Habilidades no técnicas en cirugía: Una revisión de la literatura

Non-technnical skills in surgery: A literature review

Miguel Vassallo-Palermo

Universidad Central de Venezuela, Venezuela

José Leonardo Morao-Pompili joselmorao@gmail.com

Universidad Central de Venezuela, Venezuela

Argelis Sofía Linares-Medina

Universidad Central de Venezuela, Venezuela

El aprendizaje del cirujano general se basa en la obtención de las habilidades técnicas y blandas que le permitan minimizar el daño del paciente durante un procedimiento quirúrgico ¹. Según el estudio de Darzi A & Mackay S ², el desempeño a nivel técnico de un aprendiz depende de la capacidad de juicio, el conocimiento y la destreza, las cuales generan las competencias en su formación y son componentes esenciales para la atención médica, el diagnóstico, el tratamiento y el cuidado postoperatorio, constituyendo elementos fundamentales en el flujo de eventos necesarios para discernir y resolver la patología del paciente ³. Sin embargo, durante el curso académico del cirujano en formación no suelen tomarse en cuenta las aptitudes sociales como comunicación, trabajo en equipo, error de juicio, falla en la vigilancia e inexperiencia, a pesar de que la literatura reporta que las causas más frecuentes de error médico se asocian a estas ^4,5.

Las denominadas “habilidades no técnicas” (“Non-Technical Skills” o NOTS) nacen de la Universidad de Edimburgo, en Escocia, como parte de la iniciativa de un grupo multidisciplinario de investigadores, conformado por psicólogos, psiquiatras, cirujanos y anestesiólogos, quienes se abocaron al estudio de estas habilidades de carácter interpersonal y cognitivo, indagando más allá de las características técnicas del cirujano ⁶. En 2017 desarrollaron un sistema de evaluación para las NOTS, basado principalmente en cuatro categorías: conciencia de la situación, toma de decisiones, comunicación y trabajo en equipo, y liderazgo, utilizadas en conjunto con las habilidades y conocimiento técnico (Tabla 1). A partir de este sistema de evaluación de habilidades blandas, diversos grupos han venido desarrollado diferentes tipos de métodos para su valoración ⁶.

Tabla 1.
Evaluación de las habilidades no técnicas en cirugía.

El propósito de este artículo fue revisar los pilares fundamentales que comprenden las NOTS para impulsarlos a la práctica diaria y resaltar su importancia en la cirugía, al desarrollar la teoría propuesta por el grupo de investigadores de la Universidad de Edimburgo, con el objetivo de aplicarlas en la formación quirúrgica de futuros residentes y especialistas en Latinoamérica.

Pilares básicos de las NOTS

Conciencia de la situación: es la capacidad de percibir, reunir, analizar y entender la información del entorno, permitiendo proyectar y anticipar eventos en un futuro inmediato. Los periodos de concentración intensa durante un procedimiento quirúrgico pueden afectar estas habilidades blandas, aumentando el riesgo de eventos adversos, por lo cual recomiendan eliminar elementos distractores y reanalizar la situación en caso de percibir nueva información, antes de continuar un procedimiento ^6,7.

Toma de decisiones: implica el diagnóstico de la situación para establecer un juicio. El cirujano deberá considerar múltiples opciones para ejecutar una acción y resolver un problema, seleccionando la más apropiada, y comunicar las decisiones tomadas al personal relevante. Además, según las circunstancias, deberá reevaluar dichas decisiones y poseer la versatilidad para adaptarse a los cambios. Sin embargo, los cirujanos expertos son capaces de tomar decisiones rápidamente basados en su experiencia previa, sin necesitar de un análisis extenso en la mayoría de los casos ^6,7.

Comunicación y trabajo en equipo: los fallos en la comunicación originan la mayor cantidad de errores en el ámbito médico ⁴. La comunicación es la base del trabajo en equipo, puesto que permite a todos los integrantes de este manejar la misma información de una determinada situación, evitar suposiciones, dudas y ambigüedades, coordinando adecuadamente los roles que debe desempeñar cada uno ^6,7.

Liderazgo: la figura de autoridad de un equipo debe ser capaz de establecer y mantener altos estándares en la práctica clínica, trabajar bajo presión y dar apoyo a los miembros del equipo, considerando sus necesidades y capacidades ^6,7.

Estos aspectos técnicos, objetivos y subjetivos, condicionan la ocurrencia de posibles eventos adversos ⁸, a pesar de las habilidades técnicas que pueda poseer el cirujano, ya que éstas permiten disminuir la frecuencia de errores y mejorar el desempeño quirúrgico ^9.

