamente) y realizarlas con una periodicidad de cada 3 a 4 semanas 18.
Datos de un metaanálisis realizado por Bush N, et al. 35, donde se incluyeron 15 estudios (8 retrospectivos y 7 prospectivos), con 712 pacientes quienes fueron llevados a 4840 dilataciones, encontró una tasa total de perforación del 9 % y un porcentaje de perforación de 1 % por sesión, reflejo de la severidad y las múltiples sesiones requeridas, sin diferencia en las tasas de perforación con técnica de Savary-Guillard (SG) ó con balón. La mortalidad fue del 4,7 %. Los datos actuales tienden a reflejar mejores desenlaces de dilatación con SG comparado con balón, en términos de éxito técnico (90,1 % versus 68,7 %; p < 0,001) y éxito clínico a largo plazo (86,9 % versus 64,2 %; p < 0,01) 36.
Ante casos de refractariedad (incapacidad para lograr dilatación ≥ 14 mm después de 4 o 5 sesiones o mantener la dilatación ≥ 14 mm después de 4 semanas), una opción es el uso de triamcinolona intralesional (40 mg/ml), utilizando 1 ml diluido en 1 ml de solución salina, aplicando 0,5 ml en los 4 cuadrantes en el margen proximal de la estenosis, con posterior dilatación semanal con SG por 5 semanas. Los resultados del estudio mostraron mejoría en el puntaje de disfagia, alcanzando mejor éxito de dilatación, con requerimiento de un menor número de nuevas sesiones y sin aumentar eventos adversos en un seguimiento a un año 37.
¿Uso de prótesis biodegradable?
En el contexto de la estenosis refractaria (ER), una opción disponible es la inserción de una prótesis biodegradable. El estudio prospectivo the BEST (Biodegradable Esophageal Stent) 38, que incluyó 21 pacientes con ER a quienes se les insertó una prótesis biodegradable (Ella stent) y se hizo seguimiento a 53 meses, evidenció mejoría de la disfagia en cerca del 50 % de los pacientes, sin complicaciones. En 2023, Kailla E, et al. 39 publicaron un metaanálisis que incluyo 16 estudios (246 pacientes) y reportó éxito clínico en el 41,9 %, éxito técnico en 97,2 %, migración de la prótesis del 6,5 %, necesidad de reintervención en el 36,2 % y complicaciones clínicas mayores en el 15,6 % (dolor torácico severo 2,8 %, impactación alimentaria 2,3 %, hemorragia mayor 2 % y fistula traqueoesofágica 2 %).
A la fecha son varias las prótesis biodegradables disponibles en el mercado, confeccionadas a base de polímeros de poliéster o aleaciones de magnesio, algunas con posibilidad de liberar fármacos (incluyendo citotóxicos como 5- Fluoracilo o el acetato de vinilo de etileno) 40. Hay derivados de polímeros de poliéster sintéticos aprobadas por la FDA como la poli-L lactida (PLLA), poli ácido láctico-glicólico (PLGA), polidoxanona, poli ε-caprolactona y poli carbonato 1-3 trimetileno. Estas opciones disponibles tienen ventajas sobre las prótesis autoexpandibles metálicas, como tener menores tasas de migración y reestenosis y no requerir retiro. Estas nuevas prótesis son motivo de investigación, con implementación de nuevas tecnologías como la liberación unidireccional de medicamentos, antimigración, materiales de hidrogel e impresión 3D 40.
¿Cuáles complicaciones diferentes a la estenosis podrían esperarse?
El sangrado es infrecuente, con datos de alrededor del 3 % de los pacientes, y se presenta usualmente a las 3 a 4 semanas luego de la ingesta. Tiene una alta tasa morbilidad del 75 % y mortalidad del 16 %. El manejo quirúrgico es una de las primeras opciones, pero la embolización es una alternativa menos invasiva 41,42.
Otra complicación frecuente es la neumonía aspirativa por cáusticos y sus complicaciones, que se presenta en alrededor del 4,2 %, con un comportamiento temporal subagudo 43.
La presencia de una fistula puede ocurrir en cualquier momento. Se puede originar un trayecto traqueo-esofágico crónico hasta en el 3 % de los pacientes y una fístula aorto-esofágica en el 0,2 % de los casos, que condiciona un riesgo alto de fatalidad 13.
El riesgo de malignidad es 1000 a 3000 veces mayor que el de la población general. El cáncer de esófago, principalmente de tipo escamocelular, tiene una prevalencia alrededor del 30 % a los 30 años luego de la ingesta 13. El riesgo inminente ha sido motivo de investigación, con identificación de miRNA (miR-374 y miR-574) en población pediátrica, como método de detección temprana de cáncer de esófago 43. No hay consenso sobre el seguimiento, pero después de 10 a 20 años de ingesta, se puede hacer seguimiento endoscópico cada 2 -3 años, con uso de técnicas de cromoendoscopia digital o coloración vital con Lugol, enfatizando en las regiones adyacentes a la estenosis 44.
¿Cuál es el papel del manejo quirúrgico?
La cirugía tiene su rol en el contexto agudo del manejo de las complicaciones locales (necrosis transmural / Bruzzi III y perforación con o sin mediastinitis), estenosis refractarias a manejo endoscópico o complicaciones del proceso de dilatación 12. La necesidad de realizar manejo quirúrgico de urgencia se asocia a altas tasas de morbilidad y mortalidad, de alrededor del 50 %, siendo mayor en pacientes de edad avanzada (mayores de 60 años), con daño traqueobronquial, resección esofágica de emergencia o extensa 13.
La cirugía programada para el manejo de las secuelas, principalmente la estenosis o reconstrucciones después de esofagectomía de urgencia, se reserva en general después de los 6 meses de ingestión del caustico, demostrando menor tasa de estenosis anastomóticas cervicales y mejores desenlaces funcionales 13. Adicionalmente, esto tiene el objetivo de permitir la estabilización del paciente y la recuperación nutricional, dejando tiempo suficiente para ofrecer inicialmente terapias endoscópicas en caso de ser buenos candidatos (Figura 2) 18.
Conclusiones
En la actualidad, los pilares del manejo de la esofagitis por cáusticos se basan inicialmente en la estratificación del grado de daño con una endoscopia en las primeras 24-48 horas y una tomografía según el puntaje de Bruzzi, con la combinación de datos como el tipo y el volumen de ingesta.
Tanto el uso de esteroides como bloqueadores de ácido no tienen estudios fuertes en adultos, sin embargo, bajo recomendación de expertos, se pueden usar, principalmente en pacientes con clasificación de Zargar ≥ 2 y compromiso de la vía área.
No se recomienda el uso rutinario de antibiótico, sonda nasogástrica o inserción de prótesis en el contexto agudo.
La evaluación de la progresión a estenosis debe hacerse de manera temprana (3 semanas). En caso de que ocurra, la tendencia es a preferir el uso de dilatadores de Savary-Gilliard.
Ante la presencia de estenosis refractaria, el uso de esteroide intralesional o prótesis biodegradables son opciones terapéuticas, como alternativa al manejo quirúrgico.
A partir de los 10 años luego de la ingesta, se debe hacer seguimiento endoscópico cada 2 -3 años para tamización de cáncer escamocelular de esófago.
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Notes
Author notes
aCorrespondencia: Carlos Mauricio Martínez-Montalvo, Conjunto residencial Rincón del Parque, Carrera 14B # 161- 54 Torre 3 Apartamento 1103, Bogotá, D.C., Colombia. Teléfono: +57 3204016821. Dirección electrónica: carlitos220792@gmail.com
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