Se realizó una revisión bibliográfica en diferentes bases de datos, como PubMed y Cochrane, utilizando como término de búsqueda “non-technical skills for surgeon”, y Google Académico, utilizando “habilidades no técnicas en cirugía”. Se incluyeron las publicaciones a partir de 2018, obteniéndose 232 resultados. Se realizó una búsqueda manual con el apoyo del gestor bibliográfico EndNote, con la cual se incluyeron 43 artículos de investigación a partir de la revisión del título, resumen y contenido, en base a los criterios de inclusión y exclusión de la presente revisión (Figura 1).

Figura 2.
Algoritmo de búsqueda en la literatura. Fuente: propia de los autores.

Se incluyeron los estudios en idioma inglés y español que evaluaran las NOTS en Cirugía general. Se excluyeron los estudios que no describiesen los métodos utilizados para evaluar las NOTS o que las relacionaban con procedimientos quirúrgicos específicos, dado que la presente revisión se enfoca en el análisis general de dichas habilidades.

Se identificaron 232 estudios, de los cuales, posterior a la revisión del título, resumen y palabras clave, se eliminaron 197 que no cumplieron con los criterios de inclusión. De los 35 estudios incluidos, 17 realizaron una revisión de la literatura ^7,9-21, 8 contenían los resultados de programas de entrenamiento en NOTS ^22-29, 2 fueron orientados desde el punto de vista del paciente ^30-32 y 8 fueron trabajos de investigación que utilizaron variados recursos como cuestionarios, entrevistas, estudios de cohorte o aplicaron las escalas desarrolladas por los diferentes grupos de expertos para la evaluación de las NOTS ^29,33-39.

En el ámbito quirúrgico, las NOTS son todas aquellas habilidades no manuales, interpersonales y cognitivas, que otorgan al cirujano la capacidad de actuar acorde a la situación, tomar decisiones y mantener una comunicación efectiva con el equipo de trabajo, por lo cual de éstas dependen los resultados ante un evento adverso cuando las habilidades técnicas son óptimas ³⁷. Debido a ello, un grupo multidisciplinario de Escocia desarrolló el sistema NOTS, el cual permite una evaluación cuantitativa y objetiva de las habilidades blandas principales: conciencia de la situación, toma de decisiones, comunicación, trabajo en equipo y liderazgo; facilitando la retroalimentación y la identificación de aquellas habilidades que requieren mayor entrenamiento ^18.

En la Facultad de Medicina de la Universidad de Edimburgo, parte del equipo de selección de médicos aspirantes a la especialidad de Cirugía general diseñaron un currículo adaptando el sistema NOTS en contextos de recursos variables (“NOTSS-VRC curriculum”), con el objetivo de mejorar el conocimiento y crear conciencia sobre la importancia de las NOTS en los aspirantes a la especialidad de cirugía, para disminuir los eventos adversos quirúrgicos atribuibles al déficit de las mismas. Éste se basa en simulación de eventos intraoperatorios, conferencias y guías que enfatizan la importancia de las NOTS en el cuidado quirúrgico ¹⁷. Tal es su eficacia, que actualmente es implementado en universidades de Australia, Dinamarca ⁹, Francia ⁷, Irlanda ⁴⁰, Estados Unidos ²⁵, España ²⁹ y Japón ²⁴.

La mayoría de las investigaciones que evalúan la aptitud del cirujano se basan en habilidades técnicas y no consideran la aptitud psicológica y las NOTS ^9,14, a pesar de que habilidades como la comunicación ¹³ son fundamentales para los residentes durante su trabajo diario ^9,10,36, incluso fuera del quirófano, y tienen un elevado impacto en el desempeño del equipo y el tratamiento de los pacientes.

Se ha estimado que 10 a 15 % de las complicaciones perioperatorias o postoperatorias están sujetas a errores humanos, y que cerca del 50 % son evitables ^{7,11,26,27,37}, dado que ocurren principalmente debido a fallas en la comunicación, donde las principales barreras se dan por su ausencia, por la omisión de información importante o por una transmisión sujeta a malas interpretaciones del contenido ³¹, o debido a fallas en el trabajo en equipo, donde una estructura inestable, sin asignación adecuada de roles y responsabilidades, afecta su rendimiento y, por ende, la seguridad del paciente y la calidad de la atención médica ⁴¹. En caso contrario, con trabajo en equipo adecuado, donde prevalezcan la buena comunicación, la coordinación y el liderazgo, disminuyen las complicaciones, el tiempo operatorio y los costos ⁴².

Según un estudio de cohorte prospectivo que evaluó 144 casos de cirugía laparoscópica, en un 53,5 % de las operaciones hubo interrupciones relacionadas con los dispositivos quirúrgicos, en su mayoría debidas a NOTS deficientes del equipo de enfermería ⁴³. Deben considerarse aquellos elementos que afectan las NOTS, como la fatiga y el estrés, los cuales alteran la capacidad cognitiva del individuo ^7,10,34, e incluso la inteligencia emocional, influyendo tanto en el trato que recibe el paciente como en el bienestar individual del cirujano ¹⁵.

Un estudio en Ruanda identificó cuatro barreras que afectan el desarrollo de las NOTS: entornos en constante cambio, incluyendo la carencia de recursos médicos ante emergencias; sobre carga de trabajo; jerarquía, lo cual produce un ambiente inseguro para la comunicación; y comunicación interdisciplinaria, dificultando la transmisión de información entre diferentes especialidades ²⁸. Al contrario, en otro estudio identificaron cinco comportamientos clave asociados a las NOTS en cirujanos: promover el respeto mutuo en el quirófano, tomar decisiones seguras y satisfactorias en lugar de optimizar, buscar ayuda de un colega externo al caso ante la incertidumbre, realizar una pausa rápida en caso de que el equipo pierda el rumbo en una actividad, y equilibrar las actividades médicas y educativas ³⁸.

Desde la perspectiva del paciente, también son importantes las habilidades blandas, por ejemplo, el liderazgo es percibido como un fuerte predictor de calidad quirúrgica ³⁰. Sin embargo, según la revisión sistemática de Lynch A, no hay evidencia suficiente que indique una mejora estadísticamente significativa para la resolución clínica del paciente, a pesar de percibirse mejoras en las NOTS del equipo médico ¹².

En Venezuela, no existen precedentes sobre estudios, aplicación o desarrollo de alguna de las escalas de evaluación de habilidades no técnicas en residentes, cirujanos noveles y experimentados, es por ello que nace la iniciativa por parte de los investigadores en revisar sobre los aspectos teóricos de las NOTS, determinando que no solo las habilidades y las destrezas quirúrgicas son importantes en el cirujano. Más allá de ellas existen otras cualidades con las que se debe contar, que aseguran el éxito de la cirugía. La determinación de estas en Venezuela, a través del panel de expertos (como fue demostrado en la Universidad de Edimburgo), generarán estrategias que permitan optimizar la dinámica en el ambiente quirúrgico, en beneficio no solo del equipo de trabajo sino de los pacientes.

En el ámbito quirúrgico, las denominadas “habilidades no técnicas” (“Non-Technical Skills” o NOTS) están adquiriendo importancia en los programas formativos en cirugía, puesto que de ello depende la capacidad de médicos residentes y cirujanos para trabajar en equipo y comunicarse efectivamente con el personal multidisciplinario que interviene en el cuidado del paciente, complementando así las habilidades técnicas y el conocimiento, para proveer un manejo más seguro y adecuado de los pacientes ^{19,20,26-28,37}.

El sistema NOTS debería ser implementado a través de programas de entrenamiento en los diferentes programas de especialización alrededor del mundo, a través de videos o simulaciones, y en alianzas de la tecnología, como aplicaciones de realidad virtual, con lo que se logre aumentar la fiabilidad y validez de estas herramientas ^{7,11,14,16,17,21-24,35,36}. También debería desarrollarse con un enfoque de equipo y no individual (ya que provee mejores resultados a largo plazo), en presencia de un entrenador, para facilitar la comunicación y el trabajo en equipo, permitiendo a los aprendices adquirir nuevas habilidades que puedan aplicar en su práctica clínica ²⁷, mejorando así el desempeño en NOTS, ya que actúa como un regulador del comportamiento de los demás cirujanos ^13,39.

Además, a través del sistema NOTS se establece una reestructuración jerárquica en el equipo operatorio, transformándolo en una estructura de liderazgo horizontal, en donde cada miembro del equipo tiene una parte en la toma de decisiones y adquiere libertad de comunicación, permitiendo delegar tareas de manera apropiada y apoyarse mutuamente ³². Mediante el planteamiento de esta serie de cualidades, nuestra intención es establecer que no solo el conocimiento, las habilidades y las destrezas técnicas son suficientes a la hora de generar una atención integral en el área quirúrgica, sino que se debe dar importancia a las habilidades blandas, e impulsar su desarrollo desde la formación académica en los postgrados de Cirugía general, para proporcionar una atención segura y más satisfactoria a los pacientes y mayor bienestar a los cirujanos.